Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Важность проблемы первичной артериальной гипотензии обусловлена широкой распространённостью заболевания среди детей и подростков, динамичностью и разнообразием клинических проявлений, выраженным снижением физической и умственной работоспособности, что приводит к развитию синдрома школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни.

Если этой проблеме у взрослых посвящено много научных работ, то в педиатрической литературе этому состоянию уделяется гораздо меньше внимания. Статистические данные последних лет свидетельствуют об увеличении распространённости артериальной гипотензии, в том числе у лиц молодого возраста. Истоки гипотонии взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте. Гипотоническая болезнь развивается не сразу, а проходит стадию синдрома нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии по гипотоническому типу. С каждым годом появляется всё больше указаний на то, что гипотонические состояния чаще встречаются у детей и подростков, чем у взрослых, и могут в последующем переходить в артериальную гипертензию, а также быть фактором риска ишемической болезни сердца.

До настоящего времени в литературе обсуждается вопрос, как следует расценивать артериальную гипотензия: как симптом или болезнь. По мнению Е.В. Гембицкого, учение о нейроциркуляторной гипотензии (первичной) и гипотонических состояниях в настоящее время составляет самостоятельный раздел кардиологии. Ещё в ранних работах по артериальной гипотензии, появившихся в начале XX в., исследователи обратили внимание на неоднородность людей с пониженным артериальным давлением и выделили три группы больных. У одной группы обследованных, кроме низкого артериального давления, другие отклонения от нормы отсутствовали. В таких случаях артериальную гипотензию стали расценивать как вариант индивидуального нормального артериального давления, и по предложению Г.Ф. Ланга в отечественной литературе её принято обозначать как физиологическую гипотензию. В других случаях артериальное давление снижалось на фоне различных заболеваний, что расценивали как симптоматическую гипотензию. В третьей группе снижение артериального давления преобладало в клинической картине заболевания и напоминало клиническую картину невроза, что рассматривали как первичную гипотензию.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Артериальная гипотензия - симптом, отражающий различные степени снижения артериального давления. Следует подчеркнуть, что более точно сниженное артериальное давление обозначает термин гипотензия (от греч. hypo- мало и лат. tensio - напряжение). Белозеров Ю.М. Детская кардиология -- М.: МЕДпресс-информ, 2004. -- 600 с., илл.

Согласно современным представлениям, термин «...тония» следует использовать для описания тонуса мышц, в том числе и гладких мышц сосудистой стенки, термин «...тензия» - для обозначения величины давления жидкостей в сосудах и полостях. Эту терминологическую неточность (артериальная гипотония), прочно укоренившуюся в литературе и профессиональном лексиконе врачей, можно оправдать тем, что снижение тонуса прекапилляров и артериол наиболее часто выступает в качестве основной гемодинамической причины продолжительного понижения артериального давления.

Согласно критериям ВОЗ, под термином «эссенциальная, или первичная, гипотензия» подразумевают низкое артериальное давление при отсутствии очевидной причины его появления, под термином «вторичная гипотензия» - низкое артериальное давление, причину которого можно выявить.

Кардиологи в большинстве случаев ставят знак равенства между терминами «первичная, или эссенциальная. артериальная гипотензия» и «гипотоническая болезнь», подразумевая под этим самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом выступает хроническое снижение систолического или диастолического артериального давления по неустановленной причине.

В современной литературе используют более 20 различных терминов для обозначения артериальной гипотензии. Наиболее часто употребляют следующие термины: конституциональная гипотензия, эссенциальная гипотензия, первичная гипотензия, хроническое коллаптоидное состояние, гипотоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония гипотонического типа, нейроциркуляторная гипотензия.

Термины «конституциональная гипотензия» и «эссенциальная гипотензия» наиболее часто используют в иностранной литературе. В отечественной литературе предпочтение отдают таким наименованиям, как «первичная артериальная гипотензия», «нейроциркуляторная дистония» и «гипотоническая болезнь».

Гипотоническая болезнь - стойкое снижение артериального давления, которое сопровождается выраженной симптоматикой в виде головокружения, головной боли, ортостатической дисрегуляции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Распространённость артериальной гипотензии по данным различных авторов, находится в пределах от 0,6 до 29% среди взрослых и от 3 до 21% среди детей. Её распространённость с возрастом увеличивается. Так, если среди детей младшего школьного возраста она составляет 1-3%, то среди детей старшего школьного возраста - 10-14%. Девочки страдают артериальной гипотензией несколько чаще, чем мальчики.

Причины изменчивости данных о распространённости артериальной гипотензии

· Неоднородность обследованных больных.

· Использование различных нормативов артериального давления при проведении исследований.

· Проведение обследования в разные сезоны года (распространённость артериальной гипотензии увеличивается в зимне-весенний период, когда суточные изменения метеорологических условий требуют дополнительного напряжения систем регуляции).

· Проведение обследования в различное время суток (суточные изменения артериального давления у здоровых детей составляют 10-16 мм рт.ст., артериальное давление наиболее высокое в 12-15 ч, самое низкое - в 3-4 ч).

· Различные климато-географические условия, в которых проводили исследования (в северных областях холод способствует спазму периферических сосудов и подъёму артериального давления, а проживание в жарком климате - расширению сосудов и снижению артериального давления).

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ОЦЕНКИ ВЕЛИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Для диагностики артериальной гипотензии необходимо правильно определить уровень артериального давления.

Правила определения артериального давления

· Артериальное давление следует измерять несколько раз (не менее 3 раз) с периодичностью в 3 мин.

· Измерение артериального давления следует проводить в первой половине дня, не ранее чем через 1 ч после уроков физкультуры или контрольных работ, в комфортных условиях после пятиминутного отдыха.

