Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома

1. Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

уремический почечный недостаточность

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) -- наиболее распространенная причина острой почечной недостаточности у детей, однако он может развиваться как у детей, так и у взрослых. Данный синдром впервые был описан Гасслером в 1955 г., его частота возрастает во всем мире.

Этиология

В зависимости от наличия продромального периода с диареей (90% случаев) или инфекцией верхних дыхательных путей (10%) различают два вида ГУС. Диарейный ГУС чаще встречается у детей, является эндемическим, тогда как недиарейный ГУС бывает у взрослых и возникает спорадически. К факторам, способствующим развитию ГУС, относятся: семейная предрасположенность (например, дефицит фактора H), инфекции (например, E. Coli, Streptococcus pneumoniae), беременность и прием медикаментов (например, циклоспорина). У детей в Северной Америке большинство случаев диарейного ГУС обусловлено E. Coli серотипа O157:H7, выделяющей токсин Шига, однако возбудителями могут выступать и другие штаммы, которые выявить сложнее.

Патофизиология

Патофизиология ГУС пока окончательно не выяснена. Поражение органов-мишеней возникает в результате повреждения эндотелиоцитов и прововоспалительных (повышение уровня интерлейкина-8 и б-фактора некроза опухолей) и протромботических изменений системы свертывания крови. Согласно результатам последних исследований (S.P. Andreoli, 1999), при ГУС помимо эндотелиоцитов поражаются также и мезангиальные клетки, эпителий почечных канальцев, моноциты и клетки, происходящие от них. Большинство штаммов E. Coli непатогенны; однако энтерогеморрагические штаммы способны продуцировать токсины Шига, поражающие эпителий тонкого кишечника, вызывая геморрагические и язвенные повреждения.

Таким образом, токсины попадают в кровоток. Присоединяясь к рецепторам типа Gb3, они угнетают синтез белка и приводят к повреждению и гибели клеток, в результате чего развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и микротромбозы. Подобные ишемические изменения затрагивают многие органы, особенно почки. Считается, что E. Coli серотипа O157:H7 является причиной более 80% случаев коли-бацилярных инфекций, приводящих к гемолитико-уремическому синдрому. Данная бактерия не входит в состав нормальной микрофлоры кишечника человека, однако персистирует в кишечнике 1% здоровых коров; заражение происходит во время забоя скота и обработки туш. E. coli также может загрязнять другие пищевые продукты (таблица 2). Наиболее частая форма заражения детей в США -- употребление в пищу недостаточно термически обработанной молотой говядины, загрязненной бактериями E. coli. Кишечная палочка также может передаваться фекально-оральным путем от лиц, плохо моющих руки.

Патофизиология ГУС и тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) подобна, поскольку в основе указанных заболеваний лежит повреждение эндотелиоцитов токсинами. При ТТП микротромбы образуются в микроциркуляторном русле головного мозга, кожи, тонкого кишечника, скелетных мышц, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников и сердца, а при ГУС -- в почках. Несмотря на то, что повреждение сосудов при ТТП и ГУС идентичное, при ТТП доминирует поражение ЦНС. В отличие от ТТП, при ГУС патология в основном локализуется в почках, где в афферентных артериолах и капиллярах клубочков выявляются гиалиновые микротромбы. В других сосудах тромбов нет, а неврологические симптомы, за исключением связанных с уремией, наблюдаются редко.

Эпидемиология

Гемолитико-уремический синдром возникает преимущественно у детей в возрасте 1-10 лет с частотой 1-3 случая на 100 000 детей в год, выживаемость достигает 95%. У взрослых ГУС встречается реже, чем у детей. Большинство взрослых пациентов -- женщины, принимавшие оральные контрацептивы, недавно родившие ребенка или имевшие осложнения при родах (например, преэклампсию, эклампсию). Некоторые исследования свидетельствуют, что риск заболевания среди сельских жителей выше, чем среди городских, а заболеваемость возрастает в теплые месяцы, достигая пика в период с июня по август. Случаи заболевания, как правило, спорадические или же в виде эпидемических вспышек. Во время исследования Baylis C.L. et al. (2004), при котором конфеты специально инфицировались E. Coli серотипа O157:H7, было установлено, что данные бактерии сохраняют жизнеспособность до года, в зависимости от условий хранения.

