неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (гипер- или гипотензионный синдром у матери любой этиологии)

Ведущие звенья патогенеза острой асфиксии:

Гипоксемия приводит к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу, а также включает механизмы адаптации в виде усиления «дыхательных» движений, тахикардии, выброса из костного мозга дополнительного количества эритроцитов. Реализация адаптивных процессов обеспечивается активацией симпатико-адреналовой системы, гормонами коры надпочечников и цитокинами. Снижение рО₂ ниже 40 мм рт.ст. включает так называемый «ишемический рефлекс», приводящий к централизации кровообращения, т.е. ишемии кожи, легких, почек, печени, ЖКТ ради обеспечения функции жизненно важных органов: сердца, диафрагмы, мозга, надпочечников.

Сохранение феталъного состояния легких, высокое сопротивление сосудов малого круга является причиной шунтирования крови (справа налево), дыхательной недостаточности и перегрузки правых отделов сердца давлением, а левых отделов -- объемом, то есть способствует развитию сердечной недостаточности, усилению дыхательной и циркуляторной гипоксии.

Изменения системной гемодинамики соответствуют клинике 1-й фазы гиповолемического шока. Отрицательным последствием централизации кровообращения являются: накопление недоокисленных продуктов, СО₂, ацидоз в ишемизированных тканях, что имеет целый ряд тяжелых последствий: для системной гемодинамики, микроциркуляции, гемореологии, водно-электролитного баланса, обменных процессов. Адаптивная активация анаэробного гликолиза с накоплением лактата усиливает ацидоз.

Дальнейшее прогрессирование гипоксии и смешанного ацидоза вызывает раскрытие прекапиллярных сфинктеров, децентрализацию кровообращения с падением АД, что соответствует клинике 2-й фазы гиповолемического шока, то есть развивается гемодинамический коллапс, снижающий тканевую перфузию в жизненно важных органах.

Активация плазменных протеаз на фоне гиперкатехоламинемии, ацидоза и повреждения эндотелия, то есть активация тромбиновой, фибринолитической, кининовой и системы комплемента, что ведет к эндотоксикозу продуктами протеолиза и вместе с ацидозом -- к повреждению мембран клеток, митохондрий, лизосом, рибосом, гематоэнцефалического барьера, повышению сосудистой проницаемости, падению сосудистого тонуса, деструкции клеток (в том числе и эритроцитов), отеку интерстициального пространства, сладж-феномену, запуску внутрисосудистого свертывания, тромбозу, блокаде микроциркуляции, дистрофическим процессам. Важное место в патогенезе интранатальной асфиксии, а особенно повреждения ЦНС отводят активации продукции оксида азота эндотелием. В высоких концентрациях он оказывает токсическое действие на нейроны, а также вызывает неуправляемую вазодилятацию мозговых сосудов, нарушая процессы ауторегуляции мозгового кровотока.

Грозным осложнением асфиксии при ее тяжелом течении является ДВС-синдром, с тромбогеморрагическими расстройствами на фоне полиорганной недостаточности в виде нарушений ЦНС, дыхательной недостаточности (ДН), сердечной недостаточности (СН), острой почечной недостаточности (ОПН), поражения печени, надпочечниковой недостаточности.

Патогенез асфиксии, возникшей у ребенка с хронической антенаталъной гипоксией

Фон: антенатальная пневмопатия, энцефалопатия, ангиопатия, незрелость ферментных систем печени, низкие резервы надпочечников и щитовидной железы, вторичный иммунодефицит, гипоксемия, гиперкапния и метаболическоий ацидоз уже внутриутробно.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1952 г. американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения (табл. № 1). В настоящее время общепринято, что оценка лишь по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии, и низкая оценка по Апгар через 1 мин после рождения не всегда синоним асфиксии, так как ее могут иметь дети, рожденные в состоянии кардиореспираторной депрессии. Если причины кардиореспираторной депрессии четко установлены и дальнейшая динамика клиники (после оказания экстренной помощи при рождении) подтверждает ее, то диагноз асфиксии нецелесообразен.

Патогенез асфиксии на фоне хронической антенатальной гипоксии Рис.2

Шкала Апгар позволяет оценить состояние новорожденного в цифровом выражении от 0 до 10 баллов. По шкале Апгар должны оцениваться все дети первых минут жизни. Она имеет практическую значимость не только в период пребывания ребенка в отделении новорожденных, но и в более старшем возрасте, когда его состояние при рождении необходимо учитывать при постановке диагноза. Шкала предложена Вирджинией Апгар, доктором медицины, анестезиологом, в 1953 г. Проста, как все гениальное. Сама автор пыталась модернизировать ее, но ничего более удобного и столь широко распространенного, ей создать не удалось.

