Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Особенности течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от вида возбудителя и его биологических свойств»

Автор

Малицкая Елена Владимировна

Ученая степень:

кандидат медицинских наук

Специальность: «Хирургия»

Введение

Проблема профилактики и лечения инфекционных заболеваний вне инфекционной клинике является одной из приоритетных в практическом здравоохранении. В общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест, они наблюдаются у 40-60% всех хирургических больных (Скала Л.З., 2004; Яковлев В.П., 2004).

Отмечено изменение клинической симптоматики и течения хирургической инфекции на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; учащении случаев стертых форм и атипичного течения хирургической инфекции (Стручков В.И. с соав., 1991; Блатун Л.А. с соавт., 1995).

Существующую клиническую ситуацию во многом объясняют изменения спектра возбудителей гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Возбудителями в основном являются стафилококки и стрептококки (Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Столяров Е.А. с соавт., 2003), а также грамотрицательныеаэробные бактерии. (Spenser R.C. 1992; Страчунский Л.С. с соавт., 2002). Увеличивается этиологическая роль считавшихся ранее непатогенных сапрофитных микроорганизмов (Farley М.М., 1995; Lina G.et al., 1996). абсцесс флегмона возбудитель инфекция ткань

Повсеместное применение препаратов широкого спектра действия в медицинской практике способствует селекции резистентной флоры (Белобородов В.Б. с соавт., 2003).

Особую важность представляет собой распространение стафилококков, резистентных к метициллину (Marshall S.A. et al., 1998). Примечательным обстоятельством является беспрецедентное увеличение распространенности MRSA и MRSE (Зайцев A.A. с соавт., 2003; Оболенский В.Н. с соавт., 2004). Встационарах, где метициллинрезистентные стафилококки при обрелимульти резистентность, существенно снижается эффективность антибактериальной терапии (Белобородое В.Б. с соав., 2003). Рассматриваемые ранее MRSA исключительно как госпитальные патогены, все чаще вызывают внебольничные инфекции (Pate К. et al., 1995; Gorak Е. et al., 1999).

Течение инфекционного процесса о многом определяется возбудителями и их биологическими свойствами, а именно - наличием у них патогенного и персистентного потенциала (Бухарин О.В., 1996). Факторы персистенции микроорганизмов, контролирующие длительность пребывания возбудителя в организме на уровне фермент-субстратных взаимоотношений в системе «паразит-хозяин», являются методическим ключом для построения математических моделей прогнозирования осложнений инфекционного процесса (Бухарин О.В., 1999).

Однако, недостаточно сведений, касающихся особенностей течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от вида возбудителя и его биологических свойств, сведений, касающихся корреляции тяжести и длительности заболевания и выраженности персистентных свойств возбудителей, не выявлены доминирующие типы резистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня к бета-лактамным антибиотикам, не определена роль энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра в этиологии флегмон, не изучены их персистентные характеристики. Отсутствуют сведения, касающиеся антибиотико резистентности, распространенности и динамики MRSA и MRSE среди возбудителей флегмон мягких тканей.

Все вышеперечисленное явилось побудительным мотивом настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей течения гнойного процесса хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от видового состава и биологических свойств возбудителей.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Сравнить видовой состав возбудителей абсцессов и флегмон мягких тканей.

2. Сопоставить комплекс биологических свойств (антибиотикорезистентность, гемолитическую, лецитовителлазную, фибринолитическую, плазмокоагулазную, антикомплементарную и антилизоцимную активность) возбудителей, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, вызывающих отграниченное и разлитое течение заболевания.

3. Оценить информативность вирулентных и персистентных свойств возбудителей флегмон в прогнозировании осложненного течения, сроков элиминации возбудителя и сроков наложения вторичных швов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены различия видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, детерминирующих ограничение илинеотграниченное распространение патологического- процесса: основными возбудителями при абсцессах явились метициллиночувствительные S. aureus, при флегмонах -метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки. При осложненных флегмонах этиологическое значение приобретают энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного действия.

Установлено, что при неотграниченном распространении гнойного процесса мягких тканей, особенно при осложненном течении, возрастает видовое разнообразие выделенной микрофлоры и увеличение показателя обсемененности раневого содержимого микроорганизмами.

Отмечено увеличение выделения ассоциантов возбудителей, а также смена возбудителя в ходе заболевания при неотграниченном течении хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, особенно при осложнении течения заболевания.

Редкая встречаемость S. aureus, обладающих плазмокоагулазой, среди возбудителей и наличие фибринолитической активности у S. aureus, способствовали инвазии микроорганизмов, что приводило к неотграниченному течению гнойного процесса.

