Рак желудка 3 стадии

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Ф. И. О. _____________________

Пол мужской

Возраст 51 год

Профессия: инженер

Дата и час поступления :13. 12. 11г.

2. Жалобы при поступлении

На тошноту которая как правило заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи. ) Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке (подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день. Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.

3. История болезни

Считает себя больным с начала июня 2011 года, когда впервые отметил повышение температуры до 38, 8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно (анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37, 2 , общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37, 0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения. (за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин. ) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску . В последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 ноября во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке (подъем на 1 этаж). Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови (СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней (16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования (рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В. А. Оппеля для дальнейшего лечения.

4. История жизни больного

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории. Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет. Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.

Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал

Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на работе.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

5. Объективное исследование состояния больного

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69. 5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница местонахождение : правая на 2см кнаружи от правого края рудины в 4 межреберье.

Верхняя на 4 ребре у левого края грудины.

Левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 24 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.

Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, шум плеска видимой перистальтики не отмечается. КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных, спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа не пальпируется. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

6. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувством дискомфорта в эпигастральной области. Тошнота как правило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: резкую слабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке (при поступлении больной отмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15 минут, а также на основании жалоб общего характера: слабость которая нарастает к вечеру, быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральной области после приема пищи которые впервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последних года) в начале декабря 1995 года стойкое повышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37, 0 однако через 1-2 дня температура опять поднималась до 38, 7 - 39 . Примерно с того же времени пациент отмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема острой, соленой или жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно -сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системы выявлено: при перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведения голосовых шумов при бронхофонии. При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное(возможно увеличенная левая доля печени). На основании данных лабораторных исследований которые были проведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав. : снижение гемоглобина до 56 г\л , эритроцитов до 1. 9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 мм в час, увеличение количества тромбоцитов до 600, а также на основании проведенного инструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопии выявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови

2. анализ мочи

3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

3. ректороманоскопия

7. Данные анализов и специальных исследований

Клинический анализ крови от 13. 12. 11

гемоглобин 56 г\л

эритроциты 1. 97 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0. 86

количество лейкоцитов 5. 7 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментеоядерные 4

лимфоциты 20

моноциты 15

СОЭ 25 мм\ч

анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++

гипохромия ++

Клинический анализ крови от 14. 12. 11

гемоглобин 60 г\л

эритроциты 3. 1

тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр

анизо и пойкилоцитоз +++

Клинический анализ крови от 17. 12. 11.

гемоглобин 86 г\л

эритроциты 3. 01

цветной показатель 0. 82

количество лейкоцитов 11. 6

палочкоядерные 5

сегментоядерные 74

СОЭ 50 мм\ч

анизо и пойкилоцитоз +++

гипохромия+

Анализ мочи 15. 12. 111

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0. 033 г\л

сахар 0

лейкоциты 1-4 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 15. 12. 11.

белок общий 64

альбумин 38

альфа 1 глобулин 6

альфа 2 глобулин 16

гамма глобулин 19

тимоловая проба 17

сулемовая проба 2. 0

АСТ 0. 20

АЛТ 0. 26

общий билирубин 6

мочевина 5. 0

холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 17. 12. 11.

белок общий 63

альбумин 36

тимоловая проба 11

сулемовая проба 5. 1

калий 5. 1

липопротеиды 43

Данные инструментальных исследований

Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет, складки слизистой обычные, слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.

Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.

Рентгенография черепа 14. 12. 11костно-деструктивных изменений не выявлено.

ЭКГ от14. 12. 11: неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.

8. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка.

Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени. Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные, ночные боли, возникающие через 1. 5 - 3 часа после приема пищи, изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды. ) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка. Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования. Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита. Больных беспокоит боль в эпигастральной области, иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия (снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью, четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента. Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии (неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы) , ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.

Эти симптомы в невыраженной степени (пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились (ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии (одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.

9. Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия

Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.

10. План лечения курируемого больного и его обоснование

Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка , как единственное возможное лечение данного заболевания.

11. Дневник

17. 12. 11. Температура вечером 37. 2 , температура утром 36, 8. Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм. рт. ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное , хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет. Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.

19. 12. 11. Температура вечером 36. 8, утром 36. 9. Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 130\90. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет , тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина.

20. 12. 11. Температура вечером 36. 6, утром 36. 5 Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм. рт. ст. Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в точке Боткина систолический шум. Мотивированный диагноз. В связи с тем что у больного имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии, клиническая картина стеноза антрального отдела, выраженные общие проявления опухоли (лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническая анемия) больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2. Оперативное лечение является единственным возможным в данном случае, радикальная операция в данном случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее прогрессирование процесса . В случае обнаружения при операции отдаленных метастазов и пересмотра диагноза во время операции , невозможности выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено. Группа крови определена А(2), резус положительная.

План операции

1. Премедикация (атропина сульфат, дроперидол, фентанил)

2. Вводный наркоз

3. Интубация трахеи

4. Выполнение средней срединной лапаротомии.

5. Ревизия органов брюшной полости.

6. Мобилизация желудка

7. Отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи.

8. Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником.

9. Наложение гастроэнтероанастомоза

10. Дренирование брюшной полости

11. Послойное зашивание раны брюшной полости

12. Экстубация трахеи

Выбор обезболивания: общая анестезия (премедикация : дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочный наркоз - эфир, интубация трахеи и перевод на ИВЛ смесью эфира и кислорода)

Дата 21. 12. 11.

Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2

Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.

Вид обезболивания: премедикация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз : тиопентал натрия 50 мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород.

