Размещено на http://www.allbest.ru/

БФУ имени И. Канта

медицинский факультет

Кафедра терапии

История болезни

Преподаватель: доцент, к. м. н.: Бут-Гусаим В.И.

Куратор: студент III курса 1 "Б" группы

Родионов Сергей Алексеевич

История болезни

Ф.И.О. больной:

Возраст: 12.02.1962 (50 лет)

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени II стадии. Риск 3.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 1 типа.

Осложнения: Гипертонический Криз

1. Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 12.02.1962 (50 лет)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Национальность: русская

Домашний адрес: г. Калининград

Место работы, профессия или должность: Балтийская государственная академия рыбопромыслового флота

Дата поступления в стационар: 13.03.2012 (11: 50)

Число проведённых дней в стационаре: 2 дня

2. Жалобы

Внезапно поднялось давление 190/110 мм рт. ст. Появились сильные головокружения, головные боли в затылочной части, общая слабость, чувство нехватки воздуха, чувство страха, помутнение сознания, речь была неясной. На момент осмотра данные симптомы прекратились.

В настоящий момент жалобы на слабость в мышцах, сознание ясное.

3. Anamnesis Morbi

Считает себя больной с 01.12.1999 года после возникновения приступа. Экстренная госпитализация. Раньше наблюдалась артериальная гипертензия при физических нагрузках и стрессах. В 2000 году поставлен диагноз гипертоническая болезнь II ст.

В 2009 поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа. В связи с этим, соблюдает лечение и диету назначенные лечащим врачом, обследуется каждые полгода.

4. Anamnesis Vitae

Родилась в 1962 году в городе Грозный (Чечня). Была единственным ребёнком в семье. Жили в общежитии, условия плохие: сквозняки, сырость.

Через год вся семья переехала в г. Калининград, где жилищные условия были намного лучше.

В школу пошла в возрасте 7 лет, окончила 11 классов. В школе училась средне, в развитии от сверстников не отставала. Спортом не занималась. По окончанию школы поступила в железнодорожный техникум.

В данный момент жилищные условия хорошие, проживает с мужем. Питание полноценное 3-х разовое.

Профессиональный анамнез: Проработала около 15 лет диспетчером в автопарке. Профессиональных вредностей на работе не было. Работала в дневную смену с двумя выходными в неделю, 8 часовым рабочим днём и отпуском раз в год.

Гинекологический анамнез: Менструации наступили в 14 лет, были регулярные, безболезненные. Замуж вышла в 1984 году. Имеет сына 1985 года рождения. Рожден естественным путём, без осложнений. Беременность протекала нормально. Аборты отрицает.

В 2011 году менструации прекратились. Менопауза прошла без видимых болей и осложнений.

Перенесённые заболевания:

Сыпной тиф - отрицает

Брюшной тиф - отрицает

Малярия - отрицает

Эпидемический гепатит - отрицает

Сывороточный гепатит - отрицает

Туберкулёз - отрицает (В контакте с туберкулёзными больными не состояла)

Венерические заболевания - отрицает

Свинка - отрицает

Коклюш - отрицает

Краснуха - да

Корь - да

Ветряная оспа - да.

Клещ - нет

Травмы, переломы, операции отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация - по возрасту

Вредные привычки: Курение когда-либо отрицает, алкоголь не употребляет, наркотики не принимала.

Родословная:

Данных о состоянии здоровья дедушки и бабушки по родительским линиям больная не имеет.

Отец - умер в возрасте 72 лет от цирроза печени (не является отягчающим наследственность фактором). Мать 1945 года рождения имеет в своём анамнезе ГБ. В настоящее время сын отмечает у себя повышенное давление.

5. Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Состояние глазной щели без видимых патологических изменений. Рост 165см. Вес 65кг. Рост волос не нарушен. Ногти в хорошем состоянии.

Голова: патологических изменений формы нет, величины нормальная, объем движения головы сохранен.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, передние и задние поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не увеличены, безболезненные, плотность нормальная, подвижность (спаянности лимфоузлов между собой и с окружающими тканями нет), изменения цвета кожи над ними нет.

Цвет кожи: нормальный, без покраснения, желтушность, цианоза, участков гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная. Тургор кожи: пониженный (соответствует возрасту). Патологические изменения на коже: пастозность или отёки не выявлены. Сыпи, кровоизлияния, трофические изменения, ссадины, рубцы, сосудистые звездочки, шелушение кожи отсутствуют.

Тип оволосения - женский.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки над трицепсом 1 см), распределен равномерно.

Мышечная система развита умеренно, симметрична. Тонус мышц нормальный.

Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Суставы: конфигурация правильная, изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами нет, наличие болезненности при движениях или пальпации нет.