Показана этиологическая роль энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра при флегмонах мягких тканей, течение которых сопровождалось гнойными осложнениями, впервые изучены их персистентные характеристики.

Отмечена высокая резистентность микроорганизмов к наиболее часто используемым в хирургической практике бета-лактамным антибиотикам.

Установлено, что при абсцессах доминирующим типом резистентности возбудителей явилась (3-лактамазная резистентность, детерминирующая устойчивость только к природным и полусинтетическим пенициллинам. Препаратами выбора для антибактериальной терапии таких больных являются цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины. Определено, что при флегмонах мягких тканей преобладала оксациллинорезистентность стафилококков, определяющая устойчивость ко всем (3-лактамам. Для антибактериальной терапии таких больных целесообразно использовать гликопептиды и фторхинолоны.

Выявлено, что рассматриваемые ранее метициллинорезистентные стафилококки как госпитальные патогены, играют большую -роль в этиологии флегмон мягких тканей не только внутрибольничной:., но и внебольничной природы.

Показан рост метициллинорезистентности бактериальных патохенов в течение госпитализации при хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Впервые изучена антикомплементарная активность возбудителей флегмон мягких тканей. Отмечено значительное увеличение АКА среди коагулазонегативных стафилококков и энтеробактерий, выделению от больных флегмонами мягких тканей с осложненным течением заболевания.

Предложен способ прогнозирования осложненного течения флегмон мягких тканей, при которых требовалось повторное оперативное вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Полученные в работе данные расширяют теоретические представления: о роли персистентных свойств возбудителей в течении флегмон мягких тканей

Практическое значение исследования заключается в разработке способа прогнозирования осложненного течения флегмон, основанного на использовании патогенных и персистентных характеристик возбудителя. Предложенный способ прогнозирования может быть использован в работе хирургических отделений в качестве дополнительного диагностического приема.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований используются для прогнозирования неблагоприятного течения флегмон мягких тканей на ба~зе первой городской клинической муниципальной больницы скорой помощи города Оренбурга. Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии, микробиологии ГОУ ВПО ОрГМА.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характер течения гнойного процесса мягких тканей второго уровня зависит от вида возбудителя, его вирулентных и персистентных свойств.

2. Высокая корреляционная зависимость между клиническими и бактериологическими показателями при флегмонах мягких тканей позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания, а

3. Уровень антикомплементарной активности инициирующего патогена информативен для определения сроков элиминации возбудителя из очага хирургической инфекции и сроков наложения вторичных швов у больных сосложненным течением флегмон.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004, 2005); III научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2005); VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практическоймедицины.» (Оренбург, 2005); IV научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2006), V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по хирургии и морфологии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава с участием сотрудников кафедрхирургического и морфологического профиля.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 работ, оформлена заявка на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертации кандидат медицинских наук Малицкая, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Основными возбудителями хирургической инфекции мягких тканей второго уровня являются стафилококки: метициллино чувствительные S. aureus при отграниченном течении гнойного процесса, метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки при разлитых формах инфекции.

2. Наличие плазмокоагулазы и отсутствие фибринолиза у S. aureus способствуют отграничению гнойного процесса, а низкий уровеньантикомплементарной и антилизоцимной активности при высокой чувствительности к антибиотикам - быстрой элиминации возбудителей изочагов хирургической инфекции. Редкая встречаемость S. aureus, обладающих плазмокоагулазой, среди возбудителей и наличие фибринолитическойактивности у S. aureus, способствовали инвазии микроорганизмов, что приводило к неограниченному течению гнойного процесса.

3. При неотграниченном распространении гнойного процесса мягкихтканей, особенно при осложненном течении возрастает видовое разнообразие выделенной микрофлоры и увеличение выделения ассоциантов возбудителей, а также смена возбудителя в ходе заболевания на метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки и энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра.

4. Длительность госпитализации больных флегмонами, возбудителями которых являются энтеробактерии-продуценты бета-лактамаз расширенного спектра, обладающих одновременно высокой антикомплементарной и антилизоцимной активностью, проявляющих чувствительность к карбапенемами фторхинолонам, увеличивается в 1,5 раза по сравнению с флегмонами другой этиологии.

5. При абсцессах доминирующим типом резистентности является ?-лактамазная резистентность, детерминирующая устойчивость только к природным и полусинтетическим пенициллинам. Препаратами выбора дляантибактериальной терапии таких больных являются цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины. При флегмонах мягких тканей преобладает оксациллинорезистентность стафилококков, определяющая устойчивость ко всем (З-лактамам. Для антибактериальнойтерапии таких больных целесообразно использовать гликопептиды ифторхинолоны.

