Особенности лечения пневмонии у пожилых

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей фармакологии

Реферат

На тему: Особенности лечения пневмонии у пожилых

Выполнила: ст. 352гр. ОМ Мусапирова Д.Б.

Проверила: преподаватель Николаева Т.А.

Караганда 2012

План

Введение

Трудности в диагностике пневмоний

Этиологический диагноз

Клинические особенности

Рентгенологическая диагностика

Прогноз

тяжесть течения пневмонии.

Лечение пневмонии

Рекомендации по эмпирическому выбору антибиотиков при лечении пневмоний

Заключение

Введение

Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии; в середине 90-х годов она достигла отметки 18 на 100 тыс. населения.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.

У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция у таких пациентов протекает атипично и клинически может проявляться симптомами со стороны ЦНС (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т. д.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

Трудности в диагностике пневмоний

Трудности в диагностике объясняются свойственными старческому возрасту стертостью клинических признаков и полиморбидностью, когда многочисленные фоновые заболевания размывают клинические ориентиры. Пневмонии у лиц старше 60 лет обычно развиваются [1] на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, циррозы печени, хроническая почечная недостаточность. Многолетний опыт анализа диагностических ошибок при ежегодном наблюдении 350-400 больных, госпитализированных в многопрофильную больницу, показал [2], что преобладает гипердиагностика пневмоний. Как видно из табл. 1, частыми причинами клинической гипердиагностики пневмоний являются неправильная трактовка лихорадочного синдрома и ошибочная интерпретация данных аускультации. Наличие лихорадки, как правило, приводит к ошибкам, когда не диагностируются внелегочные инфекции или новообразования. Обнаружение влажных хрипов, особенно если они выслушиваются локально, считается настолько патогномоничным, что ошибочный диагноз пневмонии выставляется даже при отсутствии других симптомов. Напротив, выраженный плевральный болевой синдром чаще уводит от диагноза пневмонии. Болевой синдром склоняет к ошибочному диагнозу сосудистой или хирургической катастрофы - инфаркту миокарда, перфоративной язве, почечной колике, холециститу, кишечной непроходимости. Кроме ошибок, связанных с интерпретацией болевого и лихорадочного синдромов, у лиц старше 60 лет при пневмонии иногда выставляется ошибочный диагноз инсульта. Это связано с быстрой декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии при развитии пневмонии и появлением спутанности сознания, обусловленной гипоксией и интоксикацией. Ситуации, когда пневмония не диагностируется, более опасны. В этих случаях необоснованно задерживается проведение адекватной терапии или больной может быть подвергнут риску ненужной операции.

Этиологический диагноз

Этиологический диагноз пневмонии обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно и не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки. Некультуральные методы, включающие определение антигенов и специфических антител, позволяют диагностировать такие внутриклеточные агенты, как вирусы, микоплазму, хламидии, легионеллу, эпидемиологическая значимость которых возросла в последние годы [2, 3]. К сожалению, даже в хорошо оснащенных лабораториях удается установить природу лишь 50-60% пневмоний. Поэтому получило признание сугубо прагматичное деление пневмоний по месту их развития (внебольничные, внутрибольничные), основанное на результатах многочисленных квалифицированных исследований, показавших, что в различных клинических ситуациях этиологические агенты различны и, следовательно, подходы к выбору антибиотика должны быть избирательны. Следует отметить, что в большинстве развитых стран преобладают одни и те же возбудители пневмоний с некоторыми девиациями частоты в зависимости от эпидемиологической обстановки. Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может существенно различаться в зависимости от принятых стандартов терапии. У лиц пожилого и старческого возраста (табл. 2) спорадические случаи внебольничных пневмоний чаще (85%) вызываются типичными бактериальными агентами: пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой и реже (15%) - атипичными возбудителями: микоплазмой, хламидиями, легионеллой [4]. Эпидемические вспышки пневмоний (часто внутрисемейные) обычно обусловлены вирусами гриппа, микоплазмой, хламидиями. Постгриппозные пневмонии нередко связаны со стафилококком. У больных алкоголизмом обычны пневмонии, вызванные клебсиеллой. Характерным этиологическим агентом аспирационных пневмоний являются оральные анаэробы. В противоположность этому основными возбудителями спорадических случаев внутрибольничных пневмоний являются синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы и резистентные к антибиотикам госпитальные штаммы стафилококков. При внутрибольничных вспышках пневмоний патогенными агентами бывают ацинетобактер и легионелла (последнюю обычно связывают с системами кондиционирования воздуха). Госпитальные аспирационные пневмонии обычно обусловлены анаэробами. Следует учитывать, что 30-40% пневмоний у пожилых лиц вызываются ассоциациями бактерий, причем 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [1, 2].

