Причины синдрома послеоперационная тошноты и рвоты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Обзор литературы и терминология

2. Патофизиология

3. Акт рвоты

4. Послеоперационный период

5. Профилактика

6. Материалы и методы

7. Результаты и их обсуждение

Выводы

Введение

Актуальность темы

Послеоперационная тошнота и рвота в целом считается незначительным осложнением в результате анестезии и хирургического вмешательства, но являются значительными источниками дискомфорта для пациентов, что может способствовать обострению послеоперационной боли, приводит к водно-электролитным нарушениям (дегидратация, гипокалиемический алкалоз), повышения внутричерепного и внутригрудного давления, увеличивает риск возникновения аспирации и механического повреждения желудка и пищевода, соскальзыванию лигатуры, ее развязывание или прорезывание полостных и сосудистых швов, связанные с этим случаи эвентрации и необходимости ревизии послеоперационных ран. Чувство тошноты и рвоты являются неспецифическими звеньями нервной системы, и в целом это нормальные физиологические реакции, однако в клинической практике встречаются патологические тошнота и рвота, не связанные с защитным механизмом и доставляющие значительные страдания пациентам.

Цель

Проанализировать частоту возникновения ПОТР в клинике, разграничить причины, как правило, приводящие к данному осложнению.

Задачи

Установить наиболее вероятные причины синдрома ПОТР;

Дать сравнительные данные развития ПОТР у пациентов после использования современных препаратов, по сравнению со стандартными;

Обратить внимание коллег на необходимость профилактики у наиболее подверженной категории пациентов в предоперационном и интраоперационном периодах.

1. Обзор литературы и терминология

Чувство тошноты и рвота являются неспецифическими реакциями в ответ на сложные отношения между центральными и периферическими звеньями нервной системы. В целом это нормальные физиологические защитные реакции, однако, в клинической практике встречаются патологические тошнота и рвота, не связанные с защитным механизмом и доставляющие значительные страдания пациентам.

Послеоперационные тошнота и рвота - наиболее частые (20--30%) побочные эффекты общей или местной анестезии, причем частота тяжелых случаев рвоты составляет 1 на 1000 (0,1%) анестезий. Рвота вызывает дополнительную боль, приводит к водно-электролитным нарушениям (дегидратация, гипокалиемический алкалоз), повышению внутричерепного и внутригрудного давления, увеличивает риск возникновения аспирации и механического повреждения желудка и пищевода (синдром Маллори - Вэйса). Акт рвоты сопровождается активацией сердечно-сосудистой системы в виде развития синдрома гипердинамии (повышение производительности сердца, частоты сердечных сокращений, АЦ), что в ряде случаев неблагоприятно отражается на течении ближайшего послеоперационного периода.

Терминология

Тошнота - неприятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Рвота - рефлекторный, физиологический акт с вовлечением соматической и вегетативной нервных систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости, направленный на выталкивание содержимого желудка через рот. Рвоту следует отличать от срыгивания и регургитации.

Срыгивание часто, но не всегда, предшествует рвоте и связано с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением мускулатуры брюшной полости. Срыгивание, как правило, не ведет к опорожнению желудка через рот.

Регургитация - возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков, которая является пассивным процессом и возникает за счет разности давлений в желудке и глотке. Для ее развития необходимо наличие двух основных и взаимосвязанных условий: повышение внутрижелудочного давления и несостоятельность пищеводно-желудочного клапанного механизма.

2. Патофизиология

Патофизиология рвоты была подробно описана в работах H. L. Borison, S. С. Wang (1953). В эксперименте, используя метод перерезки проводящих путей и электростимуляцию, исследователи обнаружили две области головного мозга, ответственные за рвотный рефлекс. В стволе мозга локализовались две зоны, одна воспринимала стимулирующие рвоту сигналы от афферентных нейронов, в другой - начинался эфферентный путь собственно моторного ответа. По предложению исследователей обе зоны были объединены в так называемый рвотный центр, который располагается в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга. Электростимуляция этой области приводит к появлению рвоты.