Таблица № 1 Шкала Апгар

Оценка ребенка по шкале Апгар проводится через 1 и 5 мин после рождения. Она дает почти объективное ретроспективное представление об объеме реанимационных мероприятий, которые требовалось провести ребенку при родах и ответных реакциях организма ребенка на эти попытки реанимации. Оценка по шкале Апгар может не иметь особого значения в процессе проведения реанимации. В эти напряженные моменты определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи и характера дыхательных движений позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий.

Кардиореспираторная депрессия при рождении -- синдром, характеризующийся наличием при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, неэффективное дыхание (гиповентиляцию), пониженный мышечный тонус, угнетение ЦНС, но при отсутствии в крови гиперкапнии, нередко и гипоксемии. При оценке по Апгар через 1 мин такие дети имеют 4-6 баллов, но через 5 мин -- 7 баллов и выше.

В диагнозе и выписной справке необходимо указать, острую или сочетанную асфиксию перенес ребенок, а также сопутствующие состояния и осложнения.

При средней степени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-6 баллов и к 5-й минуте достигает 6-7 баллов, имеются клинические признаки I-II стадии шока, потребовавшие инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и клинические признаки шока II или III стадии (т.е. клинические признаки полиорганного поражения), потребовавшие инфузионной терапии с применением инотропов более 1 ч (резистентный шок) на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты.

Основными критериями тяжести асфиксии должны быть:

ответ на адекватную терапию

течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.

Таким образом, окончательно тяжесть асфиксии можно определить не в родильной комнате, а по окончании раннего неонатального периода.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Среднетяжелую асфиксию констатируют в том случае, когда нормальное дыхание не установилось в течение 1 минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в минуту. Мышечный тонус незначительный, реакция на раздражение слабая. Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут -- 4-6 баллов (синяя асфиксия). В первые минуты жизни отмечается умеренно выраженный синдром угнетения ЦНС: снижение спонтанной двигательной активности, реакции на осмотр, угнетение рефлексов новорожденных (особенно часто -- автоматической ходьбы, опоры, ползанья по Бауэру). Крик малоэмоциональный. Кожный покров цианотичен, однако при дополнительной оксигенации быстро розовеет. Нередко при этом сохраняется акроцианоз. При аускультации выявляют тахикардию, приглушение тонов сердца, ослабленное дыхание, наличие проводных разнокалиберных хрипов. Дыхание после затяжного первичного апноэ -- ритмичное, с подвздохами, иногда с западением межреберий и втягиванием грудины.

Обычно в первые часы жизни синдром угнетения сменяется гипервозбудимостью: характерны мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике и беспокойстве, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания, гиперестезия, спонтанный рефлекс Моро (1 фаза). При этом могут наблюдаться снижение или угнетение рефлексов опоры, ходьбы и ползанья по Бауэру, мышечная гипотония или дистония. Описанные нарушения являются функциональными и преходящими. В случае проведения адекватной терапии состояние детей, перенесших острую среднетяжелую асфиксию, быстро улучшается и становится удовлетворительным к концу раннего неонатального периода.

Тяжелая интранатальная асфиксия характеризуется следующим: пульс при рождении - менее 100 ударов в минуту, дыхание отсутствует или резко затруднено, кожа бледная, имеется мышечная атония. Реакция на носовой катетер отсутствует. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 0-3 балла (белая асфиксия).

Состояние ребенка при рождении расценивается как крайне тяжелое. Обычно отсутствуют спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр, мышечный тонус. Физиологические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный и восстанавливается при активной оксигенации медленно. Тоны сердца приглушенные или глухие, возможен систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий обычно отходит до или во время родового акта, что при начавшихся внутриутробно дыхательных движениях способствует аспирации околоплодных вод с меконием.