6.Выявлено, что рассматриваемые ранее метициллинорезистентные стафилококки как госпитальные патогены, «вышли» за пределы медицинских учреждений и играют большую роль в этиологии флегмон мягких тканей внебольничной природы.

7. Наличие высокой корреляционной связи между возникновением в ходе заболевания местных гнойных осложнений и показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой со стороны, позволяет прогнозировать неблагоприятное течение флегмон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В процессе лечения больных флегмонами мягких тканей в отделенияхгнойной хирургии целесообразно использовать способ прогнозирования неблагоприятного течения флегмон мягких тканей, основанный на интеграции показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой.

Разработанный способ прогнозирования осложненного течения флегмон позволяет своевременно предпринять адекватное лечение, способствующее предупреждению неблагоприятных осложнений, а, следовательно улучшить качество лечения пациентов, уменьшить длительность пребывания пациентов встационаре и материальные затраты на лечение больных.

Современные аспекты этиологии хирургической инфекции мягких тканей (обзор литературы)

Суть изобретения:

Способ может быть использован в медицине, а именно в медицинской микробиологии. Осуществляют забор пробы патологического материала, выделяют чистую культуру, идентифицируют ее. Определяют у выделенной чистой культуры возбудителя антилизоцимную, "антиинтерфероновую" и антикомплементарную активности (АЛА, АИА, АКА соответственно). Прогноз о неблагоприятном течении гнойно-воспалительного заболевания, вызванного выделенным возбудителем, делают при уровне выраженности вышеуказанных признаков для Staphylococcus aureus АЛА>0, АИА?2 усл.ед. и АКА ?2 усл.ед., а для Staphylococcus epidermidis АЛА?4 мкг/мл, АИА?2 усл. ед. и АКА?2 усл.ед. Способ обеспечивает своевременность и точность диагностики. 2 табл.

Описание изобретения:

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской микробиологии, и может быть использовано для прогнозирования течения гнойно-воспалительного заболевания, этиологическим агентом которого являются представители рода Staphylococcus.

Гнойно-воспалительные заболевания остаются одной из актуальных проблем современной гнойной хирургии. Наиболее значимым этиологическим фактором гнойно-воспалительных заболеваний являются стафилококки [1]. При бактериологическом исследовании гнойного отделяемого у больных установлена этиологическая структура возбудителей: Staphylococcus aureus - в 26,3%, Staphylococcus epidermidis - 56,7%, другие микроорганизмы в 17% [2].

Анализ состава выделенной микрофлоры при гнойно-воспалительных осложнениях в хирургии показал, что в структуре возбудителей доминирует стафилококк - Staphylococcus aureus в монокультуре высевается в 42,3%, Staphylococcus epidermidis - 5,8% [3].

Наиболее частой причиной таких гнойно-воспалительных заболеваний, как панариции, абсцессы разных областей тела, флегмоны, нагноившиеся гематомы, фурункулы, острые маститы, карбункулы, инфицированные раны, нагноившиеся лимфадениты, гидрадениты, постинфекционный инфильтрат и гангрена, являются стафилококки (59,7%). Staphylococcus aureus являлся причиной гнойно-воспалительного процесса у 78,6%, a Staphylococcus epidermidis - 21,4% больных [4].

Традиционный подход к решению проблемы прогнозирования характера течения заболеваний микробной этиологии связан с изучением комплекса факторов естественной противоинфекционной резистентности, снижение уровня которых рассматривается как одна из причин неблагоприятного течения инфекционного процесса [5].

В настоящее время для прогнозирования течения гнойно-воспалительных заболеваний в неинфекционной клинике изучают способность возбудителя к инактивации факторов естественной противоинфекционной резистентности [6].

Известен способ прогнозирования течения гнойно-воспалительных заболеваний микробной, в том числе и стафилококковой этиологии, основанный на изучении у возбудителей способности к инактивации одного из факторов естественной резистентности - лизоцима - антилизоцимной активности [7, 8].

Однако определение у возбудителя способности к инактивации только одного из факторов естественной резистентности не позволяет достаточно полно оценить способность патогена к длительному переживанию (персистенции) в организме больного, подвергающегося воздействию комплекса различных факторов естественной резистентности, суммарный антимикробный эффект которых может изменяться при различных вариантах взаимодействия последних [9].

