Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа по адаптивной физической реабилитации на тему:

«Физические средства реабилитации в комплексном восстановлении часто болеющих детей»

Челябинск, 2010

Содержание

• Введение
• Глава 1. Особенности физиологии часто болеющих детей
• 1.1 Сущность понятия «часто болеющие дети»
• 1.2 Этиология, патогенез и причины заболеваний
• 1.3 Меры профилактики
• Глава 2. Комплекс упражнений, направленный на реабилитацию в комплексном восстановлении детей с плоскостопием
• 2.1 Роль медицинской реабилитации в восстановлении
• 2.2 Методы восстановления часто болеющих детей
• Заключение
• Библиографический список

Введение

Для тренера, инструктора ЛФК, реабилитолога, врача важно правильно понимать, как целенаправленно воздействовать на организм человека для повышения его здоровья и для восстановления здоровья, нарушенного болезнями.

Целью данной работы является изучение физических средствах реабилитации в комплексном восстановлении часто болеющих детей. Для эффективного возвращения больных к бытовым и трудовым процессам важно знать принципы медицинской реабилитации, педагогику, методику физической культуры, механизмы физиологической адаптации организма к физическим нагрузкам. Необходимо владеть современными медицинскими знаниями, теоретическими и практическими навыками для достижения максимальных результатов в процессе восстановления личностных свойств человека и возвращения больного в общество.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает реабилитацию, как «…совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врождённых дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». Больные и инвалиды должны достигнуть максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.[11]

РЕАБИЛИТАЦИЯ (от позднелат . rehabilitatio - восстановление) В медицине - комплекс медицинских, педагогических, профессиональных мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов. Это система мероприятий, имеющих целью восстановление здоровья и трудоспособности больных и возврат к активной жизни инвалидов. Реабилитация больных и инвалидов должна представлять собой комплексную систему государственных, медицинских, педагогических, спортивных, производственных, бытовых и других мероприятий. [7]

респираторный заболевание реабилитация физиопроцедура

Глава 1. Особенности физиологии часто болеющих детей

1.1 Сущность понятия «часто болеющие дети»

Детей, подверженных частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), принято называть часто болеющими (ЧБД). Иногда, для того чтобы подчеркнуть особенности течения респираторных инфекций у этих детей (их затяжной характер), используется термин «часто и длительно болеющие дети». В зарубежной литературе используется термин «пациенты с рекуррентными (т.е. повторными) ОРЗ». При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОРЗ повторяются в течение года более 8 раз.

Таким образом, часто болеющие дети - это термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. При этом к часто болеющим детям относят детей, у которых частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма.

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание ОРЗ. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей. Максимальная заболеваемость ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2--5 случаев в год, а среди подростков -- не превышает 2--4 заболеваний на протяжении года. Это всеобщая закономерность, обусловленная особенностями локальных и общих механизмов защиты в раннем и дошкольном возрасте, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития.

Распространенность часто болеющих детей в детской популяции зависит, как уже упоминалось, от возраста, но также от эпидемиологических и социальных условий и составляет от 5 до 50% среди различных групп детей. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа часто болеющих детей может составлять около 40% и до 50%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются менее чем у 15% детей и подростков. Отмечено, что среди ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было также отмечено, что часто болеющие дети в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Эта ситуация потенциально опасна с точки зрения формирования педагогических проблем (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т. д.). Кроме того, страдает психологический климат в семье. Так, установлено, что рекуррентные респираторные заболевания у детей более чем в 50% семей сопровождаются умеренным или значительным напряжением отношений между родителями и более чем в 57% -- дефицитом внимания к другим членам семьи, в том числе и к другим детям. В целом показано, что более 70% родителей, дети которых часто болеют ОРЗ, констатируют ухудшение качества своей жизни.

Кроме того, частые ОРЗ требуют значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Таким образом, ЧБД являются проблемой, имеющей не только медицинский, но и социально-экономический аспект, что требует комплексного подхода к ее решению в реализации лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий для ЧБД.

Показано, что наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских коллективов. При этом в ясельных и младших группах детских дошкольных коллективов (ДДУ) доля ЧБД в ряде случаев может достигать более 50%. С возрастом число детей с рекуррентными респираторными инфекциями существенно уменьшается. Так, среди школьников удельный вес ЧБД в целом, как правило, не превышает 10%, снижаясь до 3-5% у учащихся старших классов [6].

Установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска. При этом среди эндогенных факторов риска наиболее часто встречаются морфофункциональная незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт иммунитета и др. К экзогенным факторам относятся неблагоприятные материально-бытовые условия, низкий уровень санитарной культуры, пассивное курение, ранняя социализация, нерациональный режим дня, алиментарные дефициты и др.