Вторую область, участвующую в акте рвоты, H. L. Borison, S. С. Wang обнаружили в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически зона находится снаружи гематоэнцефалического барьера. Так как данная зона в отличии от рвотного центра не реагировала на электрическую стимуляцию, а непосредственно активизировалась циркулирующими гуморальными веществами, она была обозначена как хёморецепторная триггерная зона - ХТЗ. ХТЗ не вызывала рвоту самостоятельно, а только стимулировала рвотный центр.

Блуждащий (n.vagus) и чревный (n.splanchnicus) нервы, несущие афферентные волокна (в ЦНС) и эфферентную иннервацию (из ЦНС) к органам брюшной полости, являются главными звеньями передачи патологических периферических стимулов в ЦНС. Передача информации может зависеть, а может и не зависеть от ХТЗ.

Рвота возникает не только при афферентной стимуляции из желудочно-кишечного тракта, но и при патологии или повышенной чувствительности вестибулярного аппарата.

Показано, что более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые активируют в свою очередь рвотный центр. Афферентные сигналы к центру рвоты могут поступать и из многочисленных периферических зон, включая глотку, сердце, брюшину, сосуды брыжейки и желчевыводящие пути.

Независимо от того, какое центральное звено будет стимулироваться, в реализации рвотного рефлекса участвуют определенные нейротрансмиттеры: дофамин, гистамин, ацетилхолин, эндогенные опиаты, серотонин, г - аминомасляная кислота, субстанция Р. Фармакологическое воздействие на эти медиаторы и их рецепторы является основой многих современных препаратов, используемых для купирования тошноты и рвоты.

3. Акт рвоты

Акт рвоты является высокозапрограммированной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Позыв на рвоту является ее предвестником, при этом происходит ритмическое одновременное сокращение диафрагмы, наружных межреберных мышц и мышц живота, что приводит к сокращению положительного давления в грудной клетке и брюшной полости и закрытию голосовой щели. В дальнейшем происходит инспираторное движение грудной клетки и диафрагмы и одновременное экспираторное сокращение мышц живота. При акте рвоты диафрагма и наружные косые мышцы живота сокращаются, создавая положительное давление как в брюшной, так и в грудной полостях, происходит расслабление верхнего пищеводного сфинктера, расширение брюшного отдела пищевода и сокращение привратника, что способствует быстрому выходу содержимого желудка через рот. При акте рвоты и при позыве на рвоту человек принимает характерную позу.

Физиологические реакции организма и последствия повторных актов рвоты

ь Гиперсаливация - близкое расположение центра рвоты к VII и IX черепным нервам;

ь Тахикардия - либо стрессовая реакция, либо часть рвотного рефлекса;

ь Снижение желудочной секреции - угнетение эфферентной вагусной регуляции желудка;

ь Дефекация - близкое расположение ХТЗ к участкам мозга, контролирующим дефекацию;

ь Покраснение кожи лица и шеи - быстрое повышение внутригрудного давления при рвоте;

ь Дегидратация - потеря жидкости из-за рвоты и недостаточного питания;

ь Гипохлоремический метаболический алкалоз - потеря соляной кислоты при рвоте без соответствующего снижения концентрации бикарбонатов; стимуляция процесса реабсорбции натрия и бикарбонатов в почках в ответ на уменьшение внеклеточной жидкости;

ь Гипокалиемия - уменьшение поступления калия c пищей или из-за потерь с рвотными массами; потеря калия через почки (увеличенная секреция в дистальных канальцах нефронов) вследствии гиповолемии и метаболического алкалоза;

ь Механические повреждения желудка и пищевода (синдром Маллори - Вейса) - результат резких изменений давления в пищеводе и желудке.

Дифференциальная диагностика причин тошноты и рвоты

1. Действия лекарственных препаратов: препараты для внутривенной анестезии (по убыванию эметогенной активности - этомидат, кетамин, метогекситал, тиопентал, пропофол); ингаляционные анестетики (в первую очередь закись азота); опиоидные аналгетики; цитостатические препараты, гликозиды, эуфиллин, нитраты при купировании артериальной гипертензии;

2. Артериальная гипотензия;

3. Гипоксия;

4. Патология ЦНС (вестибулярные расстройства, повышение внутричерепного давления, мигрень, инфекция);

5. Психогенные факторы (страх, запахи, беспокойное ожидание);