Клинические особенности

Сравнение особенностей клинических проявлений пневмоний у 465 больных, госпитализированных с рентгенологически подтвержденным диагнозом, показало [1, 2], что острое начало заболевания отмечено у половины больных пожилого и старческого возраста. Постепенно болезнь развивалась обычно у лиц, страдающих хроническим бронхитом и застойной сердечной недостаточностью. У лиц пожилого и старческого возраста наиболее частыми клиническими проявлениями болезни были: повышение температуры тела, кашель, отделение мокроты. У 3-5% больных старческого возраста кашель и отделение мокроты отсутствовали на всем протяжении болезни. Озноб отмечен у трети заболевших. Укорочение перкуторного звука наблюдали, как правило, при долевых пневмониях и парапневмоническом плеврите. Аускультативно чаще всего выявляли локальные влажные хрипы, сухие хрипы, ослабленное дыхание, реже - бронхиальное дыхание и крепитацию. Это не составляло клинических особенностей больных пожилого возраста, так как их обнаруживали с такой же частотой и у молодых лиц, чаще отмечали при долевых пневмониях и при госпитализации в ранние сроки болезни. Достоверно чаще, в порядке убывания частоты, у лиц старше 60 лет отмечены одышка, длительная астенизация, нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания. Спутанность сознания по времени совпадала с периодом интоксикации и, видимо, во многом ею и обусловлена наряду с гипоксией и сосудистой недостаточностью. Появление нарушений ритма сердца и периферических отеков представляется связанным с интоксикацией и декомпенсацией кровообращения на фоне острого инфекционного процесса. Данные рутинных лабораторных исследований не имеют особенностей при пневмониях у пожилых лиц. Характерны лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Прогностически неблагоприятна лейкопения с нейтрофильным сдвигом при массивных пневмониях. Рассмотренные клинические особенности пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста позволяют сформулировать возможное сочетание признаков, при которых необходимо исключение их в диагностически неясных ситуациях. Это: * повышение температуры тела, одышка и лейкоцитоз; * повышение температуры тела, спутанность сознания и лейкоцитоз; * одышка, спутанность сознания и лейкоцитоз.

Рентгенологическая диагностика

Одним из наиболее доказательных признаков пневмонии является рентгенологически определяемая инфильтрация легочной паренхимы, однако этот характерный признак может не определяться [5, 6] в первые часы заболевания, при дегидратации, лейкопении (нейтропении). В табл. 3 приведены сопоставления [6] рентгенологических данных с этиологическими агентами пневмоний. Типичные долевые, многодолевые и гомогенные очаговые инфильтрации характерны для распространенных бактериальных пневмоний и заболеваний, вызванных таким внутриклеточным агентом, как легионелла. Негомогенные инфильтрации и интерстициальные изменения более типичны для вирусов, микоплазмы, хламидий. Рентгенологически определяемая пневмония в сочетании с лимфаденопатией средостения может оказаться туберкулезом легких, микоплазмозом, хламидиозом, грибковым поражением. Множественные перибронхиальные абсцессы обычно развиваются при стафилококковых пневмониях, а единичные крупные абсцессы характерны для пневмоний, вызванных клебсиеллой. У пожилых лиц нередко определяется лишь инфильтрация, не сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом [5]. Интерпретация рентгенологических данных сама по себе может быть затруднена, потому что следует дифференцировать собственно пневмонию и другие причины уплотнения легочной паренхимы, такие как рак легкого, лекарственные поражения, застойная сердечная недостаточность. У пожилых чаще всего встречаются застойная сердечная недостаточность и рак легкого. Реже пневмонии приходится дифференцировать с туберкулезом легких, лекарственными альвеолитами, поражением легких при коллагенозах.

Прогноз

Получившая распространение шкала оценки классов риска пневмоний [5] позволяет прогнозировать тяжесть течения пневмонии. В зависимости от класса риска летальность может варьировать от 0,1 до 31,1% (табл. 4). Оценить класс риска и получить прогноз тяжести течения пневмонии врач может уже после предварительного обследования больного, пользуясь шкалой PORT Study, представленной в табл. 5. Хорошо видно, как значительная часть из суммы баллов приходится уже на возраст пациентов, а предшествующие заболевания, неблагоприятные клинические признаки и лабораторные показатели повышают баллы до 90-130, что означает высшие классы (III-V) риска тяжелого течения пневмонии с возможной летальностью до 8-30%.

