Современные лекарственные средства, применяемые для обезболивания в стоматологии

Размещено на http://allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра фармакологии

Реферат

на тему: «Современные лекарственные средства применяемые для обезболивания в стоматологии»

Выполнила: студентка Ломкина Е. М

Проверила: Щербакова Н. М.

Волгоград 2012 г.



Средства для обезболивания в стоматологии

Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает (Рабинович С.А. и др., 2002). Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть:

· немедикаментозные

· медикаментозные .

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

1. психотерапия (гипноз),

2. электрообезболивание (электроанальгезия),

3. аудиоанальгезия и другие.

Для проведения указанных методов обезболивания требуется дополнительная подготовка врачей и наличие специального оборудования (Кучумова Е.Д., 1991), а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике (Петрикас А. Ж., 1997; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001).

Медикаментозными методами обезболивания являются:

1. местная анестезия

1. инъекционное обезболивание

2. аппликационное обезболивание

2. общая анестезия.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание ( наркоз ) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.

Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству включает в себя психологическую подготовку и премедикацию (при необходимости) (Ермолаева Л.А., 1995; Кононенко Ю. Г. и др., 2002).

Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска

стоматологический анестезия пациент противопоказание

Прежде чем перейти к рассмотрению собственно местно-анестезирующих препаратов следует обратить внимание, что местная анестезия является одной из наиболее значимых для общего состояния пациента стоматологических манипуляций.

Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции , а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения.

Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям (Петрикас А.Ж. и др., 1997; Крылов Ю.Ф. и др., 2000; Маламед С., 2000).

Особенно опасными могут быть компоненты местно-анестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска (Зорян Е.В. и др., 1997; Стош В.И. и др., 1998; Ивасенко П.И. и др., 2000).

К пациентам группы риска можно отнести следующие категории:

· пациенты с сопутствующей общесоматической патологией,

· пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением,

· беременные и кормящие женщины .

По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В.И. и др., 1998). По другим данным ( Daublander M . et al ., 1997) факторы риска имеют 45.9% пациентов, причем частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%) можно встретить среди лиц пожилого возраста (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000).

Несмотря на все выше указанные опасности проведения местной анестезии, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. Поэтому при проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи:

· Во-первых, местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства.

· Во-вторых, необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местно-анестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов).

Составными компонентами современного местно-анестезирующего препарата (Петрикас А.Ж., 1997) являются четыре группы веществ.

1. Местные анестетики

o Новокаин,

o Лидокаин,

o Тримекаин,

o Прилокаин,

o Мепивакаин,

o Артикаин,

o Бупивакаин,

o Этидокаин

2. Консерванты

o Парагидроксибензоаты

3. Вазоконстрикторы

o Адреналин (эпинефрин),

o Норадреналин (норэпинефрин),

o Мезатон,

o Фелипрессин (октапрессин)

4. Стабилизаторы

o Сульфиты натрия и калия

Препарат для проведения местной анестезии не обязательно должен содержать все эти компоненты. Для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта используются вазоконстрикторы. Это связано с тем, что практически все современные местные анестетики, хотя и в разной степени, но обладают сосудорасширяющим действием. Вазоконстриктор способствует созданию и поддержанию более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства. При наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов местно-анестезирующее вещество может использоваться и без вазоконстрикторов, но с меньшей продолжительностью эффекта обезболивания. Консерванты и стабилизаторы служат для увеличения сроков хранения местно-анестезирующих препаратов (Петрикас А.Ж., 1997; Крылов Ю.Ф. и др., 2000; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2000; Рабинович С.А., 2000, Кононенко Ю. Г. и др., 2002).

Классификации местных анестетиков

По длительности действия

1. Короткодействующие

o Новокаин,

o Артикаин

2. Средней продолжительности действия

o Лидокаин,

o Мепивакаин,

o Тримекаин,

o Прилокаин

3. Длительнодействующие

o Бупивакаин,

o Этидокаин

По химической структуре

1. Эфирные

o Новокаин,

o Дикаин,

o Анестезин

2. Амидные

o Лидокаин,

o Тримекаин,

o Пиромекаин,

o Прилокаин,

o Артикаин,

o Мепивакаин,

o Бупивакакин,

o Этидокаин

Новокаин (прокаин) - еще недавно, наиболее часто используемый в России местно-анестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина:

Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. По данным Петрикаса А. Ж.(1997) частота успеха местной анестезии с использованием новокаина составляет около 50% для зубов с интактной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.

Во-вторых, для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация адреналина при использовании его совместно с новокаином (1:50000), по современным представлениям, очень высока и чревата развитием осложнений.

В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью (по нашим данным, полученным путем анкетирования с использованием опросника для сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов).

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства, которые, к тому же, имеют гораздо больший порог болевой чувствительности по сравнению с пульпой зубов.

В терапевтической же стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен (по нашим данным - 1,2%), однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. Кроме того, недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.

Тримекаин (мезокаин) - препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, Прилокаин - это препарат примерно на 30-50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен.

