Организация медико-социальной помощи больным детям в неонатальном периоде в условиях стационара

осуществлять постоянный медицинский контроль за состоянием здоровья, физическим и нервно-психическим развитием;

обеспечить проведение профилактических прививок;

организовать комплексные осмотры врачами-специалистами;

принимать активное участие в распределении детей на группы и классы в соответствии с анатомо-физиологическими и нервно-психическими особенностями;

проводить комплекс профилактических мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных заболеваний.

Среди мероприятий по снижению заболеваемости детей необходимо уделять большое внимание профилактике тяжело протекающей адаптации к дошкольному учреждению.

Не меньшая роль в снижении заболеваемости детей принадлежит индивидуальной работе с часто болеющими детьми, а также с детьми, имеющими хронические заболевания.

Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности, как и всему населению, оказывается поэтапно.

На 1-м этапе (сельский врачебный участок) обеспечивается в основном профилактическая, противоэпидемическая и в небольшом объеме лечебная помощь детям. В стационар сельской участковой больницы госпитализируются в основном дети с легкими формами заболевания, в тяжелых случаях помощь оказывают в центральной районной больнице, поскольку маломощные сельские участковые больницы недостаточно обеспечены врачами-педиатрами и помощь детям нередко оказывает терапевт.

Фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают амбулаторно-поликлиническую помощь в основном беременным и детям первых лет жизни. В этих учреждениях работает фельдшер или патронажная медсестра.

Основным этапом оказания медицинской помощи детям всего района служит центральная районная больница (2-й этап). Работой больницы руководит районный педиатр, а в крупных районах вводится должность заместителя главного врача по детству и родовспоможению.

Еще достаточно высока доля детей, нуждающихся в лечении в соматических, общехирургических, инфекционных отделениях, но направленных на лечение в областные детские и общие больницы.

В соответствии с рекомендациями специалистов в центральных районных больницах целесообразно сосредоточить около 70% всего коечного фонда для детей, около 10% - в участковой больнице, а оставшиеся 20% коек предусмотреть для госпитализации детей в областном центре.

На педиатров и акушеров областного центра, кроме обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи, возлагаются функции кураторов сельских районов в проведении организационно-методической и лечебно-консультативной работы.

Одной из важных, но еще далеко не решенных проблем остается организация медицинской помощи подросткам. В последнее время оказание амбулаторно-поликлинической помощи возлагается на детские поликлиники, следовательно, на врачей-педиатров. До этого при поликлиниках для взрослых функционировали подростковые кабинеты (они сохранились при ряде поликлиник). Число таких кабинетов и подростковых отделений увеличивается. Только в 1998 г. их стало 2997.

2.2 Особенности организации стационарной помощи детям

новорожденный неонатальный педиатрический медицинский

Как отмечает Т.И. Циндаева (2004), основными принципами организации стационарной медицинской помощи новорожденным сегодня должны являться:

этапность в оказании медицинской помощи;

преемственность между акушерскими стационарами и отделениями для новорожденных и недоношенных детей;

внедрение и использование передовых медицинских технологий в практической деятельности акушерских стационаров и отделений для новорожденных и недоношенных детей;

стандартизация лечебно-диагностических мероприятий;

постоянное повышение профессиональной квалификации медицинского персонала.

Развитие стационарной помощи детям, как и взрослым, в 1960-70-е годы шло по пути расширения специализации лечебных отделений и всей сети учреждений. Наиболее целесообразным было признано строительство многопрофильных детских больниц на 300 коек и более, а отдельные многопрофильные специализированные детские больницы имели даже более 400 коек. Это было обусловлено требованиями к оптимальному приему и правильному комплектованию больных, к специализации отделений, осуществлению дифференцированного режима для детей в соответствии с возрастом и состоянием здоровья, оснащению больниц современными видами медицинской аппаратуры и механизации отдельных процессов обслуживания больного, обеспечивающих повышение качества стационарной помощи. Осуществлялось максимальное боксирование и рациональное профилирование стационаров, приведение их в соответствие с санитарно-гигиеническими нормативами. Однако не всегда эти планы претворялись в жизнь, в основном из-за недостаточного финансирования. В конце 80-х -- начале 90-х годов экстенсивный рост числа детских стационарных коек приостановился. Стала очевидной тенденция к сокращению их численности, реструктуризации детского коечного фонда. Такая тенденция наблюдается и в настоящее время. Это связано, с одной стороны, с сокращением абсолютной численности детского населения в стране, а с другой -- с необходимостью поиска новых путей интенсификации деятельности детских стационарных учреждений в условиях недофинансирования (Юрьев В.К. Куценко Г.И., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

Организация работы стационара детской больницы имеет много общего с организацией работы стационара для взрослых, однако имеются и свои особенности, на которых следует остановиться.

В круг задач стационара объединенной детской больницы входит:

оказание детям стационарной квалифицированной лечебной помощи;

внедрение в практику детского здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта работы детских ЛПУ и элементов научной организации труда;

развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества и культуры лечебно-профилактической помощи детям.

Больные дети, как и взрослые, поступают в стационар детской больницы по направлению врачей детских поликлиник, станций скорой и неотложной помощи, детских учреждений, "самотеком". Плановая госпитализация ребенка осуществляется через детскую поликлинику.

Желательно, чтобы приемное отделение стационара детской больницы было боксировано (боксы должны составлять 3-4% от общего числа коек стационара). Наиболее удобны для работы индивидуальные боксы Мельцера-Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 изолированных смотровых кабинетов и 1-2 санпропускников.