Лечение пневмонии

Лечение Пневмония - это комплекс проблем инфекции, иммунитета, воспаления и нарушенных функций. Принципиально важно, что пневмония характеризуется определенной стадийностью, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента и не решает проблем устранения воспаления как такового, не восстанавливает нарушенных функций, не способствует улучшению иммунного ответа. Поэтому программа терапии должна строиться с учетом этапов естественного течения пневмонии, учитывающая кроме всего перечисленного и сопутствующие заболевания. Оценка двухлетней выживаемости стариков после пневмонических эпизодов показывает значительное возрастание летальности от декомпенсации фоновых заболеваний. Исходя из изложенного, в острый период болезни решающее значение (табл. 6) имеет подавление инфекции, дезинтоксикационная терапия, лечение дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза (при тяжелом течении нередко развивается ДВС-синдром), заместительная иммунотерапия при необходимости и лечение сопутствующих заболеваний. Когда инфекция достоверно подавлена и устранены угрожающие жизни осложнения, терапия ориентируется на лечение собственно воспаления (которое проходит определенную стадийность и не исчезает за несколько дней) и восстановление нарушенных функций вентиляции и перфузии. На этом этапе продолжается терапия фоновых заболеваний, используются немедикаментозные методы, проводятся реабилитационные программы. Многонаправленность лечения при пневмонии следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту. Основой лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии [1, 6] в возможно более ранние сроки, и выбор препарата осуществляется эмпирически, потому что практически всегда на начальном этапе лечения сведениями об этиологии пневмонии врач не располагает. Для лечения внебольничных пневмоний, исходя из наиболее частой их этиологии, показано применение антибиотиков широкого спектра действия: ампициллина, амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II-III поколения. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам могут использоваться фторхинолоны. Если предполагается, что пневмония вызвана атипичными агентами (легионелла, хламидия, микоплазма), назначаются макролиды или фторхинолоны. Факторами, определяющими тяжелое течение пневмонии, являются [6]: дыхательная недостаточность, нестабильная гемодинамика, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, почечная недостаточность, спутанность сознания, многодолевое поражение, плеврит, абсцедирование, быстрое прогрессирование инфильтрации, наличие дистресс- и/или ДВС-синдромов, бактериемия. При наличии 2-3 из перечисленных признаков и более констатируется тяжелое течение пневмонии и в связи с тяжелым прогнозом антибиотики должны применяться внутривенно в возможно более ранние сроки. В таких ситуациях целесообразно назначать цефалоспорины II-III поколения или аминопенициллины в сочетании с макролидами или фторхинолонами. В последние годы в качестве препаратов первого ряда для лечения пневмоний стали использоваться [3] так называемые респираторные фторхинолоны, подавляющие грамположительную и грамотрицательную флору, а также атипичные агенты. Такими препаратами являются левофлоксацин и моксифлоксацин.

Таблица 1. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: причины диагностических ошибок

Таблица 2. Возбудители пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста [4]

Таблица 3. Рентгенологические данные в зависимости от этиологии пневмоний

Таблица 4. Внебольничные пневмонии: оценка классов риска по шкале PORT (Pneumonia Outcome Research Team) Study, 1997

Таблица 5. Внебольничные пневмонии: оценка классов риска (PORT Study, 1997)

