Боли в правой поясничной области

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра урологии с курсом ИПО

Зав. каф.: д.м.н., профессор Павлов В.Н.

Преподаватель: д.м.н., профессор Галимзянов В.З.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 23 года

Место жительства:

Место работы: “ Дата поступления: 16.05.2012

2. Жалобы

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в правой поясничной области, иррадиирущие на всю правую половину спины. Боли возникают при выполнении физической нагрузки и при смене положения тела. Наблюдает за собой дизурические расстройства в виде олигоурии.

3.Анамнез заболевания

операция ревизия правая почка

Заболевание началось вследствие перенесенного ДТП, в результате которого больной был доставлен в реанимационное отделение Кушнаренковской ЦРБ, где был выставлен диагноз: Тупая травма живота. Подкапсульная гематома. Разрыв почки. 16.05.2012 был переведен в урологическое отделение РКБ им. Куватова.17.05.2012 резекция, ревизия правой почки.25.05.12- стентирование правой почки.

4. История жизни больного

Родился третьим ребёнком. Рос в хороших бытовых условиях.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь. За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

Серьезные травмы и операции отрицает.

Не курит, выпивает редко.

5. Данные объективного исследования

Общие данные:

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.

Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.

Температура тела 37,2^o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена.

Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД - 160/90 мм. рт. ст. Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено.

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненность. Положительный симптом Пастернацкого Напряжения поясничных мышц нет. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.

6. Мочеполовая система

Частота мочеиспусканий на данный момент нормальная. Диурез 1500 мл.

Моча мутная, светло-желтая.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

Имеется послеоперационный рубец от 10 межреберья в косом направлении к передневерхней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Присутствует дренажная трубка. Больного беспокоят тупые боли в области рубца.

При перкуссии с обеих сторон симптом «покалачивания» справа положителен.

При поверхностной пальпации болезненность справа.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

7. Данные ректального исследования

Предстательная железа не увеличена. Контуры ровные четкие. Размеры 40х26х30 мм.

8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Развернутый анализ крови 29.05.12

Гемоглобин - 120 г/л

Эритроциты - 4,1*1012/л

Лейкоциты - 6,3*109л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 4%

Тромбоциты - 300*109/л

СОЭ - 30 мм/час

Клинический анализ мочи: 28.05.12

Цвет:

Прозрачность: мутная

Реакция: нейтральная

Удельный вес: 1016

Белок - 0,560

Лейкоциты:

Эритроциты:

УЗИ комплексное: 29.05.2012

Печень: размеры не изменены, контуры четкие, ровные, эхогенность паренхимы средняя, структура однородная. Сосудистый рисунок без особенностей.

Желчный пузырь: обьем средний. Контуры четкие, ровные, толщина стенки до 3 мм, в просвете патологических структур не выявлено. Внутри и внепеченочные протоки не расширены.

Селезенка: без особенностей.

Поджелудочная железа: обычных размеров, контуры четкие, ровные, эхогенность ткани средняя, структура однородная. Проток не расширен.

Правая почка: 135x56 мм, расположение обычное. Контуры в н/з нечеткие, неровные, паренхима 16мм, эхогенность повышена, в нижнем сегменте правой почки определяется гипоэхогенное образование с нечетким неровным контуром размерами 58х28 мм(гематома). Выделительная система не расширена, в проекции синуса анэхогенное образование 10х45 мм.

Левая почка: размеры 112х49 мм, расположение обычное. Контуры четкие, ровные, паренхима почки 17 мм, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено.

Надпочечники: не увеличены, объемных образований нет.

Мочевой пузырь: удовлетворительного наполнения. Стенка ровная четкая, просеет - взвесь.

Предстательная железа: Размеры 40х26х30 мм. Контуры четкие ровные. Эхогенность ткани средняя, структура однородная.

Свободной жидкости в брюшной полости и в малом тазу не выявлено.

МРТ 16.05.12

На серии компьютерных томограмм ОБП, ОЗП:

Печень не увеличена, расположена обычно и имеет ровные четкие контуры. Выявляются участки пониженной плотности в S5, S7с четкими неровными контурами размерами 25х27 мм, 13х30 мм соответственно ( зоны ушиба?). Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены. Воротная и селезеночные вены не расширены. Желчный пузырь обычных размеров, с ровными четкими контурами и однородным содержимым.

Селезенка не увеличена, имеет ровные контуры и однородную структуру.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ее четкие, структура однородная. Панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Надпочечники обычной формы и размером, однородной структуры. В нижней половине правой почки определяется зона неправильной формы пониженной плотности неоднородной структуры за счет участков повышенной (гемморагической ) плотности размерами 48х37х45 мм, члс не расширена.

Положение, форма и размер левой почки не изменен, контуры ее ровные четкие, структура однородная, изменения плотности не выявлено. Чашечно-лоханочная система левой почки не деформирована и не расширена. Паранефральная клетчатка справа по заднему контуру и в нижних отделах тяжистая.

Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. Полоска жидкости в плевральной полости справа.

Заключение : КТ- признаки ушиба правой почки. Правосторонний гидроторакс.

Диагноз основной: Тупая травма живота. Разрыв правой почки. Подкапсульная урогематома правой почки.

Осложнение основного: нет.

Сопутствующий: нет.

Обоснование клинического диагноза.

Жалобы: на боль в правой поясничной области.

Анамнез: 1 мая 2012 года попал в ДТП, где получил травму живота, по 02.05.12 отмечал наличие крови в моче.

Осмотр и физикальное обследование: при пальпации болезненность в правой поясничной области.

