Острый панкреатит, отечная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

Зав. каф.: доц. Сысолятин А.А.

Преподаватель: асс. Бадасян. А.Н.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма

Куратор:

Дата курации:

Благовещенск- 2013 год

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 46 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Профессия: сварщик

Место работы:

Место жительства:

Дата поступления: 28.02.13

Диагноз при поступлении: Острый панкреатит.

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.

Окончательный диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.

Жалобы

В день поступления: жгучие интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, головную боль, выраженную слабость.

В день курации: умеренные боли в левом подреберье, чувство тяжести левом подреберье, слабость.

Anamnesismorbi:

Настоящее ухудшение состояния наступило 27.02.13., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошнота, многократная рвота, выраженная слабость. Лекарства самостоятельно не принимал. 28.02.13. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение ЗГКБ. Ранее жалоб не предъявлял.

Anamnesisvitae:

Родился 14 августа 1961 года. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу, закончил 9 классов. Живет в коммунальной квартире, питание неполноценное, не регулярное, отмечает злоупотребление жирной, жареной пищей. Курит с 14 лет, по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, туберкулез, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного осмотра

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 169 см, вес 70 кг. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, тургор кожи сохранен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы, в виде усеченного конуса. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 17 раз в минуту, ритмичное.

Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено.

Топографическая перкуссия легких:

1. Нижняя граница легких

Линии перкуссии	справа	слева
L. parasternalis	Верхний край 6 ребра	-
L. medioclavicularis	Нижний край 6 ребра	-
L. axilaris anterior	7 ребро	7 ребро
L. axilaris media	8 ребро	8 ребро
L. axilaris posterior	9 ребро	9 ребро
L. scapularis	10 ребро	10 ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток Th XI	Остистый отросток Тh XI

2.Высота стояния верхушек легких

	справа	слева
спереди	4см	4см
сзади	На уровне остистого отростка СУП	На уровне остистого отростка СУП

3. Активная подвижность нижнего легочного края по 1.8саршап8: справа 9см, слева 9см.

Высота стояния верхушек легких, активная подвижность нижнего легочного края в пределах нормы.

Сравнительная перкуссия легких

Точки сравнительной перкусси	справа	слева
Над ключицей	тише, короче, ясный легочный	ясный легочный
По ключице	ясный легочный	ясный легочный
1-е межреберье по L.рагаsternalis	ясный легочный	ясный легочный
2-е межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis	ясный легочный	тише, короче, ясный легочный
3-е межреберье по L. medioclavicularis	ясный легочный	тише, короче, ясный легочный
Моренгеймовская ямка	ясный легочный	ясный легочный
Вершина подмышечной впадины	ясный легочный	ясный легочный
4-емежреберьепо L. axilaris media рьепо	тише, короче, ясный легочный	ясный легочный
5-емежреберьепо L. axilaris media	тише, короче, ясный легочный	ясный легочный
Над лопаткой	ясный легочный	ясный легочный
Верхняя . треть межлопаточного пространства	ясный легочный	ясный легочный
Нижняя треть межлопаточного пространства	ясный легочный	ясный легочный
Под лопаткой	ясный легочный	ясный легочный
По лопатке	ясный легочный	ясный легочный

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Аускультация легких

Точки справаслева

Над ключицей 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

1-е межреберье по

L.рагаsternalis

3:1 «Ф» везикулярное

3:1 «Ф» везикулярное

3-е межреберье по

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

2-е межреберье между

L.рагаsternalis и

L. medioclavicularis

L. medioclavicularis

Моренгеймовская ямка 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Вершина подмышечной

впадины3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

4-емежреберьепо

L. axilaris media

5-е межреберье по L. axilarismedia

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Над лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное3:1 «Ф» везикулярное

Верхняя треть межлопаточного пространства

Нижняя треть межлопаточного простраства

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

3:1«Ф»везикулярное

По лопатке 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Под лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: во всех точках сравнительной перкуссии выслушиваются невнятные звуки.

