Гемолитическая болезнь новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

гемолитический болезнь новорожденный

Реферат по теме:

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - врожденное заболевание, обусловленное изоиммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена переходом из организма матери через плацентарный барьер антител, направленных против эритроцитов плода и ребенка, что приводит к их интенсивному разрушению.

Эта болезнь остается важнейшей причиной желтухи и анемии у новорожденных.

Частота ГБН - 1: 250-300 родов. Смертность от данного заболевания составляет 0,01-0,03 %о.

В настоящее время идентифицировано более 100 эритроцитарных антигенов, способных вызвать сенсибилизацию организма и привести к образованию антител.

В большинстве случаев гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и его подтипам, системе АВО и реже по другим эритроцитарным антигенам - Келл, Даффи, Кид и др.

Резус-фактор - антигенная система состоящая из 6 основных антигенов, обозначаемых по терминологии Фишера Сс, Dd, Ee, либо по терминологии Виннера rh hr, Rh0 Hr0, rh hr

Резус-фактор был открыт в 1940 году Виннером.

Условно принято, что именно D-антиген определяет принадлежность крови к резус-положительной и обладает выраженной изоантигенной активностью. Дифференцировка D-антигена у плода начинается в 6-8 недель внутриутробного развития. Он не содержится в других тканях и не имеет естественных антител.

Гены системы резус могут находиться в гомозиготном состоянии DD и гетерозиготном Dd. В гетерозиготном варианте ген-D не проявляет признаков доминирования по отношению к гену d. Наследование резус-фактора, как и других групповых признаков, подчиняется законом Менделя. Резус-положительный мужчина в браке с резус-отрицательной женщиной может быть гомозиготным или гетерозиготным. В первом случае все дети будут резус-положительными, во втором - половина детей будет резус-положительными, вторая половина - отрицательные.

Различные антигены системы - резус имеют разную частоту распространения: D - 85%, С - 70%, Е - 30%.

Причины и факторы риска развития гемолитической болезни новорожденных по Rh-системе

Причиной развития гемолитическая болезнь новорожденных, является резус-отрицательная мать и резус-положительный плод.

К факторам, способствующим развитию ГБН можно отнести:

последующие беременности и роды Rh-положительным плодом (риск увеличивается на 8-10%),

аборты,

выкидыши,

гемотрансфузии,

пересадка органов и тканей,

проявление ГБН у предыдущих детей.

Однако, несмотря на то, что резус-несовместимость матери и плода встречается в 9,5-13% браков, ГБН развивается у одного ребенка из 20-25 резус-отрицательных женщин. Это обусловлено рядом причин:

1. Защитной ролью плацентарного барьера. В норме во время беременности плацента пропускает не более 0,1-0,2 мл крови плода к матери, что не приводит к сенсибилизации организма беременной женщины. Для ее сенсибилизации необходимо 0,5-5мл крови плодовой крови. Усиленное поступление эритроцитов плода происходит к концу беременности, начиная с 37 недели, во время родов при отслойки плаценты. Объем поступления фетальных эритроцитов в этот момент составляет до 25%. Повышению проницаемости плаценты в период беременности способствуют: гестозы, эндокринные заболевания, угроза прерывания, экстрагенитальная патология, аномалии развития самой плаценты, инфекции.

2. Защитным фактором является сопутствующая групповая несовместимость. При этом, групповые изогемагглютинины матери блокируют часть эритроцитов плода, тем самым уменьшая риск сенсибилизации организма матери к D-антигену (от 3 до 30%).

3. Если резус-отрицательная женщина, родилась от гетерозиготной Rh-положительной матери, в этой ситуации развивается толерантность к D-антигену.

4. Если отец ребенка является гетерозиготным, риск развития заболевания снижается в 2-4 раза.

20-35% Rh-отрицательных людей вообще не способны к ответу на D-антиген.

Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная изоиммунологическими факторами системы АВо.

Несовместимость по АВО-системе, приводящая к развитию ГБН, обычно бывает при группе крови матери О(I) и группе крови А(II) или В(III) у ребенка. Частота данного конфликта составляет 1:140 родов (10%).