В случае поступления детей без ведома родителей последние немедленно извещаются об этом работниками приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в специальную книгу и сообщаются в милицию.

Неинфекционное отделение стационара обычно организуется на 40-60 коек с изолированными секциями на 20-30 коек. Отделения (палаты) стационара формируются по возрасту, полу, характеру и тяжести заболеваний, сроку поступления. В зависимости от возраста выделяют следующие отделения (палаты): для недоношенных, для новорожденных, для детей грудного возраста, для детей младшего возраста, для детей старшего возраста. По характеру заболеваний отделения (палаты) могут быть педиатрические общие, хирургические, инфекционные и т.д. Палаты целесообразно иметь небольшие -- на 3-4 койки, что дает возможность заполнять их с учетом возраста и заболевания. Целесообразно иметь застекленные перегородки между палатами для того, чтобы персонал мог наблюдать за состоянием детей и их поведением.

Важной особенностью организации работы детских отделений является необходимость проведения воспитательной работы. Для этой цели в детских больницах устанавливаются специальные должности педагогов-воспитателей. С больными, которые лечатся в стационаре длительное время, проводится также и учебная работа. В отделении должны быть предусмотрены игровые комнаты, веранды или прогулочные комнаты, хорошо оборудованный участок для прогулок на территории больницы. Отделения должны быть обеспечены игрушками, играми, книгами, материалами для вырезания, рисования, лепки, изготовления самодельных игрушек. Организация досуга детей в стационаре особенно важна в вечерние часы. Ручной труд, лепка, рисование, чтение вслух, проводимые в конце больничного дня, улучшают настроение детей и способствуют спокойному сну. Важную роль в правильной организации досуга детей играют палатные медсестры. Необходимо предусмотреть возможность пребывания в стационаре вместе с ребенком матери.

В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет правильно организованное питание. Для этого детей, находящихся на естественном вскармливании, госпитализируют вместе с матерями или обеспечивают грудным донорским молоком. Все другие продукты питания дети первого года жизни получают с детской молочной кухни. Детям старше года питание организуется на пищеблоке больницы соответственно возрасту и с соблюдением денежных и натуральных норм.

В детских больницах значительно больше, чем в больницах для взрослых, следует опасаться внутрибольничных инфекций. С целью предотвращения заноса возбудителей инфекционных болезней в стационар для передачи детям обычно принимают только новые игрушки и книги. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. Необходимо проводить учет контактировавших с больным детей, которых в течение инкубационного периода уже нельзя перемещать в другие палаты. В необходимых случаях, в зависимости от выявленного острого инфекционного заболевания, проводятся и специальные противоэпидемические мероприятия (вакцинация, исследования на бактерионосительство и т. д.).

Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определяют необходимость создания специальных отделений для новорожденных и недоношенных детей в составе детских больниц. Организация этих отделений позволяет создать особые условия для наиболее ранимого контингента больных, сконцентрировать специально подготовленные в области физиологии и патологии периода новорожденности кадры, а также специальную аппаратуру и оборудование. Создание таких отделений дает возможность своевременно переводить заболевших новорожденных из родильных домов, что способствует более четкой организации работы и соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах. Организация работы отделений для новорожденных и недоношенных детей имеет существенные особенности. Основными задачами этих отделений являются:

оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи больным доношенным и недоношенным новорожденным, создание оптимальных условий для выхаживания детей;

проведение организационно-методической работы и повышения квалификации педиатров по актуальным вопросам неонатологии;

анализ заболеваемости и смертности новорожденных в районе обслуживания.

В крупных детских больницах организуются специализированные отделения для новорожденных с неинфекционной, инфекционной, хирургической и неврологической патологией.

В отделения для новорожденных детских больниц направляют детей, родившихся с массой не менее 2300 г и заболевших в неонатальном периоде. В отделения для недоношенных детей направляют новорожденных с массой тела менее 2300 г, имеющих признаки незрелости и заболевших в неонатальном периоде. Перевод новорожденных и недоношенных детей из родильных домов осуществляют при условии транспортабельности ребенка и обязательного согласования с заведующим специализированным отделением или главным врачом больницы, куда переводится ребенок. Транспортировка новорожденных производится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине, оснащенной кувезом, в сопровождении среднего медицинского персонала, подготовленного по вопросам физиологии и патологии новорожденных.

Транспортировка больных новорожденных и недоношенных детей в отделение реанимации и интенсивной терапии производится по принципу "на себя" в специализированной реанимационной машине с врачом-реаниматологом или врачом-педиатром, хорошо подготовленным по вопросам физиологии, патологии и реанимации новорожденных и недоношенных детей. В ряде регионов России, в частности в Новгородской областной клинической больнице, для этих целей организован и круглосуточно работает реанимационно-консультативный центр (РКЦ), который обеспечивает своевременную госпитализацию в отделение интенсивной терапии и реанимации больных новорожденных и недоношенных детей из всех районов области.

К талону на госпитализацию ребенка прилагается выписка из "Истории развития новорожденного ребенка" с указанием особенностей течения беременности у его матери, течения родов и послеродового периода, сведениями об обследовании и лечении ребенка в акушерском стационаре, контактах ребенка с другими больными детьми. При приеме новорожденного (недоношенного) ребенка дежурный врач отделения анализирует выписку из родильного дома или поликлиники, осматривает ребенка, определяет тяжесть его состояния и характер заболевания, заполняет медицинские документы. После осмотра новорожденного срочно направляют в палату или бокс. При необходимости оказания неотложной помощи больного сразу помещают в палату реанимации или интенсивной терапии.