Гемолитико-уремический синдром может развиваться у 3-15% лиц с диареей, обусловленной E. Coli серотипа O157:H7, выделяющей токсин Шига. К группе повышенного риска относятся дети младшего возраста, пожилые люди со сниженным иммунитетом и лица, контактировавшие с зараженными животными на фермах. Помимо возраста, к факторам риска, связанным с ГУС, относятся геморрагическая диарея, лихорадка, лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка. Применение на ранних стадиях диареи противомикробных, антидиарейных препаратов и средств, ослабляющих перистальтику кишечника, повышает риск развития ГУС, поскольку в результате замедления перистальтики кишечника последний дольше подвергается воздействию большего числа токсинов.

Клиника Классическая триада гемолитико-уремического синдрома включает микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острую почечную недостаточность. У детей, инфицированных E. Coli серотипа O157:H7, симптоматика выражена ярко, тогда как у взрослых течение может быть бессимптомным. Инкубационный период для E. Coli серотипа O157:H7, как правило, продолжается 3-4 дня, однако может колебаться от одного до 8 дней. В типичных случаях ГУС развивается после диареи (90% случаев), реже -- инфекции верхних дыхательных путей (10%) в продромальном периоде. Клинические симптомы, с помощью которых можно выделить больных группы высокого риска развития ГУС, нечеткие и могут напоминать обычный гастроэнтерит, включая геморрагическую диарею (возникает за 3 дня - 2 недели до картины ГУС). У детей испражнения со значительной примесью крови характерны для инфекции, обусловленной E. Coli. Также наблюдается негеморрагическая диарея, колики в животе, тошнота и рвота. Возможна невысокая лихорадка или даже отсутствие последней. В 10% случаев имеет место выпадение прямой кишки, связанное с колитом.

Обязательным критерием постановки диагноза ГУС является наличие гемолитической анемии. В общем анализе крови прослеживается деструкция и фрагментация эритроцитов, в результате чего приблизительно через день после заражения развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия. Такого рода анемия может приводить к дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. Зачастую содержание гемоглобина снижается до 60 г/л, что требует переливания эритроцитарной массы. У 92% пациентов с ГУС вследствие депонирования тромбоцитов в органах возникает тромбоцитопения. Время свертывания крови находится в пределах нормы, поэтому при ГУС петехии и пурпура наблюдаются нечасто. Восполнение количества тромбоцитов не рекомендуется, поскольку это может повышать активность тромботических процессов, однако при наличии показаний для трансфузии тромбоцитов (например, активное кровотечение, инвазивные манипуляции на сосудах) следует взвесить соотношение риска и преимуществ указанной процедуры.

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается в результате отложения микротромбов в паренхиме почек и на начальных стадиях проявляется артериальной гипертензией с олигурией или анурией.

Также возможно поражение ЦНС. Для 33% больных с ГУС характерны неврологические жалобы, такие как раздражительность, судороги и нарушения умственной деятельности.

2. Дифференциальная диагностика

Спектр заболеваний для дифференциальной диагностики ГУС включает вирусный и бактериальный гастроэнтерит, септицемию с ДВС-синдромом и тромботическую тромбоцитопению. Диарею или колики в животе при отсутствии лихорадки можно ошибочно принять за воспалительное заболевание кишечника, ишемический колит или инвагинацию. Кроме того, боль в животе и болезненность при пальпации могут напоминать аппендицит или острый живот другой этиологии.

Дифференциальная диагностика гемолитико-уремического синдрома. Заболевание и симптомы, отличающиеся от гемолитико-уремического синдрома:

- Острый живот - боль в животе со временем усиливается, наблюдается дефанс и ригидность мышц

- Острый гастроэнтерит - боль в животе средней интенсивности, болезненность при пальпации живота, дефекация безболезненна

- Аппендицит - отсутствие анемии или тромбоцитопении, боль в правом нижнем квадранте живота

- Колит - отсутствие фебрильной лихорадки, в копрограмме -- лейкоцитоз

- ДВС-синдром - снижение уровня фибриногена, удлинение протромбинового и частичного тромбопластинового времени.

- Воспалительное заболевание толстого кишечника - диарея или запоры, боль в животе, тошнота, потеря массы тела, высокая лихорадка

- Инвагинация - стул в виде “малинового желе”, боли в животе, периодические колики в животе

- Волчанка - отсутствие антител против тромбоцитов, наличие антифосфолипидных антител

- Тромботическая тромбоцитопения - наличие неврологической симптоматики.