· Измерение артериального давления нужно проводить в положении сидя, при расположении локтевой ямки на уровне сердца.

· Необходимо использовать размер манжетки с учётом возраста ребёнка, соответствующий длине окружности плеча.

· За систолическое артериальное давление принимают первую фазу тонов Короткова; за диастолическое артериальное давление - пятую фазу тонов Короткова или четвёртую при «феномене» бесконечного звука.

Критерии диагностики пониженного артериального давления

Существуют два основных подхода к выработке критериев пониженного артериального давления. Используют средние возрастные показатели (единые критерии) или центильное распределение показателей артериального давления с учётом возраста, пола и роста.

Центильные показатели систолического и диастолического артериального давления.

Их получают на основании массового обследования детей и подростков одного возраста и пола. После получения данных измерения артериального давления строят кривую распределения показателей артериального давления и создают центильную шкалу распределения. За артериальную гипотензию принимают значения артериального давления ниже 10-го центиля кривой распределения в детской популяции при трёхкратном его измерении.

Единые критерии артериальной гипотензии:

Возраст	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
7-9 лет	80	40
10-13 лет	85	45
14-15 лет	90	50
16-17 лет	90	55

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Наиболее сложными и малоизученными остаются вопросы патогенеза артериальной гипотензии. Существуют несколько теорий возникновения заболевания: конституционально-эндокринная, вегетативная, нейрогенная, гуморальная. Румянцев А.Г., Панков Д.Д., Бородулина Т.А. Патогенез и прогностическая значимость артериальной гипотензии у подростков - Российский педиатрический журнал, 2005. - 4с.

Конституционально-эндокринная теория

В соответствии с этой теорией артериальная гипотензия возникает из-за первичного снижения сосудистого тонуса вследствие недостаточной функции коры надпочечников. В последующих исследованиях установили, что при артериальной гипотензии снижается минералокортикоидная, глюкокортикоидная и андрогенная функции надпочечников.

У детей младшего школьного возраста со стабильной артериальной гипотензией снижена глюкокортикоидная функция коры надпочечников, а у детей старшего школьного возраста - глюкокортикоидная и минералокортикоидная.

Вегетативная теория

Согласно вегетативной теории, возникновение артериальной гипотензии связано с повышением функции холинергической и снижением функции адренергической системы. Так, у большинства больных с артериальной гипотензией выявляют повышение содержания ацетилхолина и снижение уровня катехоламинов в плазме крови и суточной моче. Известно, что недостаток синтеза норадреналина и его предшественников способствует снижению диастолического и среднего артериального давления. Изменчивость синтеза этих нейромедиаторов типична для пре- и пубертатного периода. Гипофункция симпатико-адреналовой системы приводит к изменчивости показателей кровоснабжения головного мозга и центрального кровообращения, нарушению внешнего дыхания, снижению потребления кислорода. В последние годы установлено, что в происхождении артериальной гипотензии имеет значение не столько снижение тонуса симпатико-адреналовой системы, сколько изменение чувствительности альфа- и бета-адренорецепторов к нейромедиаторам.

Нейрогенная теория

Эту теорию возникновения артериальной гипотензии в настоящее время признают большинство исследователей. Нарушение нейрогенного пути регуляции артериального давления - основное звено возникновения артериальной гипотензии. Согласно этой теории, под влиянием психогенных факторов происходит изменение нейродинамических процессов в коре головного мозга, нарушение соотношения между процессами возбуждения и торможения как в коре, так и в подкорковых вегетативных центрах головного мозга (т.е. имеет место своеобразная форма невроза). Из-за этого возникают гемодинамические нарушения, наиболее важным из которых считают дисфункцию капилляров с уменьшением общего периферического сопротивления. В связи с возникающими функциональными нарушениями вступают в действие компенсаторные механизмы, которые приводят к повышению ударного и минутного объёма крови. Более чем у 1/3 взрослых больных со стабильной артериальной гипотензией в коре головного мозга процессы торможения преобладают над процессами возбуждения, типична дисфункция верхних отделов ствола головного мозга, при функциональных пробах снижается а-индекс на фоновой электроэнцефалограмме.

В большинстве случаев при артериальной гипотензии с помощью существующих инструментальных и биохимических методов не удаётся обнаружить специфических причин заболевания. Тем не менее не вызывает сомнения, что при гипотонической болезни снижение артериального давления связано со сложным взаимодействием генетических факторов, а также нарушением физиологических регуляторных механизмов.

При артериальной гипотензии нарушены механизмы ауторегуляции. возникает несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. На ранних этапах заболевания сердечный выброс повышен, тогда как общее периферическое сосудистое сопротивление снижено. По мере прогрессирования заболевания и установления системного артериального давления на низком уровне общее периферическое сосудистое сопротивление неуклонно снижается.

Гуморальная теория

В последние годы в связи с изучением проблемы регуляции артериального давления возрос интерес к исследованию гуморальных факторов депрессорного характера. Согласно гуморальной теории, артериальная гипотензия обусловлена повышением уровня кининов, простагландинов А и Е, обладающих вазодепрессорным действием. Определённое значение придают содержанию серотонина и его метаболитов в плазме крови, участвующих в регуляции уровня артериального давления.

Системное артериальное давление начинает снижаться при включении антигипертензивных гомеостатических механизмов (почечная экскреция ионов натрия, барорецепторы аорты и крупных артерий, активность калликреин-кининовой системы, высвобождение допамина, натрииуретических пептидов А, В, С, простагландинов Е2 и I2, оксида азота, адреномедулина, таурина).