Обслуживающий больных персонал должен обязательно иметь специальную подготовку по вопросам реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Основным принципом организации работы отделений новорожденных и недоношенных является создание оптимальных условий для лечения и выхаживания заболевших детей, поддерживания возрастного лечебного режима дня, с соблюдением времени сна, бодрствования, кормления, купания и т.д.

При необходимости режим дня индивидуализируют с учетом клинического состояния, степени зрелости ребенка и характера заболевания. Все манипуляции в целях обследования и лечения новорожденного проводят по возможности в утренние часы с соблюдением правил лечебно-охранительного режима. Особое значение в выхаживании ребенка имеют максимальное ограничение болевых раздражений, внедрение в практику микрометодов лабораторных исследований, исключение одномоментного назначения сложных и тяжелых для ребенка исследований и методов лечения.

В работе отделения для новорожденных и недоношенных детей детских больниц должна осуществляться тесная взаимосвязь и преемственность с родильными домами и детскими поликлиниками.

2.3 Некоторые аспекты медико-социальной помощи детскому населению

Как уже отмечалось выше, социально-экономическое неблагополучие в стране поставило вопросы обеспечения не только медицинской, но и социальной помощи детскому населению в число наиболее актуальных проблем отечественного здравоохранения. Авторами подчеркивается значимость таких негативных факторов, как высокая частота отказов родителей от детей, неблагоприятный социально-психологический фон в семьях, высокие показатели социально обусловленных заболеваний (Стуколов Т.И. и др., 2002; Хацкель С.Б., 2005 и др.).

Применительно к состоянию здоровья новорожденных детей важнейшим является поведение, психология и социальные условия, в которых живут их родители (Чувакова Т.К., 1984; Мачинская Л.А., 1990 и т.д.).

Одним из факторов, влияющих на формирование материнского поведения является комплекс культурно-национальных и религиозных традиций общества.

Раннее материнство, то есть возрастной фактор - один из существенных из множества, определяющих негативность к материнству (отцовству) и, как следствие отказ от ребенка или пренебрежение родительскими обязанностями в процессе воспитания. Среди других значимых факторов называются злоупотребление алкоголем и наркотиками, психические заболевания, экономические факторы - кризис, нищета, безработица и др., социально-психологические факторы, связанные с кризисом семьи, разводами, утерей одного из родителей, опекунством, насилием в семье и т.д. (Гребешева И.И., Камсюк И.Г., Кузнецова В.В., 1989; Стуколов Т.И., 2002 и т.д.).

Отказ матери от своего новорожденного ребенка - распространенное, но до настоящего времени малоизученное социально-психологическое явление. Большинство матерей, отказавшихся от своих детей еще в родильном доме, воспитывались в нестабильных семьях, с детства имели негативный опыт межличностных взаимоотношений мужчины и женщины.

В случае выявления в учреждении здравоохранения (родильный дом, детский стационар) ребенка, оставшегося без попечения родителей, руководители учреждений здравоохранения обязаны оформить отказ родителей (родителя) от ребенка по установленной форме за подписью руководителя учреждения или составить акт об оставлении ребенка в случае ухода матери из учреждения здравоохранения.

Письменное заявление родителей (единственного родителя) является юридическим документом, заполняется четко, разборчиво, без исправлений и сокращений, оформляется только при наличии документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт, либо документ его заменяющий), заполняется в трех экземплярах, один из которых остается в медицинском учреждении, два других передаются по месту последующего определения ребенка. Все три экземпляра заявления заверяются подписью главного врача или его заместителя, а также скрепляются гербовой печатью медицинского учреждения.

Кроме документа, удостоверяющего личность родителей (родителя), при оформлении заявления необходимо наличие:

свидетельства о заключении брака (если таковое имеется);

справки с места работы с указанием заработной платы и занимаемой должности (учащиеся и студенты предоставляют справку с места учебы);

копии финансово-лицевого счета и выписку из домовой книги по месту постоянного жительства.

Органы опеки и попечительства выявляют детей, оставшихся без попечения родителей, ведут учет таких детей и, исходя из конкретных обстоятельств утраты попечения родителей, избирают формы устройства детей, оставшихся без попечения родителей, а также осуществляют последующий контроль над условиями их содержания, воспитания и образования.

Должностные лица учреждений (дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, лечебных учреждений и других учреждений) и иные граждане, располагающие сведениями о детях, оставшихся без попечения обязаны сообщить об этом в органы опеки и попечительства по месту фактического нахождения детей.

Семейный Кодекс отдает приоритет семейному воспитанию детей - передача на усыновление, под опеку (попечительство), в приемную семью и другие формы такого воспитания. Только в случаях, когда устройство ребенка в семью не представляется возможным, дети помещаются в соответствующие учреждения (в зависимости от возраста и состояния здоровья) на полное государственное обеспечение: в детские дома всех типов; дома ребенка; реабилитационные центры для несовершеннолетних; центры помощи детям, оставшимся без попечения родителей и другие аналогичные учреждения.

Очень важным является профилактическое направление медицинской помощи детям. Профилактическое направление русской медицины было заложено еще Н.И. Пироговым, провозгласившим, что «будущее принадлежит медицине профилактической». Активная работа по формированию состояния здоровья у ребенка должна быть основой деятельности педиатра. В то же время, И. М. Воронцов (1991) пишет: «Здоровье ребенка -- это совокупность свойств его организма, семьи и воспитания, которые обеспечивают:

отсутствие хронических заболеваний и значимых аномалий развития;

относительную редкость и легкость течения острых заболеваний;

отсутствие донозологических синдромов, реакций и состояний риска;

адекватность психологической поддержки и мер стимуляции развития;

элиминацию (или) коррекцию факторов риска для последующих периодов жизни;

оптимальный темп онтогенеза».

