Острый коронарный синдром

Несколько менее эффективно, чем постоянная в/в инфузия, дробное подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ или тромби-нового времени. Для подкожного введения более подходит кальциевая соль гепарина, обладающая пролонгированным действием. Пациентам с массой тела более 80 кг вводится 10000 ME, менее 80 кг - 7500 ME. Первое подкожное введение гепарина осуществляют одновременно с внутривенной инфузией ударной дозы, составляющей 5000 ME. Гепа-ринат кальция обычно вводится через 8-часовые интервалы. Промежутки между введениями натриевой соли гепарина составляют 4-6 часов. Исследование свертывающей системы крови производится до начала гепаринотерапии и затем за 2 часа (для натриевой соли за 1 час) до очередной инъекции. Если полученные показатели превышают исходные значения более чем вдвое, следующую дозу гепарина следует ввести на 3 часа позже. Если показатели свертываемости превышали начальные значения менее чем в 1,5 раза, очередную дозу вводят на 1,5-2 часа раньше, соответственно смещая график последующих введений. Лечение гепарином с помощью внутривенных инфузий или подкожного введения уменьшает число приступов стенокардии и бессимптомных эпизодов ишемии, а также общую продолжительность ишемии в течение дня у пациентов с рефрактерной нестабильной стенокардией. В 90-е годы для лечения нестабильной стенокардии начали применять низкомолекулярные фракции гепарина (молекулярная масса меньше 7000 Д), которые, в отличие от обычных препаратов нефракционированного гепарина, оказывают антитромботическое действие (нейтрализуя фактор Ха), существенно не изменяя показатели свертываемости крови. Сопоставимую эффективность с гепарином показали дальтепарин (120 МЕ/кг) и эноксипарин (1 мг/кг), применявшиеся в такой дозе подкожно каждые 12 часов. Клиническая эффективность, удобство применения и стабильный задерживающий свертывание крови эффект без потребности в контроле АЧТВ позволяют считать, что гепарины с низким молекулярным весом могут заменить нефракционированный гепарин в терапии пациентов с нестабильной стенокардией. Противопоказания: - гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе - высокий риск кровотечения - недавний инсульт. Воздержаться от применения нефракционированного гепарина следует и при невозможности обеспечения должного контроля за адекватностью его дозирования. Аспирин - ацетилсалициловая кислота ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Аспирин может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. При лечении без гепарина начинать терапию целесообразно с внутривенного струйного введения 1000 мг водорастворимой формы препарата (аспизол, ацелизин), соответствующих 500 мг ацетилсалициловой кислоты. После в/в введения препаратов ацетилсалициловой кислоты отчетливое подавление агрегации тромбоцитов выявляется через час и достигает максимума в течение первых суток. Со вторых суток назначается ежедневный прием 500 мг аспирина внутрь. Совместно с гепарином используются обычно меньшие дозы ацетилсалициловой кислоты: 100-250 мг/сутки. Противопоказания: - гиперчувствительность - высокий риск кровотечения

Кислород

Пациентам с цианозом, дыхательными расстройствами или признаками высокого риска давать дополнительно кислород через маску или носовой катетер со скоростью потока 2-4 л/мин. Проводить мониторирование адекватности артериальной оксигенации и содержания углекислоты.

Переоценка сохраняющихся симптомов

Состояние большинства пациентов улучшается после 30 минут интенсивного медикаментозного лечения. При недостаточном ответе на начальную терапию необходимо быстро пересмотреть возможные катастрофические причины болей в груди: -развитие острого инфаркта миокарда -расслоение аорты -пневмоторакс -разрыв пищевода -разрыв или ишемия органов брюшной полости

Лечение тяжелой ишемии, рефрактерной к начальной интенсивной терапии

Пациенты с недостаточным ответом на проводимую интенсивную терапию в течение 30 минут имеют повышенный риск инфаркта миокарда или внезапной смерти. Основными ишемическими осложнениями, наблюдаемыми при нестабильной стенокардии являются: -рецидивирующие ангинозные боли -отек легких -вновь возникшая или прогрессирующая митральная недостаточность -кардиогенный шок -злокачественные желудочковые аритмии -прогрессирующая атриовентрикулярная блокада. Этим пациентам, в дополнение к описанному выше медикаментозному режиму, показано назначение соответствующей дополнительной терапии: тромболизис, инотропные и антиаритмические средства, пейсмекер при высокой градации a-v блока. Если возможно, внутриаортальный баллон-насос должен быть установлен пациентам с нестабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению, и гемодинамической неустойчивостью. Эта рекомендация исключается у пациентов со значительной аортальной недостаточностью, выраженным стенозированием периферических артерий или аорто-подвздошным поражением, включая аневризму аорты.

