Локальный ишемический инсульт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ф.И.О.:

Пол: мужской

Возраст: 73 года

Дата поступления: 05.02.2012

Место работы: пенсионер (ранее Вычислительный Центр);

Место проживания: г. Новосибирск

Вес: 88 кг, Рост: 175 см, ИМТ 28,7 кг/м²

Жалобы:

Пациент с трудом понимает обращенную речь, может прочитать текст, но не осознает смысла. Очень общителен, речь в виде «словесного салата».

История болезни:

Со слов пациента, ранее за неврологической помощью не обращался.

5 февраля около 16.00 окружающие обратили внимание пациента на спутанную речь, с трудом понимал устную и письменную речь. Со слов пациента: заплетался язык, речь была несвязной и бессмысленной. Бригадой скорой помощи доставлен в неврологическое отделение ЦКБ.

Ранее отмечал повышения артериального давления до 140/90 при рабочем 120/80, субъективно изменений не ощущал.

За последние 3 месяца снижение массы тела от 110 кг до 88 кг.

Анамнез жизни:

Пациент родился и проживает на территории Новосибирска. Неврологические заболевания, заболевания сердечнососудистой системы у родителей отрицает.

Со слов больного алкоголь не принимает, не курит.

Аллергологический анамнез спокоен.

Венерические заболевания, СПИД, гепатит, туберкулез отрицает.

Неврологический статус

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Больной ориентирован во времени и пространстве, спонтанная речь сохранена, обращенную речь понимает частично, инструкции выполняет не всегда, затруднений в выполнении простых манипуляций пациент не испытывает, критика к своему состоянию сохранена. Письменная речь, как и устная, понятна не полностью, используются несуществующие слова. предложения построены грамматически верно (образец прилагается). Больной контактен, очень общителен, настроен положительно.

Черепно-мозговые нервы:

I, n. olfactorius: запахи различает хорошо.

II, n. opticus: visus=+1,5; D=S, цветоощущение сохранено, поля зрения сохранены, симметричны, без изменений.

III, n. oculomotorius, IV, n. trochlearis, VI, n. abducens:

Зрачки: S=D=3,5 мм, прямая и содружественная реакции зрачков на свет.

При движении глазных яблок вверх, вниз, вправо, влево объем движений полный, двоения нет. Конвергенция и аккомодация сохранены.

V, n. trigeminus: Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны с обеих сторон.

Все виды поверхностной и глубокой чувствительности в местах иннервации тройничного нерва сохранены.

Объем движений, выполняемых жевательной мускулатурой (выдвигание челюсти вперед, назад, движения в стороны, открывание и закрывание рта) полный, сила достаточна (5 баллов), движения симметричны, трофика данной группы мышц не нарушена.

VII, n. facialis: в покое носогубные складки и глазные щели симметричны, углы рта, брови на одном уровне. Сведение бровей, их поднятие, наморщивание лба, зажмуривание глаз, надувание щек (сила 5 баллов), оскаливание, вытягивание губ симметрично. Слезотечения, сухости в полости рта, гиперакузии нет, вкус сохранен, D=S.

VIII, n.vestibulocochlearis: шепотную речь пациент различает с расстояния 5 м, D=S. Жалоб на головокружение нет.

IX, n. glossopharyngeus, X, n.vagus: язычок расположен по средней линии, небные дужки симметричны, одинаково участвуют в акте фонации, глоточные рефлексы живые с обеих сторон. Расстройств глотания, нарушений фонации нет. Гортань по средней линии, не смещается при проглатывании. Вкус сохранен.

Пульс ритмичный, ЧСС=88 уд/мин, дыхание спокойное, ритм правильный, ЧДД=18.

XI, n. accessorius: При поворотах головы, пожимании плечами, сведении лопаток, поднимании плеча выше горизонтали объем движений полный, темп достаточный, движения симметричны, сила 5 баллов. Нарушений трофики данной группы мышц не выявлено.

XII, n. hypoglossus: язык по средней линии, затруднений в артикуляции нет, объем движений языка полный, трофика не нарушена.

Двигательный статус

Положение больного активное, при ходьбе затруднений нет. Походка не изменена.

Объем движений в руках (отведение в стороны, поднятие рук вверх, сгибание, разгибание предплечья, движения кисти) полный, темп достаточный.

Сила мышц рук 5 балла во всех группах, одинакова с обеих сторон. Сила мышц ног 5 баллов.

Тонус несколько снижен во всех группах мышц, и в руках, и в ногах.

Изменений трофики нет.

Рефлексы с сухожилий m.bicipitis, m.tricipitis, карпорадильный, коленный и ахиллов рефлексы снижены.

Подошвенные рефлексы и поверхностные брюшные рефлексы снижены.

Функция тазовых органов не нарушена.

Патологические стопные знаки, патологические знаки на кисти, симптомы орального автоматизма отсутствуют.

Координационные пробы

Походка пациента не изменена. Затруднений при ходьбе по прямой линии не испытывает.

Пациент устойчив в позе Ромберга, пальце-носовую и коленно-пяточную пробу выполняет четко, уверенно и с открытыми, и с закрытыми глазами.

Чувствительность

Болевая, температурная чувствительность не нарушена. Мышечно-суставное, тактильное, вибрационные чувства и стереогноз сохранены.

Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига) отсутствуют.

Ведущий синдром

На основании жалоб (трудности в понимании письменной и устной речи), данных осмотра (чрезмерная разговорчивость пациента, несвязная, неправильная речь как письменная, так и устная) ведущий синдром - сенсорная афазия.

Топический очаг

Очаг поражения находится в коре головного мозга, задний отдел верхней височной извилины левого полушария - зона Вернике.

Постановка основного заключительного диагноза

На основании жалоб (трудности в понимании письменной и устной речи), данных осмотра (чрезмерная разговорчивость пациента, несвязная, неправильная речь как письменная, так и устная), данных анамнеза (систематическое повышение артериального давления, резкое изменение веса) предварительный диагноз - локальный ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии в зоне Вернике, микроэмболического генеза, ведущий синдром сенсорная афазия.

В качестве дополнительных методов исследования рекомендованы ЭКГ, биохимический анализ крови.

Дифференциальная диагностика

Микроэмболический инсульт в данном случае необходимо дифференцировать с атеротромботическим. Однако в пользу данного диагноза свидетельствует локализация поражения (отдаленность от зоны водораздела), а также время появления симптомов, отсутствие предшествующих транзиторных ишемических атак.

Заключительный диагноз

На основании результатов дополнительных исследований:

ЭКГ: ритм синусовый, 88 ударов в минуту, есть признаки мерцательной аритмии, умеренные диффузные нарушения питания миокарда, гипертрофия левого желудочка.

Изменений липидного состава нет.

Микроэмболический инсульт, с поражением заднего отдела верхней височной извилины левого полушария, развитием сенсорной афазии.

Лечение:

Антикоагулянты

прямые (гепарин, фраксипарин)

непрямые (варфарин, неодикумарин)

Антиагреганты (аспирин, кардиомагнил, кардиас, никошпан)

Осмотические диуретики (монитол, монит, глицерол, сульфат магния, плавикс)

Нейропротекторы (церебролизин, пирацетам, энцефабол, фенотропил, аминолон)

Антиоксиданты (кокорбоксилаза, витамины А и Е, цитофлавин, семакс, мексидол)

Клинический диагноз: Локальный ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии, в зоне Вернике, микроэмболического генеза, ведущий синдром сенсорная афазия.

инсульт вернике ишемический

Размещено на Allbest.ru