Конечно, педиатр не в состоянии обеспечить все сказанное, и это, прежде всего, функция, государства, ибо еще раз подчеркнем, что государственная система здравоохранения -- это не бесплатная медицина, а государственная ответственность за здоровье общества, система государственных мер по формированию в обществе «доминанты здоровья», стремления к здоровому образу физической и духовной жизни.

В той же работе И. М. Воронцов указывает: «При правильно выбранных оценках и критериях термин «здоровый и здоровая» будет существовать как самостоятельный терминологический феномен, его вряд ли можно будет применить хоть к одному ребенку. Здоровье в абсолютной форме есть идеал, абстракция и не больше... Представляется, что наиболее разумным будет отказ от попыток измерения здоровья с переходом на более реальную почву -- на измерение величины или риска утраты здоровья, а для больного и жизни... Необходимо переходить к созданию стандартов детского здоровья, включающих стандарты среды обитания, питания, воспитания и стимуляции развития».

Как подчеркивают Запруднов А.М. и соавт. (2004), задача педиатра - всемерно способствовать образованию родителей по их роли в рациональном формировании состояния здоровья у детей в семье. В этом плане педиатру важно иметь объективное представление о материальных и психологических особенностях родителей, психосоциальных возможностях семьи.

2.4 Состояние и перспективы развития педиатрической службы России

Как отмечено в работе Зелинской Д.И. (1999), в 90-е годы в Российской Федерации стала формироваться государственная социальная политика в отношении детства. Мощным толчком интенсификации этого процесса стала ратификация в 1990 г. Конвенции ООН о правах ребенка -- главного международного документа по защите интересов детства во всех областях. На основе положений этого документа развивается и формируется нормативно-правовая база развития и выживания детей в 90-е годы и последующий период. В нашей стране положения Конвенции получили подтверждение в Национальном плане действий в интересах детей, который был принят Указом Президента Российской Федерации в 1995 г. и является программой государственной политики в сфере комплексного решения проблем детства.

Главным актом признания обязательств перед детьми стало принятие Закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». В Законе нашла отражение идея об ответственности родителей за здоровье и воспитание детей, выраженная тем, что родители содействуют ребенку в реализации и защите его прав и законных интересов- Государственная политика в интересах детей должна осуществляться на основе государственных социальных стандартов основных показателей качества жизни детей. Эти стандарты являются составной частью государственных социальных стандартов, но важно то, что в отношении детей они должны быть специально обозначены в структуре общих социальных стандартов.

В соответствии с этим Законом органы исполнительной власти осуществляют действия, которые обеспечивают и способствуют реализации прав детей в различных сферах.

В педиатрической практике очень важным представляется перевод на правовые основы отношений лечебно-профилактических учреждений, медицинских работников с ребенком и семьей с учетом того, что ребенок -- это личность, которая имеет свои права при оказании медицинской помощи. Это право на неразлучение с семьей -- одно из немногих прав, о котором можно сказать, что оно выполняется. Это право на информацию о лечении и информированное согласие на него. Нам необходимо научиться и широко внедрить в практику технологии общения с законными представителями интересов ребенка (это правовое понятие) и другими лицами, а также обращаться со сведениями, касающимися здоровья ребенка и его семьи.

К числу законодательных актов, принятых в эти годы и имеющих важнейшее значение по своему непосредственному отношению к здоровью матерей и детей, можно отнести «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации», федеральные законы об увеличении пособия женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, о предоставлении им в более ранние сроки отпуска по беременности и родам при многоплодии и возможности медицинского обследования в рабочее время без потери заработной платы. Закон об иммунизации населения в целях предупреждения инфекционной заболеваемости, принятый совсем недавно, целый ряд законов, направленных на обеспечение медико-социальной помощи инвалидам, в том числе детям. Вырабатывается, правда с большим трудом, системный подход в сфере социальной поддержки семьи, материнства и детства. Основанием тому станет практически уже разработанная система показателей, характеризующих положение детей.

Разработана и реализуется стратегия развития службы охраны здоровья матери и ребенка, в основу которой положены принципы программно-целевого планирования, сосредоточения материально-технических ресурсов и финансовых средств на важнейших направлениях, сохраняющих жизнь и здоровье женщин и детей, способствующих снижению их заболеваемости и смертности, инвалидизации. Впервые в стране утверждена и действует президентская программа «Дети России», в которую внесены наиболее острые проблемы материнства и детства, требующие в существующей действительности целевой поддержки государства -- не только финансовой, но и идеологической, так как придание президентского статуса проблеме значительно повышает ее рейтинг в регионах и позволяет на местах находить те или иные решения по развитию службы.

Перспективы развития педиатрической службы тесно связаны с процессами, происходящими в здравоохранении в целом. Они определяются Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, в части совершенствования организации здравоохранения и медицинской помощи, системы его финансирования, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, совершенствования медицинского образования и кадровой политики. Одним из основных направлений является разработка законодательной базы здравоохранения в отношении государственной и частной систем здравоохранения, прав пациентов, совершенствования законодательства по медицинскому страхованию. Требуют законодательного подтверждения государственные гарантии медицинской помощи по отдельным видам патологии, имеющим тяжелые социальные и экономические последствия (при несвоевременной медицинской помощи). Например, уже сейчас идет разработка таких актов в отношении наследственных болезней обмена веществ, в первую очередь фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза, в дальнейшем круг этих заболеваний может быть расширен.