Часто болеющие дети - проблема социальная и медицинская. У таких детей, как правило, нарушен календарь профилактических прививок, они не могут посещать детские дошкольные учреждения, а в школьном возрасте вынуждены пропускать занятия в школе. Родителям приходится периодически оставаться дома с болеющим ребенком и пропускать работу.

У часто болеющего ребенка формируется “порочный круг”: на фоне ослабленного иммунитета ребенок заболевает ОРЗ, которые, в свою очередь, еще больше ослабляют иммунитет. В результате повышенной чувствительности организма к различным инфекционным агентам и снижения защитных механизмов, велика вероятность развития хронических, вялотекущих инфекционных и неинфекционных заболеваний (гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хронические гайморит, фронтит и др.). Наличие хронических инфекций может привести к отставанию в физическом развитии, аллергизации.

У часто болеющих детей могут развиваться и различные психологические проблемы, “комплексы”. Прежде всего, это - “комплекс неполноценности”, ощущение неуверенности в себе. Невозможность из-за частых болезней жить полноценной для своего возраста жизнью может привести к социальной дисадаптации (ребенок может избегать сверстников, быть замкнутым, грубым, раздражительным).

Учитывая такие возможные последствия, родители должны быть заинтересованы в том, чтобы предотвратить ослабление иммунитета ребенка.

1.2 Этиология, патогенез и причины заболеваний

Существует две основных точки зрения на причины повторных и столь частых респираторных заболеваний у ЧБД. Первая -- нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся при неблагоприятных воздействиях внешней среды. Вторая -- генетическая предрасположенность, также реализующаяся под воздействием неблагоприятных условий внешней среды. Возможно, что оба эти фактора играют роль при возникновении частой заболеваемости ОРЗ у ЧБД. Но в последние годы особое внимание исследователей уделяется состоянию иммунной системы у ЧБД.

Наиболее часто рекуррентные респираторные инфекции у детей развиваются в тех случаях, когда имеется сочетание эндогенных и экзогенных факторов риска. Максимальная же заболеваемость ОРЗ при этом возникает, если ребенок дополнительно подвергается еще и повышенному риску инфицирования. При этом следует отметить, что высокий риск инфицирования может иметь место даже в тех случаях, если ребенок не посещает ДДУ. Как правило, это наблюдается в семьях с низким уровнем санитарной культуры (маленького ребенка берут с собой в «походы» по магазинам, рынкам и т.д.), что значительно увеличивает число контактов малыша и создает потенциальную опасность его инфицирования и заболевания. Кроме того, избыточное инфицирование может происходить и в тех случаях, когда в квартире проживает большое количество людей или в семье имеются другие дети, посещающие организованные коллективы. Следует отметить, что повышенная заболеваемость респираторными инфекциями во всех этих случаях может проявиться значительно раньше, чем у других детей - задолго до начала посещения ДДУ. У большинства же детей из семей с достаточным уровнем санитарной культуры и благоприятными бытовыми условиями увеличение частоты ОРЗ, как правило, индуцируется ранним началом посещения организованных коллективов (так называемая ранняя социализация) [12]. При этом высокая заболеваемость респираторными инфекциями обусловлена значительно возрастающим уровнем инфицирования (из-за увеличения числа контактов), в то время как иммунитет ребенка из-за возрастных и/или индивидуальных особенностей (незрелость, поздний старт) еще не готов для адекватной защиты. Повышенная восприимчивость детей к респираторным возбудителям определяется также и отсутствием у них предшествующего «иммунологического опыта» [5]. Важную роль в снижении защитных механизмов от инфекции, вероятно, играет и психоэмоциональный стресс, развивающийся в период адаптации ребенка к детскому коллективу [6]. При этом ОРЗ протекают в основном, нетяжело, клинически проявляются симптомами ринофарингита и, как правило, не сопровождаются бактериальными осложнениями (рис. 1). В дальнейшем большинство детей адаптируются к коллективу, их иммунитет «набирается опыта», и уже к концу первого года пребывания в ДДУ острые респираторные инфекции у них развиваются реже [2].

Однако ряд детей и в последующие годы посещения ДДУ продолжают часто болеть ОРЗ. В этой ситуации требуется еще раз скрупулезно провести анализ индивидуальных особенностей состояния здоровья ребенка, уточнить его анамнестические данные, детализировать факторы риска и оценить их негативное влияние [4-6]. Так, если не устранены провоцирующие факторы, то в условиях возрастных и индивидуальных особенностей иммунитета частые ОРЗ у ребенка могут привести к иммунным нарушениям и развитию хронических очагов инфекции (рис. 2). Особого внимания при этом заслуживает анализ эпидемиологических, социально-бытовых и клинических данных (характер течения заболевания, ведущие клинические симптомы, продолжительность эпизодов ОРЗ, наличие осложнений и др.).

