Инфильтративный туберкулез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы на момент курации

На сухой кашель, возникающий в положении на левом боку, спине.

Одышка при повышенной физической нагрузке.

Anamnesis morbie

Считает себя больной с 2009 года, когда при прохождении предоперационного обследования перед плановой экстирпацией матки (миома матки) при рентгенологическом обследовании грудной клетки выявлены изменения в верхней доле левого легкого. Направлена на консультацию к фтизиатру, данных за туберкулез не получено (КУМ отр.). В феврале перенесла экстирпацию матки с придатками, состояние после оперативного лечения удовлетворительное.

Летом 2010 года без видимых причин появился сухой кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, слабость, снижение аппетита, лихорадка до 38^оС, потливость. Обратилась к участковому терапевту, назначено симптоматическое лечение (АЦЦ). Лечение без эффекта, кашель усилился, появилась одышка при физической нагрузке. Терапевтом по месту жительства направлена на консультацию к пульмонологу в ПККБ №1. В ПККБ проведена КТ, обнаружены изменения в верхней доле левого легкого, заподозрен саркоидоз, онкопатология, туберкулез. При исследовании бронхиального секрета, полученного при бронхоскопии - КУМ (+).

1.02.2011 года поступила на стационарное лечение в Краевой противотуберкулезный диспансер.

Аnamnesis vitae

Родилась и проживает в Приморском крае.

Трудовую деятельность начала в 17 лет. Работала закройщицей - портнихой, в настоящее время - стрелок в ОХР. Профессиональные вредности отрицает.

Семейное положение: в разводе. Есть дочь, Озерова Арина Евгеньевна, проживает отдельно.

Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные (проживает в собственном доме без коммунальных услуг (услуги на улице); доме две комнаты (6,5*4,5 м, 3*4 м), выходят на солнечные стороны).

Сахарный диабет, язвенную болезнь, психические, венерологические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, экстирпация матки с придатками в 2010 году. вирусный гепатит С Выявлен в 2004 году (лечения не получает).

Больная относится к группе риска по развитию туберкулеза в связи с наличием вирусного гепатита (как заболевания, вызывающего нарушение иммунного статуса).

Вредные привычки отрицает.

Судимости не было.

Эпидемиологический анамнез: Прививка БЦЖ есть (рубец на левом плече диаметром 7 мм).

Контакт с больным туберкулезом не выявлен.

Со слов больной, ее дед по материнской линии болел туберкулезом.

Status presents

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 163 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледно-розовые, свободные от высыпаний. Тургор сохранен, влажность умеренная, отеков нет.

Слизистые оболочки полости рта и глаз обычной окраски, свободные от высыпаний. Язык влажный, чистый.

Шея обычной формы, щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания:

Грудная клетка при осмотре конической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное, с преобладанием брюшного. ЧДД - 17/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, межреберные промежутки обычной ширины, голосовое дрожание равномерно проводится по всем легочным полям.

Перкуторно границы легких: по парастернальной и среденключичной линиям справа - V межреберье; переднеподмышечная (справа и слева) - VII ребро, среднеподмышечная - VIII ребро, задняя подмышечная линия - IX ребро, лопаточная - X ребро, околопозвоночная линия - остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия легочного края -7 см.

При сравнительной перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, в левой подключичной области выслушиваются единичные сухие хрипы, после покашливания их количество значительно увеличивается.

При бронхофонии - равномерное проведения звука по всем легочным полям.

Органы кровообращения:

При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок умеренной высоты и силы пальпируется в V межреберье на два см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - III межреберье по парастернальной линии; левая - V межреберье на 2 см по левой срединно-ключичной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС -95/мин.

Пульс на обеих лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Частота пульса -95 /мин. При осмотре переднебоковой поверхности шеи область сосудов не изменена, видимой пульсации нет.

Органы пищеварения:

Живот при осмотре не увеличен, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной пальпации мягкий, незначительная болезненность в левой подвздошной области, в остальных отделах безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа диаметром около 3 см, плотной консистенции.

При перкуссии живота свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту безболезненная.

При осмотре область проекции печени без изменений.

Верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии определяется на уровне V межреберья, нижняя - выступает на 1 см из - под края правой реберной дуги. Верхняя граница печени по срединной линии - на уровне основания мечевидного отростка, нижняя - на 8 см выше пупка. Левая граница печени по левой реберной дуге - на уровне прикрепления VII ребра.

Размеры печени по Курлову: 11-9-8 см.

Край печени ровный, поверхность печени гладкая, плотноватой консистенции.

Область проекции желчного пузыря без изменений. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Ортнера, Кера отрицательные.

При осмотре области проекции селезенки изменений нет. При перкуссии длинник селезенки -10 см, поперечник - 5 см. Селезенка не пальпируется.