Таким образом, первичную артериальную гипотензию в настоящее время рассматривают как особую форму невроза сосудодвигательного центра с нарушением функции периферических депрессорных аппаратов и вторичным изменением функции надпочечников.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

В настоящее время предложено несколько классификаций гипотонических состояний. Первую классификацию приняли на XX международном конгрессе в Монпелье (Франция) в 1926 г., согласно которой выделили первичную и вторичную артериальную гипотензию. Наибольшее практическое применение нашла классификация Н.С. Молчанова (1962). Преимуществом этой классификации считают выделение понятия физиологическая гипотензия.

Классификация гипотонических состояний (по Н.С. Молчанову) Молчанов Н. С., Гипотонические состояния, Л., 1962 (библ.), (ни разу не переиздавалась).

Физиологическая гипотензия:

· гипотензия как индивидуальный вариант нормы;

· гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов);

· адаптивная компенсаторная гипотензия жителей высокогорья.

Патологическая гипотензия.

· Первичная артериальная гипотензия (нейроциркуляторная гипотензия):

o с нестойким обратимым течением;

o выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь);

o с ортостатическим синдромом.

· Симптоматическая (вторичная) артериальная гипотензия:

o острая;

o хроническая;

o с выраженным ортостатическим синдромом.

Артериальную гипотензию расценивают как физиологическую в случае отсутствия клинических проявлений заболевания: нет жалоб, а также симптомов вегетативной дисфункции. В этом случае сниженное артериальное давление можно рассматривать как возрастную норму.

Артериальную гипотензию расценивают как первичную в случае преобладания в клинической картине выраженной дисфункции вегетативной нервной системы.

Артериальную гипотензию расценивают как вторичную, или симптоматическую, если она возникает на фоне заболеваний почек, эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Аддисона), желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (врождённые и приобретённые пороки сердца, миокардит, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, экссудативный перикардит), ЦНС, приёма препаратов.

Виды артериальной гипотензии в зависимости от наличия нарушений кровоснабжения головного мозга:

· без нарушений мозгового кровообращения;

· с динамическим нарушением мозгового кровообращения.

СИМПТОМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Клинические проявления первичной артериальной гипотензии у детей изменчивы и многообразны. Часто больные предъявляют многочисленные жалобы, отражающие сопутствующие изменения со стороны ЦНС (головная боль, снижение физической и умственной работоспособности, головокружение, эмоциональная лабильность, нарушение сна, вегетативные пароксизмы), сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, сердцебиение), желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боль в эпигастральной области и по ходу кишечника, не связанная с приёмом пищи, чувство тяжести в желудке, аэрофагия, рвота, тошнота, метеоризм, запоры). Среди прочих жалоб возможны непереносимость поездок на транспорте, длительный субфебрилитет, приступы ощущения нехватки воздуха, артралгии, миалгии.

Распространённость тех или иных жалоб у детей и подростков с артериальной гипотензией находится в широких пределах. Наиболее часто возникают цефалгии (90%), повышенная утомляемость и слабость (70%), эмоциональная лабильность (72%). В половине случаев имеют место повышенная раздражительность (47%), снижение физической работоспособности (52%), головокружение (44%), кардиалгии (37%). Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. -- М., 2005. С. 405-503.

Реже больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, боль в животе, жалобы, связанные с диспепсическими и дискинетическими расстройствами кишечника (22%), вегетативными пароксизмами (22%), повышением температуры тела (18%), носовыми кровотечениями (12%), обморочными состояниями (11%). миалгиями (8%). артралгиями (7%).

Несмотря на заметную изменчивость жалоб, можно установить определённую закономерность клинической картины, в которой в каждом отдельном случае (в различных соотношениях) можно выделить два основных симптомо-комплекса. Первый объединяет разнообразные функциональные соматовегетативные расстройства, а второй - нервно-психические.

Среди соматовегетативных синдромов можно выделить общеневротический, церебральный, сердечно-сосудистый и гастроэнтерологический, что обусловлено сдвигами нейровегетативной регуляции.

Головная боль. Отдельного описания заслуживают цефалгии у больных с артериальной гипотензией, не только потому что это наиболее распространённая жалоба, но и потому что они наиболее точно отражают нарушения в сенсорной сфере. Типичная особенность головной боли у детей с артериальной гипотензией - ее «утреннее» проявление, она часто возникает вскоре после пробуждения, сопровождаются слабостью и недомоганием, что обозначают как симптом «утренней астении». Боль приступообразная, интенсивная, пульсирующая по характеру, чаще возникает в лобно-теменной, реже в затылочной области. Она усиливается на первых уроках в школе, может возникать на фоне изменения погодных условий, в конфликтных ситуациях.

Боль в животе отмечается почти в одной трети случаев. Чаще она возникает в эпи- и мезогастрии, носит неотчётливый характер, не связана с приёмом пищи, не имеет постоянной локализации.

Изменения со стороны центральной нервной системы. Они проявляются повышенной утомляемостью, слабостью, отсутствием бодрости даже после длительного сна, постоянной усталостью, резко усиливающейся в конце уроков, вялостью, апатией. Характерны суточные изменения в самочувствии. В большинстве случаев больные с артериальной гипотензией сразу после сна чувствуют себя вялыми, уставшими, через 1-1,5 ч самочувствие и настроение улучшаются, увеличивается работоспособность, но к 14-15 ч вновь появляется усталость.

Психическая истощаемость у детей проявляется ослаблением памяти, расстройством внимания, потерей способности к длительному напряжению, рассеянностью, снижением умственной работоспособности. Творогова Т.М., Коровина Н.А. Артериальная гипотония у детей и подростков.//Русский медицинский жарнал. -2007. -№21. -- С.1519--1524.

Уменьшение физической работоспособности связано со снижением резервных возможностей симпатической нервной системы. Изменения со стороны ЦНС во многом обусловлены нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения (артериального и венозного).

