Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

"Железодефицитные анемии: этиология, патогенез, изменения в организме, подходы к диагностике и лечению"

железодефицитный анемия лечение

Железодефицитная анемия

* Каждая беременность у женщины приводит к потере около 680 мг железа (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Баланс железа при беременности (по G.R. Lee, 1993)

Таблица

Железодефицитная анемия у детей

* Пониженное содержание железа при рождении:

* низкий вес при рождении, недоношенность,

* многоплодность,

* раннее перевязывание пуповины.

* Усиленный рост.

* Неполноценное питание.

* Потеря крови.

Этиология и патогенез

Причиной дефицита железа является нарушение баланса его в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях.

Основными причинами дефицита железа в организме являются:

- кровопотери различного генеза;

- повышенная потребность в железе;

- нарушение усвоения железа;

- врожденный дефицит железа.

- нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина.

Повышенное расходование железа, вызывающее развитие гипосидеропении, чаще всего связано с кровопотерей или с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период быстрого роста). У взрослых дефицит железа развивается, как правило, вследствие кровопотери. Чаще всего к отрицательному балансу железа приводят постоянные небольшие кровопотери и хронические скрытые кровотечения (5 - 10 мл/сут). Иногда дефицит железа может развиться после однократной массивной потери крови, превышающей запасы железа в организме, а также вследствие повторных значительных кровотечений, после которых запасы железа не успевают восстановиться. Различные виды кровопотерь, приводящие к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии, по частоте распределяются следующим образом: на первом месте находятся маточные кровотечения, затем кровотечения из пищеварительного канала. Редко сидеропения может развиться после повторных носовых, легочных, почечных, травматологических кровотечений, кровотечений после экстракции зубов и других видах кровопотерь. В отдельных случаях к дефициту железа, особенно у женщин, могут приводить частые кроводачи у доноров, лечебные кровопускания при гипертонической болезни и эритремии. Встречаются железодефицитные анемии, развивающиеся вследствие кровотечений в закрытые полости с отсутствием последующей реутилизации железа (гемосидероз легких, эктопический эндометриоз, гломические опухоли). По статистическим данным, у 20-30% женщин детородного возраста наблюдается скрытый дефицит железа, у 8-10% обнаруживается железодефицитная анемия. Основной причиной возникновения гипосидероза у женщин, кроме беременности, являются патологическая менструация и маточные кровотечения. Полименорея может быть причиной уменьшения запасов железа в организме и развития скрытого дефицита железа, а затем и железодефицитной анемии. Маточные кровотечения в наибольшей мере увеличивают объем кровопотери у женщин и способствуют возникновению железодефицитных состояний. Существует мнение о том, что фибромиома матки, даже при отсутствии менструальных кровотечений, может привести к развитию дефицита железа. Но чаще причиной анемии при фибромиоме является повышенная кровопотеря. Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это вообще основная причина возникновения сидеропении.

Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов. Нарушения баланса железа могут сопровождать повторные острые эрозивные или геморрагические эзофагиты и гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, хронические инфекционные и воспалительные заболевания пищеварительного канала. При гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие) и полипозном гастрите слизистая оболочка легкоранима и часто кровоточит. Частой причиной скрытых труднодиагностируемых кровопотерь является грыжа пищевого отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки при портальной гипертензии, геморрой, дивертикулы пищевода, желудка, кишок, протока Меккеля, опухоли. Легочные кровотечения - редкая причина развития дефицита железа. К развитию дефицита железа иногда могут приводить кровотечения из почек и мочевых путей. Очень часто сопровождаются гематурией гипернефромы.

В некоторых случаях кровопотери различной локализации, являющиеся причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями (коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), а также с поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, болезни Рандю - Вебера-Ослера, гематомах.

Иногда железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерей, развивается у новорожденных и грудных детей. Дети в значительно большей степени чувствительны к кровопотере, чем взрослые. У новорожденных потеря крови может быть следствием кровотечения, наблюдавшегося при предлежании плаценты, ее повреждении при кесаревом сечении. Другие трудно диагностируемые причины кровопотери в период новорожденности и грудном возрасте: кровотечения из пищеварительного канала при инфекционных заболеваниях кишок, инвагинации, из дивертикула Меккеля. Значительно реже дефицит железа может возникать при недостаточном его поступление в организм. Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров.