Известен способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания, вызванного культурами Staphylococcus aureus или Escherichia coli, включающий определение у возбудителя антикомплементарной активности и прогнозирование течения гнойно-воспалительного заболевания, вызванного выделенным возбудителем, по уровню выраженности данного признака [10].

Однако данный способ основан также на определении у возбудителя способности к инактивации только одного из факторов естественной резистентности, в данном способе - антикомплементарной активности, в связи с чем ошибка прогнозирования достаточно велика (до 15,6%), что cоставляет высокий процент штаммов в зоне диагностической неопределенности и вызывает необходимость использования в этом случае дополнительных дифференцирующих признаков.

Наиболее близким к заявляемому способу по назначению и совокупности существенных признаков является способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания, вызванного Staphylococcus aureus, включающий забор пробы патологического материала (возбудителя воспалительного процесса изолируют из гнойного отделяемого, полученного при вскрытии постинъекционного абсцесса), выделение чистой культуры, ее идентификацию и определение ее способности к инактивации факторов естественной противоинфекционной резистентности. Анализ наличия и выраженности способности возбудителя к инактивации отдельных факторов естественной противоинфекционной резистентности позволяет идентифицировать случаи постинъекционных абсцессов с вероятным прогнозом их неблагоприятного течения [11].

Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков:

1) позволяет прогнозировать течение постинъекционных абсцессов, вызванных только Staphylococcus aureus, что сужает область применения способа, так как за чертой диагностической неопределенности остаются абсцессы, инициируемые Staphylococcus epidermidis;

2) данный способ применим только для прогнозирования постинъекционных абсцессов и не может быть использован при других нозологических формах гнойно-воспалительных заболеваний;

3) способ больше подходит для научно-исследовательских целей, тогда как его применение в клинической практике затруднено из-за сложности математических расчетов.

Заявляемый способ решает задачу повышения эффективности прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания стафилококковой этиологии и расширения области применения.

Для решения указанной задачи в заявляемом способе прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания стафилококковой этиологии проводят забор пробы патологического материала, выделяют чистую культуру, ее идентифицируют и у выделенной чистой культуры возбудителя определяют антилизоцимную, "антиинтерфероновую" и антикомплементарную активности (АЛА, АИА и АКА соответственно) и при уровне выраженности этих признаков для Staphylococcus aureus АЛА > 0, АИА ? 2 усл.ед. и АКА ? 2 усл.ед., а для Staphylococcus epidermidis АЛА ? 4, АИА ? 2 усл.ед. и АКА ? 2 усл.ед. прогнозируют неблагоприятное течение гнойно-воспалительного заболевания, вызванного выделенным возбудителем.

Новым в заявляемом способе является то, что у выделенной чистой культуры возбудителя определяют антилизоцимную, "антиинтерфероновую" и антикомплементарную активности (АЛА, АИА и АКА соответственно) и при уровне выраженности этих признаков для Staphylococcus aureus АЛА > 0, АИА ? 2 усл.ед. и АКА ? 2 усл.ед., а для Staphylococcus epidermidis АЛА ? 4, АИА ? 2 усл.ед. и АКА ?2 усл.ед. прогнозируют неблагоприятное течение гнойно-воспалительного заболевания, вызванного выделенным возбудителем.

Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат состоит в том, что заявляемый способ позволяет повысить эффективность прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания стафилококковой этиологии, а следовательно, и подобрать оптимальные схемы лечения, сокращающие сроки пребывания больного в стационаре.

Из научно-технических и патентных источников известно применение комплекса персистентных характеристик для определения свежего фекального загрязнения воды поверхностных водоемов [15] и биоиндикации загрязнения воздушной среды [16].

Авторами экспериментально установлена информативность совместного определения трех персистентных характеристик: антилизоцимной, "антиинтерфероновой" и антикомплементарной активности, у Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis для прогнозирования течения гнойно-воспалительного заболевания.

Для этого изучено 400 штаммов стафилококков, выделенных из патологического материала от 85 больных с обычным (со сроками госпитализации до 10 дней) и 100 с неблагоприятным (продолжительностью выздоровления более 10 дней) течением гнойно-воспалительных заболеваний (постинъекционный абсцесс, флегмона, мастит, лимфаденит, парапроктит, гайморит).

Из исследуемого материала (гнойное отделяемое) выделяли чистую культуру возбудителя. Микроорганизмы индентифицировали до вида с использованием биохимических тестов фирмы "Lachema" (Чехия). У выделенных штаммов изучали наличие и выраженность факторов персистенции: антилизоцимной, "антиинтерфероновой" и антикомплементарной активностей. Антилизоцимную, "антиинтерфероновую" и антикомплементарную активности у микроорганизмов определяли по известным методикам [12, 13, 14].