кровоснабжение головной мозг артериальный

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Учитывая разнообразную клиническую картину, изменчивость количества и особенностей жалоб, у детей с артериальной гипотензией целесообразно выделять три варианта течения заболевания: тяжёлое, среднетяжёлое и лёгкое течение. Творогова Т.М., Коровина Н.А. Артериальная гипотония у детей и подростков.//Русский медицинский жарнал. -2007. -№21. -- С.1519--1524.

Критерии степени тяжести клинических проявлений артериальной гипотензии:

· уровень снижения артериального давления, его стабильность или лабильность:

· интенсивность и продолжительность головных болей;

· наличие и частота вегетативных пароксизмов;

· наличие ортостатических нарушений и обмороков;

· степень психофизической дезадаптации.

Для определения варианта течения артериальной гипотензии необходимо установить степень снижения артериального давления, а также стабильность или лабильность этих изменений. Это важно не только с клинической точки зрения, но и для дифференцированного подхода к тактике лечения, что имеет большее практическое значение.

Характеристика клинических вариантов артериальной гипотензии в зависимости от тяжести:

Симптом	Тяжёлое течение	Среднетяжёлое течение	Лёгкое течение
Стабильность артериальной гипотензии	Стабильная, балльная оценка АД за неделю - 50-70 баллов	Стабильная, балльная оценка АД за неделю - 40-50 баллов	Лабильная, балльная оценка АД за неделю - 20-40 баллов
Цефалгии	Интенсивные, резко снижающие работоспособность; продолжительность более 2 ч, могут возникать ежедневно или до 2-3 раз в неделю, в первой половине дня, купируются только лекарственными препаратами; приводят к дезадаптации:	Умеренная интенсивность, ограничивают работоспособность, длительностью до 2 ч, могут возникать от 2-3 раз в неделю или ежедневно, во второй половине дня, купируются лекарственными препаратами	Эпизодические, малой интенсивности, длительностью до 1 ч, проходят самостоятельно
Вегетативные пароксизмы	Вагоинсулярного или смешанного характера с частотой 1 раз в месяц	Вагоинсулярного или смешанного характера с частотой 1 раз в квартал	Отсутствуют
Ортостатические нарушения и обмороки	Головокружение, возникает при перемене положения тела или длительном нахождении в вертикальном положении; обмороки ортостатического или вазовагального характера на фоне эмоционального напряжения	Кратковременное головокружение ортостатического характера; в анамнезе редкие обмороки	Головокружение не характерно, обмороки отсутствуют
Дезадаптация	Выраженная, снижение физической и умственной работоспособности, ухудшение успеваемости, снижение социальных контактов	Частичная дезадаптация с умеренным снижением умственной и физической работоспособности, улучшение после отдыха	Умеренное снижение физической работоспособности в конце дня

Объективно определить стабильный или лабильный характер течения артериальной гипотензии позволяет балльная оценка уровня артериального давления в течение недели. Артериальное давление измеряют трижды, ежедневно в течение 7 дней. При этом оценивают уровень систолического, диастолического и пульсового артериального давления. Значения систолического и диастолического артериального давления ниже 10-го процентиля кривой распределения этого показателя оценивают 2 баллами, от 10-го до 25-го процентиля - 1 баллом, выше 25-го процентиля - 0 баллов. Пульсовое артериальное давление ниже 30 мм рт.ст. оценивают 2 баллами, от 30 до 40 мм рт.ст. - 1 баллом. После этого подсчитывают сумму баллов за неделю.

О стабильном характере артериальной гипотензии свидетельствует сумма баллов более 40, о лабильном - менее 40. При тяжёлом течении заболевания сумма баллов соответствует 50-70, при среднетяжёлом - 40-50, при лёгком - 20-40.

Тяжёлое течение артериальной гипотензии

Характерно резкое снижение качества жизни, что обусловлено очень плохим самочувствием больных. Дети предъявляют большое количество жалоб.

· Головная боль. На первый план в клинической картине выходит частая выраженная головная боль, резко снижающая приспособительные возможности ребёнка. Она часто настолько выражена, что дети не могут продолжать обычную деятельность, играть, посещать школьные занятия, как правило, ложатся в постель. Боль возникает уже в утренние часы, вскоре после пробуждения, значительно усиливается на первых уроках в школе. Боль может возникать ежедневно до 2-3 раз в неделю. Она обычно прекращается только после приёма анальгетиков. Головная боль разлитая, чаще постоянно давящего, реже пульсирующего, иногда мигренозного характера.

· Головокружение возникает при перемене положения тела, переходе из горизонтального положения в вертикальное, при выполнении гимнастических упражнений. Часто оно возникает при длительном вертикальном положении тела, пребывании в душных помещениях. В ряде случаев головокружение сочетается с ваготоническими вегетативными проявлениями в виде резкой бледности кожных покровов, холодного пота, нарушения зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), шума в ушах, тошноты, резкого падения артериального давления.

· Синкопальные, или обморочные, состояния - частый клинический симптом при тяжёлом течении артериальной гипотензии. Продолжительность обмороков составляет от 30 сек до 5-7 мин. Часто возникает глубокая потеря сознания, но в отличие от неврогенных обмороков они не сопровождаются судорогами. Обмороки возникают на фоне психоэмоционального напряжения, при длительном нахождении в вертикальном положении. Часто психоэмоциональное напряжение связано с реакцией страха при взятии крови, удалении зубов и другими болезненными манипуляциями.

· Вегетативные пароксизмы - частое клиническое проявление артериальной гипотензии, особенно при тяжёлом течении заболевания. В большинстве случаев они носят вагоинсулярный характер. Для них типичны резкое нарушение самочувствия, появление внезапной слабости, вялости, тошноты, слюнотечения. бледности кожных покровов с холодным липким потом, схваткообразные боли в животе, снижение артериального давления, в ряде случаев сопровождается тахикардией.