6. Висцеральная боль (растяжение или тракция кишечника, шейки матки, почек, мочевого пузыря или половых органов; перитонит, панкреатит, холецистит, инфаркт миокарда);

7. Беременность;

8. Метаболические и эндокринные факторы (гипертиреоз, уремия, сахарный диабет, болезнь Аддисона);

9. Непроходимость выходного отдела желудка: а) механическая; б) функциональная;

10. Системная инфекция: а) вирусная (гепатит А и В); б) бактериальная (токсины Staphilococcus aureus, Bacillus cereus, Ctostridium perfringens, Salmonela);

11. Послеоперационные факторы (боль, головокружение, перемещение больного, прием пищи, опиоидные аналгетики);

Как следует из приведенного списка, причины возникновения послеоперационной тошноты и рвоты могут быть самые разнообразные и включать природу основного заболевания, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство - сопутствующие заболевания, характер операции, методика анестезии и послеоперационная интенсивная терапия.

Большое значение имеют возраст, пол пациента, наличие в анамнезе продолжительных эпизодов тошноты и рвоты различного генеза, например синдрома укачивания на транспорте.

Рвота чаще встречается у детей, чем у взрослых. Пик частоты рвоты достигается в возрасте 11 - 14 лет. Влияние гормональных факторов, в частности изменение уровня гонадотропина в сыворотке крови, обусловливает повышенное распространение рвоты среди женщин по сравнению с мужчинами.

Имеется положительная корреляция между массой тела и частотой послеоперационной рвоты. Пациенты с замедленным опорожнением желудка, вторичным по отношению к основному заболеванию, также подвергаются повышенному риску рвоты после хирургического вмешательства.

Характер оперативного вмешательства влияет на частоту рвоты независимо от применявшейся методики анестезии. Наивысшая частота послеоперационной рвоты встречается среди женщин при лапароскопических процедурах экстракорпорального оплодотворения, стерилизации (35--54%). Вообще женщины, которым производят лапароскопию по различным показаниям, в настоящее время формируют группу наиболее подверженных рвоте пациентов. Высокая частота послеоперационной рвоты также отмечается после экстракорпоральной ударной литотрипсии, в челюстно-лицевой и абдоминальной (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь) хирургии.

У детей высокая частота рвоты наблюдается после хирургии стробизма (косоглазие), орхипексии (фиксация яичка), хирургии среднего уха и отопластики, при тонзиллоаденоидэктомии.

Данные контролируемых исследований показывают, что при сходных процедурах оперативного вмешательства рвота встречается чаще при использовании одних средств и методик для анестезии, чем при других средствах. Так, наибольшей эметогенностью из препаратов, используемых для вводного наркоза, обладают этомидат и кетамин, а наименьшей - пропофол.

Закись азота. Закись азота - анальгетический компонент многокомпонентной анестезии. В адекватных пропорциях с кислородом закись азота нетоксичный газ, однако наблюдаются и нежелательные эффекты ее использования. Так, закись азота усиливает угнетение дыхания, вызываемое барбитуратами и опиоидами, обладает симпатомиметическими свойствами и, следовательно, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Оказывает прямое кардиодепрессивное влияние (снижает минутный объем сердца). Возникновение тошноты и рвоты обусловливается физическими свойствами закиси азота. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота, т. е. при диффузии из альвеолярной газовой смеси в кровоток на каждый 1 моль N₂ приходится 35 моль N₂О. Эластические полости (просвет кишечника) увеличиваются в размерах за счет диффузии закиси азота, а неэластические (например, среднее ухо) испытывают повышение в них давления. Изменение давления в среднем ухе, растяжение мембраны круглого окна и последующая стимуляция вестибулярного аппарата обусловливают возникновение тошноты и рвоты. Увеличенный объем кишечника (диффузия закиси азота, искусственный пнев-моперитонеум, нагнетание воздуха в желудочно-кишечный тракт в процессе вспомогательной масочной ИВЛ) активизирует рецепторы блуждающего (n. vagus) и чревного (n. splanchnicus) нервов, несущих афферентные волокна в ЦНС (центр рвоты).