В табл. 1 показано наличие персистентных характеристик у возбудителей, выделенных от больных с различным характером течения гнойно-воспалительного заболевания.

Как видно из табл. 1, для стафилококков, выделенных от больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания, характерно наличие возбудителя, обладающего тремя персистентными характеристиками (антилизоцимная, "антиинтерфероновая" и антикомплементарная активность) в 90,9-96,9% случаев, тогда как стафилококки, выделенные от больных с благоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания, только в 2,2-5,3% случаев обладали совокупностью данных характеристик.

Наличие одной или двух персистентных характеристик было характерно для стафилококков, выделенных от больных с благоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания в 94,7-97,8%, тогда как при неблагоприятном течении только в 3,1-9,1% случаев.

Авторами экспериментально установлено, что штаммы стафилококков, обладающие тремя персистентными характеристиками (АЛА, АИА, АКА) в 25,6 разa чаще выделялись от больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания. При этом наличие вышеуказанных персистентных характеристик, их сочетание, количественные показатели и средние значения имеют отличительные особенности у разных видов стафилококков, выделенных при различных течениях гнойно-воспалительных заболеваний.

В табл. 2 представлены показатели и средние значения персистентных характеристик выделенных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний.

При изучении антилизоцимной активности у Staphylococcus aureus, выделенных от больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания, выявлено, что данная характеристика встречалась у 100% штаммов с показателем от 1 до 3 мкг/мл, тогда как штаммы, выделенные от больных с благоприятным течением заболевания, АЛА не обладали. АЛА у Staphylococcus epidermidis, выделенных от больных с неблагоприятным течением заболевания, регистрировалась в 100% случаев с наиболее частым показателем 4 - 5 мкг/мл, а у стафилококков, выделенных от больных с благоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания, - 12,5% случаев с преобладанием значения 2 мкг/мл.

"Антиинтерфероновой" активностью обладали 95,9% штаммов Staphylococcus aureus и 98,6% Staphylococcus epidermidis, выделенных от больных с неблагоприятным течением заболевания, причем наиболее часто (49,7 и 60,5%) регистрировался показатель 2 усл. ед. АИА среди штаммов стафилококков, выделенных от больных с благоприятным течением заболевания, обнаруживалась в 31,4 и 41,8% случаев соответственно, с преобладанием значения 1 усл. ед (77,6 и 85,6%).

При определении антикомплементарной активности были получены следующие результаты: у штаммов Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, выделенных от больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания, АКА обнаруживалась в 100 - 96,0% случаев, наиболее часто с показателем 3 усл.ед. (79,3 и 64,3% соответственно). У штаммов, выделенных от больных с благоприятным течением заболевания, антикомплементарная активность встречалась в 35,7% (Staphylococcus aureus) и 14,3% (Staphylococcus epidermidis) случаев со значением 1 усл. ед.

При изучении средних значений указанных признаков было установлено, что АЛА в группе штаммов Staphylococcus aureus, выделенных от больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания (1-я группа), составила 1,1 мкг/мл, у больных с благоприятным течением (2-я группа) данная характеристика не регистрировалась, средняя величина АИА равнялась 3,06 и 1,22 усл. ед. соответственно. Антикомплементарная активность в первой группе штаммов в среднем составила 2,79 усл. ед., во второй группе - 0,36 усл. ед.

Среднее значение АЛА в группе штаммов Staphylococcus epidermidis, выделенных от больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания, составило 4,47 мкг/мл, от больных с благоприятным течением - 2,17 мкг/мл. Средняя величина "антиинтерфероновой" активности составила 2,78 и 1,14 усл. ед. соответственно. АКА в первой группе штаммов в среднем была 2,64 усл. ед., во второй группе 0,14 усл. ед.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить следующие закономерности, характеризующие стафилококки, выделенные от больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания - наличие у штаммов Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis трех персистентных характеристик с уровнем выраженности для Staphylococcus aureus АЛА > 0, АИА ? 2 усл. ед. и АКА ? 2 усл. ед., а для Staphylococcus epidermidis АЛА ? 4, АИА ? 2 усл. ед. и АКА ? 2 усл.ед.

Обнаружение у исследуемого штамма-возбудителя гнойно-воспалительного заболевания совокупности антилизоцимной, "антиинтерфероновой" и антикомплементарной активностей с указанными выше количественными характеристиками позволяет получить правильный результат прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания, подобрать оптимальные схемы лечения и сократить сроки пребывания больного в стационаре. Предложенный способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания стафилококковой этиологии был испытан в хирургическом стационаре отделенческой клинической больницы станции Оренбург (Южно-Уральская железная дорога). Эффективность прогнозирования, проведенного в соответствии с заявляемым способом составила 95,0%.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Исследуемый патологический материал (гной) забирают стерильным ватным тампоном и засевают на чашки с кровяным агаром.