Вывод: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено

Система органов кровообращения

Осмотр: область сердца без деформаций. В области шеи умеренная пульсация сонных артерий. Эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок -- пульсация во 2-ом межреберье справа и слева от грудины не выявляется. При осмотре в 5-ом межреберье у левого края грудины не выявляется пульсация правого желудочка.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируетсяв 5-ом межреберье на 0,5 см кнутри от L. Medioclavicularissinistra, локализованный, средней силы и высоты, резистентный. Толчок правого желудочка,сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание неопределяется.

Границы относительной тупости сердца:

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии.

Верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница абсолютной тупости сердца по левому краю грудины, верхняя - по нижнему краю IV ребра слева, левая - на 0,5 см кнаружи от l. medioclavicularissinistra.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Контур сердца обычный.

Должные размеры сердца: длинник = 14 см, поперечник = 13 см.

Истинные размеры сердца: длинник = 14,5 см, поперечник = 13,5 см.

Аускультация сердца:

Верхушка сердца - I тон громче, продолжительнее и ниже, чем II, шумов нет.

II межреберье справа - II тон громче, продолжительнее и ниже, чем I, шумов нет, акцент II тона.

II межреберье слева - II тон громче, продолжительнее и ниже, чем I, шумов нет.

Vмежреберье у правого края грудины - I громче, продолжительнее и ниже, чем II, шумов нет.

Точка Боткина - II тон громче, продолжительнее и ниже, чем I, патологических шумов нет.

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Грудная клетка в области сердца не изменена, умеренная пульсация сонных артерий, набухание шейных сосудов не определяется.

Пульс: 76 удароввминуту; Pulsusregularis, plenus, magnus, durus.

Артериальное давление: 130/90 мм рт.ст.

Заключение: При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы изменений не выявлено.

Система органов пищеварения

Язык влажный, густо обложен белым налетом. Слизистые полости рта розовые, чистые, 32 зуба, зубы санированы, кариозных нет. Живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кожные покровы чистые. Видимой

перестальтики нет, венозная сеть не выражена.

Ориентировочная (поверхностная) пальпация: живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

1 .Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра.

2.Слепая кишка -- располагается в правой подвздошной области. Плотная, в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание.

3.Конечный отрезок подвздошной кишки - располагается в правой подвздошной области. В виде цилиндра диаметром 1см, безболезненный, есть урчание.

4.Червеобразный отросток - не пальпируется.

5. Восходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная,безурчания, поверхность гладкая.

6. Нисходящая ободочная кишка в виде цилиндра 2 см в диаметре, подвижная, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

7. Поперечно - ободочная кишка - не пальпируется из-за болевого синдрома.

8. Желудок - не пальпируется из-за болевого синдрома.

9. Поджелудочная железа - пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 1см, неподвижная.

Печень - размеры по Курлову: 9:8:7см.

Глубокая бимануальная пальпация -- печень мягкой консистенции, гладкая, безболезненная.

Селезенка - размеры по Курлову: поперечник 5см, длинник 7см. Глубокая бимануальная пальпация -- не пальпируется.

Вывод: отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

Система органов мочевыделения

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный справа, слева. Периферических отеков нет.

Вывод: патологии не выявлено.

Нервная система

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций,навязчивых идей нет.Патологических рефлексов нет.Болевая и температурная чувствительность сохранены.Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Вывод: патологии не выявлено.

Локальный статус

В день поступления: язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, обе половины живота симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы: Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюссиотрицательные. Положительный симптом Мейо-Робсона. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 1см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Perrectum: перианальная область без патологических изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.

В день курации: язык влажный, обложен белым налетом. Слизистые полости рта розовые, чистые. Живот правильной формы, не вздут, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимой перестальтики нет, венозная сеть не выражена. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы: Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюсси, Мейо-Робсонаотрицательные. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 1см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Perrectum: Перианальная область без патологических изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.

Дополнительные методы исследования

1. Клинический анализ крови: эритроциты - 4,78 Ч1012л

гемоглобин - 156 г/л

цветовой показатель -- 0,97

лейкоциты - 6,4 х 1012/л???