Верификация факторов риска и причин рекуррентных ОРЗ, наряду с корректной интерпретацией клинических особенностей заболевания, имеет четкую практическую направленность, т.к. определяют тактику наблюдения за ребенком [4]. Так, если высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у ребенка напрямую связан с началом посещения ДДУ, но заболевания при этом протекают нетяжело, без осложнений, то, вероятнее всего, частые ОРЗ обусловлены транзиторными факторами. При этом основными среди них следует считать повышенную восприимчивость ребенка к инфекционным агентам в условиях резко возросшего риска его инфицирования из-за расширения контактов. Тяжелые нарушения иммунитета в этих случаях, как правило, маловероятны (рис. 3).

Изучение иммунной системы ЧБД выявляет особенности ее функционирования, которые в значительной степени связаны с развитием и созреванием иммунной системы ребенка. Последние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов, в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления. Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1 типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза гамма-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ.

Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка.

Известно также, что период раннего детства характеризуется интенсивным развитием лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно начиная со второго года жизни ребенка постепенно формируются небные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. На втором году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие.

ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» -- слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию антител классов А и М (IgA и IgM). В небных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими В-зону. Они относятся к тимуснезависимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты -- так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.

Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны» или «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием повторных инфекций антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность ЛЭГС находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. А возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это - экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, повторяющиеся стрессовые воздействия, а также ряд других. При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.

Таким образом, выявленные у ЧБД особенности клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, а также дисбаланс в цитокиновом и интерфероновом статусах свидетельствуют о напряженном функционировании иммунной системы и ЛЭГС и о возможном истощении резервов противоинфекционной резистентности у этой группы детей.

Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРЗ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка. Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок, т. к. среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев.

Верификация факторов риска и причин рекуррентных ОРЗ, наряду с корректной интерпретацией клинических особенностей заболевания, имеет четкую практическую направленность, т.к. определяют тактику наблюдения за ребенком [6]. Так, если высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у ребенка напрямую связан с началом посещения ДДУ, но заболевания при этом протекают нетяжело, без осложнений, то, вероятнее всего, частые ОРЗ обусловлены транзиторными факторами. При этом основными среди них следует считать повышенную восприимчивость ребенка к инфекционным агентам в условиях резко возросшего риска его инфицирования из-за расширения контактов. Тяжелые нарушения иммунитета в этих случаях, как правило, маловероятны (рис. 3). В тех же случаях, когда частые ОРЗ у ребенка имели место задолго до начала посещения ДДУ, необходимо не только уточнить, не было ли это связано с неблагоприятным воздействием социально-бытовых факторов, но и детализировать наследственность, anamnesis vitae et morbi ребенка, клинические особенности перенесенных заболеваний [6]. Выявление семейной отягощенности по хроническим воспалительным заболеваниям респираторного тракта, а также рецидивирующие инфекционные поражения кожи (фурункулез), слизистых (упорный кандидоз), ЖКТ (частые эпизоды диареи, мальабсорбция) в наследственном анамнезе и у самого ребенка требуют углубленного комплексного обследования (рис. 4).



Недооценка клинико-анамнестических данных у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями создает предпосылки для диагностических ошибок. В этих случаях под маской «ЧБД» можно пропустить более серьезную патологию. Это связано с тем, что ошибочно за рекуррентные ОРЗ могут быть приняты аллергические заболевания респираторного тракта (по данным М.Н. Ярцева и соавт. (2006) - более чем в 20% случаев!), пороки развития бронхолегочной системы и ЛОР-органов, иммунодефицитные состояния, мукоцилиарная недостаточность, различные ферментопатии, гастро-эзофагальный рефлюкс и т.д. [7]. Высокий процент поздней диагностики респираторных аллергозов у ЧБД определяет необходимость своевременного и целенаправленного поиска факторов, указывающих на возможное участие аллергии в генезе рецидивирующих заболеваний органов дыхания. Так, для аллергических заболеваний характерно наличие аллергопатологии в семейном анамнезе, затяжной характер течения с рецидивами при воздействии причинно-значимых факторов (цветение - при сезонном аллергическом рините, постоянный контакт с бытовыми аллергенами - при круглогодичном аллергическом рините и т.д.), улучшение состояния при использовании противоаллергических средств и др. (рис. 5).



Таким образом, причинами можно выделить огромное количество причин, по которым дети болеют, и как следствие, относятся к группе часто болеющих детей.