· Снижение физической работоспособности проявляется быстрой утомляемостью, потребностью в длительном отдыхе после занятий в школе или небольшой физической нагрузки. В ряде случаев из-за выраженного астенического синдрома дети отказываются посещать школу.

· Снижение умственной работоспособности проявляется в ухудшении памяти, способности концентрации внимания, быстрой отвлекаемости, рассеянности, замедлении ассоциативного мышления, что отрицательно сказывается на школьной успеваемости, требует большего времени для выполнения уроков.

Таким образом, при тяжёлом течении артериальной гипотензии наиболее выражены социальная дезадаптация, ортостатические нарушения, артериальное давлениепостоянно снижено.

Среднетяжёлое течение артериальной гипотензии

Среди жалоб также преобладают головные боли. Однако по сравнению с тяжёлым течением заболевания они менее интенсивные, возникают чаще во второй половине дня, продолжаются 1-2 ч, проходят после отдыха, реже возникает необходимость в приёме анальгетиков. К типичным симптомам относят головокружение, пресинкопальные или синкопальные состояния вазодепрессорного характера.

Часто дети предъявляют жалобы на неприятные ощущения или боль в области грудной клетки (кардиалгии). Боль обычно колющего, реже давящего характера, по продолжительности от нескольких секунд до нескольких минут, возникает преимущественно во второй половине дня на фоне эмоционального перенапряжения. Как правило, данные ощущения возникают у детей с высоким уровнем тревоги, различными страхами.

Лёгкое течение артериальной гипотензии

Для лёгкого варианта течения артериальной гипотензии характерны жалобы психоэмоционального характера: частая смена настроения, обидчивость, плаксивость, беспокойный сон, вспыльчивость. Часто возникают кардиалгии. Головная боль неинтенсивная, возникает на фоне эмоционального перенапряжения. Головокружение, обмороки, вегетативные пароксизмы отсутствуют.

Таким образом, существует отчётливая взаимосвязь между стойкостью, а также степенью снижения артериального давления и выраженностью ортостатических нарушений, интенсивностью головной боли, психоэмоциональной и физической дезадаптацией.

СОСТОЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Состояние сердечно-сосудистой системы

Изменения сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотензии минимальны и носят функциональный вагозависимый характер. Как правило, границы относительной сердечной тупости находятся в пределах возрастной нормы, лишь в 25% случаев отмечается тенденция к расширению границ сердца влево. При аускультации можно выявить приглушенность тонов сердца, часто выслушивается третий тон, существует склонность к брадикардии.

Вышеперечисленные изменения со стороны сердца укладываются в понятие «ваготонического сердца», предложенное ещё Зелениным.

При артериальной гипотензии отсутствуют структурные изменения сердца, что подтверждают данными ЭхоКГ. Вместе с тем происходит компенсаторная перестройка внутрисердечной гемодинамики, направленная на поддержание среднего гемодинамического давления. Об этом свидетельствует увеличение конечного диастолического объёма левого желудочка на уровне 75-95-го процентиля в сочетании нормальным конечным систолическим объёмом левого желудочка, что отражает повышенную способность миокарда к расслаблению. Эти изменения сочетаются с повышением сократительной и насосной функции миокарда (высокие показатели фракции выброса и скорости циркулярного сокращения волокон).

Центральная гемодинамика при артериальной гипотензии может быть представлена как гиперкинетическим, так и эу- и гипокинетическими типами кровообращения. Наиболее часто выявляют гиперкинетический тип (69%) с высокими показателями минутного объёма кровообращения, особенно при тяжёлом течении артериальной гипотензии. Перечисленные изменения часто сопровождаются выраженным снижением общего периферического сосудистого сопротивления в сочетании с низкими показателями среднего гемодинамического давления, что отражает нарушения внутрисердечных и сосудистых механизмов компенсации пониженного артериального давления. У больных со среднетяжёлым течением артериальной гипотензии чаще выявляют гипокинетический тип кровообращения. У детей с лабильным течением артериальной гипотензии отсутствуют отличия по распространённости типов центральной гемодинамики по сравнению со здоровыми.

На ЭКГ можно выявить синусовую брадикардию, миграцию водителя ритма, АВ-блокаду I степени, синдром ранней реполяризации. Брадикардия исчезает в вертикальном положении. Лекарственная проба с атропином устраняет АВ-блокаду I степени. Перечисленные изменения обусловлены избыточным ваготоническим влиянием.

Сочетание расширения границ сердца, умеренной приглушенности сердечных тонов, наличие третьего тона на верхушке, выраженной брадикардии, АВ-блокады I степени нередко служит причиной ошибочной диагностики ревматизма, миокардита, синдрома слабости синусового узла. Результаты электро- и эхокардиографии позволяют исключить органический характер поражения сердца и указывают на функциональное вагозависимое происхождение этих изменений.

Состояние центральной нервной системы

У детей с артериальной гипотензией изменения со стороны ЦНС проявляются в виде негрубой церебральной недостаточности. Так, при неврологическом осмотре можно выявить сочетание 5-7 малых симптомов, отражающих нарушения черепно-мозговой иннервации. К ним относят слабость конвергенции, асимметрию кожных складок, нистагм при крайних отведениях глазных яблок, тремор век, парастезии, чувство «ползания мурашек», беспокойство рук в позе Ромберга, общую мышечную гипотонию. Беспокойство, частое срыгивание, тремор конечностей и подбородка - косвенные признаки перенесённой перинатальной энцефалопатии, выявляемые в раннем возрасте.

Наличие характерного синдрома внутричерепной гипертензии подтверждают данными эхоэнцефалоскопии, краниографии, а также осмотром глазного дна. Сочетание негрубой неврологической симптоматики, синдрома внутричерепной гипертензии у детей с первичной артериальной гипотензиеи указывает на наличие резидуальной органической церебральной недостаточности, которая наиболее выражена при тяжёлом течении артериальной гипотензии.

