Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение

Медицинское училище

Департамента Здравоохранения города Москвы

Курсовая работа

Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи больному при травме грудной клетки

Москва

Содержание

Введение

Повреждения грудной клетки, опасные для жизни

Напряжённый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс

Массивный гемоторакс

Подвижная грудная клетка

Тампонада перикарда

Угрожающие жизни повреждения грудной клетки

Ушиб лёгкого

Ушиб миокарда

Травматический разрыв аорты

Разрыв диафрагмы

Повреждение трахеобронхиального дерева

Травма пищевода

Прочие травмы грудной клетки

Перелом ключицы

Пневмоторакс

Гемоторакс

Переломы рёбер

Практическая часть

Заключение

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

повреждение грудная клетка перелом пневмоторакс

Первая помощь - простейшие срочные и целесообразные меры для спасения жизни человека и предупреждения осложнений при несчастном случае, повреждений, внезапном заболевании.

Немедленное оказание первой помощи особенно необходимо при остро развившихся, угрожающих жизни состояниях, таких как кома, кровотечение, отравление, утопление, шок, электротравма и др. От правильного оказания первой помощи нередко зависит успех дальнейшей медицинской помощи. Например, быстрое и правильное наложение повязки и шины при открытом переломе кости нередко предотвращает опасные осложнения (шок, инфекцию и т.д.); положение больного в бессознательном состоянии на животе с повернутой в сторону головой препятствует попаданию рвотных масс и крови в трахею и бронхи и наступлению смерти в ближайшие минуты от удушья.

Первая помощь включает в себя 3 группы мероприятий:

Немедленное прекращение действия внешних повреждающих факторов (сдавления тяжестью и т.д.) или удаление пострадавшего из неблагоприятных условий (извлечение из под обломков и т.д.)

Оказание первой помощи в зависимости от характера повреждений.

Скорейшее обращение за медицинской помощью в ближайшее медицинское учреждение. Для грамотного оказания первой помощи необходимо постоянное совершенствование медицинских знаний и навыков. Правильно и своевременно оказанная первая помощь намного снижает опасность неблагоприятного исхода несчастного случая.

На мой взгляд, проблемы связанные с травмами грудной клетки представляют собой наибольшую опасность т.к. при травматизации грудной клетки наблюдаются очень серьёзные нарушения со стороны работы сердца (смещение оси сердца при «напряжённом пневмотораксе»), развитие острой дыхательной недостаточности (при гемотораксе, коллапсе легкого, ушибе лёгкого) в результате чего развивается гипоксия.

Травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других - достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым. Повреждения стенки грудной полости сопровождаются нарушениями оксигенации (гипоксией), причинами которых могут быть:

· Уменьшенный объем крови

· Сниженная вентиляция легких

· Ушиб легких

· Коллапс легких

· Смещение средостенных структур

Поэтому теоретически всем пострадавшим с подозрением на повреждение грудной клетки показана вентиляция кислородом через маску с помощью дыхательного мешка, при этом желательно доведение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 100%. Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, среди которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травмы груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения. К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся:

Повреждения грудной клетки, опасные для жизни

Напряженный пневмоторакс

Развивается в случае, когда воздух, попавший из легких или через рану грудной стенки в грудную полость, задерживается внутри, вызывает коллапс (спадение) легкого на стороне травмы. При этом в результате смещения средостения и трахеи в

противоположную сторону и сопутствующего уменьшения венозного возврата ухудшается сердечная деятельность.

Признаки напряженного пневмоторакса:

подкожная эмфизема;

громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии;

смещение трахеи в сторону здорового легкого;

ослабление дыхательных шумов;

нестабильность гемодинамики.

Лечебным вмешательством по поводу напряженного пневмоторакса является пункция грудной клетки, когда требуется немедленная декомпрессия путем введения иглы/катетера или только иглы во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии. Подобная манипуляция превращает напряженный пневмоторакс в открытый пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс

Обширные дефекты грудной стенки создают "аспирационную рану грудной клетки" и вызывают нарушение вентиляции в результате коллапса (спадения) легких. Лечение состоит в закрытии дефекта стерильной окклюзионной повязкой, закрепленной пластырем с трех сторон, чтобы обеспечить эффект однонаправленного клапана. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из-под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости.

Массивный гемоторакс

Определяется как скопление более 1500 мл крови в грудной полости в результате повреждения межреберных сосудов или системных/легочных торакальных сосудов.