1.3 Меры профилактики

Еще во время беременности будущей маме нужно позаботиться о здоровье еще не родившегося малыша. Женщине, готовящейся стать матерью нужно полноценно питаться, исключить курение и прием алкоголя, по возможности санировать очаги хронической инфекции. Очень важно прикладывание ребенка к груди сразу после рождения, когда из молочных желез выделяется молозиво, богатое иммуноглобулинами. Очень важное значение имеет естественное вскармливание. Грудное молоко - важнейшая составляющая для формирования иммунитета ребенка, поэтому даже если молока мало, желательно, чтобы ребенок его получал. Если материнского молока достаточно, не нужно вводить прикорм до 4 - 6 месяцев. Если приходится докармливать малыша искусственными смесями, важна стабильность, т.е. не нужно менять смеси, если у ребенка нет непереносимости к той смеси, которую он получает.

Как было сказано выше, ослабление иммунитета ребенка может происходить на фоне дисбактериоза кишечника или гиповитаминозов. Важно выявить эти состояния на первом году жизни и под врачебным контролем корригировать. Детям до 3 лет в осенне-зимне-весенние периоды года показана профилактика рахита препаратами витамина D (вигантол, витамин D₂ и D₃ ). Летом можно не проводить медикаментозную профилактику рахита при условии, что ребенок достаточно много времени проводит на воздухе (не обязательно под прямыми солнечными лучами).

В качестве профилактики ослабления иммунитета можно использовать поливитаминные препараты (муль-титабс, поливит-беби, юникап, центрум и другие). Хорошим общеукрепляющим действием обладают дрожжевые препараты (дрожжевой экстракт “Фаворит”, пангамин и др.). Поливитаминные и дрожжевые препараты особенно нужны детям осенью и весной, когда происходит естественное ослабление иммунитета.

Важно наладить сбалансированное питание. Для нормального функционирования иммунной системы необходимо, чтобы в питании ребенка присутствовали белки и жиры животного происхождения (молочные и кисломолочные продукты, мясо, рыба), витамины, основным источником которых являются овощи и фрукты. Летом детям старше 4 - 5 месяцев очень полезны свежие, термически не обработанные фрукты, ягоды, соки. В них содержится значительно большее количество витаминов, чем в тех же продуктах после термической обработки или консервирования. Организм ребенка может накопить за лето витамины, что укрепит его иммунную систему.

Общеукрепляющим действием на организм обладает закаливание. Существуют разные методики закаливания. Некоторые предполагают обливание холодной водой всего тела, другие - только каких-то отдельных участков (ноги до колен, плечи и шея). Есть виды закаливания без водных процедур (воздушные ванны). Но для всех видов закаливания существуют общие принципы. Любое закаливание надо начинать постепенно, понемногу увеличивая время процедуры и постепенно понижая температуру воды (или воздуха). Закаливание нужно проводить регулярно, и если по каким-то причинам процедуры были прерваны, возобновлять их нужно с самого начала. Только при соблюдении этих правил можно добиться положительного эффекта.

Некоторых инфекционных заболеваний можно избежать, делая профилактические прививки. Кроме обязательных прививок от туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита существуют вакцины от гриппа, гепатитов А и В. Вакцинацию противогриппозной вакциной нужно делать до начала эпидемии гриппа, чтобы иммунитет успел выработаться. Делать прививку от гриппа в разгар эпидемии, или когда ребенок уже заболел не имеет смысла, так как прививка не защитит ребенка от заболевания.

Так как одним из факторов, ослабляющих иммунитет, являются глисты, родителям нужно помнить о мерах гигиены: приучать ребенка мыть руки, не допускать игр в прихожей и уборной, следить, чтобы ребенок не поднимал предметы на улице и не гладил уличных животных, периодически проводить дома влажные уборки и мыть с мылом игрушки. Учитывая сложность диагностики глистов по калу, возможно проведение профилактических противоглистных курсов несколько раз в год, особенно осенью.

Глава 2 Комплекс упражнений, направленный на реабилитацию в комплексном восстановлении детей

2.1 Роль медицинской реабилитации в восстановлении

Медицинская реабилитация - начальное звено в системе общей реабилитации, ибо заболевший человек, прежде всего, нуждается в медицинской помощи. По существу, между периодом лечения заболевшего человека и периодом его медицинской реабилитации, или восстановительного лечения, нет чёткой границы. Медицинская реабилитация начинается в больнице практически одновременно с прекращением острых проявлений болезни. Именно тогда наступает пора долечивания недуга и восстановительных мероприятий, для чего применяют все виды необходимого лечения - хирургическое, терапевтическое, ортопедическое и др. Специальное восстановительное лечение проводят в отделении реабилитации (восстановительного лечения) в той же или специальной больнице, а если нет нужды в дальнейшем пребывании больного в стационаре - в отделении восстановительного лечения поликлиники или в реабилитационном центре. Пребывание в отделениях восстановительного лечения, периодическое лечение в санаториях или на курорте, где широко применяется физиотерапия, трудотерапия, лечебная физкультура и прочее, и составляет собственно медицинскую реабилитацию. В физиотерапии для реабилитации основное значение имеют физические факторы, которые способствуют повышению сопротивляемости организма к внешним и внутренним воздействиям, усиливают защитно-приспособительные механизмы.[8] Лечебная физкультура стимулирует активную деятельность всех систем организма, способствует повышению общей работоспособности. Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.[11]

2.2 Методы восстановления часто болеющих детей

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

1. Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Она проводится в периоде клинического благополучия.