3. Лабораторное обследование и лечение

Диагноз ГУС можно подтвердить с помощью лабораторного обследования. В пользу ГУС свидетельствуют гемолиз и тромбоцитопения в общем анализе крови. На время появления клиники ГУС в анализе кала многих больных уже не обнаруживается E. Coli, продуцирующая токсин Шига, однако посев кала важен, поскольку верификация данной инфекции имеет важное санитарно-эпидемиологическое значение. О случаях ГУС следует сообщать в СЭС.

В типичных случаях ГУС -- самоограниченное заболевание со спонтанным выздоровлением, тем не менее, важен тщательный контроль и лечение клинической симптоматики. Поскольку клиническая картина ГУС разнообразна, для благоприятного течения заболевания важно проводить симптоматическое лечение (например, адекватное питание, поддержание водно-электролитного баланса). Согласно исследованию Thorpe C.M. (2004), во избежание анурии и, соответственно, гемодиализа важную роль играет объем парентеральной гидратационной терапии, особенно натрия, введенного больному до развития ГУС.

Для раннего выявления почечной недостаточности важно проводить тщательный контроль водного баланса. Если ОПН уже развилась, ее следует лечить агрессивно с помощью заместительной терапии (перитонеального диализа или гемодиализа). Артериальная гипертензия, как правило, купируется с помощью гипотензивных препаратов, следует также соблюдать соответствующую диету.

Во время диарейной стадии ГУС не следует назначать антибиотики (за исключением случаев инфекции, вызванной Shigella dysenteriae) и препараты, замедляющие моторику кишечника. Исследования Bin Saeed А.А. et al. (1995) и Wong C.S. et al. (2000), посвященные антибиотикотерапии у детей, инфицированных E. Coli серотипа O157:H7, свидетельствуют о повышенном риске развития осложнений ГУС. Во время исследования Wong C.S. et al. (2000) оказалось, что применение антибиотиков у детей, инфицированных E. Coli серотипа O157:H7, повышает риск развития ГУС. Кроме того, у некоторых детей с подтвержденной инфекцией Shigella dysenteriae І типа, лечившихся ампициллином, развивался ГУС.

Важно регулярно контролировать гематокрит и количество тромбоцитов. В настоящее время переливание тромбоцитов считается довольно спорным подходом, поскольку это может усугубить тромботические процессы. Однако трансфузия эритромассы в ряде случаев необходима для агрессивной коррекции анемии, так как последняя может ухудшать состояние пациента, приводя к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Применение плазмафереза, антитромботических препаратов, кортикостероидов, средств, связывающих токсин Шига, признано неэффективным.

Осложнения

Вследствие осложнений ГУС поражаются почки, ЖКТ и нервная система. Самое грозное осложнение со стороны почек -- хроническая почечная недостаточность. Примерно у 12% больных, перенесших ГУС, наблюдается терминальная стадия почечной недостаточности или смерть. Помимо вышеупомянутых осложнений, возможно развитие артериальной гипертензии, протеинурии, из экстраренальных осложнений -- панкреатита (способного привести к диабету), поражений ЦНС, ЖКТ и кардиомиопатии.

Приблизительно у 10% пациентов с ГУС наблюдается поражение ЦНС с комой, гемипарезом или инсультом. В мета-анализе 49 исследований ГУС (Gerber А. et al., 2002) было установлено, что из 3476 больных с диарейным ГУС 313 (9%) пациентов умерло, у 104 (3%) -- развилась терминальная стадия почечной недостаточности, а у 869 (25%) -- почечные осложнения. Поражение нервной системы тесно коррелирует со смертностью.

Прогноз

Прогноз ГУС, обусловленного инфекцией, с диареей в продромальном периоде благоприятный. Средние сроки госпитализации детей составляют 11 дней (от 1-388 дней). Прогноз у взрослых, как правило, менее благоприятен, чем у детей. Прогноз генетического, обусловленного лекарствами или идиопатического ГУС неблагоприятный, в большинстве случаев наступает неполное выздоровление. В настоящее время смертность пациентов с ГУС не превышает 10%.

Источники

1. W. Shapiro. Hemolytic Uremic Syndrome. -- http://www.emedicine.com/emerg/topic238.htm

2. T. Biega, R. Prauner. Hemolytic-Uremic Syndrome. -- http://www.emedicine.com/ped/topic960.htm

Размещено на Allbest.ru