Для подтверждения неврологических изменений необходимо выполнить электроэнцефалографию.

Состояние вегетативной нервной системы

К вегетативным проявлениям у детей с артериальной гипотензиеи относят симптомы, отражающие преобладание парасимпатических влияний. Количество ваготонических симптомов в среднем составляет 17, тогда как у здоровых детей их количество не превышает 6. Наиболее часто выявляют мраморность кожных покровов, акроцианоз, стойкий красный дермографизм, повышенную потливость и зябкость, склонность к пастозности тканей, синусовую брадикардию, III тон на верхушке сердца, непереносимость душных помещений, глубокий продолжительный сон, замедленный переход к бодрствованию, нарушение терморегуляции.

Ваготоническую направленность вегетативного тонуса подтверждают данными кардиоинтервалографии. Индекс напряжения Баевского, как правило, не превышает 30 условных единиц, что указывает на избыточные ваготонические влияния в сердечно-сосудистой системе. Вегетативная реактивность при тяжёлом течении артериальной гипотензии также отражает недостаточность симпатических влияний. У 20% детей выявляют асимпатикотоническую реактивность.

Наиболее простой и информативный метод оценки вегетативного обеспечения деятельности организма - клиноортостатическая проба. Её проведение обязательно при обследовании детей с артериальной гипотензиеи, так как она позволяет выявить ортостатические нарушения. При тяжёлом течении артериальной гипотензии в 28% случаев выявляют симпатоастенический вариант клиноортостатической пробы с резким падением систолического и диастолического артериального давления на 4-5 мин вертикального положения тела. При этом у детей возникает головокружение, иногда вплоть до кратковременной потери сознания.

Возможны острые изменения состояния в виде пароксизмальных картин, отражающих вегетативные кризы. Вегетативные пароксизмы (вагоинсулярные, симпатоадреналовые и смешанные) рассматривают как синдром соматовегетативных или психовегетативных нарушений. При вагоинсулярных пароксизмах неожиданно возникают и усиливаются ощущение общей слабости, потемнение в глазах, затрудняется дыхание по типу ощущения «комка в горле», появляется шум в ушах, конечности становятся холодными, влажными, возникают резкая бледность, брадикардия, потливость, снижается артериальное давление, иногда тошнота, боль в животе, полиурия.

Психоэмоциональные и личностные особенности

Согласно современным представлениям, вегетососудистую дистонию рассматривают как психовегетативный синдром, в происхождении которого большое значение имеют психоэмоциональное напряжение и психологические особенности личности. В связи с этим особое значение приобретает оценка микросоциальных условий, способствующих формированию психотравмирующих обстоятельств, которые при воздействии на личность с ограниченными возможностями психологической адаптации приобретают характер хронической психотравмы. По этой причине особую роль играет подробный сбор сведений, которые позволят оценить отношение ребёнка к болезни, как она сказывается на его поведении, работоспособности, отношениях с товарищами, учителями.

Необходимо собрать данные о наиболее тяжёлых событиях в жизни ребёнка (заболевания, потеря близких, длительная разлука) и уточнить реакцию на них с его стороны. Для оценки психологических условий, в которых воспитывается ребёнок, следует уточнить состав семьи, отношения между родителями, а также между каждым из родителей и ребёнком, количество ссор и конфликтов в семье, степень эмоционального взаимодействия между родителями и детьми, стиль воспитания ребёнка. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у родителей. В семьях у детей с артериальной гипотензией, особенно при тяжёлом течении, часто имеют место многочисленные психотравмирующие обстоятельства (неполные семьи, тяжёлые заболевания или смерть одного их родителей, алкоголизм, ссоры в семье).

Также источником психоэмоционального напряжения служат конфликты в микросоциальной сфере, затруднения при общении. Объективно оценить эти сложности помогает тест незаконченных предложений. Итоги этого теста указывают, что для детей с артериальной гипотензией наибольшее значение имеют нарушения отношений с отцом, подростками противоположного пола, сверстниками. У детей возникают страхи, опасения, неверие в свои силы, неудовлетворённость прошлым, отрицательная оценка будущего, повышенное чувство вины.

Большое количество межличностных конфликтов указывает на состояние психологической социальной неприспособленности детей с артериальной гипотензией.

Объективно оценить уровень тревожности, во многом определяющий выраженность психовегетативных проявлений, позволяет тест Спилбергера. У детей с артериальной гипотензией повышен не только уровень реактивной (ситуационной), но и личностной тревожности. В данном случае тревога выступает характерной психологической чертой личности, при этом дети склонны воспринимать широкий круг обстоятельств как непосредственную угрозу их благополучию и отвечать на них состоянием стресса, субъективно переживая эмоциональную напряжённость, озабоченность, беспокойство.

Таким образом, у детей с артериальной гипотензией существуют определённые конституциональные и приобретённые особенности личности: интраверсия, эмоциональная изменчивость, меланхолический тип темперамента, высокий уровень личностной и реактивной тревоги, астенический тип реагирования, повышенная озабоченность состоянием своего здоровья, низкий уровень мотивации достижения цели, снижение энергетических ресурсов личности. Перечисленные особенности в наибольшей степени свойственны детям с выраженной стабильной артериальной гипотензией.