Ингаляционные средства для наркоза. Период широкого применения «эфирного наркоза» и циклопропана характеризовался практически тотальным (75--80%) развитием в послеоперационном периоде тошноты и рвоты. Более современные и сильнодействующие ингаляционные анестетики в значительно меньшей степени вызывают тошноту и рвоту, однако и они не лишены эметогенной активности. При сравнении различных современных ингаляционных препаратов (галотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран) выявлено, что значимой разницы между этими препаратами в отношений послеоперационной рвоты не существует и каждый из них может вызывать данное осложнение у 20--30% оперируемых.

Среди внутривенных анестетиков максимальной эметогенной активностью, по данным многочисленных исследований, обладает этомидат, а наименьшей - пропофол. В ряду между этомидатом и пропофолом в отношении рвотного рефлекса располагаются кетамин, метогекситал, тиопентал. Из перечисленных внутривенных анестетиков в настоящее время чрезвычайно популярным, в первую очередь для амбулаторной практики, стал пропофол. Пропофол - внутривенный анестетик, который не связан по химической структуре ни с барбитуратами, ни с бензодиазепинами, ни со стероидами или производными эугенола. Использование пропофола как единственного средства для наркоза позволяет снизить частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты по сравнению с комбинированной анестезией с 10--15 до 3--5%.

По сравнению с использованием ингаляционной или только внутривенной анестезии использование комбинации закись азота--опиоид--миорелаксант связано с более высокой частотой послеоперационной рвоты.

Повышенная частота рвоты при использовании данного варианта анестезии объясняется взаимодействием опиоидов с закисью азота, каждый из которых может напрямую воздействовать на пусковую хеморецепторную зону.

Различные группы опиоидов, используемые для премедикации, анестезии и послеоперационного обезболивания, существенно увеличивают частоту развития тошноты и рвоты у оперированных пациентов.

В настоящее время описано насколько различных типов опиоидных рецепторов в разных отделах головного и спинного мозга. Новейшие аналгетики, сочетающие в себе свойства агонистов и антагонистов опиоидных рецепторов, все шире используются для периоперационной аналгезии. Буторфенол, налбуфин, бупренорфин и дезоцин имеют частичное антагонистическое воздействие на м-рецепторы и усиленное агонистическое воздействие на к-рецепторы. Поскольку угнетение дыхания связано в первую очередь с активностью м-рецепторов, то подобные агонисты-антагонисты имеют «потолочный эффект» в отношении угнетения дыхания. Взаимосвязь опиоидов с определенным типом опиоидного рецептора не настолько очевидна для развития рвоты, как в случае с угнетением дыхания. Так, некоторые исследования показывают снижение рвоты при использовании налбуфина по сравнению с фентанилом и меперидином, другие же исследования не обнаружили различий в рвотных осложнениях или даже обнаружили учащение рвоты. Например, J. Garfield и соавт. (1987), проведя анализ 286 анестезий в процессе лапароскопических гинекологических операций, обнаружили увеличение частоты тошноты и рвоты от налуфина при сравнении с фентанилом. В то же время S. Henderson и соавт. успешно применяли налбуфин (агонист-антагонист) для лечения кожного зуда и тошноты после эпидурального введения морфина, а также для восстановления угнетения дыхательного центра, вызванного фентанилом.

Частота рвоты, возникающей при введении наркотических аналгетиков, может быть снижена в связи с использованием сильнодействующих нестероидных противовоспалительных средств, таких, как кеторолак. Послеоперационное обезболивание кеторолаком по эффективности сравнимо с обезболиванием морфином или фентанилом, при этом частота развития послеоперационной рвоты значительно ниже.

Возникновение тошноты и рвоты при применении миорелаксантов обусловлено опосредованно средствами для снятия остаточной нейромышечной блокады в конце оперативного вмешательства. Мускариноподобное влияние ингибиторов холинестеразы на перистальтику желудочно-кишечного тракта способствует увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты. В настоящее время в арсенале анестезиологов есть недеполяризующие миорелаксанты средней (атракуриум, векурониум) и короткой (мивакуриум) продолжительности действия. Применение этих миорелаксантов позволяет добиваться полного восстановления нейромышечной проводимости без использования антихолинэстеразных препаратов и влиять на снижение частоты послеоперационной рвоты.