В 1900 г. Ландштейнером было установлено, что человек имеет 4 группы крови. Группы крови наследуются по трем аллельным генам О, А, В. Ген А доминирует над генами О и В, ген В доминирует над геном О. Групповые антигены находятся на наружной поверхности мембраны эритроцитов и обнаруживаются уже на 5-6 неделе беременности. Антигены А и В содержатся не только на эритроцитах, но и во всех тканях плода, околоплодных водах и амниотической оболочке плаценты.

Развитие ГБН более часто наблюдается при наличии у матери О(I) группы крови, а у плода А(II). Это обусловлено большей активностью антигена-А и более высоким титром анти-А-антител, которые представлены -аглютининами. Кроме того, молекулярная масса -аглютининов у лиц с О(I) группой крови в 5 раз меньше, чем у лиц В(III) группы. Следовательно, при сочетании группы крови матери и плода О(I) - A(II) материнские анти-А-антитела (-аглютинины) будут проникать через плацентарный барьер чаще и намного легче, чем при сочетании В(III) - A(II).

Различают 2 типа групповых антител: 1-й - естественные, возникающие в процессе формирования организма; 2-й - иммунные, представляющие собой и аглютинины и гемолизины (5%), которые образуются вследствие скрытой сенсибилизации, которая произошла до наступления беременности (вакцинация, употребление в пищу животных белков, инфекционные заболевания, кишечные бактерии) или в результате иммунизации антигенами А или В во время беременности. Наличие скрытой сенсибилизации может привести к развитию ГБН по АВО-системе уже при наступлении первой беременности. Учитывая низкую молекулярную массу - аглютининов и гемолизинов, они проникают через плаценту к плоду, приводят к развитию заболевания. -аглютинины и гемолизины обладают большим повреждающим действием, чем -аглютинины.

Данный конфликт протекает более легко, чем при Rh-несовместимости. Это обусловлено менее выраженной сенсибилизацией в результате защитных механизмов: для сенсибилизации организм беременной женщины требуется большой объем крови плода, антигены А и В содержатся не только на эритроцитах, но и в околоплодных водах, плаценте, тканях плода, это способствует нейтрализации материнских антител, блока фетальных эритроцитов, попавших в организм беременной женщины, собственными изогемаглютининами.

Патогенез гемолитической болезни новорожденных

При неблагоприятных условиях течения беременности или в момент родов эритроциты плода, содержащие D, А, В и другие антигены проникают через плацентарный барьер в кроваток матери, что ведет к сенсибилизации ее организма с последующим образованием анти-D, А, В и других-антител, которые вновь через плаценту попадают в кроваток плода, вызывая иммунные повреждения его эритроцитов.

При первичной сенсибилизации, обусловленной резус-несовместимостью, происходит образование резус-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М. В случае продолжающегося поступления в организма матери эритроцитов плода, синтез антител переключается на образование иммуноглобулинов класса G. При повторной сенсибилизации, т.е. последующих беременностях резус-положительным плодом, идет одновременное образование иммуноглобулинов М и G, с преобладанием вторых.

Характеристика антител

IgМ - естественные анти-резус-антитела и изогемаглютинины и . Они являются полными, бивалентными, высокомолекулярными (900000 D), непроницаемыми для плацентарного барьера. Способны в солевой среде аглютинировать, преципитировать и связывать комплемент.

IgG - гипериммунные, блокирующие анти-резус-антитела и аглютинины и , 5% из которых являются гемолизинами. Они одновалентные, неполные, низкомолекулярные и свободно проходят через плаценту. Не дают агглютинацию в солевой среде, но способны умеренно склеиваться в коллоидной среде.

Гемолитическая болезнь новорожденных относится ко II типу иммунологических реакций (цитотоксическому). Выделяют 3 фазы аллергической реакции: иммунологическая: реакция АГ-АТ на поверхности Еr. В зависимости от вида антител М или G, происходит либо гемолиз эритроцитов или чаще их блокада с нарушением функции мембран.

Патохимическая (удаление иммунных комплексов): образовавшиеся иммунные комплексы активируют фагоцитарную активность макрофагов, нейтрофилов, а также комплемента с образованием С3, С5, что ведет к лизису образовавшихся иммунных комплексов АГ-АТ. Кроме того, в уничтожении иммунных комплексов принимают участие К-клетки (типа естественных киллеров). Наряду с активацией неспецифических факторов защиты, происходит активация клеточного звена иммунитета с образованием Т-киллеров. Образующиеся иммунные комплексы и активные компоненты комплемента, вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и повреждение базальных мембран.