Детей с выраженной психологической неприспособленностью должен осмотреть психиатр с целью выявления психопатологических расстройств. Психопатологический симптомокомплекс преимущественно представлен функциональными нарушениями чувствительности: сенсорными расстройствами, проявляющимися многочисленными субъективными жалобами. Преобладают цефалгии, чаще в лобно-теменной области, реже в затылочной области. Несколько реже возникает давящая или распирающая боль в области лба, особенность которой состоит в своеобразной иррадиации в глазницы, что может сопровождаться тягостным ощущением выдавливания глазных яблок. Часто возникает внезапная колющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся во время вдоха. Появление этих ощущений сопровождается психологически понятной реакцией напряжения, настороженности. Дети предпринимают попытки задержать дыхание, принять позу покоя, а при более выраженных болевых ощущениях активно высказывают свои жалобы, стараются привлечь внимание взрослых, просят о помощи. Боль может сопровождаться ощущениями сердцебиения, остановки сердца, испугом, страхом смерти, чувством затруднённого дыхания, бледностью или гиперемией лица, потливостью, ознобоподобным гиперкинезом (т.е. развиваются кардиофобические раптусы, известные под названием панических атак). В отдельных случаях эти изменения сопровождаются чувством общего телесного дискомфорта и сниженным настроением. Неприятные ощущения со стороны живота не имеют определённого расположения, носят летучий характер, не связаны с приёмом пищи.

Часто возникают летучие тупые или ноющие боли в конечностях, ощущение сдавления в области крупных суставов ног, в плечевом поясе, икроножных мышцах. Характерен симптом «беспокойных ног», который в современной психиатрии рассматривают как чувствительный эквивалент тревоги. Он возникает вечером перед засыпанием.

К проявлениям распространённого нарушения чувствительности относят жалобы на общую слабость, утомляемость, вялость, неопределённую тяжесть во всём теле, желание лежать, повышенную сонливость, неопределённое ощущение общего нездоровья, телесного дискомфорта.

Одновременно может возникать чувство незначительной тяжести в голове, «пелены перед глазами» в сочетании с ощущением покачивания, внутреннего поворота, что больные расценивают как головокружение. Иногда в таких случаях разворачиваются сложные деперсонализационные и дереализационные картины: ощущение полёта, чувство утраты собственного тела, ощущение необычной и непонятной изменённости окружающего, феномены «уже виденного», «уже пережитого». При этом может возникать ощущение «утраты» мышления, обрыва и хаоса мыслей. Перечисленные признаки неустойчивы, изменчивы, их возникновение отчётливо связано с внешними и внутренними воздействиями. В подавляющем большинстве случаев сохраняется более или менее выраженная суточная и сезонная зависимость течения заболевания.

Психоэмоциональные нарушения также изменчивы и многообразны. На первый план выступают расстройства аффективной сферы. Они носят маскированный характер, что затрудняет их выявление и правильную оценку. При этом возникают своеобразные формы психологической защиты с ярко выраженной способностью к вытеснению по примитивным истерическим механизмам, стремлением к перенесению собственных проблем и конфликтов на окружающих и близких людей. Типично недостаточное развитие личной сферы (в частности, относительно узкий круг экспрессивно-выразительных форм проявлений аффекта). Всё это способствует формированию стёртых атипичных, редуцированных и маскированных форм аффективных расстройств.

Эмоциональные нарушения чаще всего носят характер своеобразной дистимии, в которой преобладает аффект недовольства с переживанием чувства утраты бодрости, свежести, потери радости при слабо выраженной собственной угнетённости с неотчётливым душевным дискомфортом. В редких случаях формируются депрессивные состояния, близкие к классической депрессии.

У всех больных в процессе развития болезни возникают более или менее выраженные невротические расстройства, которые представляют изменения личности на возникшие нарушения самочувствия, на особенности и степень выраженности нарушения микросоциальных связей, приносимые болезнью. К таким расстройствам можно отнести недовольство собой и окружающими с проявлениями капризности, негативизма, порой агрессивности, уменьшение нагрузок с ограничением интересов, снижение игровой активности, избегание школьных занятий вплоть до формирования «школьной фобии». Возможно развитие соматической самоуглублённости, настороженности в отношении своего здоровья, страха перед болезнью, её рецидивами, опасений за свою жизнь, психическое здоровье. В наиболее выраженных случаях ипохондрические переживания становятся основной составляющей социальной неприспособленности, утяжеляют течение заболевания и требуют специальной психо- и социокоррекционной работы.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Клинические проявления симптоматической артериальной гипотензии зависят от основного заболевания. Стойкое снижение артериального давления при различных соматических заболеваниях сопровождается возникновением сходных субъективных и объективных симптомов, аналогичных таковым при первичной артериальной гипотензии. Это сходство распространяется на особенности изменений гемодинамики и течения рефлекторных реакций. http://ilive.com.ua/health/diseases/bolezni-detei-pediatriya/6237-arterialnaya-gipotenziya-gipotoniya-u-detei

Этиология симптоматической артериальной гипотензии

· Заболевания сердечно-сосудистой системы:

o врождённая или приобретённая недостаточность аортального клапана;

o дилатационная кардиомиопатия;

o гипертрофическая кардиомиопатия;

o экссудативный перикардит;

o миокардит.

· Заболевания желудочно-кишечного тракта:

o язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

· Заболевания органов дыхания:

o туберкулёз;

o хроническая пневмония;

o бронихальная астма.

· Заболевания эндокринной системы:

o гипотиреоз;

o гипофизарно-адреналовая недостаточность;

o ОСД.

· Заболевания почек:

o нефрит с потерей соли;

o несахарный диабет;

o эконефропатия;

o состояние хронического гемодиализа.

· Заболевания центральной нервной системы:

o психические заболевания;

o посткоматозная гипотензия;

o церебральные инфаркты;

o энцефалопатия;

o болезнь Паркинсона;

o гидроцефалия.

· Лекарственные средства:

o передозировка антидепрессантов;

o передозировка бета-адреноблокаторов;

o передозировка ингибиторов АПФ;

o передозировка блокаторов кальциевых каналов;

o передозировка атропиноподобных препаратов;

o передозировка антигистаминных препаратов.