Регионарная анестезия. Частота послеоперационной рвоты после местной анестезии обычно ниже, чем после общего обезболивания. Необходимо различать рвотные эффекты обусловленные применением седативно-аналгезирующих средств и рвоту, вызванную действием самой проводниковой блокады. Рвота после применения спинальной анестезии возникает чаще, чем после использования периферической нервной блокады, что связано с развитием постуральной тошноты и рвоты. Ряд авторов предположили, что стимулом возникновения рвоты является гипоксемия области рвотного центра. Эту гипотезу подтверждают: а) частота эпизодов рвоты, которая коррелирует со снижением АД (постуральная гипотензия); б) ингаляция 100% кислорода в процессе спинальной анестезии, которая снижает частоту развития тошноты и рвоты. Кроме того, применение атропина (блокатора м-холинорецепторов) позволяет уменьшить афферентную иннервацию рвотного центра по ветвям n. vagus и добиться снижения эпизодов тошноты и рвоты при спинальной анестезии.

Одним из методов, широко используемых для послеоперационного обезболивания, является введение местных анестетиков и/или наркотических аналгетиков в субарахноидальное или эпидуральное пространство. Применение эпидуральной техники значительно облегчает боль, но частыми побочными эффектами применения являются тошнота, рвота и кожный зуд. Частота рвоты после эпидурального использования 5 мг морфина может достигать 20% при проведении кесарева сечения (Е. Carmichael и соавт., 1982). J. Fuller и соавт. регистрировали рвоту у 40% пациентов после эпидурального применения морфина. Частота тошноты и рвоты может быть меньше при использовании препаратов с более высокой липофильностью, таких, как фентанил или суфентанил.

Введение средств с антагонистическим действием На м₁ - рецепторы в малых дозах (внутривенно налоксон, 50--100 мкг) может существенно уменьшить выраженность побочных эффектов опиоидрв (тошнота, кожный зуд) при интратекальном введении без существенного снижения качества достигаемой аналгезии. Внутривенное введение агониста-антагониста налбуфина (нубаин) в дозе 2,5--5 мг может вызвать обратное развитие таких побочных эффектов эпидурального введения морфина, как угнетение дыхания и рвота, не влияя при этом на его обезболивающее действие.

4. Послеоперационный период

операция тошнота рвота анестезия

Факторы, влияющие на частоту тошноты и рвоты после операции, включают боль, головокружение, перемещение больного, время первого приема пищи и использование опиоидных аналгетиков.

Причиной послеоперационной рвоты обычно являются висцеральная и тазовая боль. Своевременное снятие боли зачастую облегчает тошноту и, наоборот, затянувшийся болевой приступ часто провоцирует развитие рвоты. Связь между введением опиоидов с целью послеоперационного обезболивания и развитием тошноты и рвоты в настоящее время очевидна. Причем независимо от пути введения наркотического аналгетика (интраназальный, трансдермальный, оральный, через слизистую оболочку, интратекальный, подкожный, внутримышечный, внутривенный или эпидуральный) частота тошноты и рвоты оказывается одинаковой. По данным различных исследователей, при фармакотерапии острой боли тошнота и рвота развиваются у 30% при обезболивании морфином, у 22% - меперидином (промедол), у 10% - бупренорфином, 5% - налбуфином (Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, Е. Hew и соавт.).

В настоящее время все более широкое применение для терапии болевого синдрома находит методика контролируемого пациентом обезболивания (РСА - patient-controlled analgesia), позволяющая самому больному титровать дозы аналгетика до достижения адекватного обезболивания. Однако и данная методика не позволяет избежать развития тошноты и рвоты при использовании опиоидных аиалгетиков. Так, по данным J. Nelles, P. Steffen и соавт., тошнота и рвота имели место у 49--57% пациентов при использовании бупренорфина. Р.Н. Лебедева и В.В. Никода отмечали развитие данного осложнения у 31% пациентов при обезболивании с помощью РСА трамадолом и у 12% промедолом.