В развитие концепции утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, на основании которой формируются территориальные программы. В перечень видов медицинской помощи, предоставляемых бесплатно, с позиции интересов детей вошли все необходимые виды помощи, которые оказываются за счет как средств ОМС, так и бюджетов всех уровней. Утверждены и нормативы объемов медицинской помощи, а также определено применение подушевых нормативов финансирования здравоохранения.

Следующим шагом явится утверждение методических документов, обеспечивающих действие программы государственной гарантии бесплатной медицинской помощи.

В отрасли здравоохранения начата планомерная работа по созданию нормативно-методической базы, опирающейся на систему стандартизации. Это позволит более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, используя статистические данные, финансовые рычаги и стандартизацию как средство объективной оценки и управления качеством медицинской помощи.

В соответствии с «Основными положениями стандартизации в здравоохранении» стандартизации подлежат организационные технологии; медицинские услуги и технологии их выполнения, техническое обеспечение выполнения медицинских услуг, качество медицинских услуг; квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала; производство, условия реализации, качество лекарственных средств и медицинской техники; учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования; информационные технологии; экологические составляющие в здравоохранении. Постепенно разворачивается на практике процесс стандартизации. Уже созданы стандарты объемов медицинской помощи. Начинается разработка технологических стандартов, которые включают в себя алгоритмы диагностики и лечения детей, опирающиеся на конкретные методики, что в свою очередь определит стандарт оснащения лечебно-профилактических учреждений для реализации данной технологии.

В этом ключе полностью пересматривается нормативная база амбулаторно-поликлинической помощи детям; разрабатывается стандартизованная медицинская документация на детей и подростков, обучающихся в образовательных учреждениях. Следующим этапом будет пересматриваться нормативная база детской стационарной помощи с учетом смещения акцентов на догоспитальную помощь, развития стационарозамещающих технологий, разделения видов стационарной помощи по интенсивности лечебно-диагностического процесса и ухода, развития подразделений восстановительного лечения и реабилитации.

В соответствии с тенденциями изменения структуры заболеваемости и смертности матерей и детей осуществляется постепенный переход и внедрение в практику перспективных организационных форм и технологий.

В отечественной практике реализуются идеи безопасного материнства и планирования семьи, главная цель которых -- привить идеи осознанного, ответственного родительства и улучшить качество здоровья новорожденных.

Среди прогностических показателей, определяющих структуру причин младенческой смертности на среднесрочную перспективу, ведущее место принадлежит отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде, и врожденным аномалиям развития, составляющим 68,3% причин младенческой смертности.

Постепенное увеличение смертности от врожденных аномалий развития в определенной мере связано с ухудшением экологической ситуации, медленным внедрением технологий пренатальной диагностики врожденных пороков, недостатком центров ранней коррекции, в том числе внутриутробной, пороков развития, совместимых с жизнью.

В структуре смертности детей от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, высокий удельный вес занимают внутриутробные инфекции.

Учитывая изложенное, развитие перинатальной помощи должно осуществляться по пути внедрения пренатальных скрининговых исследований на врожденные пороки развития и наследственные заболевания с использованием сонографических, генетических методов, внедрения программ профилактики врожденных пороков развития центральной нервной системы с использованием фолиевой кислоты, обеспечения вакцинации против краснухи, реализации программ профилактики, диагностики и лечения внутриутробной инфекции плода и новорожденного.

Осуществляется переход на современные технологии в области вскармливания младенцев -- эта, казалось бы, хорошо известная проблема отражает многие аспекты деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка (внедрение современных перинатальных технологий, роль акушерских стационаров в реализации старта лактации и кормления ребенка материнским молоком, значение детской поликлиники в поддержании эксклюзивного грудного питания до 4 мес -- задача, которую мы ставим на ближайшие годы). Эту проблему следует рассматривать и с точки зрения реализации права семьи и ребенка на формирование здоровья, права на развитие в наиболее благоприятных для этого условиях, каковыми являются кормление грудью и материнское молоко.

Эта задача реально решаема и в настоящих условиях, дает достаточно быстрый и эффективный результат.

Работа в области детской инвалидности определяет подходы к принципиально новой оценке здоровья, прогнозированию изменений в состоянии здоровья, а следовательно проведению превентивных мер лечебно-диагностического и реабилитационного характера. Речь идет о Международной номенклатуре нарушений в состоянии здоровья, ограничении свойственных возрасту способностей и социальной недостаточности, основанной на концепции трехмерной оценки последствий болезней. Такой взгляд на состояние здоровья способствует объективизации преемственности, этому очень важному моменту в педиатрической практике. Уже сделаны первые шаги по пути внедрения этой идеи. Реализация ее является перспективной задачей педиатрической службы.

Оценка здоровья детей с точки зрения последствий болезней позволяет расставить необходимые акценты в цепи лечение -- долечивание (восстановительная терапия) -- реабилитация. В настоящее время идет формирование реабилитационных служб и очень важно не допустить идеологических просчетов. Реабилитация -- это комплексный процесс, включающий медицинский, психолого-педагогический и социальный компоненты, точкой приложения которого являются стойкие нарушения в состоянии здоровья. Поэтому при развитии реабилитационной помощи главной задачей является преодоление межведомственных барьеров для обеспечения всех компонентов реабилитации на квалифицированном уровне.

