Острый отечный панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Кафедра хирургических болезней №1

История болезни

Ф.И.О: Клинический диагноз: Острый отечный панкреатит

Сопутствующие заболевания: ИБС: ПИКС, стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 3 ст, АВГ 3 ст, риск 4. НК- 2. Хронический колит. МКБ

Москва,2012 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Жалобы больного

Жалобы на опоясывающие боли ноющего характера в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, горечь во рту, головную боль, выраженную слабость.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с12.09.12., когда у больной впервые появились умеренные боли в животе, несвязанные с приемом пищи. Боли носят постоянный характер. Беспокоит тошнота. Ранее за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно не лечилась. В течение недели боли стали нарастать. В связи с сохранением и усилением болей в животе 19.09.12 г.в. 15:00 по скорой помощи была госпитализирована в 4-ое хирургическое отделение ГКБ №57.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Замужем. Сын, 32 лет, здоров. Употребление наркотиков отрицает. О применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает. Вредные привычки: нет.

Семейный (наследственный) анамнез: не отягощён.

Эпидемиологический анамнез: За рубеж и в эпидочаги в течении последних 3-х лет не выезжала, контактов с инфекциями не имела; tbc, малярию, гепатиты и тифы - отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощён.

Лекарственная непереносимость: нет.

Предыдущие аппендэктомия. Оперирована по поводу кисты яичника. Травмы: не было. ИБС: ПИКС, стенокардия напряжения - 2 ФК. Артериальная гипертония - 3. НК - 2А. С/п перенесенных ОНМК. Хронический колит. МКБ. Микролиты почек. Киста синусов левой почки.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы умеренно чистые, в области молочных желез имеются невусы. Видимые слизистые обычной окраски, чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Температура тела - 36,2 С.

Система органов кровообращения

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см.

Верхушечный толчок резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая: по правому краю грудины в IV межреберье,

Верхняя: в III межреберье.

Левая: в V межреберьена 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая: по левому краю грудины в IV межреберье

Верхняя: в IV межреберье

Левая: в V межреберье на 1,0 см внутри от левой среднеключичной линии

Конфигурация сердца нормальная:

Поперечник сердца 15см,

Длинник сердца 16,5 см,

Высота сердца 9 см,

Ширина сердца 12 см,

Ширина сосудистого пучка 5,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

отечный панкреатит заболевание лечение

Тоны приглушены, ритмичные. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 82 уд/мин, полный, частый, напряженный, большой, быстрый, правильный. Артериальное давление 130 / 90.

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Голос чистый, звонкий. Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна. При мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков выражены нормально. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол острый. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту - 18. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.

Перкуторный звук одинаковый в симметричных участках легочных полей, ясный легочный. Высота выстояния верхушек легких над соответствующими ключицами - 3см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Экскурсия легочного края по лопаточной линии - 5 см. Голосовое дрожание не изменено, симметрично с обеих сторон.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание не изменено.

При аускультации: дыхание жесткое, в нижних долях обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Органы пищеварения

Аппетит понижен, жажды нет. За сутки употребляет 1 литр жидкости. Глотание пищи не нарушено, безболезненно. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Язык нормальной формы и величины, расположен по средней линии, бледно-розовой окраски, влажный, не обложен, сосочки не выражены, слизистая без дефектов.

Живот ладьевидной конфигурации, симметричен, не вздут; участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлена.

Поверхностная пальпация умеренно болезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация тоже умеренно болезненна, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, новообразования, инфильтраты не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

При скользящей глубокой методической пальпации ободочной кишки по Образцову-Стражеско: восходящая, нисходящая и сигмовидная ободочная кишка пальпируются в виде безболезненных подвижных тяжей 4см в диаметре, эластической консистенции, с ровными контурами. Шума плеска нет.

Пальпация (поверхностная и глубокая) в области желудка умеренно болезненна, шума плеска не выявляется.