Клиника затяжной острой асфиксии близка к шоку 2 ст. Кожные покровы приобретают землистый оттенок. Отмечаются выраженные признаки нарушения периферической (симптом «белого пятна» -- более 3 с) и центральной гемодинамики (артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, при выраженной сердечной недостаточности оно может и повышаться). В неврологическом статусе имеются признаки комы или ступора: отсутствует реакция на осмотр и болевое раздражение, выражены адинамия, арефлексия, атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможны как миоз, так и мидриаз, а также горизонтальный и вертикальный нистагм. Самостоятельное дыхание отсутствует, а при попытке дыхательных движений выражено участие вспомогательной мускулатуры. Характерны частые приступы апноэ. Тоны сердца глухие, иногда их удается выслушать только в эпигастральной области. Грубый систолический шум проводится хорошо на сосуды и экстракардиально. При сердечной недостаточности характерно увеличение границ относительной сердечной тупости. Над легкими выслушиваются проводные и влажные разнокалиберные хрипы (следствие аспирации) на фоне ослабленного дыхания (следствие ателектазов).

При пальпации живота выявляется гепатомегалия, особенно характерная для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, а при аускультации -- слабая перистальтика кишечника. Могут быть признаки динамической кишечной непроходимости, обусловленные ишемией и метаболическими расстройствами.

На фоне стабилизации состояния появляются признаки гипертензионного синдрома: крупноразмашистый тремор, глазная симптоматика, выбухание большого родничка; нередко отмечается судорожный синдром при сохранении мышечной гипотонии, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. При благоприятном течении со 2-3-х суток появляются признаки стабилизации гемодинамики, сухожильные рефлексы, физиологические рефлексы новорожденного (чаще всего Бабкина, Моро -- 1-я фаза, верхний и нижний хватательные, Бабинского, Галанта), а также самостоятельное дыхание, глотательный, а затем и сосательный рефлексы.

Течение постасфиктического синдрома при любой тяжести в момент рождения определяется условиями внутриутробного развития, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений, а также адекватностью интенсивной терапии и выхаживания.

Отличительными признаками острой асфиксии, возникшей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, являются:

1) более тяжелое состояние при рождении;

2) большая частота родового травматизма;

3) выраженность неврологических проявлений вследствие антенатального и интранатального повреждения ЦНС;

4) более частое поражение легких и более тяжелое течение РДС вследствие антенатальной пневмопатии, аспирации мекониальных околоплодных вод, персистирующей легочной гипертензии, чаще возникают вторичный дефицит сурфактанта и инфекционные процессы в легких;

5) высокая частота геморрагического синдрома, обусловленного поражением эндотелиоцитов и повышением сосудистой проницаемости, гипоагрегацией тромбоцитов, нарушением коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза, снижением белковосинтетической функции печени. Повышен риск возникновения ДВС-синдрома;

6) более выражены при рождении и длительно сохраняются расстройства водно-электролитного баланса, КОС и гемодинамики в виде гиповолемии, патологического ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии;

7) склонность к гипогликемии, гипокальцемии, гипомагниемии, гиперкалиемии;

8) большая чувствительность к кислородотерапии в сочетании с большей частотой ее осложнений;

9) большая чувствительность к диуретикам в первые сутки жизни при более редком развитии выраженной олигурии;

10) частое сочетание с внутриутробными инфекциями и склонность к септическому течению интра- и постнатальных инфекций;

11) большая частота отдаленных последствий, в частности энцефалопатии

Таким образом, сочетанная (анте- и интранатальная) гипоксия приводит к более тяжелому течению постгипоксического синдрома, частым инфекционным осложнениям и менее благоприятному прогнозу.

5. ОСЛОЖНЕНИЯ

Существуют две группы осложнений: ранние (развиваются в первые часы, сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни и позднее). Обе группы осложнений классифицируют по поражению органов и систем. На рисунке № 2 представлены ранние и поздние осложнения по системам:

асфиксия новорожденный реанимационный

Рисунок № 2

6. ДИАГНОСТИКА

Асфиксию диагностируют на основании оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, а также динамики основных клинико-лабораторных данных. Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению на протяжении нескольких часов или суток, то есть непрерывному слежению за состоянием ряда жизненно важных функций организма и параметров гомеостаза.

Клинический мониторинг включает: а) учет массы тела (2 раза в сутки); б) динамические записи об изменении клинического состояния ребенка (неврологический, соматический статус); в) регулярные отметки (каждый час) параметров ИВЛ; г) учет получаемого объема жидкости (питание, инфу-зионная терапия, разведение препаратов) и состава (калораж, расчет белков, жиров и углеводов); д) учет объема всех потерь жидкости (мочи, кала, срыгиваний, застойного содержимого желудка, рвотных масс); е) обязательный учет темпа диуреза (каждые 4-6 ч), подведение жидкостного баланса каждые 6-8 ч; ж) при каждом осмотре ребенка оценивают симптом «белого пятна».

