Недостаточность митрального клапана

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения

ФИО: *** Виталий Дмитриевич

Возраст: 68 лет

Профессия: пенсионер

Адрес: Россия, г. Москва, ул. Херсонская

Время поступления в клинику: поступил в ГКБ№ 64 20.09.2012 в 14:27 по скорой помощи

Жалобы

Давящие боли в области грудины, иррадиирующая в лопатку, под ключицу, слабость, головная боль. Сухой кашель в последние 2 месяца, одышка при волнении.

Истрия настоящего заболевания

После переохлаждения на фоне повышения АД до 220/120 мм.рт. стал впервые появились боль за грудиной, слабость, головная боль. Госпитализирован по скорой помощи. С 1997 года страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 220/129. Регулярно принимает Нолиппрел форте (Индапамид+Периндоприл) 1, 25 мг и 4 мг соответственно, Коронал (Бисопролол) 5 мг. На фоне терапии происходила стабилизация давления на уровне 140/90.

Истрия жизни

Родился 24.04.1944 в Москве, рос и развивался нормально, окончил школу и институт. После школы служил в армии. Работать начал с 18 лет. Много раз менял сферу профессиональной деятельности, но профессиональные вредности отсутствуют. Сейчас находится на пенсии.

Семейное положение: не женат, есть сын.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное.

Вредные привычки: начал курить в 16 лет, последние 25 лет не курит. Алкоголь употребляет 1 раз в месяц.

Непереносимость лекарств, аллергии: при проеме нитроглицерина развивается сильная головная боль.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Операции, травмы: 7 лет назад была выявлена пупочная грыжа. Также были операции по поводу паховой грыжи (1997) и удалении липомы на спине (2005). Хронический простатит (2007).

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12 перстной кишки в стадии ремиссии, страдает с1985 года.

Предыдущие госпитализации: 2009 в неврологическое отделение с подозрением на инсульт

Семейный анамнез: не отягощен. Психические, венерические заболевания, туберкулез в семье отрицает.

Состояние больного в момент осмотра

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Внешний осмотр и антропометрия: рост 174 см, вес 85 кг, ИМТ = 28 кг/м². ОТ 102 см. Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90°, пропорциональное соотношение частей тела, плотное прилегание лопаток к грудной клетке, умеренно выраженные над - и подключичные пространства.

Кожные покровы: сниженный тургор, бледно-розовые. Сыпи, воспалительных явлений нет. Пальцы обычной формы. На животе расширенная венозная отсутствует. На спине рубец (удаление липомы).

Слизистые: бледно-розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, распределена равномерно. Отеков на нижних конечностях нет.

Лимфатическая система: околоушные, подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Мышечная система: умеренно развита, мышцы про пальпации безболезненны, мышечный тонус нормальный, признаков атрофии не выявлено.

Костная система: конечности симметричны, патологических искривлений позвоночника не наблюдается, про пальпации кости безболезненны.

Суставы: при пальпации безболезненны, не деформированы, припухлости не наблюдается, движения в полном объеме.

Исследование сосудов: набухание шейных вен, пульсация сонных артерий отсутствует. Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения, ровный, напряженный, ритмичный, форма обычная, дефицит пульса отсутствует, ЧСС 80 уд/мин.

Артериальное давление: АД_dex = 150/90, АД_sin = 145/85

Данные дополнительных исследований

Биохимический анализ крови от 21. 09. 2012

Общий анализ крови от 20. 09. 2012

Общеклинический анализ мочи 21. 09. 2012

ЭКГ 07.09.2012

Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин, QRS 0,09.

Признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение ЭОС влево, индекс Соколова-Лайона 37 мм, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

ЭХО-КГ 24.09.2012

КДР 4,4 см; ФB 58%; ТМЖП 1,4 см; ТЗСЛЖ 1,3 см; ПП 3,8х4,7 см; ПЖ 2,4 см; СДЛА 24 мм.рт.ст.

Масса миокарда ЛЖ (г) = 1,04 Ч [(ТМЖП, см + ТЗС, см + КДР, см)³ - (КДР, см)3] - 13,6 [6] = 1, 04 х [(1,4 см + 1,3 см + 4,4 см)³ - (4,4 см)³] - 13,6 = 270, 04

Площадь поверхности тела = масса тела ^0,425 (кг) Ч рост^0,725 (см) Ч 0,007184 (г/м²) = 85 ^0,425 x 174 ^0,725 x 0,007184 (г/м²) = 1, 999

ИММЛЖ = ММЛЖ/площадь поверхности тела = 270, 04/1,999 = 135,1 г/м²

анамнез гипертрофия митральный клапан

Заключение: уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расшиерны. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 1ст, недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Рентгенограмма органов грудной полости 20.09.2012

Легкие без патологических теней, легочный рисунок диффузно обогащен, сердце с увеличением левых отделов.

План лечения

1. Энап 10 мг 2р/день

2. Индапамид 2,5 1 раз в день утром

3. Бисопролол 10 мг 1 раз в день утром

4. Аспирин 0,125 1 раз в день утром после еды

5. Аторвастатин 10 мг 1 раз в день

Размещено на Allbest.ru