2. Этиопатогенетическая терапия в период ОРЗ.

3. Вакцинотерапия и неспецифическая профилактика ОРЗ.

Первое направление, восстановительное или реабилитационное лечение, хотя и является наиболее трудоемким, но оно -- основа успешного ведения таких детей. Включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье:

1. организация рационального режима дня ребенка:

· полноценный, достаточный по длительности сон;

· исключение переутомления и перевозбуждения;

· обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения;

· ограничение посещения мест большего скопления людей и т.?д.;

1. полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка, склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;

2. прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;

3. наконец, проведение в разумных пределах закаливающих мероприятий, таких как обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Медикаментозная коррекция в период клинического благополучия проводится при обязательном участии ЛОР-врача, т. к. первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка хроническая ЛОР-патология и там имеется очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется врачами -- педиатром и отоларингологом -- и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистых носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка.

Местная терапия включает:

1. орошения слизистых солевыми растворами типа Аква Марис, Физиомер, Салин и др.;

2. использование бактерицидных пастилок типа Стрепсилс, Бронхикум, Фарингосепт и др.;

3. полоскание зева (у детей старше 4--5 лет) антисептическими растворами (Гексорал, раствор Фурацилина, отвары ромашки, зверобоя и т.?д.), промывание носовых ходов, использование спрея Гексорала;

4. физиотерапевтические методы (УФО на миндалины, УВЧ, СВЧ и гелий-неоновое лазерное облучение на регионарные лимфоузлы, ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и т. д.);

5. в некоторых случаях аспирация содержимого лакун небных миндалин, внутрилакунарное введение антисептических паст.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию, противовоспалительную терапию и местную и/или системную антибактериальную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят:

· вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

· интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

· индукторы интерферонов -- высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов -- Ремантадина и Альгирема.

Поэтому терапию ОРЗ следует начинать с назначения интерферонов или их индукторов. Препаратом выбора из интерферонов является комплексный препарат рекомбинантного интерферона-альфа-2b (ИНФ-альфа) с антиоксидантами -- Виферон. Введенные в Виферон токоферол ацетат и аскорбиновая кислота усиливают противовирусную активность рекомбинантного ИНФ-альфа-2b в 10--14 раз, а кроме того, усиливается действие его на Т- и В-лимфоциты и нормализуется содержание IgE.

Противовоспалительной терапией является фенспирид (Эреспал). Действие Эреспала основано на том, что, нарушая транспорт ионов кальция в клетки, препарат снижает активность фосфолипазы А2. Это, в свою очередь, замедляет скорость каскада реакций метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов -- основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Особое значение имеет проведение местного антибактериального лечения. Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС.

Поскольку приблизительно 70% острых респираторных инфекций имеет вирусную природу, они не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования показали, что назначение системных антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани 2-3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии, а также признаки микоплазменной или хламидийной этиологии ОРЗ.?Поэтому необходимо знать критерии бактериального воспаления. На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

· длительная (более 3 дней), фебрильная (выше 38,5 °С) температура;

· появление гнойных наложений, гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;

· выраженная интоксикация;

· при отсутствии лихорадки и выраженной интоксикации -- затяжной характер респираторной инфекции (более двух недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель (признаки возможной хламидийной или микоплазменной инфекции).

Совокупность этих признаков может свидетельствовать в пользу бактериальной природы или присоединения бактериального компонента воспаления, что требует назначения системной антибактериальной терапии.

Наряду с этим прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств являются:

· предположение или установленный диагноз пневмонии;

· эпиглоттит;

· гнойный отит;

· гнойный синусит;

· острый стрептококковый тонзиллит (фарингит);

· паратонзиллярный абсцесс.

Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости.

Кроме того, при лечении ОРЗ проводится симптоматическая терапия, к которой относятся жаропонижающие и противокашлевые препараты, назальные деконгестанты.

Вакцинация ЧБД и проведение неспецифической профилактики ОРЗ

Прежде всего, хотелось бы отметить, что частые ОРЗ у ребенка не являются противопоказанием к проведению прививок, поскольку ОРЗ не относятся к тем заболеваниям, течение которых может утяжеляться в результате вакцинации. Кроме того, ОРЗ не повышают риск развития прививочных реакций и осложнений. Таким образом, указание на частые респираторные инфекции у ребенка не должно являться поводом для отвода от прививок. В тех случаях, когда очередной эпизод респираторной инфекции совпадает с декретируемым сроком плановой календарной прививки, требуется перенести вакцинацию на более позднее время.