У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности, преждевременной перевязке пуповины до прекращения пульсации. Длительное время считали основной причиной развития дефицита железа отсутствие хлористоводородной кислоты в желудочном соке. Соответственно выделяли гастрогенную или ахлоргидрическую железодефицитную анемию. В настоящее время установлено, что ахилия может иметь только дополнительное значение в нарушении всасывания железа в условиях повышенной потребности в нем организма. Атрофический гастрит с ахилией возникает вследствие дефицита железа, обусловленного снижением активности ферментов и клеточного дыхания в слизистой оболочке желудка. К нарушению всасывания железа могут приводить воспалительные, рубцовые или атрофические процессы в тонкой кишке, резекция тонкой кишки. Существует ряд физиологических состояний, при которых потребность в железе резко увеличивается. К ним относятся беременность и лактация, а также периоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

В жизни ребенка существует два периода, когда наблюдается повышенная потребность в железе. Первый период - это первый - второй год жизни, когда ребенок быстро растет. Второй период - это период полового созревания, когда снова наступает быстрое развитие организма, у девочек появляется дополнительный расход железа вследствие менструальных кровотечений. Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте, развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах, опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем количестве. К факторам риска, обусловливающим повышенное расходование железа и ведущим к железодефицитной анемии, относятся: повторная беременность и роды, период лактации, обильные менструации (у женщин), быстрый рост в пубертатном периоде. В старческом возрасте нарушается утилизация железа; кроме того, в пожилом и старческом возрасте увеличивается количество заболеваний, сопровождающихся анемией (хроническая почечная недостаточность на фоне артериальной гипертензии различного генеза, дивертикулез кишечника, онкопатология и т.п.), которые объединяют термином "анемия хронических заболеваний". Дефицит железа развивается также при нарушении усвоения железа на уровне эритрокариоцитов, при недостаточном поступлении железа с пищей. Следует назвать и болезни, ведущие к кровопотерям: язвенные и опухолевые процессы в ЖКТ, хронический геморрой; у женщин - нарушения менструального цикла, эндометриоз, в т.ч. экстрагенитальный. Реже наблюдается кровопотеря из дивертикула Меккеля тонкой кишки, где в результате образования соляной кислоты и пепсина развивается пептическая язва и возможно кровотечение из нее. В легких, плевре и диафрагме, а также в брыжейке желудка и кишечника иногда образуются гломические опухоли, связанные с замыкающими артериями; эти опухоли могут изъязвляться и стать источником кровотечения. Кровопотери возможны при наследственном и приобретенном легочном сидерозе, осложняющемся кровоизлиянием в базальную мембрану альвеоцитов; высвобождающееся при этом железо откладывается в легких в виде гемосидерина и повторно уже не утилизируется. Приобретенный гемосидероз легких аутоиммунной природы может сочетаться с хроническим гломерулонефритом (синдром Гудпасчера), при котором происходит потеря железа с мочой. В редких случаях кровопотеря обусловлена гельминтами (анкилостомидоз), которые внедряются в стенку кишки, вызывая ее повреждение и микрокровопотери, приводящие со временем к железодефицитной анемии. У доноров, часто и длительное время сдающих кровь, также может развиться железодефицитная анемия. Источником кровопотери может стать и гемангиома внутренних органов.

Всасывание железа нарушается при заболеваниях тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции, при резекции части тонкой кишки, а также пря дисбиозе (дисбактериозе) кишечника. Ранее считалось, что атрофический гастрит с пониженной секреторной функцией может стать причиной железодефицитной анемии. Однако ахлоргидрия и желудочная ахилия играют лишь вспомогательную роль в происхождении железодефицитной анемии, так как соляная кислота фактически не влияет на абсорбцию железа из гема - субстрата, который является основным поставщиком этого микроэлемента в организм.

Алиментарный дефицит железа развивается при вегетарианском питании. Хотя продукты растительного происхождения содержат железо, но оно усваивается хуже, чем из продуктов животного происхождения (1-7 и 22% соответственно). Железодефицитной анемии связан с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема - соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связывает кислород, что необходимо для сократительных процессов в мышцах. Кроме того, гем является составной частью тканевых окислительных энзимов-цитохромов, каталазы и пероксидазы. В депонировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин). Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия.