Главной задачей педиатрической службы было и остается профилактическое направление, которое должно обеспечивать формирование и развитие здоровья детей. Общая система профилактики болезней детского возраста состоит из нескольких уровней. Первый уровень представляется системой мер охраны здоровья здорового человека (сюда можно отнести гигиеническое воспитание, работу в организованных детских коллективах, питание, вакцинопрофилактику), второй -- это раннее выявление заболеваний, предупреждение их осложнений, рецидивов, прогрессирования патологического процесса, и третий -- предупреждение инвалидизации детей, ограничение последствий, обусловленных заболеванием, -- непосредственно реабилитация. Все эти направления профилактики должны получить равноценное развитие. Следует отметить, что педиатрическая служба в настоящее время имеет дело с ухудшением здоровья детей вследствие влияния неблагоприятных экологических и социальных факторов, нарушений питания, снижения качества жизни, физической активности, уровня образования. Поэтому профилактическая работа должна ассоциировать все современные эффективные технологии, что в определенной мере достигается стандартизацией в области профилактики. Очень большое значение здесь отводится среднему медицинскому звену -- повышению роли и ответственности в выполнении профилактических технологий именно сестринского персонала. Сегодня совершенно ясно, что необходимо изменить существующую практику использования специалистов с высшим медицинским образованием, пересмотреть статус врача образовательного учреждения. Наша страна сделала очень важный шаг, признав в Законе о правах детей ребенком лицо до 18-летнего возраста. Это определяет на перспективу очень основательную перестройку амбулаторно-поликлинического звена на обеспечение потребностей в медицинской помощи детей разных возрастных периодов с акцентированием внимания на ближайшее время на детях подросткового периода. Принято решение о прекращении с начала 1999 года передачи подростков из детских поликлиник -- это дает возможность постепенно, в течение 3 лет, провести все необходимые организационные мероприятия по адаптации службы к обеспечению потребностей подростков. В связи с этим в Минздраве РФ организуется Консультативно-методический совет, первой ближайшей задачей которого является разработка инструктивных методических документов.

Аргументом принятия такого решения является прежде всего необходимость выполнения ратифицированной Россией Конвенции ООН о правах ребенка, где детьми признаются лица до 18 лет. Сегодня же в сложившейся системе дети подросткового возраста наблюдаются несколькими службами -- педиатрической -- до 15 лет, подростковой и терапевтической -- после 15 лет, а также медицинскими работниками учебных заведений. Кроме того, и службой планирования семьи, которая занимается репродуктивным здоровьем девочек, а в последние годы -- и мальчиков. При этом нарушается преемственность медицинской помощи, снижаются показатели и эффективность профилактической работы, диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, не проводится необходимый подростку комплекс реабилитационных мероприятий. Все это приходится на самый напряженный период формирования здоровья (гормональный стресс) и психосоциальной зрелости, что в конечном счете определяет трудовой потенциал страны, здоровье будущих поколений. Опыт ряда территорий по организации медицинского обеспечения подростков в системе педиатрической службы подтверждает правильность принятого решения.

Нельзя не говорить о том, что педиатрической службе необходимо развиваться и в направлении социально значимых и социально обусловленных заболеваний, число которых среди детей и подростков за период с 1992 г. значительно увеличилось: сифилис -- в 28,5 раза, наркомании -- в 20 раз, токсикомании -- в 11 раз (детей же, употребляющих наркотики, в 4 раза больше, чем больных. В отношении подростков прослеживаются аналогичные тенденции). Это относится и к работе с особыми контингентами (беспризорники, беженцы). Поэтому в штатных расписаниях педиатрических лечебно-профилактических учреждений должно быть место психологам и социальным работникам, обладающим и специальными знаниями, и навыками для решения сложных медико-социальных задач непосредственно в группах риска. Должны сформироваться и другие организационные виды работы с этими контингентами. Преодоление современных кризисных тенденций потребует больших усилий и значительного времени.

Решение стоящих перед службой задач потребует дополнительных ресурсов, в том числе для организации современной сети лечебно-профилактических учреждений, среди которых перинатальные центры, центры планирования семьи и репродукции, медико-генетические учреждения, различные другие центры -- специализированной помощи, реабилитационные, подростковые. Отрабатываются модульные варианты формирования учреждений, позволяющие при их создании ориентироваться на региональные условия и особенности. Это направление также должно быть методически обеспечено. Имеется в виду инструктивно-методическая и нормативная база, которая позволит легально существовать этим структурам.

Педиатрическая практика будет обогащаться компьютерными автоматизированными технологиями в области диспансеризации лечебно-диагностического процесса путем внедрения систем мониторинга, регистров групп населения.

Наряду с перспективными направлениями развития службы нельзя не учитывать особенности текущего периода. Поэтому, ориентируясь на стратегическую перспективу, необходимо решать и задачи, связанные с сохранением службы, объемов и качества медицинской помощи детям.

В связи с неустойчивым финансовым положением необходимо обеспечить экономное и рациональное использование бюджетных средств. Это может быть достигнуто путем введения на всей территории страны механизмов управления процессами обеспечения лечебно-профилактических учреждений медикаментами и продуктами, препятствующих бесконтрольному росту цен. Продумываются возможности привлечения населения к оплате медицинских услуг, не выходящих за рамки стандартов медицинской помощи, ускоренное введение стандартов медицинской помощи, которые будут обеспечены финансированием. Кроме того, необходимо утверждение скорректированного перечня жизненно важных медикаментов, перевод учреждений на выполнение госзаказа и расчеты с ними за леченного больного. Сейчас в этом направлении Министерство здравоохранения России ведет активную работу.