Патофизиологическая (последствия иммунного повреждения) зависит от:

времени воздействия на плод;

количества и степени повреждающего действия антител: механизм повреждающего действия иммунных антител выражается в прямом воздействии на мембраны эритроцитов, снижая их активность, повышая проницаемость для лактатдегидрогеназы, нарушая обмен веществ в эритроцитах с последующим их гемолизом. Избыточный гемолиз приводит к освобождению биологически активных веществ, обладающих высокой протеолитической активностью, в том числе и ферментов фибринолиза, идет образование тромбопластических субстанций. что приводит к развитию ДВС-синдрома.

состояния и зрелости плода (усугубляет заболевание - гипоксия плода и новорожденного, СДР, ацидоз, гипогликемия, гипоальбуминемия, незрелость конъюгационной системы печени).

Классификация гемолитической болезни новорожденных.

По этиологическому фактору:

по системе резус

по системе АВО

по антигенам других систем

Клинико-морфологические формы:

внутриутробная смерть плода с мацерацией

отечная

желтушная

анемическая

По степени тяжести:

легкая

средней тяжести

тяжелая

Осложнения:

ДВС-синдром

кардиопатия

билирубиновая энцефалопатия

гипогликемия

синдром сгущения желчи.

Классификация ГБН МКБ Х пересмотра.

Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного вследствие изоиммунизации.

Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.

Водянка плода

Патогенез. Данная форма ГБН развивается при длительном воздействии большого количества антител на незрелый плод в сроке гестации 20-29 недель при резус-конфликте и редко при групповой несовместимости.

Основные патофизиологические сдвиги:

Действие резус-антител на эритроциты, приводит к их внутрисосудистому гемолизу с развитием гемолитической анемии. Образующийся в результате гемолиза эритроцитов непрямой билирубин (НБ) удаляется через плаценту, что и обуславливает отсутствие желтухи у новорожденного ребенка при рождении. В результате гемолитической анемии развивается: во-первых - гемическая гипоксия, что ведет к метаболическим нарушениям, нарушению процессов метаболизма глюкозы, преобладанию процессов катаболизма с повышенным образование креатинина, мочевины, мочевой кислоты, во-вторых - активируется экстрамедулярное кроветворение в печени и селезенке, что ведет к их увеличению и выбросу в кровяное русло плода незрелых форм эритроцитов: ретикулоцитов и нормобластов.

Повреждение сосудистой стенки протеолитическими ферментами в результате активации фагоцитоза (нейтрофилов и макрофагов) ведет к выходу иммунных комплексов из кровяного русла, с последующим их оседанием на органах (печени, почках, сердце, селезенке) и тканях плода, что ведет к их повреждению.

Развитие отечного синдрома, обусловленного:

гипоальбуминемией ( 45-40 г/л), вследствие снижения синтеза альбумина в печени;

снижением дренажной функции лимфатической системы;

снижением фильтрационной функции почек с развитием олигурии, анурии;

развитием альдостеронизма, с активацией АДГ;

повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости в интерстиций;

развитием сердечной недостаточности.

Развитие геморрагических расстройств в результате низкого уровня прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени.

Клиника: Резкая бледность и общий отек со значительно увеличенным в объеме животом, Гепатоспленомегалия, Расширение границ относительной сердечной тупости. Проявления дыхательных расстройств в результате гипоплазии легкого, которое было поджато печенью или вследствие развития БГМ. Геморрагические расстройства, Асцит. Развитие острой почечной недостаточности.

Гемолитческая болезнь плода и новорожденных развивается после 29 недели внутриутробного развития и в момент родов, вследствие попадания антител.

Основная клиническая форма ГБН - желтушная, обусловленная гемолизом эритроцитов и накоплением непрямого билирубина, обладающего сродством к липидам, что может приводить к поражению ядер клеток головного мозга, оказывает цитотоксическое действие на ряд органов и систем (почки, сердце, надпочечники, иммунную систему). Цитотоксический эффект НБ проявляется в изменении структуры мембран клеток и нарушении их функции. НБ - является водонерастворимым веществом и из организма выводится с помощью печени.