В осенний период времени года с профилактической целью используют бактериальный иммунокорректор Рибомунил, бактериальный иммунокорректор Бронхо-мунал, топический бактериальный иммунокорректор Имудон, топический бактериальный иммунокорректор ИРС 19. Все они назначаются за 2--3 месяца до начала эпидемии ОРЗ, т. е. в конце сентября -- октябре-ноябре.

Рибомунил назначают вне зависимости от возраста, детям старше 6 месяцев, по 1 дозе утром, натощак. В первый месяц лечения Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев в первые 4 дня каждого месяца. Бронхо-мунал назначают детям от 6 месяцев до 12 лет по 3,5 мг, детям старше 12 лет 7 мг утром, натощак, 1 раз в день в течение 10 дней, затем через 20-дневный интервал еще 2 раза по 10 дней. Имудон назначается детям старше 3 лет по 1 таблетке для рассасывания 4 раза в день, курсом 20 дней. ИРС 19, суспензия для интраназального введения в виде спрея, назначается детям старше 3 лет по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день курсом от 14 до 30 дней.

Необходимо помнить, что все эти иммунокорректоры дают побочные реакции со стороны пищеварительной системы и аллергические реакции.

Можно также назначать гомеопатические препараты. Например, Оциллококцинум назначают по 1 дозе (1 тубу растворить в 1/2 стакана воды) 1 раз в неделю детям всех возрастов курсом до 3 месяцев. Анаферон детский -- детям с 6 месяцев назначают по 1 таблетке в день сублингвально, курсом до 3 месяцев. Афлубин -- по 5 капель детям с 6 месяцев до 12 лет, детям старше 12 лет по 10 капель, растворить в 15 мл воды 2 раза в день курсом 3 месяца. Инфлюцид назначают детям старше 6 лет по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день курсом 1 месяц.

Гомеопатические препараты практически не имеют побочных действия, редко отмечаются аллергические реакции, и их можно назначать в эпидемический период времени.

Частая респираторная заболеваемость -- одно из основных показаний к вакцинации детей против гриппа. Как показали исследования последних лет, прививки против гриппа не только снижают заболеваемость данной инфекцией, но и сокращают частоту вирусной ОРЗ другой этиологии. Объяснений этому феномену несколько. Гриппозные вакцины являются сильными индукторами интерфероногенеза, поэтому их введение приводит не только к формированию специфической иммунной защиты против гриппа, но и может способствовать неспецифической профилактике других ОРЗ за счет повышения уровня интерферона. Играет роль и поликлональная активация иммунной системы: заражение тем или иным респираторным патогеном способно вызывать не только специфический иммунный ответ, но и активировать механизмы иммунологической памяти в отношении других возбудителей, с которыми организм больного встречался ранее. Вероятно, все вышеизложенное и объясняет тот факт, что иммунизация детей от гриппа сопровождается не только снижением частоты самого гриппа, но и других вирусных ОРЗ.

Для иммунизации ЧБД предпочтительнее использовать современные инактивированные гриппозные сплит- или субъединичные вакцины. Наиболее эффективна вакцинация в тех случаях, если она проводится планово -- в осенние месяцы, еще до подъема заболеваемости респираторными инфекциями. Дети в возрасте от 6 месяцев и до 9 лет, ранее не болевшие гриппом, вакцинируются двукратно с интервалом в 4 недели, а дети, иммунизированные в предшествующие годы, болевшие гриппом и дети старше 9 лет -- прививаются однократно. Разовая доза инактивированных гриппозных сплит- и субъединичных вакцин составляет 0,25 мл -- для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и 0,5 мл -- для детей в возрасте 3 лет и старше.

Особо следует подчеркнуть, что активная специфическая иммунизация против гриппа, проведенная у ЧБД на фоне применения бактериальных иммунокорректоров, существенно повышает эффективность вакцинации.

Закаливание.

Необходимым средством реабилитации часто болеющих детей является закаливание. Наверное, нет ни одного человека, кто не хотел бы видеть своих детей крепкими, здоровыми, закаленными, не реагирующими ни на какие превратности погоды. Но очень мало кому удается «дойти до конца» по долгой дорожке терпения, постепенности, возврата к самому началу и продолжительных попыток укрепить здоровье.

Закаливание -- это система мероприятий, направленных на повышение устойчивости генетически предопределенных механизмов защиты и приспособления организма ко многим факторам, с тем чтобы суточные и сезонные, периодические и внезапные изменения температуры, атмосферного давления, магнитных и электрических полей Земли и т. д. не вызывали резких изменений гомеостаза.

