Пищевая токсикоинфекция
Анализ симптомов пищевой токсикоинфекции. Эпидемиологический и аллергологический анамнез. Исследование лимфатических узлов, опорно-двигательной, сердечнососудистой, пищеварительной, нервной систем, органов дыхания пациента. План обследования и лечения.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 15.11.2012 |
Размер файла | 22,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru/
Казанский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней
Диагноз: Пищевая токсикоинфекция.
Кураторский лист: Сметаниной Г.И.
Куратор: Каримова А.Г.
Преподаватель: Загидуллина А.И.
Казань, 2012.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Возраст: 53 года
Место работы: пенсионерка
Место проживания: г.Казань, Приволжский район, ул.Фучика.
Дата заболевания: 8.11.12
Дата первичного обращения:8.11.12
Дата госпитализации: 8.11.12
Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция
Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция
ЖАЛОБЫ
(на момент госптализации)
Боли в животе, тошнота, многократная рвота, диарея, температура тела 37,10С, сниженное АД, озноб.
(на момент курации)
Больная жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной, примерно, с 8:30 часов 8.11.12, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С.
Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля. Улучшения состояния не наблюдалось. Принимала так же «фистал», «регидрон».
В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).
Была вызвана бригада СМП.
Доставлена в Инфекционную Больницу через шесть часов от начала заболевания (примерно в 14.00).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Проживает в благоустроенной квартире.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
За последний год за пределы страны не выезжала.
Накануне употребляла пирожное, со сливочной начинкой, купленной на рынке, с которым и связывает свое заболевание.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.
ANAMNESIS VITAE
Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.
Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.
Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.
токсикоинфекция сердечнососудистый лечение лимфатический
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
(на момент курации)
Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.
Рост: 1м 68см
Масса: 72 кг.
Кожные покровы:
Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.
Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерченности нет.
Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.
Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.
Склеры: обычного цвета, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.
Лимфатические узлы:
Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Опорно- двигательная система:
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.
Форма костей не изменена, без деформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.
Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.
Система органов дыхания:
Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки - нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.
Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.
Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме.
При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.
Перкуссия:
справа |
слева |
||
Высота стояния верхушек спереди |
3 см |
3 см |
|
Высота стояния верхушек сзади |
остистый отросток CVII |
остистый отросток CVII |
|
Ширина полей Кренига |
4 см |
4 см |
|
Нижняя граница по окологрудинной линии |
V ребро |
- |
|
Нижняя граница по срединно-ключичной линии |
V межреберье |
- |
|
Нижняя граница по передней подмышечной линии |
VI ребро |
VI ребро |
|
Нижняя граница по средней подмышечной линии |
VII ребро |
VII ребро |
|
Нижняя граница по задней подмышечной линии |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Нижняя граница по лопаточной линии |
IX ребро |
IX ребро |
|
Нижняя граница по околопозвоночной линии |
остистый отросток ThX |
остистый отросток ThX |
|
Дыхательная экскурсия по средней подмышечной линии |
6 см |
6 см |
|
Дыхательная экскурсия по лопаточной линии |
5 см |
5 см |
Аускультация:
Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.
Сердечнососудистая система:
При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.
Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются. Зон болезненности нет.
Границы относительной тупости сердца:
· правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины,
· левая граница - на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии,
· верхняя граница - на уровне III межреберья.
Поперечник относительной тупости сердца - 11-12 см.
Ширина сосудистого пучка - 6 см.
Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.
Границы абсолютной тупости сердца:
· правая граница - по левому краю грудины,
· левая граница - на 3 см кнутри от левой средней ключичной линии,
· верхняя граница - на уровне IV ребра.
Границы сердца не изменены.
При аускультации ритм сердца - правильный, ЧСС - 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. По точкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.
Исследование сосудов:
Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление - 110/70, симметрично. Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.
Пищеварительная система:
Язык влажный с белым налетом;
Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита не отмечено. Венозный рисунок отсутствует.
Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.
При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка - ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;
- слепая кишка - диаметр 4 см, мягкая, эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует, не урчит.
- остальные части кишечника не пальпируются.
При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска” отсутствует.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси - Георгиевского, Василенко - отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.
Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.
Поджелудочная железа.
Боли и диспепсические явления отсутствуют.
Мочеполовая система:
При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.
Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.
Нервная система и органы чувств:
Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.
Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).
Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.
Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.
Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных эпид.анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
- ОАК;
- ОАМ;
- АК на сахар;
- АК на мочевину;
- АК на электролиты;
- анализ кала на я/г и простейшие;
- копрограмма;
- РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;
- бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;
- ЭКГ;
-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;
- Обследование на ВИЧ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ крови:
8.11.12 |
Норма. |
||
Гемоглобин |
134 |
м: 130-160 г/л, ж: 120-140 г/л |
|
Эритроциты Гематокрит |
3,93 33,6 |
4-5·1012 /л 34-46 % |
|
Цветовой показатель |
0,91 |
0,85-1,05 |
|
Ретикулоциты |
0,2-1% от числа эритроцитов |
||
Тромбоциты |
190 |
180-320·109 /л |
|
Лейкоциты |
5,6 |
4-9·109 /л |
|
Нейтрофилы |
|||
миелоциты |
- |
0% от числа лейкоцитов |
|
метамиелоциты |
- |
0% от числа лейкоцитов |
|
палочкоядерные |
6 |
1-6% от числа лейкоцитов |
|
сегментоядерные |
70 |
47-72% от числа лейкоцитов |
|
Эозинофилы |
0 |
1-5% от числа лейкоцитов |
|
Базофилы |
- |
0-1% от числа лейкоцитов |
|
Лимфоциты |
19 |
19-30% от числа лейкоцитов |
|
Моноциты |
5 |
3-11% от числа лейкоцитов |
|
СОЭ |
20 мм/ч |
2-15 мм/ч |
Результат: ускоренное СОЭ.
Анализ мочи:
Дата |
8.11.12 |
|
Количество |
100 мл. |
|
Цвет |
светло-желтый |
|
Прозрачность |
полная |
|
Относительная плотность |
1015 |
|
Реакция |
кислая |
|
Белок |
Нет |
|
Глюкоза |
Нет |
|
Кетоновые тела |
||
Реакция на кровь |
||
Билирубин |
||
Уробилиноиды |
||
Желчные кислоты |
||
Эпителий |
1-3 |
|
Лейкоциты |
5-6 в поле зрения |
|
Эритроциты |
1-2 |
|
Цилиндры |
0-1 |
|
Слизь |
+ |
|
Соли |
нет |
|
Бактерии |
Результат: лейкоцитурия, цилиндроурия, эритроцитурия.
Анализ кала на я/г и простейшие: (8.11.12)
Отрицательно.
Высев: бактериальной флоры не обнаружено.
РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном: (8.11.12)
Отрицательно.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ, средней степени тяжести.
Диагноз - поставлен на основании:
· анамнеза и жалоб больной - короткий инкубационный период, эпидемиологический фактор (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), тошнота и многократная рвота, диарея, незначительное повышение температуры, общая слабость и головокружение;
· осмотра больного - отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов;
· данных клинического обследования - отсутствии признаков хирургических заболеваний органов брюшной полости, отсутствии положительных результатов при обследовании на сальмонеллез и дизентерию, общих анализах крови и мочи;
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
- Мезим форте 1тб. 3 р. в д.;
- Норфлоксацин 0,4тб. 2 р. в д.;
- Регидрон 1,0 л. рer os;
- р-р Рингера 400,0 в/в кап.;
- Дисоль 400,0 в/в кап.;
- Глюкоза 2,0 в/в кап.;
- Но- шпа 1тб. 2 р. в д.;
- Поливитамины.
ПРОГНОЗ
При применении адекватной терапии прогноз заболевания обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.
Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.
Рекомендации:
соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.
история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза - пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015Характеристика основных жалоб пациента, страдающего пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом гастроинтестинальной формы средней тяжести течения. Анамнез заболевания. Обоснование предварительного и окончательного диагноза. Этапы обследования и лечения.
история болезни [32,1 K], добавлен 18.11.2010Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни. Состояние опорно-двигательной, сердечно-сосудистой систем, эндокринной, пищеварительной. Обоснование предварительного диагноза: асептические раны в фазе воспаления после перенесённой операции. План лечения.
история болезни [34,1 K], добавлен 02.05.2017Жалобы пациента на момент осмотра, анамнез, объективное исследование и предварительный диагноз. План обследования, результаты анализов и аллергологическое исследование. Дневники наблюдения, план лечения больного и характеристика принимаемых препаратов.
история болезни [31,9 K], добавлен 18.05.2010Аллергологический, эпидемиологический, гемотрансфузионный анамнез больной. Постановка клинического диагноза невропатия левого малоберцового нерва. Составление генеалогической таблицы пациента. Обследования и лечения основного и сопутствующего заболевания.
история болезни [37,2 K], добавлен 22.04.2011Паспортные данные пациента. Жалобы по органам и системам. Анамнез больного, общее состояние при наружном осмотре. Исследование системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы.
история болезни [22,1 K], добавлен 13.11.2010Жалобы больного на момент курации и поступления, эпидемиологический и семейный анамнез. Общее состояние ребенка, исследование органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Окончательный диагноз, план обследования, принципы лечения и прогноз заболевания.
история болезни [44,4 K], добавлен 09.02.2010История развития заболевания и жизни больного, трудовой анамнез, перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность. Общий осмотр систем организма и результаты обследования. Пальпация лимфатических узлов, установление предварительного диагноза.
история болезни [9,8 K], добавлен 16.03.2009Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.
история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009