Таблица 6. Этапное лечение пневмоний в пожилом и старческом возрасте

Таблица 7. Антибактериальная терапия пневмоний в пожилом и старческом возрасте

Таблица 8. Длительность применения антибиотиков при пневмониях

Рекомендации по эмпирическому выбору антибиотиков при лечении пневмоний

Рекомендации по эмпирическому выбору антибиотиков при лечении пневмоний многообразны, нередко субъективны или отражают особенности резистентности микроорганизмов к антибиотикам, которые не могут быть универсальными для всех регионов. В России лиц пожилого и старческого возраста преимущественно госпитализируют. В условиях стационара на протяжении ряда лет мы пользуемся программой лечения внебольничных пневмоний [3], которая признана во многих странах и прекрасно себя оправдала в период драматической вспышки пневмоний 2003 г. в Юго-Восточной Азии. При лечении внутрибольничных пневмоний представляется логичной программа антибактериальной терапии клиники Мэйо. Эти действенные схемы (табл. 7) предусматривают при лечении внутрибольничных пневмоний назначение цефалоспоринов или аминопенициллинов (в том числе усиленных клавулановой кислотой), сочетая их с макролидами при подозрении на инфекцию внутриклеточными агентами. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам альтернативой могут быть макролиды или фторхинолоны, особенно так называемые респираторные (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия. При пневмониях тяжелого течения внутривенно применяются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами или фторхинолонами. При абсцедирующих пневмониях или пневмониях, развившихся на фоне бронхоэктазов, поликистоза, применяются карбапенемы или цефалоспорины IV поколения (цефепим) в сочетании, аминогликозитами и/или фторхинолонами, макролидами. При подозрении на аспирационную пневмонию используют бета-лактамные антибиотики с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам) или сочетание фторхинолонов с клиндамицином или метронидазолом. При внутрибольничных пневмониях существенно учитывать, что заболевания, развившиеся в первые дни пребывания в стационаре, как правило, вызываются грамположительной флорой. Для их лечения возможно применение монотерапии цефалоспоринами III-IV поколения или усиленных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат). При аллергии к бета-лактамным антибиотикам возможно назначение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). При подозрении на резистентную стафилококковую флору применяют ванкомицин. Внутрибольничные пневмонии, развившиеся в поздние сроки, нередко вызываются резистентной к антибиотикам грамотрицательной флорой или стафилококками. Если пневмония развилась после многодневного применения антибактериальных средств или длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частым этиологическим агентом является мультирезистентная синегнойная палочка. Для лечения подобных пневмоний используют сочетания антибиотиков: карбапенемы или цефепим, или пиперациллин/тазобактам +фторхинолоны или аминогликозиды, или ванкомицин. При риске легионеллезной инфекции на фоне терапии стероидами применяют сочетания рифадина с фторхинолонами или азитромицином. Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется [2, 3, 7] так называемая ступенчатая терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. По достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. Критериями перехода на пероральную терапию являются [7]: снижение лихорадки на протяжении более 24 ч, отсутствие тахикардии, уменьшение одышки, возможность перорального приема жидкостей, стабилизация гемодинамики, отсутствие гипоксии, снижение лейкоцитоза, отсутствие бактериемии. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расходов на шприцы, капельницы, стерильные растворы. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Британское торакальное общество не рекомендует [7] применять ступенчатую терапию при пневмониях, вызванных легионеллой, стафилококком, грамотрицательными энтеробактериями. Антибактериальные препараты лицам старше 60 лет назначаются в обычных дозировках [1-3], за исключением случаев, когда уменьшение доз оправдано наличием почечной недостаточности. Продолжительность антибактериальной терапии (табл. 8) при неосложненном течении пневмонии составляет 7-10 дней. Более продолжительные сроки [3, 7] необходимы при лечении пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами. При микоплазменной и хламидийной инфекции лечение продолжается 14 дней, при легионеллезе - 21 день. В течение 2-3 нед продолжается антибактериальная терапия пневмоний, вызванных стафилококками и грамотрицательными бактериями. На начальном этапе лечения большинство пожилых больных нуждается в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности - в проведении ИВЛ. Продолжительность ИВЛ зависит от тяжести течения пневмонии и в первую очередь от степени вентиляционных и перфузионных расстройств. В нашей практике у лиц пожилого возраста, излеченных от пневмонии, длительность ИВЛ составляла от 2 до 50 (!) сут. Из общего числа госпитализированных 15-20% больных нуждаются в инфузионной терапии с использованием различных растворов, обеспечивающих дезинтоксикацию и коррекцию электролитного баланса. При многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях нередко развивается ДВС-синдром. Это определяет показания к применению гепарина и свежезамороженной плазмы. При септическом течении пневмонии показано внутривенное введение иммуноглобулинов в качестве иммунозаместительной терапии. В терапии сердечно-сосудистой недостаточности используются сердечные гликозиды, прессорные амины, кортикостероиды. После нормализации температуры тела назначают противовоспалительные препараты - обычно нестероидные противовоспалительные средства, дезагреганты. В этот период в лечение включают методы немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Для улучшения дренажной функции бронхов на протяжении всего периода лечения применяются отхаркивающие и муколитические препараты, а по показаниям - бронхорасширяющие и антигистаминные средства. Изложенная программа лечения пневмоний обеспечивает высокую эффективность, если правильно осуществлен выбор антибактериальных препаратов. Ранняя диагностика и своевременная оптимальная терапия уменьшают вероятность тяжелых исходов пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста.

Заключение

диагностика лечение пневмония пожилой антибиотик

Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.

Внутрибольничные пневмонии, развившиеся в поздние сроки, нередко вызываются резистентной к антибиотикам грамотрицательной флорой или стафилококками. Если пневмония развилась после многодневного применения антибактериальных средств или длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частым этиологическим агентом является мультирезистентная синегнойная палочка. Для лечения подобных пневмоний используют сочетания антибиотиков: карбапенемы или цефепим, или пиперациллин/тазобактам +фторхинолоны или аминогликозиды, или ванкомицин.

Размещено на Allbest.ru