Аппаратный мониторинг включает регистрацию ЧСС, показателей артериального давления, центрального венозного давления, оксигенации тканей (сатурации).

Лабораторный мониторинг: а) гематокрит, гемоглобин, количество лейкоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель и лейкоцитарная формула; б) КОС (рН, BE, pCO₂, рО₂); в) посевы крови, мокроты, мочи, желудочного содержимого, стула, ликвора, отделяемого из пупочной ранки и слухового прохода с обязательной окраской и микроскопией мазка по Граму; г) клинический анализ мочи; д) биохимический анализ крови: уровень глюкозы, общего белка, билирубина и его фракций, активность транс-аминаз, концентрация мочевины, калия, натрия, кальция, магния, е) осмолярность крови и мочи; ж) коагулограмма; з) копрограмма; и) рентгенограмма грудной клетки и живота. Объем лабораторного обследования и его частота зависят от тяжести состояния больного и возможностей стационара. Необходимо только учитывать, что при изменении состояния больного, параметров ИВЛ, режимов и состава инфузионной терапии должен быть налажен соответствующий лабораторный контроль. Особенно это касается уровня глюкозы, кальция, показателей «красной крови», КОС.

7. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз асфиксии проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную депрессию при рождении, а также с острыми кровопотерями (в том числе при травмах внутренних органов), внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития сердца и мозга, с заболеваниями легких, внутричерепной родовой и спинальными травмами, диафрагмальной грыжей. При этом надо помнить, что упомянутые заболевания могут приводить к асфиксии, ассоциироваться с ней или мимикрировать ее. У переношенных детей особенно часто встречаются синдром аспирации мекония, родовые травмы, персистирующая легочная гипертензия и пневмоторакс, а у недоношенных -- синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, синдром гипераммониемии.

8. ЛЕЧЕНИЕ

Асфиксия новорожденных -- терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:

А - airway -- освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;

В - breath -- дыхание, обеспечение вентиляции -- искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);

С - cordial, circulation -- восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Некоторые авторы выделяют еще один, четвертый этап:

D - Drags Ї введение лекарственных средств.

Министром здравоохранения Российской Федерации 28 декабря 1995 года подписан ПРИКАЗ № 372 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале" и разработаны Методические указания, которые должны являться алгоритмом действия в ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.

Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:

1) Прогнозирование необходимости реанимации

Персонал pодильногo зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.

В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа анте- и интранатальных факторов риска.

2) Готовность персонала и оборудования к проведению реанимации

Процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

Создание оптимальной температурной среды для новорожденного (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже +24°С + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого)

Подготовку всего реанимационного оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию

Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме: один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.

Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемом реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская cecтра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.

При многоплодной беременности надо иметь в виду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

ЦИКЛ "ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ"

Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий.

При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины, произвольные движения мышц). При отсутствии всех 4 признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказывать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.

Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1-й минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.

Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуются продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.

9. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

1. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.

А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах:

При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).

Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.

Насухо его вытереть теплой пеленкой.

Убрать влажную пеленку со столика.

Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.

При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера Dе Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!)

Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1--2-кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

NB! Весь процесс проведении начальных меропринтий должен занимать не более 20 секунд.

Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):

При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10Fr (№ 10).

Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).

В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.

Поместить ребенка под источник лучистого тепла.

Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-- 30° головным концом.

Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.

Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).

Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.

Убрать влажную пеленку со столика.

NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.

2. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ.

А. Оценка дыхания. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

1) Отсутствует (первичное или вторичное апноэ) -- начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное типа gasping или нерегулярное, поверхностное) -- начать ИВЛ,

3) Самостоятельное регулярное -- оценить ЧСС.

Б. Оценка ЧСС. -- Определите ЧСС за 6 секунд, используя один из трех методов:

аускультация сердечных тонов,

пальпация верхушечного толчка,

пальпация пульса на сонных, бедренных или артериях пуповины.

Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.

Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

ЧСС не менее 100 ударов в минуту -- проводите масочную ИВЛ 100%-ным кислородом до восстановления нормальной ЧСС.

ЧСС более 100 ударов в минуту -- оцените цвет кожных покровов.

В. Оценка цвета кожных покровов. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп -- наблюдать. Если все нормально -- приложить к груди матери.