Вчитайтесь в это определение и попробуйте разложить его на несколько составных:

Закаливание -- это система мероприятий. Вернее, закаливание -- это образ жизни. Нельзя закалить ребенка раз и навсегда, нельзя придумать таблетку или заварить травку, которая решит все проблемы. Значит, закаливать детей можно только вместе -- дома, в детском саду, в школе.

Механизмы защиты и компенсации генетически предопределены. Это значит, что есть люди изначально более закаленные. Если мы будем ориентироваться только на них, то мы никогда не поможем ослабленным детям, мы просто сорвем адаптационные механизмы, тем более что в детский сад приходят, как правило, незакаленные и ранее не закаливаемые дети.

Если у ребенка в генеалогии есть диабет, ревматизм, сердечно-сосудистые заболевания, ему противопоказаны интенсивные меры по закаливанию организма (необходим генеалогический анамнез).

* Есть механизмы защиты, а есть компенсации, т. е. кому- то нужно только поддерживать определенный уровень здоровья, а кому-то повышать данный уровень. Поэтому закаливание для каждого индивидуально, его нужно проводить только в семье, а в детском учреждении можно выбирать только те методы и методики, которые абсолют но безвредны для всех.

Закаленный человек -- это тот, кто довольно спокойно физиологично переносит все колебания внешней среды.

Гомеостаз -- это постоянство внутренней среды организма (о постоянстве говорят пульс, дыхание, артериальное давление и другие показатели деятельности внутренних органов). У закаленного человека при резких изменениях внешней среды, в том числе температурных колебаниях, не происходит серьезных сдвигов в деятельности внутренних органов, т. е. он не болеет.

Закаливая часто болеющего ребенка, вы повышаете его стрессоустойчивость.

Современные экологические катастрофы постоянно напоминают нам о необходимости тренировки адаптационных механизмов, особенно у часто болеющих детей с нестабильным гомеостазом.

Принципиальная схема закаливания детей

Факторы закаливания	Тепло, холод; механические и другие раздражители
Средства закаливания	Воздух, вода, солнце
Механизмы закаливания (какие системы организма участвуют)	Рецепторы кожи, желудочно-кишечного тракта, печени, щитовидной железы и др. Корковые отделы центральной нервной системы. Подкорковые отделы нервной системы. Нейроэндокринная система (щитовидная железа, надпочечники)
Внешнее проявление специальной закаливающей процедуры	Сосудисто-двигательная реакция: I фаза -- вазоконстрикция (сужение сосудов), II фаза -- вазодилятация (расширение сосудов) III фаза -- паретическая (нежелательная)
Результат закаливания	Поддержание температурного гомеостаза (теплопродукция при охлаждении, теплоотдача при перегревании)
Морфофункциональные проявления закаливания	Морфофункциональное созревание ЦНС. Улучшение подвижности нервных процессов. Повышение антистрессовой устойчивости. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Положительная динамика клинических проявлений	Компенсация и нормализация функционального состояния организма. Совершенствование обменных процессов. Нормализация поведенческих реакций. Снижение частоты острых заболеваний. Улучшение показателей физического развития. Повышение уровня физической подготовленности

Данная схема дает возможность сориентироваться при выборе средства и метода закаливания, а также режима закаливающих нагрузок (как увеличить нагрузку) в соответствии с состоянием здоровья ребенка.

Так, при слабости со стороны центральной нервной системы не всегда можно рекомендовать интенсивное закаливание или резко контрастные процедуры и т. п.

Своеобразный метод проверки такой: если ребенок летом не болеет, а болеет зимой, можно предполагать, что это оттого, что его плохо закаливают зимой, так как все системы закаливания работают исправно: ребенок летом часто бывает обнаженным, ходит босиком и т. д., его кожные рецепторы действуют, а все системы терморегуляции тренируются. Если же ребенок болеет и летом, и зимой, в данном случае нужно проявить гораздо больше внимания и терпения и не надеяться на то, что все проблемы можно разрешить сразу, одним ведром ледяной воды.

Порозовение кожи, свидетельствующее о II фазе сосудисто-двигательной реакции, и физиологическая реакция со стороны сердечно-сосудистой системы позволяют дать назначение об усилении закаливающей нагрузки (снизить температуру или увеличить продолжение действия закаливающего фактора).

Основные принципы закаливания

* Учет возрастных и индивидуальных особенностей

По индивидуальному преобладанию процессов возбуждения и торможения детей шутливо делят на «шустриков» и «мямликов».

Естественно, что «шустрикам» больше подходят процедуры с более высокими температурами, а «мямликам» -- более низкими.

* Учет состояния здоровья: больным детям больше подходят щадящие процедуры: укорочение времени воздействия закаливающего фактора, уменьшение контраста и т. п.