Объем движений суставов:

Кисть: Межфаланговые - сгибание 80*

Пястно-фаланговые - сгибание 50*, разгибание - 0*

Запястно-пястные - отведение 70*

Луче-запястные - сгибание - 80*, разгибание - 70*, отведение - 60*, приведение - 30*

Локтевые - сгибание - 80*, разгибание - 0*

Плече-лопаточные - ротация - 90*, отведение - 90*

Плечевой пояс - сгибание - 180*, разгибание - 180*

Тазобедренные - сгибание - 90*, разгибание - 0*, отведение - 40*, привидение - 25*

Коленные - сгибание - 80*, разгибание - 0*

Подтаранные - приведение - 30*, супинация - 2*, пронация - 2*

1 палец стопы - сгибание - 50*, разгибание - 0*

Плюсне-фаланговый - сгибание - 35*, разгибание - 80*

Дыхательная система

Осмотр носа:

· Форма - правильная

· Носовое дыхание - свободное

· Крылья носа - участвуют в акте дыхания

Осмотр и пальпация гортани:

· Форма - правильная

· Положение - нормальное

· Болезненность - отсутствует

Осмотр грудной клетки:

1. Переднезадний размер преобладает над поперечным

2. Грудной отдел по размеру равен брюшному

3. Под-, надключичные ямки выражены умеренно

4. Угол Людовика не выражен

5. Ребра направлены косо вниз

6. Межреберные промежутки выражены умеренно

7. Эпигастральный угол = 90

8. Лопатки плотно прилежат к телу

Следовательно, грудная клетка нормостенического типа, правильной формы.

Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания: грудной. Частота дыхания нормальная - 17 дыхательных движений в минуту, нормальной глубины.

Пальпация грудной клетки:

1. Над симметричными участками грудной клетки болезненность не выявлена

2. Эластичность грудной клетки нормальная

3. Голосовое дрожание над симметричными участками легких проводится одинаково. Добавочных дыхательных шумов не выявлено.

Перкуссия грудной клетки:

А) сравнительная: над симметричными участками легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучность сохранена.

Б) топографическая:

1. Высота стояния верхушки легкого

Спереди: справа - 4 см выше ключицы, слева - 4 см выше ключицы

Сзади: справа - на 4 см от остистого отростка VII шейного позвонка, слева - 4 см от остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Ширина верхушки легких - 7 см (слева и справа одинакова)

3. Положение нижних границ легких:

Линия	Справа	Слева
parasternalis	5 межреберье
medioclavicularis	6 межреберье
axillaris anterior	7 межреберье	7 межреберье
axillaris media	8 межреберье	8 межреберье
aillaris posterior	9 межреберье	9 межреберье
scapularis	10 межреберье	10 межреберье
Paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

4. Подвижность нижней границы легких:

	Справа	Слева
medioclavicularis	6 см	-
axillaris media	7 см	7 см
scapularis	5 см	6 см

Аускультация легких:

1. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, которое проводится во все отделы.

2. Бронхиальное дыхание нормальное, выслушивается над гортанью и трахеей.

3. Бронхофония над симметричными участками легких проводится одинаково.

Измерение окружности грудной клетки:

в покое 85 см.,

при глубоком вдохе 86 см.,

при максимальном выдохе 82 см.

Органы кровообращения

Осмотр сосудов шеи: набухания вен шеи, патологической пульсации вен ("патологический венный пульс") и артерий ("пляски каротид") не наблюдается.

Осмотр и пальпация области сердца: патологических пульсаций и выбухания области сердца ("сердечного горба") и отдельны его частей не наблюдается.

Верхушечный толчок: Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом "кошачьего мурлыкания" отрицательный

Сердечный толчок: отсутствует. Эпигастральная пульсация обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца ("кошачье мурлыканье") отсутствует.

Измерение характеристик пульса:

1) величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки одинаковая

2) пульс ритмичный

3) частота пульса в норме, 65 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений.

4) полный пульс

5) напряжение нормальное

6) нормальная скорость пульсовой волны

7) дефицит пульса отсутствует

Пульс на крупных сосудах верхних и нижних конечностей (на плечевой, на бедренной, на подколенной, на тыльной артерии стопы), шеи (наружная сонная), головы (височная) не ослаблен, морфологических изменений (аневризм, изменений формы, направления хода) не имеют. Пальпация безболезненная.

Капиллярного пульса под ногтевыми ложами пальцев рук не обнаружено. Признаков варикозного расширения и тромбофлебитов не выявлено.

Артериальное давление

на левой руке 120/80 мм рт. ст.

на правой руке - 120/80 мм рт. ст.

на левой ноге 120/80 мм рт. ст.

на правой ноге - 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости

Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Форма, размеры сердца:

Mediana dextra 3,5 см

Mediana sinistra 9,6 см

Поперечник сердца - 11,1 см

Длинник - 12,4 см

Абрис сердца нормальный.