Среди экстренных мер программы национальной защиты детей по наиболее уязвимым позициям -- лечение онкогематологических больных, обеспечение гормоном роста страдающих карликовостью, ферментами -- больных муковисцидозом, выявление и лечение новорожденных с фенилкетонурией и врожденным гипотиреозом (по программам Федерального Фонда ОМС, «Дети России»). Как вынужденная мера в условиях кризисного финансирования планируется переход на квотирование медицинской помощи.

Должны быть решены вопросы финансирования федеральных целевых программ «Безопасное материнство» и «Планирование семьи» (за 8 мес 1998 г. профинансированы на 5,6%), «Дети инвалиды» (на 12,3%), «Дети Чернобыля» (на 52,3%). Эти программы направлены прежде всего на решение задач снижения заболеваемости и смертности матерей и детей, предупреждение инвалидизации детей-

Определение стратегических и тактических задач педиатрической службы на ближайшее время представляется чрезвычайно важным инструментом выработки и реализации решений по наиболее актуальным проблемам педиатрии.

Как считает Шарапова О.В. (2003), в целом дальнейшие усилия по совершенствованию службы материнства и детства должны быть направлены на:

снижение показателей смертности, заболеваемости, инвалидности; улучшение показателей репродуктивного здоровья и здоровья новорожденных;

расширение масштабов медицинской профилактики на основе полученных данных всеобщей диспансеризации детского населения;

приоритетное развитие охраны здоровья матери и ребенка на основе реализации федеральных и региональных целевых программ;

сохранение доступности дорогостоящих видов медицинской помощи детям;

проведение информационных и образовательных мероприятий по охране материнства и детства среди населения и повышение его ответственности за состояние своего здоровья;

концентрацию научных исследований по разработке медицинских технологий, обеспечивающих рождение и развитие здоровых детей, снижение детской заболеваемости, смертности, летальности и детской инвалидности.

Говоря о проблемах организации стационарной помощи новорожденным, авторы отмечают следующее (Андреев Е.И., 1978; Приказ МЗ СССР от 20.04.1983 №440; Мачинская Л.А.1990; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

В ряде регионов медленно решается вопрос дальнейшей организации отделений для новорожденных детей в детских больницах, что задерживает своевременный перевод заболевших новорожденных и недоношенных детей из акушерских стационаров. Отделения размещаются в малоприспособленных, небоксированных помещениях. Для матерей не выделяются отдельные помещения для отдыха и сна, матери постоянно находятся с больными детьми в неприспособленных для этого боксах и палатах, что создает переуплотненность и затрудняет соблюдение гигиенического и противоэпидемического режимов в отделениях.

Не все существующие отделения обеспечены необходимой диагностической, лечебной аппаратурой и другими приборами (кувезы, электроотсосы, дыхательные аппараты, бактерицидные лампы, кондиционеры). Медицинский персонал в ряде случаев плохо знаком с правилами эксплуатации аппаратов (кувезы, электроотсосы), что приводит к быстрым поломкам аппаратов. Ремонт вышедшей из строя аппаратуры осуществляется крайне неудовлетворительно. В ряде регионов отделения для новорожденных и недоношенных детей не полностью укомплектованы медицинскими кадрами.

В некоторых отделениях не налажена организация выхаживания больных новорожденных и недоношенных детей, грубо нарушаются правила обработки сцеженного молока и приготовления молочных смесей. Не соблюдается правильная экспозиция пастеризации молока; допускается хранение в одном холодильнике молока пастеризованного и не прошедшего пастеризацию, а также использование для новорожденных питьевых растворов, изготовленных не в аптечных условиях, что является одной из причин внутрибольничных групповых кишечных заболеваний. В отделениях нередко до сих пор не выделены отдельные помещения для обработки и хранения молока и комнаты для хранения вакцины БЦЖ. Допускается хранение вакцины вне холодильника и стерилизация шприцев и игл, выделенных для вакцинации, с другим инструментарием отделения. Серьезные нарушения отмечаются при транспортировке новорожденных и недоношенных детей. Имеются недостатки и в лечении новорожденных детей: позднее поступление больных детей в стационары, недооценка тяжести состояния детей, поздняя диагностика пневмонии и сепсиса, имеет место назначение антибиотиков, недопустимых к применению у новорожденных детей (стрептомицин, мономицин, тетраолеан) или длительное применение малоэффективных препаратов. Допускаются нарушения в проведении инфузионной терапии, применении медикаментозных средств и аппаратных методов лечения, что снижает эффективность выхаживания детей.

На путях совершенствования стационарной помощи детям, в то числе новорожденным, по мнению Карпухина Е.В., Валлиулиной С.А. (2002) должны быть в первую очередь решены следующие задачи:

сокращение длительности лечения и увеличение количества леченых больных в стационаре;

усиление контроля за качеством медицинской помощи детям;

повышение этикоправовой ответственности медицинских работников;

совершенствование системы нормирования и оплаты труда медицинских работников.

3. Анализ организации медико-социальной помощи больным детям в неонатальном периоде и консультативной помощи их родителям по уходу на примере изучения деятельности третьего детского соматического отделения патологии новорожденных и недоношенных детей МУЗ №20 им. И.С. Берзона» за 2001-2005 гг.