Переход к неинтенсивной терапии

Большинство пациентов стабилизируются и становятся свободными от ангинозных приступов при соответствующей интенсивной медикаментозной терапии. Переход к неинтенсивной медикаментозной терапии осуществляют при условии: 1. пациент гемодинамически стабилен в течение 24 часов и более; 2. ишемия является успешно подавленной на протяжении не менее 24 часов. Переход к неинтенсивной фазе ведения начинается с замены внутривенной инфузии нитратов на лекарственные формы, принимаемые внутрь или наносимые на кожу и слизистые.

Нитраты

У пациентов, отнесенных к промежуточной группе риска, с частыми приступами стенокардии на протяжении суток, обычно назначается ИСДН (кардикет) 40 мг на прием 3-4 раза в сутки. Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия и желудочка) исчезают более быстро и более стабильно при приеме кардикета-60 (суточная доза 180-240 мг). Учитывая более высокую вероятность развития толерантности к нитратам при круглосуточном поддержании их терапевтической концентрации, по мере стабилизации состояния следует стремиться к созданию перерывов между дозами, обеспечивающих ежесуточное значительное снижение концентрации препарата в крови.

b-адреноблокаторы.

В задачи этого периода входит отработка индивидуальной дозы для каждого больного.

Антиагреганты

Отмена гепарина обычно производится через 3-5 дней на фоне приема антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, плавике). Ацетилсалициловую кислоту продолжают принимать по 100-250 мг/день, тиклопидин - по 250 мг 2 раза в день, плавике - 75 мг один раз в сутки. В отличие от действия ацетилсалициловой кислоты, антиагрегантный эффект тиклопидина и плавикса проявляется через 8-12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 5-8 суткам.

Рецидив боли и возвращение к интенсивному лечению

Рецидив боли или ЭКГ-признаки ишемии увеличивающейся тяжести длительностью более 20 минут и не отвечающей на нитроглицерин, требуют возобновления интенсивного лечения.

Оценка коронарного резерва

Нагрузочные пробы Целью проведения нагрузочных проб у недавно стабилизированных пациентов является оценка последующего прогноза, особенно следующих 3-6 месяцев. На основании этого прогноза определяется потребность в дополнительных исследованиях и регулировании лечения. Нагрузочные пробы помогают оценить и адекватность проводимой антиангинальной терапии.

Проводить нагрузочные или фармакологические стресс-тесты можно у стабилизированных пациентов низкого и промежуточного риска, у которых в условиях больничного режима отсутствуют приступы стенокардии и нет симптомов застойной сердечной недостаточности минимум в течение 72 часов. Выбор стресс-теста основывается на оценке ЭКГ покоя пациента и способности переносить нагрузку.

Пациентам с нормальной ЭКГ обычно проводится холтеровское мониторирование, велоэргометрия или тредмил-тест. Фармакологические пробы или чрезпищеводная учащающая стимуляция применяются у пациентов, не способных к физическим нагрузкам.

Коронарография

Цель коронарографии - получить детальную информацию о характере поражения коронарных артерий (КА), необходимую для оценки прогноза и выбора между медикаментозным лечением, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аорто-коронарным шунтированием. Показанием к коронарографии является рецидивирование ишемических эпизодов на фоне проводимого лечения.

Реваскуляризация миокарда

Операция АКШ должна быть рекомендована пациентам с выраженной клиникой стенокардии при: 1. сужении просвета левой главной КА более чем на 50% или значительном (>70%) поражении трех КА; 2. поражении двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии.

Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангио-пластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется: - недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении; - рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности; - ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.

Реабилитация

Госпитальный этап реабилитации.

Цель госпитальной фазы лечения - подготовить пациента по возможности к нормальному уровню жизнедеятельности вне стационара. По мере активизации необходимо пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемических препаратов. Необходимость продолжения стационарного лечения пациента с нестабильной стенокардией определяется достигнутым объективным состоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно могут быть быстро выписаны: через 1-2 дня после нагрузочной пробы. Пациенты же группы высокого риска, без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются противопоказания или отказ от реваскуляризации) могут потребовать длительной госпитализации до достижения адекватного (или адекватного насколько возможно) контроля симптомов. Пациент выписывается с диагнозом "нестабильная стенокардия", развернутым согласно принятой классификации ИБС ("впервые возникшая", "прогрессирующая", "вариантная") с указанием имевшихся ишемических осложнений.

Инструкции пациенту

Пациенту следует дать советы: - по отказу от курения, ежедневным упражнениям и диете; - по ежедневной нагрузке вне стационара, обсудить активность, которая допустима и которой следует избегать (подъем тяжести, подъем по лестнице, домашняя/хозяйственная активность);

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Справочник по анестезиологии и реаниматологии/Под ред. А.А.Бутаняна. - М.:Медицина, 1982, 400с.

2. Кардиология/ Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. - М., 1979.

3. Основы реаниматологии/ под ред. В.А. Неговского, Ташкент, 1977.

Размещено на Allbest.ru