Мепивакаин - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие (Анисимова Е.Н. и др., 1999, Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000), а по данным B . Bornkessel (2000)

Артикаин - один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения ( Oertel R . et al., 1997) и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90-95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному

Противопоказания и ограничения к использованию местных анестетиков

Все противопоказания и ограничения к использованию местного анестетика сводится к трем основным позициям ( Specialites Septodont , 1995; Петрикас А.Ж.., 1997):

1) аллергические реакции на местный анестетик

2) недостаточность систем метаболизма и выведения

3) возрастные ограничения

Следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации вероятности токсического действия следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местно-анестезирующие препараты на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата.

Лидокаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка.

Мепивакаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Артикаин - максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.

Вазоконстрикторы

Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (такикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.

Исходя из этого можно выделить относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:

· сердечнососудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность)

· беременность

· сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью) низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных (готовых) препаратах, добавление адреналина extempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина рекомендуется использовать только карпулированные препараты.

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина :

· сахарный диабет

· глаукома (узкоугольная форма)

· тиреотоксикоз

· декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

Норадреналин - аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a -адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому при использовании норадреналина выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.

Применение норадреналина взамен адреналина возможно при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Однако, ряд авторов указывают, что норадреналин дает гораздо больше побочных эффектов за счет сильной периферической вазоконстрикции (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000) и от его использования следует воздержаться.

Противопоказано использование норадреналина при глаукоме (узкоугольная форма).

Мезатон - катехоламин с аналогичными адреналину и норадреналину свойствами, однако воздействует лишь на -адренорецепторы (вазоконстрикция). Сосудосуживающее действие в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонической болезни и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика).

Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Вызывает только венулоконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, вследствие чего его мало применяют. Противопоказан при беременности, так как может вызвать сокращения миометрия, также для него свойственен антидиуретический эффект, поэтому пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью следует вводить не более одной карпулы препарата, содержащего фелипрессин.

Обращаем внимание, что использование всех вышеуказанных вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет (Кононенко Ю. Г. и др., 2002)

Консерванты и стабилизаторы

В качестве консервантов наиболее часто используются - эфиры парагидроксибензойной кислоты ( парабены ), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами.

Стабилизаторы ( дисульфит натрия или калия ) используются совместно с катехаламинами-вазоконстрикторами и предохраняют их от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота - около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным ( Specialites Septodont , 1995; Назаровой Е.Д. и др., 1996; Петрикаса А.Ж., 1997; Weightman W ., Turner T ., 1998; Максимовского Ю.М. и др., 1999).

Критерии выбора местно-анестезирующего препарата

При выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть:

· объем и характер стоматологического вмешательства - при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства;

· наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением - при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента (см. табл. 3, см. табл. 4, см. табл. 5);

· возрастные ограничения - при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей (см. табл. 6) и лиц пожилого возраста (см. табл. 4).

Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением

Сущность данного метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения на мягкие ткани (кожа, слизистые) жидкости с низкой температурой кипения, что приводит к быстрому охлаждению тканей, при этом нервные окончания теряют чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. Классическим «замораживающим» агентом является хлорэтил.

Хлорэтил ( Aethylii chloridum ) -- прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13° С, превращаясь в прозрачный газ. Форма выпуска -- ампулы 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными герметическими затворами. Относится к веществам для ингаляционного наркоза. В настоящее время применяется ограниченно.

Показания к местному обезболиванию хлорэтилом

· Удаление подвижных зубов (особенно молочных).

· Вскрытие поверхностных абсцессов (подслизистых и подкожных).

· Предупреждение распространения гематомы (при травме мягких тканей лица, при травмировании сосуда иглой во время проведения анестезии).

Фармэтил ( Pharmaethyl ) -- аналогичный анестезирующий препарат фирмы Septodont .

Препараты для аппликационной анестезии

Для аппликационного обезболивания в большинстве коммерческих препаратов, производимых различными фирмами в качестве действующего начала используются следующие местные анестетики:

· Дикаин (тетракаин) в виде 0,5-4% растворов и мазей. Дикаин токсичнее новокаина в 10 раз. Поэтому, детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. Для взрослых максимальная разовая доза - 20 мг .

· Анестезин (бензокаин) в виде 5-20% растворов (масляных или в глицерине) и мазей, паст, а также в виде присыпок. Максимальная разовая доза для взрослых - 5 г.

· Лидокаин в виде 5-15% аэрозольных растворов и 2-5% мазей и гелей. Максимальная разовая доза для взрослых 200 мг (0,2 г.).

· Пиромекаин (бумекаин) в виде 5% мази и 2% раствора в ампулах. Пиромекаин это амидный анестетик, сходный по строению с тримекаином .По глубине и продолжительности анестезии не уступает дикаину, но менее токсичен. Максимальная разовая доза для взрослых 400 мг (0,4 г.) .