Недостаточность аортального клапана, врождённая или приобретённая вследствие перенесённой острой ревматической атаки или инфекционного эндокардита, сопровождается снижением диастолического артериального давления, при этом систолическое артериальное давление находится в пределах нормальных значений или повышено. Снижение артериального давления связано с регургитацией крови из аорты в полость левого желудочка.

Артериальная гипотензия при кардиомиопатиях, миокардите, экссудативном перикардите обусловлена синдромом малого выброса, также возможно нарушение барорефлекторной регуляции артериального давления, при этом снижено как систолическое, так и диастолическое артериальное давление.

Вторичные нарушения афферентного звена гемодинамических рефлексов, приводящие в артериальной гипотензии возникают при сахарном диабете, спинной сухотке.

Вторичные нарушения центрального звена гемодинамических рефлексов, обеспечивающих регуляцию артериального давления, возникают при опухолях головного мозга, церебральных инфарктах, энцефалопатии, болезни Паркинсона. гидроцефалии.

Вторичные нарушения эфферентного звена гемодинамических рефлексов, обеспечивающих регуляцию артериального давления, возникают при полиневропатиях у больных сахарным диабетом, амилоидозом, при невритах, порфирии.

Артериальная гипотензия часто возникает при эндокринных заболеваниях (гипотиреоз и гипофункция коры надпочечников).

К признакам, объединяющим первичную и вторичную артериальную гипотензию на фоне этих состояний, относят выраженный астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, расширение полостей сердца, гипотонические кризы).

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Анамнез

При сборе анамнеза уточняют данные о наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям, при этом необходимо уточнить возраст манифестации сердечно-сосудистой патологии у родственников. Необходимо выяснить особенности течения беременности и родов у матери с целью выявления возможной перинатальной патологии, особое внимание следует обратить на уровень артериального давления у матери во время беременности. Важно помнить, что низкое артериальное давление у матери во время беременности способствует поражению ЦНС и создаёт предпосылки для формирования артериальной гипотензии у ребёнка.

Необходимо выяснить наличие психотравмирующих обстоятельств в семье и школе, способствующих возникновению артериальной гипотензии, нарушений режима дня (недосыпание) и питания (нерегулярное, неполноценное питание). Следует оценить уровень физической активности (гиподинамия или, напротив, повышенная физическая активность, например, занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения).

Суточное мониторирование артериального давления

Это исследование позволяет выявить начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления. При этом учитывают следующие признаки: средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипо- и гипертезнии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность артериального давления в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса.

Основу оценки уровня артериального давления у больного составляют средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового).

Индекс времени гипотензии

Он позволяет оценить продолжительность снижения артериального давления в течение суток. Этот показатель рассчитывают по проценту измерений, которые ниже 5-го процентиля САД или ДАД за 24 ч или отдельно для каждого времени суток (табл. 90-4). Индекс времени гипотензии, превышающий 25% для систолического или диастолического артериального давления, однозначно рассматривают как патологический. При непостоянной форме артериальной гипотензии индекс времени находится в пределах 25-50%, при стабильной форме - превышает 50%.

Параметры 5-го процентиля артериального давления по данным суточного мониторирования у детей 13-15 лет:

Сутки (время)	Девочки	Мальчики
	САД, мм рт.ст.	ДАД, мм рт.ст.	САД, мм рт.ст.	ДАД, мм рт.ст.
	87	45	94	49
День(8-22 ч)	96	53	98	55
Ночь(23-7 ч)	79	47	86	48

Суточный индекс гипотензии даёт представление о циркадной организации суточного профиля артериального давления. Его рассчитывают как разность между средними дневными и ночными значениями артериального давления в процентах дневной средней величины. У большинства здоровых детей (по нашим данным, 85% случаев) артериальное давление в ночное время снижено на 10-20% по сравнению с дневными показателями.

Группы больных в зависимости от величины суточного индекса артериального давления

· Нормальное снижение артериального давления в ночное время. Суточный индекс артериального давления находится в пределах 10-20%. В англоязычной литературе таких лиц относят к группе «dippers».

· Отсутствие снижения артериального давленияв ночное время. Суточный индекс артериального давления - менее 10%, таких лиц относят к группе «non-dippers».

· Выраженное снижение артериального давления в ночное время. Суточный индекс артериального давления - более 20% (группа «over-dippers»).

· Подъём артериального давления в ночное время. Суточный индекса артериального давления менее 0% (группа «night-peakers»).

У детей с артериальной гипотензией суточного индекс артериального давления чаще изменяется по типу «over-dippers».

Электрокардиография

При артериальной гипотензии специфические изменения на электрокардиограмме отсутствуют. Однако часто выявляют следующие изменения: синусовую брадикардию, миграцию водителя ритма, АВ-блокаду I степени, синдром ранней реполяризации. Эти изменения отражают избыточное влияние парасимпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему. Для дифференциальной диагностики нейрогенного генеза этих изменений можно выполнить лекарственную пробу с холинолитиком атропином. 0,1% раствор атропина вводят подкожно или внутривенно из расчёта 0.02 мг/кг, но не более 1 мл. ЭКГ записывают в момент введения, через 5, 10 и 30 мин после введения препарата. При вагозависимом виде АВ-блокады восстанавливается АВ-проведение, исчезают проявления миграции водителя ритма.

Эхокардиография

Исследование позволяет подтвердить функциональный характер изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотензии и выявить изменения внутрисердечной гемодинамики адаптационно-компенсаторного характера. Структурные изменения сердца при артериальной гипотензии не выявляют. Может увеличиваться конечный диастолический объём левого желудочка на уровне 75-95-го перцинтиля, при этом конечный систолический объём левого желудочка находится в пределах нормальных значений, что отражает повышенную способность миокарда к расслаблению.