Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

1. Лечебное учреждение:

2. Отделение:

3. ФИО больного:

4. Возраст: 34 лет

5. Пол: женский

6. Адрес:

7. Место работы: безработная

8. Доставлена в стационар по экстренным показаниям

9. Группа крови: А(II) Резус-фактор: положительный

10. Дата поступления: 5.04.10 1:30

11. Дата выписки:

12. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит

13. Клинический диагноз:

Основной: Язва двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Перфорация язвы

Жалобы

При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Анамнез развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

Боли в эпигастральной области с 14:00 4.04.10 после приема накануне алкоголя. Самостоятельно не лечилась. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой.

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась 18.11.1975 г. в г. Пролетарск первым ребенком в семье. Младенчество и дошкольный возраст без особенностей. Сведениями о течении беременности и родов у матери не располагает. Росла и развивалась не отставая от сверстников. В школу пошла в 7 лет.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, аппендэктомия в 2006 году. Туберкулез, онкологические, венерические и психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из вредных привычек отмечает курение и употребление алкоголя. Аллергические реакции и непереносимость лекарственных препаратов отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства, кроме аппендэктомии, не проводились. Последний раз проходила флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Состояние больной тяжелое, в сознании, адекватна. Занимает вынужденное положение - лежа на боку поджав ноги. Температура тела 37,2 градусов С. Телосложение нормостеническое. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, бледные, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой слабо развит, толщина 0,4 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Лимфатические узлы: безболезненны при пальпации, мягко-эластической консистенции, не увеличены, не спаяны между собой и с кожей.

Система дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены. В акте дыхания дополнительная дыхательная мускулатура участие не принимает. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига
Слева	Справа
6 см.	6 см.

Высота стояния верхушек легких
Спереди	на 3 см. выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижний край легких
линия	справа	слева
Окологрудинная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11ребро

Подвижность нижнего края легких
	Вверх	Вниз
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
Средняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.
задняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, ограниченный, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	в 4-ом межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины
левая	на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	на 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5-ом межреберье.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, ритмичные, правильные, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-86 уд. в мин. АД 110/70 мм.рт.ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Отеки не выявлены. Поясничная и надлобковая области без особенностей.

Нервная система: Поведение больной адекватное. Ориентируется во времени и пространстве. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Местный статус (status localis)

Язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо: изъязвлений, налетов не определяется.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота и расширения подкожных вен живота не определяются.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Не проводилась в следствии тяжести состояния больной.

Перкусия:

Притупление перкуторного звука во всех отлогих местах.

Аускультация:

Выявляются шумы перистальтики в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь: Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа	10 см.
По срединной линии	9 см.
По левому краю реберной дуги	8 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки при перкуссии - 6х4 см.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: интенсивные боли в эпигастральной области кинжального характера. Тошнота, сухость во рту, общая слабость; анамнеза развития данного заболевания: боли в эпигастральной области с 14:00 4.04.10 после приема накануне алкоголя. Самостоятельно не лечилась. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой; данных объективного обследования: живот мягкий, болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Шумы перистальтики в виде периодического урчания и переливания жидкости. Притупление перкуторного звука во всех отлогих местах можно поставить предварительный диагноз: Перфорация полого органа? Д/о перитонит.

План лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

Развернутый анализ крови

Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, альфа-амилаза, мочевина, креатинин, фибриноген, протромбиновый индекс)

Определение времени свертывания крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW и ВИЧ

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на сахар

Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ

УЗИ органов брюшной полости

Консультация терапевта

Флюорография органов грудной клетки

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

Анализ крови:

Гемоглобин (Hb) - 132 г/л;

СОЭ - 10 мм/ч;

Эритроциты - 4,2*1012 /л.;

Лейкоциты - 6,8*109 /л.

э - 1%;

п/я - 4%;

с/я - 67% ;

м - 3%;

л - 28%;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Свертываемость крови: начало - 2 мин.; конец - 4 мин.

Биохимический анализ крови:

билирубин общий - 29,5 мкмоль/л;

билирубин непрямой - 29,5 мкмоль/л;

билирубин прямой - 0;

АЛТ - 0,5 ммоль/ч*л;

АСТ - 0,1 ммоль/ч*л;

альфа-амилаза - 32 г/ч*л;

мочевина - 4,49 ммоль/л;

фибриноген - 3000 мг/л;

протромбиновый индекс - 87%;

креатинин - 0,0582 ммоль/л.