Цианотичные кожа и видимые слизистые -- проводить ингаляцию 100%-ным кислородом через лицевую маску до исчезновения цианоза.

3. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания к ИВЛ:

самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ)

самостоятельное дыхание неадекватное (типа gasping, нерегулярное, поверхностное)

Техника ИВЛ. ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Amhu, Penlon, и т.п.) через лицевую маску или через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.

В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочным ИВЛ является подозрение на диафрагменную грыжу.

ИВЛ через лицевую маску:

а) Перед началом ИВЛ:

проверьте исправность дыхательного мешка

подключите его к источнику кислорода (оптимально -- через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси)

выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором)

уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой («поза для чихания»)

в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

частота дыхания -- 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд),

концентрация кислорода и газовой смеси -- 90-100%.

количество пальцев, участвующих в сжатии мешка -- минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,

длительность начального этапа вентиляции -- 15-30 секунд.

Желудочный зонд.

Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут

Используйте стерильный желудочный зонд № 8: зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее -- до мечевидного отростка (длину катетера измеряйте приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ)

Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте на щеке ребенка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время.

Ротовой воздуховод в ходе масочной ИВЛ может потребоваться при:

двусторонней атрезии хоан

синдроме Пьера-Робена

невозможности обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка

В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один для доношенных, другой -- для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна оставаться на губах ребенка.

ИВЛ через эндотрахеальную трубку

Показания к интубации трахеи:

подозрение на диафрагменную грыжу

-- аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи

неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты

апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель

Перед интубацией трахеи:

-- проверьте исправность дыхательного мешка

-- подключите его к источнику кислорода

приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку

уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

Выполните интубацию тpaxeи:

Выберите эндотрахеальную трубку (ЭТ) нужного размера, пользуясь таблицей:

Таблица № 2

Важно: максимальное время, отводимое на ларингоскопию и интубацию трахеи, -- 20 секунд!

При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см. Присоедините клинок к ларингоскопу (№ 0 -- для недоношенных, № 1 -- для доношенных детей) и проверьте подсветку. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, при правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам. Если при пpоведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения. После четкой визуализации голосовой щели введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ей поле зрения в момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) между ними до четкой отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.

Таблица № 3

Можно также пользоваться формулой: "масса тела (кг) + 6", которая показывает глубину введения трубки от верхней губы.

При правильном положении ЭТ Вы увидите:

-- симметричную экскурсию грудной клетки.

-- oтсутствиe вздутия живота и его движений при вдохе.

Продолжая ИВЛ, выполните аускультацию грудной клетки с помощью ассистента, который должен последовательно приложить фонендоскоп в трех точках:

в правой аксиллярной oбласти

в левой аксиллярной области

в области эпигастрия

При правильном положении трубки Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с обеих сторон грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов и области эпигастрия.

Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

частота дыхания -- 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха 0,7 секунды)

концентрация кислорода в газовой смеси -- 90-100%

количество пальцев, участвующих в сжатии мешка, -- минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки

если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха 30-40 см вод.ст., а при последующих поддерживать его в пределах 15-20 см.вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см. вод.ст. -- при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод. ст.

при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задать из расчета 6 мл/кг

длительность начального этапа вентиляции -- 15-30 секунд.

После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС:

При ЧСС выше 80 ударов в минуту -- продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценивайте цвет кожных покровов.

При ЧСС менее 80 ударов в минуту, продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

4. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Показания к непрямому массажу сердца: ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-20 секунд.

Техника непрямого массажа сердца

Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:

С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти

С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку

В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 -- 2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).

Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох: сжатия грудины" = 1:3.

Первая oценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.

При ЧСС выше 80 ударов в минуту -- прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС ниже 80 ударов в минуту -- продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску -- выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Показания к лекарственной терапии:

1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.

2. Сердцебиения отсутствуют.

Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:

раствор адреналина и разведении 1:10000

растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: альбумин 5%-ный -- изотонический раствор натрия хлорида -- раствор Рингер-лактат

4%-ный раствор натрия гидрокарбоната

Способы введения лекарств:

Через катетер в пупочной вене.

Для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5--4Fr или 5--Fr (отечественные № 6 или 8) с одним отверстием на конце.

Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1--2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами.

Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см.

Через эндотрахеальную трубку -- только адреналин, после чего необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.

Адреналин

Показания: