Опухоль мягких тканей левого коленного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития

Кафедра онкологии с курсами лучевой диагностики и терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Н.В.Г.

Клинический диагноз: опухоль мягких тканей левого коленного сустава

Осложнения: нет

Сопутствующий: ГБII ст.

Выполнила студент 605 гр МПФ

Вернигор Н.А.

Владивосток 2012

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения: 21.01.1942. (70 лет)

3. Национальность: русский

4. Образование: полное среднее (электромонтер)

5. Место работы: пенсионер

6. Место жительства: г. Владивосток

Жалобы больного: на образование в области коленного сустава, незначительную боль при ходьбе.

Анамнез заболевания: со слов больного, в сентябре 2012 года обнаружил образование в области коленного сустава. Обращался к онкологу, проведена биопсия. Направлен в ХО ПКОД для диагностики и адекватного лечения.

Анамнез жизни больного: родился в Иркутской области, в срок, первым ребенком в семье. Со слов больного, родители на момент его рождения были здоровы. Заболеваний перенесенных в детстве не помнит. В умственном и физическом развитии не отставал.

Перенесенные заболевания: в 1962 г. апендектомия, в 1978 г. эндопротезирование тазобедренного сустава правой конечности, в 1984 г. инфаркт миокарда, ГБ IIст.

Болезнь Боткина - отрицает

Туберкулез - отрицает

Венерические заболевания - отрицает

Аллергический анамнез - не отягощен

Наследственность - не отягощена.

Объективное исследование

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Доступен контакту. Телосложение правильное.

Кожные покровы: обычного цвета, высыпаний нет, нормальной влажности.

Лимфатические узлы: затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, торакальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненны, не спаяны между собой и окружающей тканью.

Миндалины зева не увеличены.

Мышцы туловища и конечностей развиты нормально.

Органы дыхания

Статический осмотр грудной клетки: нормостеническая форма, симметричная, без искривлений. Над- и подключичные ямки умеренно выражены и симметричны.

Динамический осмотр грудной клетки: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу, ритмичное, нормальной глубины и частоты (частота дыхания = 18 в минуту)

Пальпация грудной клетки: грудная клетка умеренной резистентности, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия грудной клетки: над всей легочной поверхностью выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: над всей легочной поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отрицательны. Бронхофония не усилена

Органы кровообращения. Осмотр области сердца: область сердца визуально не изменена, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических пульсаций не видно.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, разлитой (площадью 3кв. см.), высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки и основания сердца не обнаружен.

Аускультация сердца: ритм сердца неучащен. ЧСС 78 ударов в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. Тоны ритмичные, ясные. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование артериального пульса: пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 78 в минуту. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, правильной формы. Дефицит пульса отсутствует. Артериальное давление на обеих руках 120 / 80 мм. рт. ст. Пульсация на периферических артериях конечностей сохранена. Шума на сонных артериях нет.

Органы пищеварения. Слизистая губ, щек, твердого и мягкого неба розового цвета. Язык влажный, без налета.

Живот не увеличен в размерах, симметрично участвует в акте дыхания. Пульсация брюшного отдела аорты, перистальтика и антиперистальтика визуально не определяются.

При поверхностной пальпации живота грыжевых ворот, выпячиваний, опухолевидных образований не обнаружено. Живот не напряжен.

При глубокой пальпации болезненности, опухолевидных образований нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При перкуссии определяется высокий тимпанический звук. Свободный газ и жидкость в брюшной полости перкуторно не определяются.

Исследование печени: нижний край печени не выступает за реберную дугу. При пальпации определяется нижний край печени: ровный, закругленный, эластичной консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10 см / 8 см / 7 см. Наличие рубца после апендектомии.

Органы мочевыделения. Визуально в поясничной области патологий не выявлено. Со слов больного, мочеиспускание свободное, болей в поясничной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервно-психическая сфера. Сознание ясное. Интеллект сохранен. Память на прошедшие события сохранена. Сон не нарушен. Нарушение речи не отмечено.

Больной сдержан, проявляет интерес к беседе, общительный. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Глоточный, коленный, ахилловы рефлексы сохранены. Патологических рефлексов, клонусов нет. Менингиальные симптомы отрицательные.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации: определяется перешеек щитовидной железы - однородной мягкой эластичной консистенции, безболезненный, гладкий, смещаемый при глотании. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

Органы чувств. Слух, обоняние, зрение, осязание, вкусовая чувствительность не нарушены.

Status localis: в области левого коленного сустава образование округлой формы, мягкой, эластической консистенции, умеренно болезненно при пальпации. Кожа над ним умеренно гиперемирована. Периферические лимфоузлы определяются.

Предварительный диагноз.

Основной: Учитывая жалобы больного на образование на коленном суставе, слабую боль при ходьбе.

Анамнез заболевания: в сентябре 2012 г. обнаружил образование на коленном суставе, обратился к онкологу, проведена биопсия.