Клиника

У большинства детей желтуха проявляется в первые часы и сутки жизни. Чем раньше она появляется, тем тяжелее она протекает. При АВО-конфликте желтуха проявляется на 2-3 день жизни и даже позже. Это обусловлено незрелостью рецепторов на эритроцитах к антителам-агглютининам и , протекает более легко, чем при Rh-конфликте. Отмечается увеличение печени и селезенки при резус-несовместимости и отсутствие данного синдрома при групповом конфликте. По мере повышения уровня НБ в кровяном русле, дети становятся вялыми, адинамичными, снижаются физиологические рефлексы. При массивном проникновении антител к плоду в антенатальном периоде, у новорожденных, кроме желтушной формы ГБН, могут проявляться отечной и анемической формами. Степень тяжести гемолитической болезни новорожденных определяется уровнем гемоглобина, билирубина и характером отеков.

Показатели	Степени тяжести
	легкая	средняя	тяжелая
гемоглобин (г/л)	150-145	144-110	100 и менее
билирубин (мкмоль/л)	51-85,6	85,7-136,8	более 136,8
отеки	отечный синдром	асцит	анасарка

Гемолитическая болезнь новорожденных приводит к развитию вторичного иммунодефицита вследствие:

повреждения клеток иммунной системы иммунными комплексами и непрямым билирубином,

снижения уровня комплемента, вследствие связывания его антителами,

блокирования макрофагальной системы иммунными комплексами,

уменьшения титра защитных антител (IgG), поступающих от матери к плоду.

Диагностика ГБН

Пренатальная:

акушерский анамнез

амниоцентез (исследование околоплодных вод): повышение оптической плотности (N 0,35-0,5), увеличение уровня билирубина, глюкозы (более 1,5ммоль/л), белка (более 3г/л) и снижение уровня эстрогенов,

иммунологический мониторинг - определение титра IgM реакцией гемагглютинации ( диагностический титр для и -антител 1:512 и более; резус-антител в 1-й половине беременности 1:32, во 2-ой 1:128 и более; “скачущий титр”; положительная непрямая реакция Кумбса, свидетельствующая о наличии IgG,

УЗИ плода и плаценты - плацента утолщена, гепатоспленомегалия, асцит, поза Будды,

на КТГ - гипоксия плода.

Постнатальная:

Выделение новорожденных группы риска развития ГБН.

Клинические проявления: желтуха и бледность кожных покровов, отеки, неврологическая симптоматика.

Лабораторная диагностика:

определение группы крови и резус-фактора у новорожденных, родившихся от матерей с О (I) группой и Rh - отрицательной принадлежностью крови,

определение уровня билирубина в пуповинной крови (более 51-61 мкмоль/л),

динамика уровня билирубина по его фракциям,

определение почасового прироста билирубина (более 5-6 мкмоль/л)

Br2 - Br1

T2 - T1

общий анализ крови: Hb, Er, Tr - снижены, ретикулоциты - более 7 %0, нормобласты - более 50%, умеренный лейкоцитоз,

Иммунологическая:

прямая реакция Кумбса, выявляет наличие комплексов АГ-АТ, исследуемым материалом являются эритроциты новорожденного, к которым добавляется антиглобулиновая сыворотка, которая способствует агглютинации имеющихся комплексов. При групповой несовместимости данная реакция положительная в первые 2-3 дня, Rh-конфликте - положительная с рождения;

непрямая реакция Кумбса, свидетельствует о наличии свободных блокирующих антител- IgG, для этого используют сыворотку больного ребенка, куда добавляют эритроциты известной антигенной структуры (групповой и резус принадлежности), затем через определенный промежуток времени производят отмывание эритроцитов с последующим добавлением антиглобулинов сыворотки. Реакция положительная на 1-2 сутки.

Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови новорожденных - увеличение IgM и снижение IgG.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

I. Консервативное.

II. Оперативное.

Консервативное:

стабилизация клеточных мембран (вит. Е, А, АТФ, 5% глюкоза);

атигеморрагическая терапия (дицинон, адроксон, этамзилат);

активация коньюгационной системы печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал по 5-10 мг/кг/сут);

желчегонные препараты - аллохол, 12,5% сернокислая магнезия, холестерамин, электрофорез на область печени 2% и 6% сернокислой магнезией курсом 5 дней;

сорбенты - агар-агар, карболен;

дезинтоксикационная терапия 5%, 7,5%, 10% глюкозой, при гипопротеинемии - 5-10% альбумин. При критических цифрах билирубина, коллоидные препараты в инфузионной терапии противопоказаны. Объем жидкости для инфузии рассчитывается исходя из ЖП и ЖТПП на фототерапию (20мл/кг ) или из объема на 1-е сутки жизни 60-70 мл/кг; 2-е - 80-90 мл/кг; 3-и сутки - 100-110 мл/кг;

фототерапия лампами синего, голубого, зеленого света с длиной волны 460 нм, на расстоянии от ребенка не менее 0,5 метра, что ведет к превращению в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым и выводится почками. Курсовая доза 90 часов. Лечение проводится непрерывным и прерывистым методом. При анемии и инфекционных заболеваниях фототерапия не проводится.

Очистительные клизмы, удаление билирубина из кишечника, который в высоких концентрациях содержится в меконии.

Оперативное:

Заменное переливание крови.

Плазмоферез.

Гемосорбция.

Показания:

Уровень билирубина

1 сутки 170 мкмоль/л

2 сутки 256 мкмоль/л

3 сутки более 340 мкмоль/л

Почасовой прирост билирубина, более 6-8 мкмоль/л.

Анемия II - III ст, Нв менее 110 г/л.

Положительная реакция Кумбса.

Тяжелое течение ГБН с проведением ОЗПК у предыдущих детей

Подбор крови для операции ЗПК

Операция ЗПК проводится в 2-х или 3-х кратном объеме циркулирующей крови (ОЦК), который у новорожденных равен 85-90 мл и рассчитывается по формуле:

(85-90 мл) х 2(3) х массу тела (кг)

или из расчета 180мл/кг, 240 мл/кг для доношенных новорожденных и 150-170 мл/кг для недоношенных детей.

Для операции используют “свежую” кровь, сроком заготовки не более 3-х суток.

Компоненты переливаемой крови зависят от вида конфликта: при Rh-несовместимости - переливается цельная одногруппная кровь ребенка, резус-отрицательная;

при АВО-несовместимости - эритроцитарная масса О(I) группы (отмытые эритроциты) крови, резус принадлежности ребенка и АВ(IV) плазма в соотношении 2:1. В случае отсутствия АВ(IV) группы плазмы, можно использовать плазму групповой принадлежности ребенка;

при двойном конфликте - переливается эритроцитарная масса О(I) группы, резус-отрицательная и АВ(IV) плазма в соотношении 2:1.

Операция проводится в стерильных условия. Катетерезируется пупочная вена, проводятся пробы на групповую (холодовая и тепловая) и биологическую (3-х кратное введение переливаемой крови по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное введение и выведение крови по 5-10 мл. Длительность операции зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 часов. После каждых 100 мл перелитой крови в вену пуповины вводят 10% раствор глюконата Cа 1мл/кг. За время операции объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной.

После окончания ОЗПК, первые 3 часа ежечасно проводят термометрию, следят за диурезом, показателями красной крови, глюкозой, электролитами, билирубином.

Осложнения при ОЗПК: сердечная недостаточность, инфицирование, тромбоэмболия, перфорация пупочной вены и кишечника, портальная гипертензия, анафилактический шок, ДВС-синдром.

Профилактика ГБН

Планирование семьи.

Введение первобеременным и первородящим женщинам, родивших резус-положительных детей анти-резус-глобулин в первые 3 суток после родов.

Подсадка “кожного лоскута” мужа, беременной женщине.

Введение лимфовзвеси мужа, беременной женщине.

ОЗПК плода методом кордоцентеза.

УЗИ плода в сроке 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель, женщины которые находятся в группе риска по развитию ГБН плода и новорожденных.

Определение титра антител и проведения непрямой реакции Кумбса.

В случае высокого титра антител, родоразрешение в сроке 36-37 недель. Не допускать перенашивания беременности.

Реабилитация новорожденных, перенесших ГБН.

Диспансерное наблюдение 6 месяцев

Консультация невропатолога и иммунолога,

Вакцинация БЦЖ через 6 месяцев,

Медикаментозная реабилитация анемии, энцефалопатии, поражения печени.

Размещено на Allbest.ru