При пальпации передне-нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Пальпация в точках проекции поджелудочной железы умеренно болезненная, инфильтраты, опухолевидные образования не определяются. Симптомы Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона положительные.

Селезенка не пальпируется. Длинник селезенки - 11 см, поперечник 6см.

При перкуссии в симметричных отделах живота звук одинаковый, тимпанический, имеется умеренная болезненность при перкуссии. В отлогих местах живота притупления при перкуссии не выявлено.

Верхняя перкуторная граница абсолютной печеночной тупости: по окологрудинной линии - 5 межреберье, по среднеключичной линии - 6 ребро, по передней подмышечной линии - 7 ребро; нижняя граница: по передней срединной линии - на 3 см ниже мечевидного отростка, по среднеключичной линии - на 1,5 см ниже края реберной дуги, по передней подмышечной линии - по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 11-10-9см.

Аускультативно: кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.

Испражнения оформленные, обычной окраски, без патологических выделений.

Мочеполовая система

Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Моча желтого цвета. Диурез достаточный.

Психическое состояние: Сознание: ясное. Память и интеллект не снижены.

Неврологический статус: Неврологических нарушений не обнаружено.

Вагинальное исследование: Наружные половые органы развиты по женскому типу. При бимануальном исследовании шейка подвижная, безболезненна. Матка не увеличена хорошо не пальпируется. Придатки не пальпируются, своды не инфильтрированы. Выделения обычные, слизистые.

Ректальное исследование: Перианальная область не изменена. В анальном канале геморроидальные узлы не пальпируются. Тонус сфинктера сохранен. В ампуле прямой кишки нет опухолевидных образований. Передняя стенка не нависает, не инфильтрирована, безболезненна. На перчатке - следы кала обычной окраски.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной (опоясывающие боли ноющего характера в эпигастральной области и в левом подреберье, тошнота, слабость), данных анамнеза (постепенное начало заболевания, быстрое прогрессирование симптомов), данных объективного исследования (при пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастрии, в точках проекции поджелудочной железы; при перкуссии также отмечается умеренная болезненность области живота) можно предположить диагноз: Острый отечный панкреатит.

Основной диагноз: Острый отечный панкреатит.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Б/х анализ мочи;

3. Б/х анализ крови;

4. Реакция Вассермана;

5. УЗИОБП;

6. Рентгенограмма органов грудной клетки и органов брюшной полости на уровни;

7.ЭКГ, консультация терапевта.

1. Общий анализ крови

Нв- 149,5 г/л,

Эритроциты -4.9*10 г/л,

Гематокрит - 11,6

цветовой показатель- 0,9

Лейкоциты - 3,8 *10 u/k

Эозинофилы - 1,0%

Палочко-ядерные нейтрофилы - 1,0%

Сегментоядерные - 57,0%

Моноциты- 11,0%

Лимфоциты - 30,0 %

СОЭ - 11,0 мм/ч.

2. Общий анализ мочи:

Цвет - желтый

Прозрачность - неполная

Относительная плотность - 1025,0

Реакция-кислая

Сахар-отрицательно

Белок - отрицательно

Лейкоциты- 8 - 10в поле зрения.

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Кал на я/глистов - отрицательно.

3.Б/х крови

общ.белок- 68,0г/л

холестерин- 5,2 ммоль/л

билирубин- 20,7 мкмоль/л

4.Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.

5. УЗИ

Заключение: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

6.ЭКГ

Заключение: Синусовая тахикардия. ЭОС-горизонтальное положение. Замедление АВ - проводимости. Нарушение внутри-желудочковой проводимости. Умеренные изменения в миокарде ЛЖ.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (опоясывающие боли ноющего характера в эпигастрии и в левом подреберье), на основании данных анамнеза (постепенное начало заболевания, быстрое прогрессирование симптомов), на основании данных объективного обследования (при пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастриии в области проекции точек поджелудочной железы; при перкуссии живота также отмечается умеренная болезненность), на основании данных обследования больного общеклиническими методами (УЗИ - изменения печени и поджелудочной железы, ЭКГ (синусовая тахикардия, замедления АВ - проводимости), можно предположить диагноз: Острый отечный панкреатит.