Анализ крови на сахар:

сахар крови - 4,56 ммоль/л.

Анализ крови на RW и ВИЧ:

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

Анализ мочи:

Цвет - желтый;

Прозрачность - неполная;

Удельный вес - 1016 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - нет;

Сахар - нет;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

переходный - 7-8 в п/з;

Лейкоциты - 2-3 в п/з;

Эритроциты - 0-1 в п/з;

Соли - оксалаты.

Анализ кала: яйца гельминтов отсутствуют.

Флюорография: патологии не обнаружено.

ЭКГ: Ритм синусовый, 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда отсутствуют. Патология не определяется.

ЭГДС:

Заключение: Хронический гастрит. Деформация двенадцатиперстной кишки. Данных за продолжающееся кровотечение не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: патологии органов брюшной полости не определяется.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной при поступлении: жалобы на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

2) Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Боли в эпигастральной области после приема накануне алкоголя. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой.

3) Анамнеза жизни больной (Anamnesis vitae): Наличие вредных привычек: курение и злоупотребление алкоголем.

4) Данных объективного обследования больной (Status praesens): занимает вынужденное положение - лежа на боку поджав ноги, кожные покровы бледные, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в области эпигастрия, притупление перкуторного звука во всех отлогих местах, напряжения мышц живота.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Анализ крови:

Гемоглобин (Hb) - 132 г/л;

СОЭ - 10 мм/ч;

Эритроциты - 4,2*1012 /л.;

Лейкоциты - 6,8*109 /л.

э - 1%;

п/я - 4%;

с/я - 67% ;

м - 3%;

л - 28%;

Тромбоциты - 200*109 /л.

ЭГДС:

Заключение: Хронический гастрит. Деформация двенадцатиперстной кишки.

Предоперационный эпикриз

прободная язва двенадцатиперстная кишка

Больная ХХХ ХХХ ХХХ, 34 лет поступила в хирургическое отделение 5.04.2010г. с жалобами на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Из анамнеза заболевания установлено, что за 11 часов до поступления в стационар у больной появилась боль в животе кинжального характера, которая вскоре стала нестерпимой. Боли постоянные, усиливающиеся, без иррадиации. Наряду с болями отмечает сухость во рту, тошноту, слабость. Данные жалобы и симптомы заставили пациентку обратиться за медицинской помощью и она вызвала скорую помощь. Машиной скорой помощи больная доставлена в приемное отделение хирургического стационара горбольницы ХХХ с диагнозом «Пельвиоперитонит». При поступлении больная осмотрена дежурными хирургами, которые отметили, что боли в животе сохраняются, отмечается болезненное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Больной выполнены лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), УЗИ. Назначено: анализ крови на RW и ВИЧ, биохимический анализ крови, ЭГДС, анализ кала, флюорография.

На основании проведенного обследования поставлен диагноз «Прободная язва двенадцатиперстной кишки». Данное заболевание является показанием для экстренной операции. Планируется выполнить лапаротомическую операцию под общим обезболиванием. Противопоказаний для операции нет. Больная информирована о предстоящей операции. Полученно письменное согласие на анестезию и операцию. Группа крови А(II), резус-фактор - положительный

Операция

Лапаротомия, ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости.

В ас. условиях под ЭНТ разрезом L-17 см. выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости в правой подвздошной области и в малом тазу до 500,0 мл. серозного содержимого с примесью крови. Двенадцатиперстная кишка значительно расширена в поперечнике до 10 см. Обнаружена перфорация округлой формы до 0,6 см. в диаметре. Печень обычных размеров, красноватого цвета с закругленными краями, гладкая, блестящая. Желчный пузырь обычных размеров, опорожняется хорошо. В полости конкрементов не пальпируется. Проведена аспирация серозно-геморрагического содержимого, перфорация ушита узловыми швами. Дуоденальное отверстие ушито в поперечном направлении двухрядными узловыми швами. Кровоточащие сосуды лигированы. Брюшная полость санирована 8 л. раствора антисептика. Область лапаротомии дренирована, через отдельный прокол в правом мезогастрии. Швы на рану.

DS: П/о прободная язва двенадцатиперстной кишки.

Опер.

Асс.

Анест.