5. Профилактика

Учитывая, что частота возникновения послеоперационной тошноты и рвоты не превышает 30%, а частота осложненных случаев составляет лишь 0,1% от всех анестезий, мы считаем нецелесообразным рекомендовать повсеместное проведение профилактической фармакотерапии тошноты и рвоты. В то же время противорвотная профилактика оправдана у тех пациентов, у которых риск развития тошноты и рвоты повышен. В группу риска относят пациентов, имеющих в анамнезе морскую и воздушную болезни, рвоту после предшествующей операции, женщин, которым предстоят гинекологические манипуляции с применением лапароскопической техники, взрослых, перед экстракорпоральной ударной литотрипсией и детей, подвергающихся хирургии страбизма, отопластики, тонзиллоаденоидэктомии и при фиксации яичка.

Для лечения послеоперационной тошноты и рвоты анестезиолог-реаниматолог располагает широким арсеналом противорвотных лекарственных средств. Противорвотный механизм их действия основан на блокаде специфических рецепторов пусковой хеморецепторной зоны, которые ответственны за передачу импульсов в центр рвоты. Описаны допаминовые (D₂), М-холинергические (мускариновые), гистаминовые (H₁), серотониновые (5-НТ ₃) рецепторы. Так как имеются 4 различающиеся друг от друга типа рецепторов, то существуют по крайней мере 4 точки приложения действия противорвотных средств. Ни один из доступных в настоящее время препаратов не воздействует на все типы рецепторов. В этой связи для достижения максимально выраженного эффекта у ряда больных возникает необходимость в сочетании нескольких противорвотных препаратов с различным механизмом действия.

Далее коротко остановимся на характеристике основных групп противорвотных препаратов, в первую очередь зарегистрированных и используемых анестезиологами-реаниматологами России.

Фенотиазины. Противорвотное действие фенотиазинов (аминазин, тизерцин, терален, торекан) связано с их способностью максимально блокировать допаминовые рецепторы и в значительно меньшей степени гистаминовые и мускариновые. Следует иметь в виду, что фенотиазины могут вызвать существенную седацию, экстрапирамидные расстройства, артериальную гилотензию, усиливать остаточное действие средств наркоза, что существенно удлиняет время нахождения пациента в стационаре.

Бутирофеноны. Противорвотное действие дроперидола и галоперидола обусловлено свойствами антагониста допаминовых рецепторов. Дроперидол является наиболее известным для анестезиологов препаратом, обладающим высокой противорвотной эффективностью. Следует учитывать, что использование дроперидола у взрослых в дозе 2,5 - 5 мг/кг, а у детей 50 - 75 мкг/кг сопряжено со значительной сонливостью, что и удлиняет постнаркозный период. Кроме того, при использования высоких доз дроперидола у ряда пациентов наблюдаются экстрапирамидные расстройства.

Производные бензамида. Метоклопрамид (церукал, реглан) производное бензамида, обладающее как центральным, так и периферическим противорвотным действием. Помимо блокады допаминергических рецепторов в пусковой хеморецепторной зоне, метоклопрамнд повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и увеличивает перистальтику желудка и тонкого кишечника. Для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты обычно используют небольшие дозы препарата (0,1 - 0,2 мг/кг) у взрослых и детей. Метоклопрамид имеет короткий период полувыведения и должен назначаться сразу перед или сразу после окончания операции, чтобы проявить надежный противорвотный эффект в ближайшем послеоперационном периоде. При использовании метоклопрамида в больших дозах отмечается развитие экстрапирамидных нарушений (чаще у детей).

Антихолинергические средства. Скополомин, атропин опосредуют свое действие через блокаду М-холинергических рецепторов пусковой хеморецепторной зоны. Добавление холинолитиков к опиоидным аналгетикам для премедикации сни-жает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Антихолинергические средства могут вызвать такие нежелательные эффекты, как сухость во рту, расстройство зрения, сонливость, расстройства памяти, дисфорию, а также иногда дезориентацию и галлюцинации, что ограничивает возможность их повторного введения с лечебной целью.

Блокаторы гистаминовых Н ₁ - рецепторов. Дипразин (пипольфен), димедрол - антигистаминные препараты, действующие на рвотный центр и вестибулярные проводящие пути. Эти соединения особенно удачно подходят для профилактики и лечения рвоты после операции на среднем ухе. Сочетание седативного и противорвотного действия антигистаминных препаратов пиперазинового типа делает их ценным дополнением к опиоидам, вводимым для премедикации.