Окончательный клинический диагноз: Острый отечный панкреатит.

Дифференциальный диагноз:

Острый отечный панкреатит необходимо дифференцировать с: пенетрирующей язвой желудка и 12- перстной кишки, острым холециститом, острой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна, острым инфарктом миокарда.

Картину острого панкреатита может симулировать обострение пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать должное значение симптомам обострения язвенной болезни. Но при увеличении уровня амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.

Известно, что наиболее трудным моментом дифференциальной диагностики острого панкреатита (отечной формы) и острого аппендицита являются начальные сроки заболевания, когда симптоматика заболевания выражена еще недостаточно, либо червеобразный отросток расположен кзади - в поясничной области или около желчного пузыря. Ключевыми моментами дифференциального диагноза в этих ситуациях является лабораторная ферментная диагностика, ультразвуковое исследование и лапароскопия.

Острый холецистит вызывает серьезные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространенного перитонита. В пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественно локализация болей в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку и плечо, пальпируется болезненный увеличенный желчный пузырь, боли практически никогда не локализуются слева, отсутствует указание на их опоясывающий характер. Панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при выполнении ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецисто панкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, «не находит себе места», боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, развитием синдрома желтухи, холангита и динамической кишечной непроходимости. При этом определяется мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальным алгоритмом дифференциального диагноза является ферментная диагностика, определение в крови уровня билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт, УЗИ, выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии, папиллотомии с экстракцией конкремента.

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще всего у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации гастродуоденальной язвы. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз, достигающий 20-30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ в целях дифференциальной диагностики имеет относительное значение, поскольку повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) строится на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда (креатинин фосфокиназа), уровня амилазы крови и мочи, липазы крови. Следует помнить, что при тяжелых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения в сердечной мышце.

План лечения:

Больному показано консервативное лечение. Консервативная терапия должна включать следующие препараты: цитостатики, анальгетики, антибиотики, нитраты (нитроглицерин), иАПФ (эналаприл), бета₁ - адреноблокатор (эгилок), витамины, инфузионная терапия (5 % 200,0, инсулин 4 ЕД и физ. раствор 400,0.

ДНЕВНИК

Состояние стабильное, сознание ясное. Жалобы наумеренные боли в левом подреберье.

Кожные покровы и видимы слизистые обычной окраски. В легких дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД -18 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 64 / мин. Рвоты не было. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии. Печеночная тупость сохранена. Перитонеальные симптомы отрицательные. Диурез достаточный. Газы не отходят.

Заключение: Суждения о диагнозе прежние, продолжить консервативную терапию и наблюдение.

Состояние стабильное, сознание ясное. Жалобы на умеренные боли в левом подреберье. Кожные покровы обычной окраски. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 78 уд/ мин. АД - 138/30 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, левом подреберье, боли иррадируют в поясницу. Перитонеальных симптомов нет. Стул оформленный. Диурез достаточный.

Заключение: Суждения о диагнозе прежние, продолжить консервативную терапию и наблюдение.

ЭПИКРИЗ

Больная, 82 лет. 19. 09. 12 г. в 15: 00 поступила по скорой помощи в 1-ое хирургическое отделение ГКБ №57 с подозрением на острый отечный панкреатит. При поступлении обследована в экстренном порядке: УЗИ (изменения печени и поджелудочной железы), ЭКГ (синусовая тахикардия, замедление АВ - проводимости), при пальпации болезненность в эпигастрии и в точках проекции поджелудочной железы; при перкуссии отмечается умеренная болезненность в области живота. После проведенных исследований, на основании данных анамнеза и жалоб (опоясывающие боли ноющего характера в эпигастральной области и в левом подреберье) был выставлен диагноз: Острый отечный панкреатит. На фоне консервативной терапии имеется положительная динамика.

Размещено на Allbest.ru