Опер. м/с

Больной назначено:

Диета - голод

Холод на область послеоперационной раны

Цефотаксим 1,0 в/м 7-14-22

Папаверин 2,0 в/м 7-14-22

Квамател 40 мг в/в струйно 7-21

Дневник наблюдения

5.04.2010г. Общее состояние больной стабильное тяжелое. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боль в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, правильные. ЧСС - 80 /мин. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной округлой формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Кал обычной окраски. Данных за продолжающееся кровотечение нет. Показаний к экстренному оперативному лечению нет. Лечение продолжается.

6.04.2010г. Общее состояние больной стабильное тяжелое. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боль в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, правильные. ЧСС - 85 /мин. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной округлой формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Кал обычной окраски. Данных о кровотечении нет. Показаний к экстренному оперативному лечению нет. Лечение продолжается.

7.04.2010г. Общее состояние больной стабильное тяжелое. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боль в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, правильные. ЧСС - 85 /мин. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной округлой формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Кал обычной окраски. Данных о кровотечении нет. Показаний к экстренному оперативному лечению нет. Лечение продолжается.

8.04.2010г. Общее состояние больной удовлетворительно. Сознание ясное. Субъективно больная отмечает улучшение общего состояния. Предъявляет жалобы на незначительную общую слабость, боль в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 /мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, правильные. ЧСС - 80 /мин. АД - 120/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Кал обычной окраски. Лечение продолжается.

Эпикриз

Больная ХХХ ХХХ ХХХ, 34 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении горбольницы №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону с DS: Прободная язва двенадцатиперстной кишки. Больная доставлена в приемное отделение горбольницы ХХХ с жалобами на интенсивные боли кинжального характера в эпигастрии, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Боль возникла 4.04.2010г. после выпитого накануне алкоголя. Самостоятельного лечения не проводила. Бригадой скорой помощи была доставлена в горбольницу ХХХ и госпитализирован в хирургическое отделение.

После проведенного обследования больной был поставлен клинический диагноз: Перфорация полого органа. Д/о перитонит.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб больной при поступлении: жалобы на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

2) Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Боли в эпигастральной области после приема накануне алкоголя. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой.

3) Анамнеза жизни больной (Anamnesis vitae): Наличие вредных привычек: курение и злоупотребление алкоголем.

4) Данных объективного обследования больной (Status praesens): занимает вынужденное положение - лежа на боку поджав ноги, кожные покровы бледные, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в области эпигастрия, притупление перкуторного звука во всех отлогих местах, напряжения мышц живота.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Анализ крови:

Гемоглобин (Hb) - 132 г/л;

СОЭ - 10 мм/ч;

Эритроциты - 4,2*1012 /л.;

Лейкоциты - 6,8*109 /л.

э - 1%;

п/я - 4%;

с/я - 67% ;

м - 3%;

л - 28%;

Тромбоциты - 200*109 /л.

ЭГДС:

Заключение: Хронический гастрит. Деформация двенадцатиперстной кишки.

Было назначено и проводилось следующее лечение:

1. Оперативное лечение (Лапаротомия, ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости).

2. Диета - голод

3. Холод на область послеоперационной раны

4. Цефотаксим 1,0 в/м 7-14-22

5. Папаверин 2,0 в/м 7-14-22

6. Квамател 40 мг в/в струйно 7-21

В результате проводимого лечения состояние больной имеет выраженную положительную динамику. В настоящее время состояние удовлетворительное. Больная продолжает стационарное лечение в хирургическом отделении №2.

Литературная справка. Этиология и патогенез заболевания

Язвенная болезнь занимает 2 место после хронического гастрита. Мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. В 80% случаев страдают люди до 40 лет - это имеет большое социальное значение.

Это общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка или 12-перстной кишки. За последние 10 лет сезонность стала смазанной - обострения стали возникать даже в теплое время года.

По локализации делят на пилородуоденальную и медиогастральную.

Этиология

1. Нервно-психический стресс.

2. Нарушение питания.

3. Биологические дефекты, наследуемые при рождении.

Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации.

Язвы 12-перстной кишки возникают преимущественно в молодом возрасте. Язвы желудка - в более старшем.

Наблюдается нарушение секреторной и моторной функции желудка. Существенное значение имеет нарушение нервной регуляции гастродуоденальной области. Ваготония, обусловленная повышением активности парасимпатической нервной системы, должна иметь ведущее значение в патогенезе язвенной болезни, так как:

1. у больных повышен тонус блуждающего нерва:

- брадикардия,

- потливость,

- запоры и т.д.

2. Даже в период ремиссии повышено содержание ацетилхолина.