палочкоядерные -- 4%

сегментоядерные -- 71%

лимфоциты - 22%

моноциты - 3%

СОЭ-19мм/ч

2. Биохимический анализ крови:

Мочевина - 50 ммоль/л

Холестерин - 5,9 ммоль/л

Общий белок -75 г/л

Глюкоза 4,4 ммоль/л

Билирубин 14 - 4 - 10 мг/л

Амилаза - 19 мг/мл/час

Аст - 0,08

Алт - 0,68

Тимоловая проба - 3,0

Фибриноген - 5,9

3. Клинический анализ мочи:

Удельный вес - 1020Цвет - бесцветнаяПрозрачность - полнаяСахар в моче - нет Цилиндры - нет Лейкоциты - 3-4 в поле зренияб- амилаза мочи - 24,4 ммоль/л

4. ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 76 уд/мин. Ускорение АВ проводимости.

5. УЗИ: диффузные изменения поджелудочной железы с увеличением головки в размерах и отеком паренхимы.

6.ФГДС: пищевод свободно проходим. Слизистая его в нижней трети гипе-ремирована. Кардия зияет. Слизистая желудка гиперемирована на всем протяжении.

7.Анализ кала на копрограмму.

Цвет - коричневый

Консистенция - оформленный

На фоне детрита в большом количестве полупереваренные и не переваренные мышечные волокна, непереваренная клетчатка, кал на яйца глистов не обнаружен.

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.

Обоснование диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного - жгучие интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, горечь во рту, головную боль, выраженную слабость.

2. Анамнеза заболевания -Настоящее ухудшение наступило 27.02.13., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошнота, многократная рвота, выраженная слабость. Лекарства самостоятельно не принимал. 28.02.13. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение ЗГКБ. Ранее жалоб не предъявлял.

3. Анамнеза жизни - питание неполноценное, не регулярное, отмечает злоупотребление жирной, жареной пищей. Курит с 14 лет, по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем.

4. Объективных данных - язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, обе половины живота симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы: Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюссиотрицательные. Положительный симптом Мейо-Робсона (пальпация поясничной области резко болезненна). Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 1см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Perrectum: перианальная область без патологических изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.

5. Дополнительных данных - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение амилазы мочи. На УЗИ: диффузные изменения поджелудочной железы с увеличением головки в размерах и отеком паренхимы.

Этиология

Этиологическими факторами, предрасполагающими к возникновению данного заболевания являются следующие:

Употребление алкоголя.

Заболевания билиарной системы.

Воздействие химических веществ, лекарство.

Метаболический ацидоз.

Гиперлипидэмия.

Гиперкальцеэмия.

Наследственная этиология.

Рацион с резко ограниченном содержанием белка и жиров (недоедание).

Дефицит антиоксидантов в пище.

Комбинация указанных факторов.

Патогенез

Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию.Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Это происходит вследствие гиперстимуляции экзокринной функции железы, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюксе желчи в вирсунгов проток. Внутрипротоковая гипертензия вызывает повышение проницаемости стенок терминальных протоков, создаются условия для активизации энзимов. В конечном счётеглавным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Прием алкоголя усиливает тонус сфинктера Одди, что может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках; алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы; энзимы проникают в паренхиму, происходит активация протеолитических ферментов и аутолиза клеток поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