Изменения в организме

Клиника. Признаки дефицита железа в организме разнообразные и зависят от целого ряда факторов. Известно, что анемия при дефиците железа проявляется после длительного латентного периода, когда имеется снижение запасов железа в организме, однако без заметных “признаков малокровия.

Часть симптомов, наблюдаемых при дефиците железа, связана с малокровием, низкой концентрацией гемоглобина. Эти симптомы развиваются только при снижении уровня гемоглобина и не обнаруживаются при латентном дефиците железа. Ряд симптомов, характерных для дефицита железа, не связан со снижением уровня гемоглобина; эти симптомы наблюдаются как при малокровии, так и при латентном дефиците железа. Выраженность симптомов, связанных с малокровием, различна даже при одном и том же уровне гемоглобина. Имеют значение как степень .адаптации организма к малокровию, так и возраст больного, пол.

В тяжелых случаях ЖДА наблюдается искривление ногтей. Иногда появляется вогнутость ногтей (койлонихия). Нередко у этих больных отмечается извращение вкуса и обоняния, связанное с уменьшением содержания железа в эпителии слизистых оболочек: больным нравится * запах бензина, керосина, выхлопных газов, известки, ацетона, они едят мел, глину, землю, сырое мясо, тесто. Кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледные. Отмечается сухость кожи и нередко появляются трещины на поверхности кожи рук и ног. Характерные признаки -- ангулярный стоматит, кариес зубов, хейлит, атрофия слизистой оболочки языка. Нередко развивается глоссит, который сопровождается болезненностью и покраснением языка, атрофией сосочков. Подобный симптом встречается при В^-дефицитной анемии. При исследовании слизистой оболочки пищевода выявляют участки ороговения, находят атрофические изменения в его слизистой и мышечной оболочках.

При длительном дефиците железа развивается атрофия слизистой оболочки желудка с ахилией. Почти у половины больных обнаруживают атрофический гастрит. В процессе лечения ЖДА, как правило, наступает повышение кислотности желудочного содержимого. У большинства больных ЖДА наблюдается мышечная слабость. Иногда они не могут выполнить даже самую легкую физическую работу. Часто с нарастанием мышечной слабости больные, особенно взрослые девочки, жалуются на -затруднение в удержании мочи и на появление императивных позывов на мочеиспускание.

При длительном существовании ЖДА наступают изменения в сердечно-сосудистой системе. Возникают одышка и сердцебиение. У лиц пожилого возраста легко развиваются сердечно-сосудистая недостаточность, приступы стенокардии. Сердце увеличивается в размерах, над ним и над шейными венами выслушивается систолический шум. Пульс при нагрузке учащен. Артериальное давление иногда снижается, особенно диастолическое. На ЭКГ выявляют признаки дистрофии миокарда.

При исследовании крови больных с ЖДА определяют гипохромную анемию. В зависимости от степени дефицита железа содержание гемоглобина колеблется от 20--30 г/л до 110 г/л. Отмечается в основном уменьшение числа эритроцитов до 1,5--2?1012/л. Цветовой показатель поэтому низкий (0,5--0,8).

По мере прогрессирования заболевания появляются микроцитоз, анизоцитоз. При анемиях, связанных с кровотечениями, типичен ретикулоцитоз, также часто увеличивается количество тромбоцитов. При железодефицитной анемии наблюдается снижение нейтрофильных грануло-Цитов. СОЭ незначительно увеличена.

В костном мозге при ЖДА снижается количество сидеробластов -- эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа. В норме 20--40% эри-трокариоцитов костного мозга содержит единичные гранулы, при ЖДА гранулы не выявляются.

Важным диагностическим биохимическим исследованием при ЖДА является опеределение железа в сыворотке крови. Нормальное содер-*ание железа в сыворотке крови по методу Генри составляет 13-- “О мкмоль/л (у мужчин эти цифры несколько выше, чем у женщин). При выраженной ЖДА уровень железа снижается до 1,8--5,4 мкмоль/л. Если

ЖДА умеренная, содержание железа в крови уменьшается до 7,2-- 10,8 мкиоль/л.