По концепции С.Ч. Рысса и Е.С.Рысса ( 1968 ) под влиянием внешних и внутренних факторов нарушение координирующей функции коры головного мозга в отношении подкорковых образований. Это вызывает вторичное стойкое возбуждение ядер вагуса. Повышение тонуса блуждающих нервов вызывает повышение секреции соляной кислоты, пепсина, а также усиление моторики желудка. Важную роль отводят авторы и гипофиз-адреналовой системе. Повышенная вагусная импульсация достигает железистого аппарата желудка вследствии "разрешающего действия" стероидных гормонов, снижающих резистентность слизистой желудка. Учитывается также роль предрасполагающих факторов - наследственности, конституциональных особенностей, условий внешней среды.

Но кроме нейрогенных механизмов, есть еще ряд гуморальных нарушений деятельности желез внутренней секреции: у больных с болезнью Иценко-Кушинга глюкокортикоиды способствуют образованию язв.

Имеет значение также и влияние местных гормонов:

- повышение содержания или чувствительности к гастрину;

- гистамин;

- серотонин.

Но есть вещество, обладающее противоположным действием - они угнетают функцию обкладочных клеток:

- гастрин, секретин - этим веществам предается большое значение в

периоде восстановления после язвенной болезни

Большая роль придается также кислотно-пептическому фактору:

- повышение секреции соляной кислоты и пепсина, которые агрессивно действуют на слизистую. Язва без повышения соляной кислоты не образуется: если есть язва, но нет соляной кислоты - это практически рак. Но нормальная слизистая довольно устойчива к действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую от образования язв. Поэтому при наличии этиологических факторов язва образуется не у каждого.

Внешние способствующие факторы:

1. Алиментарные. Пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока (в норме травмы слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего и холодная пища, нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты, кофе.

2. Курение.

3. Алкоголь.

Прямое ульцерогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного действия.

Соотношение факторов защиты и агрессии. Если защита и агрессия уравновешены, то язвенной болезни не будет, патология возникает при перевешивании какой-либо группы факторов.

Факторы, влияющие на патогенез:

1. Кислотно-пептический - повышение секреции соляной кислоты, увеличение G-клеток, участвующих в ее выработке.

2. Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреатического сока.

3. Нарушение координации между секрецией желудочного сока и щелочного дуоденального содержимого.

4. Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфактантом желудка, он покрывает слизитую сплошным слоем, защищая ее от ожога).

5. Секреция ульцерогенной фракции пепсиногенов.

Защитные факторы:

1. Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое.

2. Выработка протекторного простогландина клетками желудка.

3. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно и спосбствует ощелачиванию среды.

4. В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки Campilobacter pylori - граммотрицательную спиралевидную бактерию. Ее не следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства оболочки, обладает муциназной и уреазной активностью. Уреазная - расщепляет мочевину и окружает себя облачком аммония, которое предохраняет бактерию от кислого содержимого желудка.

Муциназная проявляется в расщеплении муцина и, следовательно, снижении защитных свойств слизи.

Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выявляется при пилородуоденальных язвах, но не всегда, значит его присутствие не является главным в образовании язвы.

В дне, стенках и теле желудка микроб встречается редко, его находят чаще между клетками слизистой желудка. Секреция гистамина тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию. Это способствует ульцерации.

Чаще язва возникает на фоне гастрита, локализуется на стыке между измененной и здоровой слизистой оболочкой.

Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем, например, было отмечено влияние n.vagus, хотя недавно его роль преувеличивали. При пилородуоденальной язве характерна тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания, тревожно-фобический, ипохондрический синдром.

Роль Helicobacter pylоri в развитии язвенной болезни

В 1983 г. B.Marschall и J.Warren впервые обнаружили в слизистой оболочке желудка больного хроническим гастритом изогнутые бактерии, которые первоначально были отнесены к роду Campylobacter, однако, позднее были переклассифицированы в новый вид Helicobacter pylоri.

Изучение роли хеликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни коренным образом изменило подход к лечению и профилактике заболевания.

Вопрос о целесообразности воздействия на helicobacter pylоri при язвенной болезни на протяжении последних лет был предметом активной дискуссии, но сегодня его можно считать решенным. Следующие факты убедительно подтверждают роль хеликобактерной инфекции в развитии язвы:

1 -частота инфицирования helicobacter pylоri у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (не связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств игастриномой) составляет около 80% и 90% соответственно.