Длительность анестезии при использовании аппликационного обезболивания составляет 10-20 мин. Глубина обезболивания слизистой 1-3 мм. Анестезирующий эффект обычно развивается через 1-2 минуты.

Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация:

Препараты, используемые для седативной премедикации:

· седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

· бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)

· препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Показания к использованию седативной премедикации

Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента.

Седативные препараты растительного происхождения

· Настойка валерианы - 60 капель

· Настойка пустырника - 30 капель

· Корвалол, валокордин или валосердин - 30 капель

Методика применения

Перорально за 15-20 минут до лечения

· Бензодиазепиновые транквилизаторы

Проведение общего обезболивания (наркоза) в стоматологии

Наркоз - является способом обезболивания, основанным на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. Проведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности. Большинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Если при операциях в стационаре проблема проходимости верхних дыхательных путей решается с помощью интубации трахеи и эндотрахеального наркоза, то при амбулаторных вмешательствах по-прежнему нарушение внешнего дыхания является источником опасных ситуаций, приводящих к гипоксии. Это прежде всего связано с возможностью западения языка, аспирации твердых и жидких инородных тел, оказавшихся в полости рта (слюны, крови, фрагментов удаляемых зубов, ватных или марлевых тампонов, мелкого эндодонтического инструментария, боров, съемных протезов и т. п.) , которые могут обтурировать верхние дыхательные пути. Существует также опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Богданов А.Б. и др., 2001).

Анестезиологическое пособие должно проводиться подготовленным анестезиологом в условиях достаточного аппаратного анестезиологического обеспечения, и именно анестезиолог должен заниматься комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций. Показания к использованию наркоза в амбулаторной стоматологии

- Расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом),

- аллергия на местно-анестезирующие препараты,

- неэффективность местной анестезии (Петрикас А.Ж., 1997; Стош В.И. и др., 1998; Богданов А.Б. и др., 2001).

Учитывая современные тенденции в практической стоматологии, к этим показаниям также можно добавить настойчивое желание пациента проводить лечение под общим наркозом. Однако, с целью принятия взвешенного решения, пациент обязательно должен быть проинформирован обо всех возможных опасностях и осложнениях проведения общего обезболивания.

Противопоказания к применению общего обезболивания в амбулаторной стоматологической практике (Богданов А. Б. и др., 2001):

· острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.)

· острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.п.

· пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия

· опухоль надпочечников - феохромоцитома

· алкогольное опьянение

Относительные противопоказания:

· постинфарктный и постинсультный периоды (от 6 месяцев до одного года)

· гипертоническая болезнь с высокими показателями АД (более 160 мм. рт. ст.)

· надпочечниковая недостаточность

· тиреотоксикоз

· нарушение свертывающей системы крови и длительный прием антикоагулянтных препаратов (фенилин, аспирин и другие)

· анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л)

· наркомания

Для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств могут использоваться два вида общего обезболивания:

· ингаляционный наркоз

· неингаляционный наркоз

Для ингаляционного наркоза, который проводится обычно через носовую маску используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифлюораном .

Лечение зубов под ингаляционным наркозом находит все меньше энтузиастов среди стоматологов, так как врач вынужден дышать испарениями наркотика, находясь в очень близком контакте с пациентом. Кроме того, необходимо более тщательное обследование и обеспечение отдыха пациента после наркоза или глубокой премедикации. Желательно наблюдение больного после использования этого вида наркоза в условиях стационара одного дня.

Стоматологу необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами; недопустимо использовать раствор местного анестетика с адреналином с целью местной вазоконстрикции на фоне фторотанового наркоза



Список литературы

1. Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / ММСИ. - М., 1998. - 32 с.

2. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача - стоматолога // Клиническая стоматология. - 1999. - №4. - С. 36-39.

3. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Шугайлов И.А. Особенности действия карпулированных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами // Стоматология. - 1997. - Т. 76, №6. - С. 25-29.

4. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при проведении операций в условиях стоматологической поликлиники: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / ММСИ. - М., 1989. - 30 с.

5. Бизяев А.Ф., Пивоваров А.Н. Оценка местноанестезирующего действия димедрола при амбулаторных стоматологических операциях у больных с лекарственной аллергией // Стоматология. - 1988. - Т. 67, №2. - С. 41-43.

6. Богданов А.Б., Алехова Т.М., Хоровский О.Е. Общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001. - 48 с.

7. Григорянц Л.А., Шафранский А.П. Применение местных анестетиков фирмы Septodont в амбулаторной стоматологической хирургической практике // Клиническая стоматология. - 1999. - №2. - С. 38-41.

8. Ермолаева Л.А. Психофизиологическая диагностика и коррекция клинических проявлений страха в стоматологии как основа нового подхода к профилактике осложнений в условиях медицинского страхования: Автореф. дис. … докт. мед. наук / СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 1995. - 34 с.

9. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997. - 28 с.

10. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В., Митина Е.А., Вагнер Л.В. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. - Н. Новгород: изд-во НГМА, 2000. - 96 с.

Размещено на Allbest.ru