Стул, со слов больной, 5-6 раз в сутки, неоформленный, коричневый, с примесью слизи.

Органы мочевыделительной системы:

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Мочеиспускание, со слов больной, свободное, безболезненное. Моча светло-желтая, без патологических примесей.

Нервно-психическая сфера:

Сознание ясное, память хорошая, сон хороший. Речь не нарушена. На контакт идет легко. Критически относится к своему состоянию.

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на, маркеры HCV

4. Биохимический анализ крови

5. Реакция Манту с 2 ТЕ, диаскин тест

6. Рентгенография органов грудной клетки

7. Фибробронхоскопия

8. Исследование мокроты

9. ЭКГ

Данные обследования

Кровь: HBsAg, маркеры HCV не выявлены

ЭДС - отрицательно.

Клинический анализ крови (2.02.2011):

л/ц -4,4* 10⁹/л (4-9 * 10⁹/л)

э/ц -4,59 *10¹² /л (4-5,6 *10¹² /л)

п/я -8% (1-6%), с/я - 56% (47-72%)

Нв - 128 г./л (130-175 г./л)

э/ф -2% (0,5-5%)

СОЭ 45 мм/ч (4-12 мм/ч)

Лимфоциты -30% (9-40%)

Моноциты -2% (2-9%)

Имеется незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая скорость оседания эритроцитов.

Клинический анализ крови (1.03.2011):

л/ц -4,4* 10⁹/л (4-9 * 10⁹/л)

э/ц -4,22 *10¹² /л (4-5,6 *10¹² /л)

п/я -5% (1-6%), с/я -38% (47-72%)

Нв - 115 г./л (130-175 г./л)

э/ф -6% (0,5-5%)

СОЭ 19 мм/ч (4-12 мм/ч)

Лимфоциты -44% (9-40%)

Моноциты -6% (2-9%)

Имеется гипохромная анемия, нейтропения, высокая скорость оседания эритроцитов, незначительный лимфоцитоз.

Общий анализ мочи (2.02.2011):

Цвет - светло-желтая, прозрачная.

Уд. вес - 1020 (1010-1030)

Сахар отр.

Белок отр.

рН - кислая

л/ц - 1-2 в поле зрения

эпителий - ед. в поле зрения.

Норма

Общий анализ мочи (1.03.2011):

Цвет - светло-желтая, прозрачная.

Уд. вес - 1020 (1010-1030)

Сахар отр.

Белок отр.

рН - щелочная

л/ц - в поле зрения нет

эпителий - ед. в поле зрения

Норма

Биохимический анализ крови (2.02.2011):

Alt -43 Ед/л (1-45)

Ast -72 Ед/л (1-45)

Общий билирубин - 12,1 мкмоль/л

Глюкоза 6,2 ммоль/л (3,0 -6,4)

Мочевина 4,1 ммоль/л (1,2-8,3)

Общий белок - 81,3 г/л (62-85)

Высокий уровень трансаминазы Ast.

Биохимический анализ крови (1.03.2011):

Alt -43 Ед/л (1-45)

Ast -41Ед/л (1-45)

Общий билирубин - 13,2 мкмоль/л

Норма.

	Результат	Оценка
Реакция Манту с 2 ТЕ	10 мм	положительная
Диаскин тест	15 мм	положительный

Рентгенография органов грудной клетки.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции удовлетворительного качества.

На фоне обогащенного легочного рисунка в верхнем и среднем поясах слева (S_I,III,IV,V) имеется участок затемнения легочной ткани средней интенсивности, с нечеткими контурами, неоднородной очаговой структуры, связанный с корнем легкого.

Корень легкого слева бесструктурный. Справа структурный.

Куполы диафрагмы ровные, четкие.

Синусы свободные.

Фибробронхоскопия.

Карина острая, подвижная.

Справа бронхи проходимы до 3-4 порядка, слизистая розовая, отека нет. Небольшое количество слизистого секрета.

Слева нижнедолевой бронх проходим до 3-4 порядка. Слизистая бледно-розовая, отека нет. Секрет слизистый, в небольшом количестве.

Устье верхнедолевого бронха сужено за счет отека слизистой, для бронхоскопа непроходим. На стенках и в просвете густые казеозные массы белого цвета. После удаления масс - кровоточащая слизистая, контактно ранимая. Секрет полностью удалить невозможно.

10.03.2011

Карина острая, подвижная. Слизистая бронхов справа бледно-розовая, чистая.

Слева в верхнедолевом бронхе значительное рассасывание инфильтрата, бронх расширился, налета нет.

Исследование мокроты.

Люминисцентная микроскопия:

Дата забора материала	результат
27.01.2011	КУМ 1
7.02.2011	КУМ отр.
1.03.2011	КУМ 3

Микобиологическое исследование (BACTEC MGIT 960). Забор материала 7.02.2011, данные на 5.03.2011: результат положительный.