2. Посевы инкубируют в термостате при температуре 37oC в течение 24-48 ч.

3. Выросшие колонии пересевают на скошенный агар и изучают их морфологию при окраске мазков по Граму.

4. Чистую культуру идентифицируют до вида с использованием биохимических тестов фирмы "Lachema" (Чехия).

5. На следующем этапе работы у всех выделенных стафилококков определяют наличие и выраженность антилизоцимной, "антиинтерфероновой" и антикомплементарной активностей по известным методикам [12, 13, 14].

6. В случае обнаружения у возбудителя комплекса персистентных признаков антилизоцимной, "антиинтерфероновой" и антикомплементарной активностей (АЛА, АИА и АКА соответственно) и при уровне выраженности этих признаков для Staphylococcus aureus АЛА > 0, АИА ? 2 усл. ед. и АКА ? 2 усл.ед., а для Staphylococcus epidermidis АЛА ? 4, АИА ? 2 усл. ед. и АКА ? 2 усл. ед. прогнозируют неблагоприятное течение гнойно-воспалительного заболевания, вызванного выделенным возбудителем.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. У больного Т. с диагнозом "парапроктит" исследуемый патологический материал (гной) забирали стерильным ватным тампоном и засевали на чашки с кровяным агаром. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37oC в течение 24-48 ч. Выросшие колонии пересевали на скошенный агар и изучали их морфологию при окраске мазков по Граму. По совокупности морфологических (кокки, расположенные гроздьями) и тинкториальных (положительные при окраске по Граму) свойств относили данный штамм к представителям рода Staphylococcus. Затем чистую культуру идентифицировали до вида с использованием биохимических тестов фирмы "Lachema" (Чехия) и определили как Staphylococcus aureus. На следующем этапе работы у выделенного стафилококка изучали наличие и выраженность антилизоцимной, "антиинтерфероновой" и антикомплементарной активностей.

На основании полученных результатов о наличии у возбудителя комплекса персистентных характеристик со значениями: антилизоцимной активности - 2 мкг/мл, "антиинтерфероновой" - 3 усл. ед. и антикомплементарной - 2 усл. ед. , был сделан прогноз о неблагоприятном течении постинъекционного абсцесса.

Дальнейшее течение парапроктита подтвердило правильность прогностического заключения, сделанного с использованием заявляемого способа. Течение парапроктита у больного Т. характеризовалось длительным сохранением гнойного отделяемого более 15 суток.

Пример 2. Бактериологическое обследование патологического материала (гной), взятого у больной В. с диагнозом "флегмона предплечья", осуществлялось согласно примеру 1. Установлено, что возбудителем является Staphylococcus aureus, обладающий "антиинтерфероновой" и антикомплементарной активностями со значениями - 1 усл. ед. На основании полученных результатов о наличии у возбудителя только двух персистентных характеристик был сделан прогноз о благоприятном течении гнойно-воспалительного процесса, т.е. менее 10 дней. Прогностический диагноз был подтвержден в ходе проведенного лечения.

Пример 3. У больной М. с диагнозом "гнойный нелактационный мастит" из исследуемого патологического материала согласно примеру 1 был выделен возбудитель Staphylococcus epidermidis. Ориентируясь на данные общего анализа крови: подсчет количества лимфоцитов и уровень альбуминов, был сделан прогноз о благоприятном течении гнойно-воспалительного заболевания, тогда как проведенное бактериологическое исследование по заявляемому способу показало наличие у возбудителя комплекса персистентных характеристик со значениями: антилизоцимной активности - 5 мкг/мл, "антиинтерфероновой" - 5 усл. ед. и антикомплементарной - 3 усл. ед. Дальнейшее неблагоприятное течение гнойно-воспалительного заболевания подтвердилo правильность прогнозирования с помощью предлагаемого способа.

Пример 4. Больному С. был поставлен диагноз "гайморит" и произведен забор гнойного отделяемого из околоносовых пазух. После проведенного бактериологического исследования, которое осуществлялось согласно примеру 1, установлено, что возбудителем гайморита являлся Staphylococcus epidermidis. На основании полученных результатов о наличии у возбудителя комплекса персистентных характеристик со значениями: антилизоцимной активности - 4 мкг/мл, "антиинтерфероновой" - 5 усл. ед. и антикомплементарной - 2 усл. ед. , был сделан прогноз о неблагоприятном течении гнойно-воспалительного процесса. Прогностический диагноз был подтвержден в ходе проведенного лечения.