2 - в двух исследованиях с длительностью наблюдения 10 и18 лет язва двенадцатиперстной кишки у больных, инфицированных H. pylori, развивалась значительно чаще, чем у неинфицированных лиц.

3 - и наконец, самое главное: при элиминации H. pylori наблюдалось значительное снижение частоты рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка с 60 - 100% до 15%, т.е. противомикробную терапию при язвенной болезни оправдывают не только эпидемиологические, но и клинические данные.

С целью диагностики хеликобактерной инфекции могут быть использованы гастродуоденоскопические и неинвазивные методы. Наличие helicobacter pylоri в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцати перстной кишки можно определить путём гистологического исследования посева или с помощью экспресс-тестов, позволяющих зафиксировать наличие уреазы бактерий (CLO-тест, pyloritek ) по изменению цвета красителя. Посев является наименее чувствительным методом и используется в основном для определения восприимчивости микроорганизма к антибактериальным средствам. К неинвазивным методам относится серологические и дыхательные тесты. Следует отметить, что исследования с целью диагностики хеликобактерной инфекции и терапию, направленную на ее эллиминацию, можно проводить как в период обострения, так и ремиссии язвенной болезни. Очевиден вопрос - что делать, если провести исследования невозможно. В нашей поликлинике нет методов диагностики helicobacter pylоri. По мнению J. Walsh и W. Peterson, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, не получавших ранее нестероидные пропивовоспалительные средства и противомикробные препараты, частота инфицирования helicobacter pylоri столь высока, что специальные исследования можно и не проводить, а сразу начинать терапию. У больных с язвенной болезнью желудка частота инфицирования ниже, поэтому диагноз целесообразно подтвердить с помощью одного из указанных методов.

За последние 10 лет принципы лечения язвенной болезни кардинально изменились. Язвенная болезнь в настоящее время рассматривается как инфекционное заболевание, в большинстве случаев связанное с helicobacter pylоri.

Эпидемические данные свидетельствуют, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв желудка связаны с персистированием helicobacter pylоri. Накопленный за последние 10 лет опыт лечения язвенной болезни комбинациями антихеликобактерных средств показал, что при уничтожении helicobacter pylоri в слизистой оболочке желудка прекращается рецидивирование язвенной болезни. Опыт пятилетнего наблюдения отделения гастроэнтерологии МОНИКИ показал, что рецидивы язвенной болезни наступают у 5 -10% пролеченных больных (как правило, в следствии реинфекции H. pyroli.), а в контрольной группе больных, не получавших антихеликобактерной терапии, язва рецидирует в течение 2 лет в 100% случаев. Уникальный опыт получен у больных с осложненным течением язвенной болезни. Если с помощью антихеликобактерной терапии удалось уничтожить helicobacter pylоri, то ни обострения язвенной болезни, ни кровотечения не повторялось в течение всего периода наблюдения (2 года), в то время как у больных, не получавших данную терапию, кровотечения рецедивировали, несмотря на противоязвенное лечение. Известный прогресс был достигнут в разработках схем лечения инфекции, ряд из которых являются общепризнанными.

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Прободная язва

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки - проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетра-цией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или под-желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный.

Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА - быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется перфорацией.

Симптомы, течение. За 3-4 дня до перфорации у больных отмечается резкое обострение язвенной болезни, при осмотре - некоторое напряжение мышц и локальная перкуторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное- с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании - серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%).

Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается.

В диагностике помогают: язвенный анамнез (80-90%), «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.

Лечение оперативное. Перед операцией - премедикация антибиотиками. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия. При желудочной локализации язвы до ушивания целесообразно взять кусочек из края язвы для гистологического исследования (перфорация раковой опухоли?). В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы применяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении - типа пилоропластики по Гейнеке - Микуличу). При перфорации язвы желудка производят резекцию его.

Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора - постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия.

Прикрытая перфорация - микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости - серп газа под диафрагмой.

Осложнения: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки,

Лечение в первые 2 сут. - как при типичной перфорации; через 2 сут. при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве.

Прогноз благоприятный.

Литература

1) М.И.Кузина. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987

2) В.В. Скорляков, А.И. Маслов / под редакцией В.Н. Чернова «Учебно-методическое пособие по оформлению медицинской карты (истории болезни) стационарного больного». Ростов-на-Дону, 2009

3) Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1999. - 608 с.

4) Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под ред. В.В. Кованова. М., 1992.

5) Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия топографическая анатомия. Курск, 1998.

Размещено на Allbest.ru