Сосудистый пучок: локализация определяется во 2 межреберье, составляет 6.3 см.

Аускультация сердца:

Во всех точках аускультации сердца (1-верхушка, митральный клапан, 2-2 межреберье справа, клапан аорты, 3-2 межреберье слева, клапан легочной артерии, 4-нижняя треть грудины, трехстворчатый клапан, 5-хрящ 3 ребра, точка Боткина-Эрба, клапан аорты) наблюдается ослабление обоих тонов сердца. Дополнительные тоны отсутствуют, раздвоений нет. Со стороны клапанного аппарата патологии не выявлено.

Экстрасистол, паталогических шумов, раздвоений и расщеплений шумов нет. Ритм не нарушен. Тоны сердца приглушенные.

Система пищеварения

гипертоническая болезнь диагноз синдром

Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.

Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

Зубная формула:

- 7 - 5 4 3 2 1 1 2 3 4 - 6 7 -

- 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 -

Полость рта санирована. Кариозных зубов нет. Запах отсутствует.

Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.

Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.

Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного

цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

1) Сигмовидная кишка: Определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, б/б, не урчащая, мягкая, эластичная равномерная консистенция, подвижная (смещается в пределах 2 см), поперечник 2,5 см, протяженность 8 см.

2) Слепая кишка: Определяется в правой подвздошной области, б/б, не урчащая, мягкая, эластичная равномерная консистенция, подвижная (смещается в пределах 2,5 см), поперечник 1,5 см, протяженность 6 см.

3) Аппендикс: Определяется в правой подвздошной области в виде перышка, б/б, не урчащая, мягкая, эластичная равномерная консистенция

4) Подвздошная кишка: Определяется в медиальнее правой подвздошной области в виде тонкого цилиндра, б/б, не урчащая, гладкая, эластичная равномерная консистенция, подвижная (смещается в пределах 1,5 см), поперечник 1 см, протяженность 6 см.

5) Восходящий отдел ободочной кишки: Определяется в правой боковой области в виде цилиндра овоидной формы, б/б, не урчащая, гладкая, эластичная равномерная консистенция, подвижная (смещается в пределах 1,5 см), поперечник 2,5 см, протяженность 10 см

6) Нисходящий отдел ободочной кишки: Определяется в левой боковой области, б/б, не урчащая, гладкая, эластичная равномерная консистенция, подвижная (смещается в пределах 1,5 см), поперечник 2,5 см, протяженность 10 см

7) Нижняя граница желудка (по аускультативно-африкционному методу, по методу сукуссии (не определяется) и перкуссии): 5 см выше пупка

8) Поперечный отдел ободочной кишки: Определяется на 2 см ниже от нижней границы желудка, б/б, не урчащая, гладкая, эластичная равномерная консистенция, подвижная (смещается в пределах 1,5 см), поперечник 2,5 см, протяженность 12 см

9) Желудок

Большая кривизна: поверхность ровная, б/б, слабо смещаемый, не урчащий

Малая кривизна: поверхность ровная, б/б, слабо смещаемый, не урчащий

Привратник: в виде плотного перистальтирующего валика, б/б, урчащий, поперечник 2,5 см

10) Двенадцатиперстная кишка: Определяется в околопупочной области, б/б

11) Печень: не пальпируется

12) Селезенка: размеры = 10/6 (длинник / поперечник)

Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер - 6 см, поперечный - 2 см.

13) Поджелудочная железа (по Гротту):

лежа на спине: поджелудочная железа не пальпируется, область б/б

на правом боку: б/б, уплотнений нет

"поза просящего": не подвижна, б/б

14) Почки: При глубокой пальпации почек по Боткину (больной стоит), по Образцову - Стражеско (больной лежит) и по Гийону почки не пальпируются. Синдром "поколачивания" и синдром Пастернацкого - отрицательные.

3. Перкуссия

1) Печень (по Курлову):

1^ый размер = 10,5 см (по среднеключичной линии)

2^ой размер = 7,5 см (по передней срединной линии)

3^ий размер = 8 см (по косой линии по реберной дуге)

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени. Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии - на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии - на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии - на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.

Стул в норме.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб больной можно выделить следующие синдромы:

синдром артериальной гипертензии на основании данных АД на момент поступления 190/110 мм рт. ст.

синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления.

церебральный синдром на основании жалоб на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания "мушек" перед глазами, шумом в ушах.

хроническая гипергликемия - повышенный уровень глюкозы в крови и как следствие этого - полиурия

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:

Гипертонический криз (острая гипертоническая энцефалопатия)

Гипертоническая болезнь II стадии Риск 3

Сахарный Диабет 1 типа

Размещено на Allbest.ru