Таким образом, с помощью предлагаемого способа прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания стафилококковой этиологии, основанного на анализе персистентных характеристик, возможно своевременное выявление больных с потенциально неблагоприятным течением гнойно-воспалительного заболевания, вызываемого Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis, подбор оптимальных схем лечебных мер и вследствиe этого сокращениe сроков их пребывания в стационаре.

Способ оценки тяжести и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса

Проблема объективизация тяжести состояния пациентов, прогнозирования вероятности летального исхода, оценки эффективности проводимого лечения остается актуальной на протяжении длительного промежутка времени [1,3]. В 1983 г. для оценки тяжести состояния больных хирургическим сепсисом были предложены специфические шкалы Sepsis Score [6] и Septic Severity Score [10]. Использование этих систем ограничено, т.к. они созданы до принятия современной классификации тяжести течения хирургической инфекции, в них нет определения сепсиса, отсутствует ряд факторов, оказывающих существенное влияние на исход болезни - возраста, преморбидного состояния пациента, местных особенностей очага (источника сепсиса) [3]. В настоящее время наиболее распространены и используются в клинической практике такие системы оценки тяжести состояния хирургических больных, как APACHE II, III, SAPS I, II [4,5,7,8,11]. Хотя система АРАСНЕ-III и является высоко достоверной и прогностически значимой для практического использования (особенно для оценки риска летальности), имеется ряд ограничений для её широкого повсеместного использования: отдельные показатели можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного лишь для крупных лечебных учреждений здравоохранения; расчеты всех показателей, включая основные величины шкалы, достаточно сложны; данная система признана приоритетной для использования в зарубежных учреждениях здравоохранения, поэтому сохраняется монополия на основные поправочные коэффициенты, которые закрыты для опубликования в широкой медицинской печати (являются коммерческими сведениями); настоящая шкала не даёт возможности точно определить степень и характер недостаточности отдельных органов и систем больного сепсисом [2]. К недостаткам системы SAPS следует отнести: отсутствие поправок на сопутствующие заболевания; значимость её только для группы пациентов, не позволяя оценить прогноз у отдельного больного; высокая специфичность для оценки благоприятного исхода заболевания и меньшая достоверность в отношении прогноза летального исхода [2,4].

Среди рандомизированных систем, оценивающих выраженность полиорганной недостаточности (ПОН) у больных сепсисом наибольшее распространение получили системы MODS и SOFA [9,12]. Определяя выраженность (степень) дисфункции недостаточности отдельных органов и систем у конкретного больного сепсисом, они не предполагают определения вероятность летального исхода в зависимости от получаемой суммы баллов [2,3]. Анализ существующих бальных систем оценки тяжести состояния больных с тяжёлой хирургической инфекцией показал, что все они не включают отдельные важные критерии, специфичные для данной патологии.

В силу всего вышеизложенного, на основании анализа 426 клинических наблюдений больных с различными формами абдоминального сепсиса, осложнившего течение разнообразных острых хирургических заболеваний и травм живота, а также 158 случаев смерти больных (результатов аутопсий и ретроспективного патологоанатомического анализа историй болезни и результатов вскрытий), с использованием корреляционного анализа для определения связи признаков (р<0,05) и формулы Бейеса для расчета значимости полученных градаций признаков, был разработан способ оценки тяжести и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса. При этом оценка состояние больного (клинические, лабораторные и специальные признаки) проводится по трём созданным шкалам, с последующим определением Индекса тяжести абдоминального сепсиса и вычислением Вероятности наступления неблагоприятного исхода. При этом; а) по шкале клинико - лабораторных изменений оценивается 20 признаков с градацией их от 0 до 3 баллов (минимум - 0 баллов, максимум - 60 баллов); б) по шкале тяжести фоновой патологии оценивается 12 вариантов с градацией от 1 до 3 баллов; в) по шкале тяжести интраабдоминальной инфекции оценивается 12 вариантов с градацией от 2 до 6 баллов; г) суммарный показатель тяжести состояния больного с абдоминальным сепсисом вычисляется путём сложения баллов, полученных при оценке по трём перечисленным выше шкалам; д) суммарный показатель тяжести умножается на поправочный коэффициент ухудшения прогноза (если признаков, негативно влияющих на прогноз, два и более, то суммарный показатель умножается на более высокий индекс) - это и будет Индекс тяжести абдоминального сепсиса; е) на основании полученного значения рассчитывается вероятность наступления неблагоприятного исхода (смерти).