Наличие микобактерий в мокроте - признак бактериовыделения (МБТ +) ЭКГ.

Синусовая тахикардия. ЧСС-95/мин.

Обоснование клинического диагноза

Ведущими синдромами у пациентки являются:

1. Синдром интоксикации (лихорадка до 38^оС, снижение аппетита, слабость, СОЭ 19 мм/ч)

2. Синдром поражения органов дыхания: сухой кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, одышка при физической нагрузке, сухие хрипы в левой подключичной области при аускультации, увеличение их количества после покашливания; результаты бронхоскопии (устье верхнедолевого бронха сужено за счет отека слизистой, на стенках и в просвете густые казеозные массы белого цвета. После удаления масс - кровоточащая слизистая, контактно ранимая);

3. Рентгенологический синдром (в S_I,III,IV,V левого легкого имеется участок затемнения легочной ткани с нечеткими контурами, неоднородной очаговой структурой, связанный с корнем легкого; корень бесструктурный).

На основании наличия данных синдромов, а также наличия в мокроте микобактерий туберкулеза и положительной пробы Манту с 2 ТЕ и положительного Диаскин-теста выставляется клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. Активная фаза. МБТ+. Инфильтративный туберкулез левого верхнедолевого бронха.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующий: вирусный гепатит С.

Дифференциальная диагностика

Признак	Инфильтративный туберкулез	Неспецифическая пневминия	Периферический рак легкого
Жалобы, время их появления	Длительные симптомы интоксикации, сухой кашель, постепенное присоединение одышки	Острое начало, лихорадка, быстро нарастающая одышка, боль в грудной клетке	Длительное время бессимптомное течение.
Анамнез болезни	Выявляется при обращении к врачу по поводу длительно присутствующей слабости, нарушения аппетита, кашля, одышки	Обращение к врачу по поводу внезапно ухудшившегося состояния.	Обращение к врачу по поводу кровохарканья, легочного кровотечения.
Анамнез жизни	Контакт с больным туберкулезом, наследственная предрасположенность, сопутствующие заболевания (СД, ЯБЖ, вирусные гепатиты, ВИЧ-инф.), прием иммунодепрессантов, гормональная терапия	Без особенностей	Длительный стаж курения, отягощенный наследственный анамнез
Объективно	Притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, сухие хрипы. Возможно отсутствие везикальных данных	Выраженное притупление перкуторного звука над участком поражения, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, крепитация.	При ателектазах - притупление перкуторного звука, ослабление везиклярного дыхания
Рентгенологические признаки	Затемнение легочной ткани средней интенсивности, неоднородной структуры, связанное с корнем легкого. Бронхогенные очаги обсеменения.	Относительно гомогенный участок затемнения легочной ткани малой, как правило, интенсивности	Ограниченное затемнение, связанное с корнем легкого, возможно локальное усиление легочного рисунка
Бронхоскопия	При начальной локализации процесса в бронхе инфильтрация, отек слизистой, казеозные массы в просвете	Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете	норма
Бактериологическое исследование мокроты	Часто МБТ +	Неспецифическая флора. МБТ -	МБТ -
Чувствительность к туберкулину	Гипер- или нормергическая	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная
Морфологическое исследование содержимого бронхов	Иногда ластические волокна, казеозные массы	Повышено содержание нейтрофилов, эозинофилов	Возможно наличие атипичных клеток

Лечение

туберкулез гепатит рентгенография фибробронхоскопия

1. Пациентка относится к группе впервые выявленных больных с МБТ+. Режим химиотерапии I (HRZE).

Rp. Tabl. Isoniazidi 0,3

D.t.d.№100

S. по 1 таблетке 2 раза в день после еды (5 мг/кг/сут)

Rp. Tabl. Rifampicini 0,6

D.t.d.№100

S. По 1 таблетке 1 раз в день

Rp. Tabl. Pyrazinamidi 1,0

D.t.d.№100

S. По 2 таблетки 1 раз в день

Rp. Tabl. Ethambutoli 1,0

D.t.d.№100

S. По 1 таблетке в день после еды (15 мг/кг/сут)

2. Патогенетическое лечение: дезинтоксикационая терапия (5% Glucosa, 0,9% NaCl), антиоксиданты (токоферол), витамины (В₆, В₁, В₁₂), адаптогены (элеутерококк).

Возможный прогноз: для жизни благоприятный, для заболевания - излечение возможно, но с развитием остаточных явлений в пораженном легком.

Клинический диагноз

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. Активная фаза. МБТ+. Инфильтративный туберкулез левого верхнедолевого бронха.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующий: вирусный гепатит С.

Размещено на Allbest.ru