Необходимо помнить о возрастных особенностях реакции детей на закаливающие процедуры: например, ожог от горячей воды или заболевание от слишком холодной воды может наступить не сразу, а к концу дня или через несколько дней.

В связи с вышеизложенным заявления некоторых «специалистов» о том, что стоит облить детям ноги холодной водой и «мы увидим, как заблестят их глазенки», можно считать безответственными в рамках детского учреждения, где собраны разные дети.

* Систематичность

* Постепенное увеличение силы раздражителя Ориентир на слабого ребенка. Температура - не ведущий показатель. Главное - хороший сон, аппетит, эмоциональное состояние, отсутствие дрожи, озноба и т. д.

* Теплые ноги и теплые руки

Нельзя «по приказу» оголять детей в ДОУ. Но постепенно увеличивать порог раздевания нужно, иначе эффективности закаливания не будет.

* Положительная эмоциональная реакция на процедуру - обязательное условие

Ничего не получится, если ребенок плачет или утомлен предыдущими занятиями.

Для закаливания используются факторы внешней среды в следующей последовательности по степени воздействия: воздух, вода, солнце. Данные факторы используются как отдельно, так и в виде комплексных процедур, при этом необходимо учитывать следующее:

Постепенное увеличение силы закаливающего фактора (например, увеличение продолжительности воздействия при одной и той же температуре, или наоборот).

Контрастность (например, «холод--тепло--холод» или, наоборот, «тепло--холод--тепло»).

Без снижения температуры, когда имеет место короткая экспозиция действия закаливающего фактора и частое его повторение.

Закаливание водой

Трех свойств воды -- растворять, удалять (медленно смывать) и укреплять -- вполне достаточно для нас, чтобы утверждать, что вода излечивает все вообще излечимые (!) болезни, ибо всякое применение воды при лечении имеет целью удалить корень болезни.

Благодаря этому возможно:

растворить в крови болезненные вещества;

удалить растворимые;

-- сделать снова правильным течение крови по ее руслу после очищения;

-- наконец, укрепить ослабленный организм.

Процедура, требующая достаточной устойчивости к снижению температуры среды. При проведении процедуры обливания важно знать, что голову обливать не надо. Общие обливания можно проводить в ванне, при отсутствии последней -- в тазу.

При обливании можно стоять или сидеть. Ручку гибкого шланга в ванне или душе необходимо держать близко от тела (20--30 см). Струя воды должна быть сильной. В первую очередь обливают спину, далее грудь и живот, в последнюю очередь -- левое и правое плечо. После процедуры человека обтирают насухо.

Начальная температура воды 35--34 °С, в дальнейшем ее постепенно снижают до 26--24 °С (конечная температура зависит от реакции ).

Наиболее благоприятное время для начала проведения ножных ванн -- лето. Обливание ступней и голеней начинают с температуры воды 28 °С, далее охлаждают ее из расчета 1 "С в неделю. Нижние пределы температуры воды 20 "С. Для детей трех лет ее снижают до 18 °С.

Продолжительность процедуры 15--20 с. Обливание ног лучше всего производить в ванне, где ребенка усаживают на специальную подставку. На дно ванны кладут решетку из дерева или пластмассы. Подбирают нужную температуру воды путем смешивая ее в кувшине. Время процедуры 20--30 с. По окончании обливания ноги ребенка насухо обтирают, а далее растирают до легкого покраснения кожи.

Более действенной процедурой являются контрастные ножные ванны, во время которых используют попеременно холодную и теплую воду. Подобная процедура рекомендуется детям с выраженными признаками адаптивной устойчивости. Контрастные ванны еще более увеличивают сопротивляемость организма к сниженной температуре воды.

Методика проведения контрастных ванн. Налить воду в два резервуара (два таза или ведра). Один из них наполнить водой температурой 37--33 °С, а другой -- на 3--4 °С ниже. Количество воды необходимо такое, чтобы вода покрывала ноги до середины голеней. На протяжении 7 дней температуру воды в резервуарах не изменяют, далее понижают температуру воды во втором резервуаре (в котором температура воды была ниже) на 1 °С в неделю и доводят ее до 18--20 "С.

Процедура контрастных ножных ванн состоит в следующем. Ребенок попеременно на 1--2 мин погружает ноги в бачок с горячей водой, а затем на 5--10 мин -- с холодной. Заканчивают процедуру погружением ног в бачок с холодной водой. Количество попеременного погружения в первые процедуры составляет 3--4. Продолжительность времени погружения конечностей в таз с холодной водой возрастает постепенно до 15--30 с. Увеличивают и число попеременных погружений до 6. После окончания процедуры ноги вытирают до появления небольшого порозовения кожи. Обычно ножные ванны делают сразу после сна либо во второй половине дня между 17 и 18 ч, в период наибольшей активности ребенка.