Таблица 1. ШКАЛА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Примечания:

А. Обозначения: ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту: АД - артериальное давление; ЦВД - центральное венозное давление (измеряется в подключичной, яремной вене после установки туда катетера); ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Каль-Калифа; СЭН - синдром энтеральной недостаточности; ЧД - частота дыхания (дыхательных движений в минуту).

Б. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Каль-Калифу (1941):

где Пл - плазматические клетки, Ю - юные формы, С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, Мо - моноциты, Э - эозинофилы, Ми - миелоциты, Л - лимфоциты. ЛИИ в норме варьирует от 0,5 до 1,5 усл. ед. (в норме в среднем составляет 1,0 + 0,6).

В. Оценка уровня изменения сознания по шкале Glasgow Coma Scale:

Таблица 2. ШКАЛА GLASGOW COMA SCALE

Г. Сокращённая шкала определения степени выраженности синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) [2]:

Таблица 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ СЭН

При 1-й степени энтеральной недостаточность, («начальных изменений»), сумма баллов не должна превышать показатель 39, при 2-й степени («выраженных изменений») - этот показатель варьирует от 40 до 100 баллов, при 3-й степени («критических изменений») - он превышает уровень 100 баллов.

Вместе с тем, при оценке степени энтеральной недостаточности не всегда бывает возможность установления всех 42 показателей, обозначенных в табл. 3.1. При этом возможно следующее определение степени энтеральной недостаточности:

Высчитывается К (коэффициент выраженности энтеральной недостаточности) по формуле: К = Т : N,

где Т - сумма баллов по известным (установленным с помощью клинико-лабораторного обследования) признакам; N - число признаков, по которым проведена оценка состояния пациента.

1-я степень СЭН устанавливается при К=2,05±0,56 (в среднем - от 1,5 до 2,5, т.е. менее 2,6 ед.); вероятность наступления неблагоприятного исхода варьирует от 6 до 18%;

2-я степень СЭН устанавливается при К=5,26±1,76 (в среднем - от 2,6 до 6,5); вероятность наступления неблагоприятного исхода варьирует от 20 до 40%;

3-я степень СЭН устанавливается при К=8,32±1,55 (в среднем - от 6,6 до 10,0, т.е. более 6,6 ед.); вероятность неблагоприятного исхода варьирует от 41 до 80 и более %.

Таблица 4. ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ФОНОВОЙ ПАТОЛОГИИ

Примечание: при анализе по данной шкале выбираются баллы только тех состояний, которые отмечены в таблице; общий индекс оценки тяжести фоновых заболеваний равен сумме выбранных баллов, характерных для данного конкретного случая.

Таблица 5. ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Примечание: для анализа выбирается только один вариант причины абдоминального сепсиса.

Таблица 6. Поправочные коэффициенты, ухудшающие прогноз абдоминального сепсиса

Вероятность смертельного исхода у каждого конкретного пациента с абдоминальным сепсисом можно рассчитать по формуле:

ВСИ - вероятность смертельного исхода в %;

И1 - индекс тяжести больного при оценке по шкале тяжести клинико-лабораторных изменений (равен сумме баллов при оценке по шкале тяжести клинико-лабораторных изменений в табл. 1);

И2 - индекс тяжести фоновой патологии (равен сумме баллов при оценке по шкале фоновой патологии в табл. 4);

И3 - индекс тяжести интраабдоминальной инфекции, выбранный по табл. 5;

Т - поправочный коэффициент тяжести, выбранный по табл. 6;

(И1 + И2 + И3) Ч Т = индекс тяжести абдоминального сепсиса;

К - авторский индекс (его следует отыскать в таблице 8 авторских индексов).

Таблица 7. ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ЗНАЧЕНИЯ ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА

Таблица 8. АВТОРСКИЕ ИНДЕКСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ ПРОГНОЗИРУЕМОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ

Для быстрого определения вероятности смертельного исхода в соответствии со шкалой «Абдоминальный сепсис-1» можно воспользоваться и гистограммой (рис. 1).



Рис. 1. Расчет вероятности наступления неблагоприятного исхода у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от значения индекса тяжести.

Индекс тяжести абдоминального сепсиса

Таким образом, предлагаемый способ оценки тяжести и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса позволяет достаточно точно прогнозировать вероятность выздоровления каждого конкретного пациента, оценивать эффективность проводимого лечения, используя силы и средства диагностики, имеющиеся на вооружении любого лечебно - профилактического учреждения республики.

Размещено на Allbest.ru