Для оценки запасов железа может быть использован десфераловып тест. Десферал -- комплексен, избирательно выводящий ион железа из организма. Он является продуктом метаболизма определенного вида актиномицетов. 100 частей десферала способны связать 8,5 части трехвалентного железа. Существует определенный параллелизм между содержанием железа в виде ферритина и гемосидерина и количеством железа, выделяемого с мочой после введения десферала. В суточном количестве мочи содержится от 0,04 до 0,3 мг железа. Больному вводят ` 500 мг десферала, после чего определяют содержание железа в суточной моче. В норме после введения десферала выводится за сутки 0,6-- 1,3 мг железа. У больных ЖДА после введения десферала содержание железа в моче значительно меньше, чем в норме. Десфераловый тест отражает не только запасы железа в организме, но и характеризует активность эритропоэза и степень распада эритроцитов.

Для оценки запаса железа в организме используют также метод определения ферритина в сыворотке крови с помощью иммунорадиометрии. В норме содержание ферритина составляет 17,6--66,3 нг/100 мл, тогда как у больных ЖДА этот показатель снижается до 4,2 нг/100 мл.

Для изучения всасывания железа проводят исследование радиоактивности кала после приема внутрь радиоактивного железа. Этот метод прост, однако он не очень точен в связи с ошибками при сборе кала.

Течение заболевания характеризуется медленным темпом развития.

Лабораторные данные

Эритроциты

* Ранним изменением является анизоцитоз эритроцитов.

* Умеренный гипохромный овалоцитоз, наличие в мазках крови мишеневидных клеток.

* Прогрессирующая гипохромия (низкий ц. п., МСН) и микро цитоз (низкий MCV), показатель МСНС изменяется вариабельно.

* Количество ретикулоцитов в норме или слегка снижено.

* Количество эритроцитов, уровень Hb и величина Ht пропорционально снижены.

Лейкоциты

* Количество лейкоцитов обычно в норме, но у небольшого количества больных наблюдается лейкопения (3,0-4,0*10⁹/л) за счет снижения уровня гранулоцитов.

Тромбоциты

* Тромбоцитопения развивается у 30 % детей, но может появляться и у взрослых.

* Тромбоцитоз находят у 35 % детей, у 50-75 % взрослых вследствие хронической потери крови и усиления кроветворения КМ.

Костный мозг

* Клеточность и соотношение лейко/эритро изменяются вариабельно.

* Снижение или отсутствие гемосидерина при окраске по Пирсону.

* Эритробласты могут быть небольшого размера с узким обод ком цитоплазмы и слабой гемоглобинизацией.

Концентрация железа сыворотки

* Обычно низкая, но может быть и нормальной (12,5-30,4 мкмоль/л). Необходимо помнить, что концентрация железа может быть сниженной при наличии сопутствующего хронического или острого воспаления, малигнизации, острого инфаркта миокарда, даже при отсутствии дефицита железа.

* Концентрация железа может повышаться через 3-5 дней после окончания курса химиотерапии или сразу же после приема же лезосодержащих препаратов. После введения парентерального железа уровень может быть увеличен в течение недели.

Общая железосвязывающая способность

* Норма 30,6-84,6 мкмоль/л.

* При дефиците железа обычно повышена.

Сывороточный ферритин

* Норма 10-250 нг/л.

* При уровне от 10 до 20 нг/л можно предполагать наличие ЖДА.

* Для ЖДА характерен уровень менее 10 нг/л.

* Содержание ферритина может увеличиваться при наличии со путствующего воспаления, ревматоидного артрита, болезни Гоше, хронической почечной патологии, малигнизации, гепатита или после приема препаратов железа.

* Дефицит железа может развиваться при ревматоидном артрите, если уровень ферритина менее 60 нг/л.

Свободный эритроцитарный протопорфирин

* Норма 2,7-9,0 мкмоль/л.

* Концентрация обычно повышена при дефиците железа.

* Очень специфичен для диагностики дефицита железа и пригоден для широкого скрининга у детей при установлении дефицита железа и отравлении свинцом.

Диагноз

* При установлении диагноза ЖДА, вследствие хронической кровопотери, всегда необходимо устанавливать причину кровопотери. Диагностика основана на клинических (наличие сидеропенических синдромов) и лабораторных методах исследования.