Признак	Острый панкреатит	Язвенная болезнь	Хронический холецистит
1.Пол	-	М чаще Ж в 2 раза	Ж чаще М в 3-4 раза
2. Группа крови	-	0(I)	-
3. Вредные привычки	Алкоголь, курение	Алкоголь, курение	Жареная, жирная, соленая, копченая и т.д. пища
4. Сезонность	Не характерна	характерна	Не характерна
5. Ведущий симптом	Болевой	Болевой	Болевой
6. Боли	Язвенноподобные (голодные, ночные боли), опоясывающие, усиливающиеся через 40-60мин после еды (обильная, жирная пища ) в правом подреберье.	Ранняя боль после еды характерна для язвы кардиального отдела желудка, поздняя 2-2,5ч язва пилорического канала и двенадцатиперстной кишки	Выраженные, резкие или тупые, ноющие в правом подреберье, через 40-90 мин после еды
7. Тошнота	+	+	+
8. Рвота	+	_	Часто во время болевого приступа, не приносит облегчения
9. Горечь во рту	+ +	+	+++
10. Сухость во рту	_	_
11. Изжога	+++	+	+++
12. Отрыжка	++	+	Отрыжка горьким, тухлым
13. Метеоризм	++	++	+
14. Снижение аппетита	_ Возможно отсутствие	+++	+
15. Диарея	+	+	+
16. Вздутие живота	+	+	+
17. Симптомы	Ортнера, Воскресенского, Гротта, Губергрица, Дежардена, Мэйо-Робсона.	Менделя, Лайнека, Боасса, Опеньковского.	То же, Кера, Мерфи, Лепине, Курвуазье
18. Желтуха	_	-	Не характерна, редко слабо выражена
19. Кожный зуд	_	-	Выраженный
20. Увеличение печени	+	-	-
21. Увеличение селезёнки	_	-	+
22. Увеличение лимфоузлов	_	+	-
23. СОЭ	Ускорено	Ускорено	Ускорено
24. Лимфоциты	нет	Нет	Норма
25. Амилаза	+++	-	Как правило, в норме
26. АЛТ, АСТ	норма	-	Увеличены не значительно
27. Холестерин	норма	норма	Повышен
28. Принципы лечения	Антациды, холинолитики, блокаторы H2 рецепторов, антикининовые ср., анальгетики, антибактериальные.	Ингибиторы протоновой помпы + кларитромицин + амоксициклин	Спазмолитики, противорвотные, антибиотики, дезинтоксиканты, желчегонные

Лечение

1. Диета: первые 2 суток голод, затем №2.

2. Постельный режим.

3. Медикаментозная терапия:

1) антибиотики

Rp: Cefazolini 1,0

D.S. 1,0г растворить в 200мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно.

2) ингибиторы протеолиза( антиферментная терапия ) Rp: Sо1. Соntricali 10т. Ед.

D.S. растворить в 200мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно.

3)спазмолитики:

Rp: Sol. No-Spa 2%- 2ml

D.t.d. № 10 in аmp. в/м по 2мл, 1 раз в день

4) блокаторы гистаминовых рецепторов ( антисекреторная терапия )

Rp: Tab. Ranitidini 0.15 - №20

S: по 1 таб. 2 раза в день

5) антацидные средства

Rp: Supp ”Maalox”

D.t.d.№20

S: принимать каждые 2-3 часа

Дневники курации

1.03.13. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в левом подреберье, слабость. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 82, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации умеренная болезненность в области левого подреберья. Диурез в норме.

04.03.13. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 82, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненный.Диурез в норме.

Этапный эпикриз

острый панкреатит отечный

Больной поступил в ЗГКБ 28.02.13. При поступлении предъявлял жалобы на жгучие интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, горечь во рту, головную боль, выраженную слабость. Настоящее ухудшение состояния наступило 27.02.13., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошнота, многократная рвота, выраженная слабость. Лекарства самостоятельно не принимал. 28.02.13. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение ЗГКБ. Ранее жалоб не предъявлял.

При осмотре язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, обе половины живота симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы:

Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюссиотрицательные. Положительный симптом Мейо-Робсона. Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 1см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет.

В стационаре получал лечение: Цефазолин, Контрикал, Но-Шпа, Ранитидин, Маалокс.

На фоне проводимого лечения состояние улучшилось. Рекомендовано продолжить лечение в стационарепо данной схеме.

Список использованной литературы

1. Хирургические болезни: Учеб.: В.С. Савельева.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005.

2. Лекции по хирургии.

3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский.- М.: Новая Волна, 2006.

Размещено на Allbest.ru