Трициклические антидепрессанты. Одним из основных представителей трициклических антидепрессантов является амитриптилин (триптизол, теперин). Амитриптилин активен в отношении депаминергических, М-холинергических и гиста-миновых рецепторов. Применение в качестве противорвотного препарата у оперированных больных ограничено в связи с большим числом нежелательных эффектов - выраженный седативный эффект, значительная холинолитическая активность (сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания), а также головокружение, тремор рук, нарушения ритма сердца.

Антагонисты серотонина.

Новой группой противорвотных препаратов, используемых для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты, в настоящее время стали антагонисты серотонина. В России зарегистрированы следующие конкурентные антагонисты рецепторов к серотонину: навобан, зофран, китрил. С целью профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты наибольшее распространение получил навобан (трописетрона гидрохлорид фирмы «Novartis»).

Зофран и китрил чаще применяются для профилактики и купирования рвоты при проведении химиотерапии. Навобан избирательно блокирует возбуждение пресинаптических 5-НТ ₃-рецепторов в периферических нейронах (слизистая внутренних органов), а также оказывает прямое воздействие на 5-НТ ₃-рецепторы в ЦНС. К существенным преимуществам навобана по отношению к другим противорвотным препаратам относятся следующие - сочетается с препаратами для наркоза и не изменяет их фармакокинетнку и фармакодинамику, хорошо переносится пациентами и практически не вызывает побочных реакций, однократное парентеральное введение терапевтической дозы (2-- 5 мг для взрослого пациента) обеспечивает противорвотный эффект в течение 24 ч. Навобан в соответствующей дозе можно уверенно назначать детям как для профилактики, так и для купирования послеоперационной рвоты. Беременным и кормящим грудью женщинам прием препарата навобан противопоказан.

В Российском научном центре хирургии РАМН навобан для профилактики и лечения послеоперационных тошноты и рвоты применяется с 1998 г. С целью профилактики навобан применяли в группах повышенного риска развития тошноты и/или рвоты и при определенных типах оперативного вмешательства, когда сопровождающие акт рвоты напряжения мышц, повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления могут привести к хирургическим осложнениям (кровотечение, несостоятельность анастомозов, эвентрация и др.). В послеоперационном периоде навобан применяли для купирования приступов многократной рвоты после того, как были неэффективны другие противорвотные препараты.

Современная тенденция развития хирургических технологий обусловливает относительное и абсолютное увеличение количества операций, выполняемых в амбулаторных условиях. В этой связи проблема послеоперационной тошноты и рвоты рассматриваемая, как большая «мелкая проблема» в анестезиологии, получила новое развитие. Сегодня, располагая широким арсеналом противорвотных препаратов и современных средств для наркоза с минимально выраженным эметогенным действием, не следует рассматривать тошноту и рвоту как неизбежность, связанную с операцией. Хотя повсеместная профилактика рвоты, несомненно, не оправдана, для пациентов с высоким риском послеоперационной рвоты следует иметь в виду возможность профилактического применения на различных этапах анестезии следующих фармакологических средств:

дроперидол;

метоклопрамед;

антагонисты рецепторов к серотонину (навобан);

пропофол, лоразепам, мидазолам;

парентеральные формы НПВП (кетородол);

недеполяризующие миорелаксанты короткого действия.

6. Материалы и методы

Производился опрос 207 послеоперационных пациентов в возрасте от 12 до 85 лет, из них: 122 женщины, 77 мужчин и 8 детей в возрасте от 12 до 16 лет.

Критерии исключения из исследования были следующие: амбулаторные, недоступные вербальному продуктивному контакту пациенты, дети до 12 лет.

Методы анестезии были различные. Перед введением в анестезию пациентам вводили 1000 мл. физиологического раствора.