Описание операции: после обработки операционного поля иодной настойкой, произведена верхняя срединная лапаротомия (рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз прямой мышцы живота, париетальная брюшина). При ревизии обнаружены единичные, подозрительные на метастазы образования на поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка , конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. Опухоль прорастает в мезоколон, асцита нет. Удалось провести мобилизации желудка одним блоком с конгломератом метастазов. Двенадцатиперстная кишка ушита кисетным и z-образными швами . Желудок резецирован с большим сальником, наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2, брюшная полость осушена. Произведен счет марли и инструментов. Через анастомоз в двенадцатиперстную кишку проведен трансназальный зонд, дренажная трубка культи двенадцатиперстной кишки. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо. Резецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены на гистологическое исследование.

Во время операции перелито жидкости:

Эритроцитарная масса 500 мл

Кровезамещающие растворы 1400 мл

Кристаллоидные растворы 400 мл

Всего перелито 2300 мл

Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

22. 12. 11. . Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую слабость, головную боль, тупые боли в животе. Общее состояние тяжелое. Пульс 89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен. Тоны сердца приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного рубца, газы не отходят. По дренажам получено 900 мл.

Лабораторные данные:гемоглобин 100 г\л, гематокрит 25%, калий плазмы 3. 98, креатинин 110 ммоль\л, билирубин 17. 0 , амилаза 10. 7 , общий белок 65 г\л.

Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения

Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,

витамин В12 2 мл 1 раз в день,

дицинон 2 мл 4 раза в день,

викасол 2 мл в день,

корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,

400 мл изотонического раствора,

раствора кальция хлорида 1% 200 мл, раствор полиамина 400 мл, мафусол 400 мл,

раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,

гемодез 400 мл,

фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,

Внутривенно за сутки перелито 2800мл

Суточный диурез 1700 мл

По зонду 400 мл

По дренажам - следы.

Перелита кровь 350 О(1).

23. 12. 11. Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, слабость, головную боль. Общее состояние тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту, ослабленный, ритмичный. Тоны сердца приглушены, дыхание ослаблено 20 раз в минуту, хрипов нет. При пальпации живота брюшная стенка мягкая, болезненная в области послеоперационного рубца, газы не отходят.

Лабораторные данные:

Биохимический анализ крови: гематокрит 22%, калий плазмы 3. 16 , общий белок 62 г\л, амилаза 15. 5 мг\мл\ час, креатинин 97;Клинический анализ крови:гемоглобин 60 г\л лейкоциты 10, палочки 1, сегментоядерные 75, лимфоциты 21, моноциты 3, СОЭ 51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция

Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения

Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,

витамин В12 2 мл 1 раз в день,

дицинон 2 мл 4 раза в день,

викасол 2 мл в день,

корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,

400 мл изотонического раствора вместе с 5 мл эуфиллина

раствор Рингера-Локка 400 мл и раствор витамина С 5 мл

раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,

гемодез 400 мл,

фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,

Всего перелито 3200 мл.

Перелита кровь 500 мл 0(1)

Диурез 1600 мл.

12. Эпикриз

Пациент___ поступил вГВВ№2 , 13. 12. 11. года с жалобами на резковыраженную слабость после физической нагрузки, лихорадку в течение последнего месяца , чувство дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошноту и рвоту после приема острой пищи, похудание на 15 кг в течение 2 последних лет. Считает себя больным, когда впервые появилась температура без видимых причин, пациент лечился самостоятельно, но безуспешно, после чего вызвал врача поликлиники на дом, врач поставил диагноз миеломная болезнь под вопросом. Для дальнейшего обследования больной был направлен в клинику№ 18, где диагноз миеломная болезнь был исключен на основании объективных и инструментальных данных, и при фиброгастроскопии была обнаружена опухоль выходного отдела желудка, больной был переведен в ГВВ № « для дальнейшего лечения. В клинике на основании клинических данных: жалобы на тошноту и рвоту возникающие после еды, лихорадку, резкую слабость, сердцебиение и одышку при легкой физической нагрузке(подъем на 1 этаж), с учетом данных лабораторного исследования (в клиническом анализе крови гемоглобин 60 г\л , СОЭ 65 мм\ч , анизо и пойкилоцитоз, лейкоцитоз до 12, в биохимическом анализе крови: снижение белковый фракций крови, небольшое повышение общего билирубина, в анализах мочи: постоянная протеинурия 0. 033 г\л) и инструментального исследования (при фиброгастроскопии : изъязвившийся рак антрального отдела желудка, на фоне атрофического гастрита, складки сглажены. был установлен диагноз : рак желудка 3 стадии. Было решено произвести радикальную операцию: субтотальную резекцию желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2 так как это является единственным возможным лечением данного заболевания, позволяет устранить причину общих проявлений и предупредить декомпенсацию стеноза антрального отдела желудка в последующем. Операция произведена 27. 03. 96. В настоящее время пациент находится в отделении интенсивной терапии и реанимации, состояние средней тяжести. Рекомендовано дальнейшее продолжение лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Диагноз: Рак желудка 3 стадия.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 1 функциональный класс.

13. Использованная литература

рак желудок жалоба оперативный

1. Н. Н. Трапезников. Онкология. учебник для медицинских Вузов, Москва, Медицина 1992, стр. 5- 18, 72-86, 219-266.

2. Диагностика рака желудка. Сборник научных трудов. Ленинград 1988. НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова. стр. 49-54

3. А. В. Мельников Клиника рака желудка . Медгиз 1960, стр. 241-265.

4. Лекционный материал.

Размещено на Allbest. ru