3.1 Сущность, материалы и методы исследования

Проведенный анализ показателей здоровья новорожденных в России и Красноярском крае и организации им медицинской помощи приводит нас к выводу о том, данные вопросы являются более чем актуальными для современного отечественного здравоохранения. Мы видим стремительное снижение темпов рождаемости в течение 90-х гг. ХХ века и лишь некоторое повышение ее начиная с 2000 г. Показатель перинатальной смертности при общей положительной тенденции к ее снижению в последние годы, выявляет неблагоприятные изменения структуры перинатальных потерь -- повышение удельного веса мертворождаемости, особенно антенатальной, а также увеличение перинатальной смертности доношенных плодов и детей. Отмеченная динамика структуры перинатальной смертности характеризует ухудшение репродуктивного здоровья населения, а также недостаточное качество медицинской помощи, как детям, так и матерям в стране, прежде всего на уровне первичного звена. Уровень перинатальной и младенческой смертности, как в стране, так и в крае, несмотря на тенденции к снижению, все еще значительно превышает аналогичные показатели в развитых странах.

Организация медико-социальной помощи детям на современном этапе также далека от совершенства. Перед сегодняшней педиатрией стоит целый ряд важных проблем, в том числе, применительно к организации стационарной помощи новорожденным, это недостаточный контроль за качеством медицинской помощи, низкий уровень этико-правовой ответственности медицинских работников, несовершенная система нормирования и оплаты труда и др.

В свете сказанного очевидна актуальность проведенного в рамках настоящей работы исследования, которое включало изучение вопросов организации медико-социальной помощи больным детям и их родителям на примере анализа деятельности третьего детского соматического отделения (3 ДСО) патологии новорожденных и недоношенных детей МУЗ «ГКБ №20 им. И.С. Берзона» за 2001-2005 гг.

Исследование было проведено в январе - мае 2006 г на базе указанного отделения. Основным методом исследования послужил анализ учетно-отчетной документации отделения за период 2001-2005 гг.

3.2 Структура и организация работы отделения

Основной задачей третьего детского соматического отделения (3 ДСО) патологии новорожденных и недоношенных детей МУЗ «ГКБ №20 им. И.С. Берзона» является оказание квалифицированной лечебной и диагностической помощи новорожденным, родившимся раньше срока, с поражением ЦНС, различной врожденной патологией развития и создание оптимальных условий для выхаживания.

К задачам отделения также относятся:

проведение организационно-методической работы и повышения квалификации педиатров по актуальным вопросам неонатологии;

анализ заболеваемости и смертности новорожденных в районе обслуживания.

Отделением руководит Каученкова Н.В. В отделении врачей-неонатологов по штату - 5 ед. (фактически - 4 ед; укомплектованность составляет 80%), среднего медицинского персонала - 31 ед. (укомплектованность 72%), младшего медицинского персонала - 7 ед. (укомплектованность 52%).

Отделение патологии новорожденных детей является базой кафедры детских болезней КрасГМА; консультируют - доцент кафедры Авдеева Р.А. и ассистент Старшов Ю.В.

Отделение расположено на 3-ем этаже детского соматического корпуса и рассчитано на 40 коек. Основной структурной единицей является палата-бокс на 3-4 койки, площадью на одну койку - 1,7 м (при норме 7,0 м²). В составе отделения 2 палаты интенсивной терапии, 4 поста, один из которых по типу «Мать и дитя», процедурный кабинет, молочная комната, кабинет заведующей отделением, ординаторская, кабинет старшей медсестры, кабинет сестры-хозяйки, санитарная комната, туалет, комната для персонала.

Внутренние стены боксов и предбоксника стеклянные, окна оборудованы фрамугами. Предбоксник оснащен раковиной с подводкой горячей и холодной воды для мытья рук персонала и проведения туалета детей, баком с крышкой (в который вставлен мешок для сбора использованного белья).

В каждом боксе установлены:

3 функциональные кроватки;

кувезы фирмы "Медикор", "Амеда";

пеленатор (с запасом пеленок, в том числе и стерильных - для детей до 14 суток жизни);

тумбочка, на которой находится лоток с предметами ухода и стерильными растворами для проведения туалета новорожденного;

электронные весы "Саша";

централизованная подводка кислорода;

бактерицидный облучатель;

электроотсос

Также в боксе имеются предметы индивидуального ухода:

термометры;

соски;

зонды для кормления и отсасывания слизи;

грелки;

баллончики для постановки клизм, газоотводные трубки;

аппараты Боброва для дачи увлажненного кислорода;

кислородные палатки.

Заболевшие новорожденные и недоношенные дети направляются на госпитализацию в отделение в следующие сроки:

с инфекционно-воспалительными заболеваниями - в день постановки диагноза;

с соматическими заболеваниями (отечно-геморрагический синдром, ателектаз и эмфизема легких, синдром гиалиновых мембран и др.) - не ранее 2 суток жизни;

с хирургическими заболеваниями (врожденная аномалия внутренних органов, травма, подозрение на атрезию пищевода, отсутствия ануса) - в срочном порядке;

больные с родовой травмой ЦНС и со спинномозговой грыжей - по согласованию с заведующим профильных отделений.

Сроки перевода недоношенных детей решаются индивидуально при условии транспортабельности их с 3-5 дня жизни ребенка.

Транспортировка новорожденных детей производится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине, оснащенной кувезом, в сопровождении среднего медицинского персонала, подготовленного по вопросам физиологии и патологии новорожденных детей. Отдаленность транспортировки не должна превышать 30 км. Детей, находящихся в тяжелом состоянии, сопровождает врач-педиатр.