Методы анестезии были различные и зависели от вида оперативного вмешательства. При операциях в сосудистой хирургии на нижних конечностях и в урологии использовалась СМА. При СМА использовали маркаин в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг. Внутривенный наркоз использовался в травматологии при закрытой репозиции, гинекологии при малых хирургических операциях. При внутривенном наркоз использовали кетамин в дозе 1 - 2 мг/кг или тиопентал натрия в дозе 5 - 7 мг/кг, при необходимости использовали фентанил в дозе 100 мкг. В хирургии и гинекологии при лапаротомии и лапароскопии, в травматологии при МОС использовался ингаляционный наркоз. При ингаляционном наркозе индукция проводилась кетамином в дозе 1 - 2 мг/кг или тиопенталом натрия в дозе 5 - 7 мг/кг, для миорелаксации использовали листенон - 100 мг и ардуан - 4 мг., при необходимости повторно вводили ардуан - 2-3 мг. Для поддержания анестезии использовали фторотан, изофлюран или севофлюран и при необходимости фентанил - 100 мкг. Кристаллоидные растворы вводили на протяжении всей анестезии.

В послеоперационном периоде после пробуждения, через 6 часов, 1 сутки, 2 сутки мониторили:

· Частоту тошноты и рвоты

· Частоту побочных эффектов

В исследовании ПОТР учитывали следующие определения этих явлений. Рвоту определяли как вынужденную потерю желудочного содержимого. Отрыжка и тошнота не считалась рвотой, тошнота определялось как неприятное ощущение неизбежности рвоты.

7. Результаты и их обсуждение

При анализе полученных результатов было выявлено, что синдром ПОТР чаще возникает у женщин в 12% случаев по сравнению с частотой у мужчин - 1,7% случаев. В возрастном аспекте было выявлено, что в возрасте до 40 лет ПОТР всречается намного реже, в 3,4%, а в возрасте больше 40 лет в 10,3%.У женщин данный синдром возникал, как правило, после лапароскопических вмешательств, аппендэктомий, гинекологических операций и манипуляций, - при этом в большинстве случаев предпочтение для послеоперационного обезболивания сводилось к применению НПВП. Из опрошенных 8 детей у 3 был синдром ПОТР, связано это с широким применением кетамина, обладающего эметогенностью и и влиянием гормональных факторов в этом возрасте (12-14 лет). Также, синдром ПОТР, отмечен у пациентов, оперируемых по экстренным показаниям в 20,9 % случаев, что связано с их исходным статусом (водно-электролитные нарушения, неподготовленность и поражение органов ЖКТ, гиповолемия, интоксикация, легкие ЧМТ и т.п.) и применения у данной категории стандартных анестетиков, того же кетамина, тиопентала натрия, ингаляционного анестетика фторотана, которые потенциально эметогенны, в отличие от оперируемых в плановом порядке, у которых применялись пропофол, ингаляционные анестетики севофлюран, изофлюран Low-flow, неявляющиеся эметогенно активными.

Мы сравнили частоту возникновения синдрома ПОТР при различных видах анестезии, так при СМА- 12,19 %, внутривенной- 17,18 %, эндотрахеальной- 20,6%, эпидуральной- 20% случаев, что объясняется наибольшей травматичностью доступов и методов операции при двух последних видах анестезии и применения с целью послеоперационного обезболивания опиоидов, особенно это касается онкологических больных, больных с реконструкцией костей таза, формированием кишечных анастомозов.

Также был произведен анализ частоты ПОТР в зависимости от препаратов, применяемых при анестезиологическом пособии:

Выводы

По итогам работы определено, что частота случаев ПОТР в клинике находится в пределах общеизвестных данных. Наиболее подверженные синдрому ПОТР- это женщины и дети, оперируемые по поводу заболеваний ЖКТ, мочеполовой системы, пациенты, нуждающиеся в адекватной послеоперационной анальгезии опиоидами. Внедрение новых технологий анестезиологического пособия, применение новых анестетиков заметно уменьшает случаи возникновения ПОТР. Профилактика ПОТР, конечно же, должна лечь на плечи анестезиолога в виде рекомендаций по подготовке в предоперационном периоде; использования интраоперационно вышеупомянутых препаратов при необходимости; сопровождение врачом или специально обученным мед. персоналом пациента до палаты с последующей правильной укладкой и наблюдением до полного восстановления защитных рефлексов. Альтернативой могут быть организованные «палаты посленаркозного наблюдения», на базе оперблока, в которых есть необходимость не только в связи с ПОТР, но и других ранних посленаркозных и послеоперационных осложнений, требующих радикальных и незамедлительных решений.

Размещено на Allbest.ru