Данные инструментальных методов обследования: МРТ - Надпочечники обычной формы и размером, однородной структуры. В нижней половине правой почки определяется зона неправильной формы пониженной плотности неоднородной структуры за счет участков повышенной (гемморагической) плотности размерами 48х37х45 мм, члс не расширена.

Положение, форма и размер левой почки не изменен, контуры ее ровные четкие, структура однородная, изменения плотности не выявлено. Чашечно-лоханочная система левой почки не деформирована и не расширена. Паранефральная клетчатка справа по заднему контуру и в нижних отделах тяжистая.

УЗИ - Правая почка: 135x56 мм, расположение обычное. Контуры в н/з нечеткие, неровные, паренхима 16мм, эхогенность повышена, в нижнем сегменте правой почки определяется гипоэхогенное образование с нечетким неровным контуром размерами 58х28 мм(гематома). Выделительная система не расширена, в проекции синуса анэхогенное образование 10х45 мм.

Левая почка: размеры 112х49 мм, расположение обычное. Контуры четкие, ровные, паренхима почки 17 мм, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено.

Надпочечники: не увеличены, объемных образований нет.

Диагноз основной: Тупая травма живота. Разрыв правой почки. Подкапсульная урогематома правой почки.

9. Лечение

При нетяжелых повреждениях (ушиб, разрыв капсулы) проводится консервативное лечение: строгий постельный режим в течение 2-х недель, антибактериальная, гемостатическая терапия. Признаки разрыва паренхимы почки требуют оперативного вмешательства. Нарастание околопочечной гематомы, признаки внутреннего кровотечения служат показаниями к экстренной операции. Характер операции: ушивание разрывов, резекция почки, нефрэктомия. Открытые повреждения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства, характер которого определяется при ревизии почки. Органосохраняющие операции по поводу травмы почки (пиело- или нефростомия) заканчиваются ее дренированием.

Предоперационный эпикриз:

Поступил с жалобами на боли в правой поясничной области

Анамнез:

Заболевание началось вследствие перенесенного ДТП, в результате которого больной был доставлен в реанимационное отделение Кушнаренковской ЦРБ, где был выставлен диагноз: Тупая травма живота. Подкапсульная гематома. Разрыв почки. 16.05.2012 был переведен в урологическое отделение РКБ им. Куватова.17.05.2012 резекция, ревизия правой почки.25.05.12- стентирование правой почки.

Данные обследования:

УЗИ - Правая почка: 135x56 мм, расположение обычное. Контуры в н/з нечеткие, неровные, паренхима 16мм, эхогенность повышена, в нижнем сегменте правой почки определяется гипоэхогенное образование с нечетким неровным контуром размерами 58х28 мм(гематома). Выделительная система не расширена, в проекции синуса анэхогенное образование 10х45 мм.

МРТ: КТ- признаки ушиба правой почки

Диагноз: Тупая травма живота. Разрыв правой почки. Подкапсульная урогематома правой почки.

Показана: Ревизия правой почки. Ликвидация урогематомы (резекция нижнего полюса правой почки).

Протокол операции

Диагноз: Разрыв правой почки. Урогематома справа.

Операция: Ревизия правой почки, резекция нижнего полюса почки. Дренирование забрюшинного пространства.

Операция: под общим наркозом, разрезом 15 см, в 10-м межреберье. Остро выделено околопочечная клетчатка. Тупо и остро выделена почка. В области нижнего полюса почки имеется разрыв почки с образованием урогематомы объемом 50 мл. Урогематома вскрыта. Моча с примесью гноя взята на посев. Нижний полюс некротизирован. Рекомендовано резецировать некротические ткани в пределах здоровых тканей, ревизия раны. Паренхима почки ушита 4-мя П-образными швами. Установлен нефростомический дренаж, наложены сводящие швы на место разрыва 4-мя П-образными швами, дефект ушит, ревизия раны. Установлено два трубчатых дренажа в рану, дополнительный гемостаз. Послойные швы на рану до страховых дренажей. Шелковые швы на кожу. Ассептическая повязка.

10. Эпикриз

Жалобы: на боль в правой поясничной области.

Анамнез: 1 мая 2012 года попал в ДТП, где получил травму живота, по 02.05.12 отмечал наличие крови в моче.

Осмотр и физикальное обследование: при пальпации болезненность в правой поясничной области.

Данные инструментальных методов обследования: МРТ - Надпочечники обычной формы и размером, однородной структуры. В нижней половине правой почки определяется зона неправильной формы пониженной плотности неоднородной структуры за счет участков повышенной (гемморагической ) плотности размерами 48х37х45 мм, члс не расширена.

Положение, форма и размер левой почки не изменен, контуры ее ровные четкие, структура однородная, изменения плотности не выявлено. Чашечно-лоханочная система левой почки не деформирована и не расширена. Паранефральная клетчатка справа по заднему контуру и в нижних отделах тяжистая.

УЗИ - Правая почка: 135x56 мм, расположение обычное. Контуры в н/з нечеткие, неровные, паренхима 16мм, эхогенность повышена, в нижнем сегменте правой почки определяется гипоэхогенное образование с нечетким неровным контуром размерами 58х28 мм(гематома). Выделительная система не расширена, в проекции синуса анэхогенное образование 10х45 мм.

Левая почка: размеры 112х49 мм, расположение обычное. Контуры четкие, ровные, паренхима почки 17 мм, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено.

Надпочечники: не увеличены, объемных образований нет.

Было проведено лечение: Ревизия правой почки. Ликвидация урогематомы (резекция нижнего полюса правой почки).

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии своевременного распознавания и лечения, в отношении выздоровления зависит от возможных осложнений травмы почки. Диспансеризация больных в первый год после почечной травмы должна проводиться каждые 3 месяца.

Размещено на Allbest.ru