Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких

Паспортная часть

· Ф.И.О.:

· Возраст: 68 лет

· Пол: мужской

· Национальность: русский

· Семейное положение: вдовец

· Домашний адрес:

· Место работы:

· Должность: токарь

· Дата поступления в стационар: 25.10.2011

Жалобы

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на:

главные:

- кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой белого цвета

- одышка экспираторная, возникающая после малейшей физической нагрузки

- повышение t° до 39°С.

второстепенные:

- слабость

- головокружение

Опрос по системам

а). Общее состояние: средней тяжести, характер температурной кривой - послабляющий; озноба нет, отеков не замечено. Зуд не наблюдается, желтухи тоже; в прошлом кровоизлияний, сыпи, язв не было; изменения со стороны органов движения не выявлено.

б). Органы дыхания: дыхание через нос свободное. На носовые кровотечения не жалуется. Состояние обонятельной функции без патологических изменений. Боли в гортани и носоглотке отсутствуют. Зев гиперемированный. Кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, не связанный со временем суток. На кровохарканье не жалуется. Одышка возникает при обычной физической нагрузке. На боли в груди не жалуется.

в). Сердечнососудистая система: жалоб на сердцебиение и боли в области сердца не предъявляет.

г). Органы пищеварения: на сухость во рту, слюнотечение, ненормальный вкус во рту не жалуется. Аппетит снижен. Глотание свободное. Распределение приема пищи в течение дня равномерное, разжевывание тщательное. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, тяжесть и боли в подложечной области нет. Стул правильный, запоров, поносов, болей при дефекации и тенезмов нет. Цвет фекальных масс обычный, без патологических примесей. Отхождение паразитов не наблюдается. Зуда в области заднего прохода нет. Геморроидальных шишек, кровотечений из ануса нет.

д). Печень: болей в правом подреберье нет.

е). Мочеполовая система: на боли в пояснице жалоб не предъявляет. Суточный диурез не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли и жжение в уретре отсутствуют. Выделений из уретры нет.

ж). Нервная система: настроение спокойное. Способность к умственной работе не нарушена. Сон без изменений. Имеются жалобы на плохую память.

з). Органы чувств: зрение, слух не нарушены.

Анамнез болезни

Почувствовал себя больным 23.10.2011. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 39°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. Через 2 дня вызвал скорую, так как состояние ухудшилось. Была высокая температура, слабость, головокружение, высокое АД 200/100. После чего был госпитализирован на основании анализов.

Анамнез жизни

Родился в Казани. В школу пошел в возрасте 7 лет. Отучился 7 классов. Бытовые условия были неудовлетворительными. Жили в подвале. Постоянная сырость. Одежда и питание скудным. Со временем нормализовались бытовые условия. Работать начал с 15 лет. На протяжение всей жизни работал токарем. Курит в течение всей жизни, начал с 15 лет по полпачки в день. Не бросал. Пьет крепкие алкогольные напитки- 2 раза в неделю по 200 грамм.

Объективное обследование больного

Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Состояние глазной щели без видимых патологических изменений. Рост 165 см. Вес 65 кг.

Телосложение крепкое. Нормостеник. Упитанность достаточная.

Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпей, кровоизлияний и рубцов не наблюдается. Пролежней нет. Кожа эластична. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено.

Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Болей в мышцах нет.

Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД - 25 тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание усилено.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое - 3,5 см, левое - 4 см.

Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева составляет 5 см.

Нижняя граница легких.

Правое легкое:

Lin. parasternalis dextra - верхний край VI ребра;

lin. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра;

lin. axillaris anterior dextra - верхний край VIII ребра;

lin. axillaris posterior dextra - нижний край VIII ребра;

lin. scapularis dextra - IX ребро;

lin. paravertebralis dextra - остистый отросток XI грудного позвонка.

Левое легкое:

Lin. parasternalis sinistra - верхний край IV ребра;

lin. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра;

lin. axillaris anterior dextra - верхний край VIII ребра;

lin. axillaris posterior dextra - нижний край VIII ребра;

lin. scapularis dextra - IX ребро;

lin. paravertebralis dextra - остистый отросток XI грудного позвонка.

Экскурсия легких равна 3 см.

Аускультация легких: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается. Шум трения плевры отсутствует.

пневмония мокрота перкуссия хрип

Сердечнососудистая система.

При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, «кошачьего мурлыканья» и положительного венного пульса не обнаружено.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin., резистентный, площадь 2 см, высокий.

Перкуссия:

Относительная сердечная тупость:

Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex.

Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.

Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin.

Абсолютная сердечная тупость:

Правая граница: по левому краю грудины.

Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.

Верхняя: соответствует хрящу IV ребра.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

Аускультация. Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 82 уд./мин.

АД на плечевой артерии 170/90.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта: запах изо рта нормальный. Трещин вокруг рта и пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. Язык влажный, обложенный - у корня белый налет. Атрофии сосочков языка нет. Зев гиперемированный. Миндалины не увеличены, без рубцов, без гнойных пробок в криптах, не выходят за небные дужки.

Осмотр живота: форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Расширения подкожных вен передней брюшной стенки, грыж не наблюдается.

При поверхностной пальпации болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита нет.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2 см. Смещение брыжейки 5 см.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.

Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см. Смещение брыжейки 5 см.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.

Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз.

Аппендикс не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 9 см;

по передней срединной - 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости.

Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.

Предположительный диагноз

На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 23.10.2011. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 39°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение

На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима.

На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.

На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Можно сформулировать предположительный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких.

Данные дополнительных исследований

Анализ крови (25.10.2011):

Кровь на РВ: отрицательно.

Hb - 98 г./л;

лейкоциты - 6,4 · 10 (в 9 ой степени)/л;

П - 10%;

С - 67%;

Э - 2%;

Л - 13%;

М - 8%;

СОЭ - 56 мм/ч.

Анализ крови (26.10.2011):

Hb - 101 г./л;

лейкоциты 5,7 х 10 (в 9 ой степени);

П - 11%;

С - 64%;

Э - 2%;

М -9%;

Л - 14%;

СОЭ - 55 мм/ч

Анализ кала: я/глист не обнаружен.

Анализ мокроты:

Цвет - сероватый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; Э - 2%; лейкоциты - 25-35%; эпител. альв. 0-1; ВК не обнаружено; пневмоцисты нет.

Анализ мочи:

Количество - 110; цвет: соломенно-желтый; прозрачность: слабо-мутная; удельный вес: 1013; реакция pH: слабощелочная; белок: отсутствует; глюкоза: отсутствует; ацетон: отсутствует; желчные пигменты: отсутствуют; плоские эпителиальные клетки: 2-5; эритроциты - отсутствуют; лейкоциты: 7; цилиндры - отсутствуют.

ЭКГ:

ЧСС - 75

ритм синусовый

ЭОС

Rv5>Rv4

признаки ГЛЖ

Rg:

Признаки базальной двусторонней пневмонии.

УЗИ:

В обеих плевральных полостях жидкость:

слева - на 2 ребра ниже лопатки

справа_ на 1 ребро ниже лопатки.

Окончательный клинический диагноз

Внебольничная двусторонняя пневмония.

ДИ II степени.

Гипертоническая болезнь II ст. 3 степени риска.

ГЛЖ, ЖДА смешанного генеза.

Облитерирующий атеросклероз сосудовнижней конечности.

ХАН 2 степени.

Лечение

1) Полупостельный режим.

2) Диета: стол №15, дополнительно рекомендовано обильное питье в виде отваров шиповника, витаминных настоев, фруктовых соков.

3) Медикаментозное лечение.

Размещено на Allbest.ru