Объективные данные: в области левого коленного сустава образование округлой формы, мягкой, эластической консистенции, умеренно болезненно при пальпации. Кожа над ним умеренно гиперемирована. Периферические лимфоузлы определяются, можно поставить предварительный диагноз опухоль мягких тканей левого коленного сустава.

Осложнения: нет

Сопутствующий: ГБ II ст

План лабораторных и инструментальных методов исследования:

- клинический анализ крови

- биохимический анализ крови

- общий анализ мочи

- МРТ коленного сустава

- ЭДС

- ВИЧ

- ЭКГ

- R-графия ОГП

- цитологическое исследование

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови:

Hb - 115 г / л

СОЭ - 4 мм / ч

ЦП - 0,82

Ht - 41%

Эритроциты - 4,2 Ч 10¹² / л

Лейкоциты - 6,4 Ч 10⁹ / л

Базофилы - 0%

Эозинофилы - 2%

Юные - 1%

Палочкоядерные - 3%

Сегментоядерные - 54%

Лимфоциты - 38%

Моноциты - 2%

Тромбоциты - 230 Ч 10⁹ / л

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 72,2 г / л

Белковые фракции:

Альбумины - 60%

Глобулины: б_{1 -} 2%

б_{2 -} 8%

в - 12%

г - 18%

Мочевина - 3,38 ммоль / л

Билирубин общий - 13,8 мкмоль / л

АлАТ - 10 МЕ

АсАТ - 20 МЕ

Щелочная фосфатаза (общая) - 35 МЕ

Глюкоза - 4,2 ммоль / л

МРТ коленного сустава - образование кистозно-солидного характера в мягких тканях левого коленного сустава.

Цитологическое исследование: на фоне клеточного детрита, нейтрофилов клетки злокачественной недифференцированной опухоли.

- R-графия ОГП: возрастные изменения

- ЭДС - отр.

- ВИЧ - отр.

- Группа крови II (+)

- Общий анализ мочи:

Удельный вес - 1013

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная

pH - кислая

Белок - следы, сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Эритроциты - 1 в поле зрения

Цилиндры - нет

Клинический диагноз и его обоснование. На основании: жалоб больного на образование на коленном суставе, слабую боль при ходьбе.

Анамнеза заболевания: в сентябре 2012 г. обнаружил образование на коленном суставе, обратился к онкологу, проведена биопсия.

Объективные данные: в области левого коленного сустава образование округлой формы, мягкой, эластической консистенции, умеренно болезненно при пальпации. Кожа над ним умеренно гиперемирована, умеренная дефигурация. Периферические лимфоузлы не определяются, можно поставить предварительный диагноз саркома голени.

Инструментальные данные:

- МРТ коленного сустава - образование кистозно-солидного характера в мягких тканях левого коленного сустава. Генартроз IIст.

- Цитологическое исследование: на фоне клеточного детрита, нейтрофилов клетки злокачественной недифференцированной опухоли.

Выставляется диагноз: опухоль мягких тканей левого коленного сустава.

Осложнения: нет

Сопутствующий: ГБ II ст

Дифференциальная диагностика: дифф. диагностика проводится с остеопорозом и с саркомой Юинга.

Этиология и патогенез: первичные злокачественные опухоли костной ткани представлены саркомами, которые возникают непосредственно в костях либо суставах. Как правило, метастатические раковые опухоли развиваются из попавших в костную ткань гематогенным путём клеток, которые были образованы в иных пораженных онкологическими заболеваниями органах и тканях.

Саркомы развиваются из клеток формирующей скелет соединительной ткани, которые подверглись злокачественному перерождению. К опухолям такого рода относятся остеосаркомы (возникают из костных клеток), хондросаркомы (хрящевые клетки), злокачественные фибросаркомы и фиброгистиоцитомы (клетки волокнистой соединительной ткани), а также имеющие костномозговое происхождение лимфомы и саркома Юинга. Такие саркомы состоят из клеток, имеющих атипичную веретенообразную форму, для которых характерна высокая скорость клеточного деления. Саркомы дифференцируются по характеру вырабатываемого ими продукта (например, остеосаркома продуцирует неминерализованную кость).

Лечение: хирургическое: Планируется широкое иссечение опухоли коленного сустава.

Предоперационная подготовка: накануне голод. Цефтриаксон в / в 1,0г. Бритье операционного поля.

опухоль ткань коленный сустав

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аничков Н.М., Кветной И.М., Коновалов С.С. Биология опухолевого роста. - СПб.: Прайм-еврознак, 2004.

2. Апанасевич В.И. Очерки клинической онкологии. - Владивосток: ДВГУ, 2000.

3. Большая Медицинская Энциклопедия, том 13 / ред. Петровский Б.В. - М.: Советская Энциклопедия, 1980.

4. Ганцев Ш.Х. Онкология. - М.: МИА, 2004.

Размещено на Allbest.ru