Специальные исследования

* Для исключения оккультных кровотечений необходимо исследовать стул больного, однако при потере крови менее 5-10 мл в день выявить наличие крови в кале с помощью рутинных методов невозможно.

* Кровотечение может быть интермиттирующим.

* Стул может быть исследован радиологическим методом с меткой эритроцитов ⁵¹Сr для количественной оценки потери крови.

* Радиографическое (эндоскопическое) исследование может установить, либо исключить причину кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта.

* Лапаротомия используется как последний диагностический тест, если источник кровотечения не найден.

* При подозрении на внутрилегочное кровотечение необходимо исследовать мокроту на предмет наличия макрофагов, нагруженных гемосидерином.

Дифференциальная диагностика

* Дифференциальная диагностика проводится с теми заболеваниями, которые сопровождаются развитием дефицита железа -- талассемия, анемия при хронических заболеваниях (табл. 4.3).

Лечение

* При выявлении причины развития ЖДА лечение должно быть направлено на её устранение (оперативное лечение, коррекция алиментарной недостаточности и др.).

* В большинстве случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным (меноррагии, беременность, усиленный рост). В таких случаях основное значение приобретает терапия железосодержащими препаратами.

* В большинстве случаев для коррекции дефицита железа следует назначать железосодержащие препараты для внутреннего употребления.

Ожидать:

* появление пика ретикулоцитов через 1-2 недели; хотя ответ ретикулоцитов может быть минимальным

Таблица 4.3 Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии

* значительное повышение концентрации Hb на 3-4 неделе

* 50 % часть коррекции дефицита железа на 4-5 неделе лечения

* нормализации уровня Hb через 2-4 месяца от начала лечения.

Основные принципы лечения препаратами железа

* Пищевое железо не корригирует дефицит железа.

* Предпочтительно назначение препаратов железа с достаточным (30-100 мг) содержанием двухвалентного железа (табл. 4.4).

* Назначение препаратов железа, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа.

* Нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В и фолиевой кислоты.

* Избегать одновременного приема пищевых веществ (с большим содержанием фосфорной кислоты, солей кальция, фитина, танина) и лекарственных препаратов (тетрациклины, альмагель, соли магния), которые уменьшают всасывание железа.

* Препараты железа не рекомендуется назначать с едой, антацидами или ингибиторами образования соляной кислоты.

* Достаточная продолжительность курса терапии: лечение необходимо продолжать в течение 12 месяцев после нормализации содержания Hb для пополнения запасов железа.

* Необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации показателя Hb.

Парентеральная терапия

* Обычно используется редко, только у 10-20 % больных.

* Показаниями для парентерального лечения препаратами желе за являются:

* Нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тон кого кишечника).

* Необходимость снижения дозы препарата для внутренне го приема.

Таблица 4.4 Основные железосодержащие препараты для приема внутрь

* Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

* Непереносимость препаратов железа для приема внутрь.

* Необходимость более быстрого насыщения организма железом (больные ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства).

* Для определения ориентировочной дозы парентерального железа используется формула: (150-Нв больного (г/л)) х вес тела (кг) х 3.

Анализ случаев неэффективного лечения железодефицитной анемии

* Назначение препаратов для внутреннего использования при наличии нарушения кишечного всасывания: энтериты, колиты, малая доза железа, содержание в препаратах нерастворимого железа.

* Наличие неконтролируемого кровотечения.

* Непродолжительная терапия препаратами железа.

* Сопутствующий дефицит витамина В12, фолатов, тиреоидных гормонов.

* Наличие сопутствующих заболеваний: воспаления, инфекций, малигнизации, болезней печени, почек.

* Некорректная диагностика: талассемия, отравление свинцом.

Список использованной литературы

1.Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.

2.Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008.

3.Сайнов О.Л. Внутренние болезни, Мн: БГМУ, 2008. - 715с.

4.Павлов Э.А., Еременко М.А. Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА // Гематол. и трансфуз.-1991.-№6.

5.Сучков А.В., Митирев Ю.Г. Анемия // Клин. мед.-1997.-№7.-С.71-75.

Размещено на Allbest.ru