Подвижная грудная клетка

Определяется как сегмент грудной стенки, не имеющий костного соединения с остальной частью грудной клетки, обычно в результате множественных переломов ребер. В результате травмы данного типа возникают парадоксальные движения грудной стенки в фазе вдоха и фазе выдоха, что может вызвать гипоксию. Как правило, под подвижным сегментом располагается область ушиба легкого, что также способствует прогрессированию гипоксии. Первичные лечебные меры предусматривают вентиляцию увлажненным кислородом и при необходимости вентиляционную поддержку с помощью маски и дыхательного мешка. Целенаправленное лечение предусматривает эндотрахеальную интубацию и вентиляцию с положительным давлением в конце фазы выдоха с целью разделения "болтающегося" сегмента и предупреждения парадоксальных движений.

Тампонада перикарда

Может быть результатом проникающей (ножевой/огнестрельной раны) или травмы тупым предметом. Для угнетения нормальной сердечной деятельности и снижения наполнения сердца достаточно попадания небольшого количества крови в полость перикарда. Удаление всего 10-20 мл крови с помощью пункции перикарда может спасти жизнь пострадавшего. Первичные лечебные меры предусматривают возмещение объема циркулирующей крови. Подмечевидная пункция перикарда через доступ ниже мечевидного отростка Целенаправленное лечение предусматривает открытую торакотомию, срединную стернотомию или малую торакотомию через доступ ниже конца мечевидного отростка.

Угрожающие жизни повреждения грудной клетки

Ушиб легкого

Характерен для тупой травмы груди. В течение 24 - 48 часов после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию легкого, гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24 - 48 часов после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием.

Ушиб миокарда

Кровоизлияние в сердечную мышцу, обычно при ушибе о рулевое колесо. Диагностируется на основании изменений показателей ЭКГ, уровней сердечных ферментов, данных эхокардиографии. Налицо риск нарушений сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, изменения сегмента ST).

Травматический разрыв аорты

Наиболее частая причина внезапной смерти при автокатастрофе или падении с высоты. Всего 10% пострадавших доживают до госпитализации, 90% погибают на месте происшествия. Разрыв чаще всего происходит на месте артериальной связки, чуть дальше подключичной артерии. Необходима высокая степень настороженности в отношении механизма травматизации, а также постановка целенаправленного диагноза на основании результатов ангиографии. Для выявления признаков возможного повреждения аорты эффективна рентгеноскопия грудной клетки. Лечение предусматривает торакотомию с ушиванием стенки или протезированием поврежденной аорты.

Разрыв диафрагмы

Обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которая при консервативном лечении часто остается нераспознанной и много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранения диафрагмы часто не замечают даже во время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (т. е. с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочных полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание. Для восстановления целостности диафрагмы необходимо хирургическое вмешательство. Сразу после травмы предпочтительна лапаротомия (за исключением больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями органов грудной полости).

Повреждения трахеобронхиального дерева

Перелом гортани - проявления: охриплость, подкожная эмфизема, пальпируемый перелом. Возможна попытка интубации, однако в случае ее безуспешности необходима трахеотомия.

Повреждение трахеи - проявления: респираторный дистресс-синдром, возможно крепитация. Требуется неотложная интубация. Может потребоваться хирургическое восстановление поврежденного участка.

Повреждение бронхов - проявления: подкожная эмфизема. Пневмоторакс (возможно, напряженный). Кровохарканье. Может произойти самостоятельное заживление, или потребуется хирургическая реконструкция.

Травма пищевода

Наиболее частая причина - открытая (проникающая) травма. Клиническая картина - левосторонний пневмоторакс или левосторонний гемоторакс, материальные частицы в торакальном дренаже, воздух в средостении (данные рентгеноскопии). Подтверждение диагноза результатами контрастного исследования и/или эзофагоскопии. Целенаправленное лечение включает дренаж плевральной полости и реконструктивно-восстановительное вмешательство торакального хирурга

Прочие травмы грудной клетки

Перелом ключицы

Перелом ключицы - довольно частое повреждение в любом возрасте. Клиническая картина зависит от характера повреждения. При ее, не осложнённом переломе возникает боль в руке и локально в месте перелома, отёк в месте перелома, нарушение функции конечности, деформация ключицы. При повреждении сосудисто-нервного пучка на стороне поражения будет наблюдаться травматический плексит. При повреждении плевры и верхушки лёгкого ? лёгочные симптомы

Пневмоторакс

Скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают, и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса - гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.

Гемоторакс

Скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК.

Признаки тотального гемоторакса:

ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого;

притупленный звук при перкуссии;

при рентгенографии - полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого;

Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания.

Переломы ребер

Наиболее часто повреждаемая структура грудной клетки. Клиническая картина - локальная боль, болезненность или крепитация, видимая деформация ребер, рентгеноскопия выявляет перелом ребер. При множественных переломах рёбер появляются глубокие нарушения дыхательной функции, сердечно - сосудистой деятельности, нередко из-за пневмоторакса наступает смещение средостения в здоровую сторону и резкое ухудшении состояния больного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Вызов 03 №1

Повод к вызову: На улице, в луже крови, лежит мужчина.

An.morbi: Со слов дворника был найден 15 минут назад.

При осмотре: На тротуаре, в луже крови, на спине лежит мужчина, приблизительно 25 лет. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Сознание отсутствует. Зрачки расширены. Пульс 130 уд. в мин. Слабого наполнения, прощупывается только на сонных артериях. АД 60/0 mm Hg. Тоны сердца глухие.

Аускультативно: В лёгких, слева, дыхание резко ослаблено.

Локально: В грудной клетке слева 5-ом межреберье визуализируется рукоятка ножа. На передней брюшной стенке справа от пупка имеется рана размером 2x3см с выпавшим сальником.

Ds: Колото-резаная рана грудной клетки слева. Ранение сердца? Тампонада сердца? Открытый пневмоторакс. Колото-резаная рана передней брюшной стенки с эвентрацией. Кома I

Обоснование диагноза: Локализация раны на грудной клетке позволяет предположить ранение сердца. Рана брюшной стенки проникает в брюшную полость, о чём свидетельствует выпавшая петля сальника. Тяжесть состояния обусловлена массивной кровопотерей, и возможно, нарастающей тампонадой сердца.

Неотложная помощь:

1.Восстановление проходимости дыхательных путей (в случае необходимости).

2.Интубация трахеи. Перевод на ИВЛ.

3.Обеспечение венозного доступа (катетеризация центральной вены).

4.Инфузионная терапия. Восполнение ОЦК.^АД.

· Sol. NaCl 0,9%-400ml + Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2%-1ml в/в 20-40 кап/мин.

· Sol. Polyglucini 800ml. струйно.

5.Е-АКК 5%-100ml.

6.Влажная асептическая повязка на петли сальника. Смоченная 0,9% NaCl.

7.Срочная госпитализация в экстренную операционную, после стабилизации показателей гемодинамики.

8.Контроль витальных функций.

Вызов №2

Повод к вызову: Падение с высоты.

Мужчина, Иванов Иван Иванович, 55 лет

Жалобы: Боль в правой половине грудной клетки.

An.morbi: Со слов пациента упал с лестницы с высоты 5 метров и ударился правой половиной грудной клетки. Сознание после падения не терял. После падения почувствовал сильную боль в правой половине грудной клетки.

An.vitae: Родился в Москве в 1951 году в семье рабочего. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл в 7 лет. Учился хорошо. По окончании школы обучался в медицинском институте, получив свою профессию. Работает врачом общего профиля. Лекарственной непереносимости не отмечает. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. В настоящее время вредные привычки отрицает.

Осмотр: Обращает на себя внимание гематома, в правой половине грудной клетки, в проекции VII-IX рёбер. При поверхностной пальпации резко болезненна. Крепитирует. Грудная клетка не деформирована. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Принимает участие в акте дыхания всеми отделами. АД 120/70mm.Hg. Пульс 90 уд/мин. хорошего наполнения.

Ds: Закрытый перелом VII-IX рёбер справа.

Неотложная помощь:

1.Обезболивание:

· Sol. Phentanyli 0,005 %-2ml в/в

2.Ингаляции увлажнённым O2.

Тактика фельдшера: Госпитализация в травматологическое отделение на носилках.

Заключение

В данной курсовой работе мы ещё раз затронули такую распространённую тему, как травма грудной клетки. Осмотрев двух больных на практике, мы можем сделать вывод, что состояния, наблюдаемые при поражениях грудной клетки, могут быть различными. И исходя из этого тактика тоже должна быть разной. В случае травмы грудной клетки без грубой патологии, достаточно обезболивания и госпитализации. А в случае травмы грудной клетки с грубой патологией, необходимо провести комплекс лечебных и реанимационных мероприятий улучшения состояния больного.

Список используемой литературы

1. Гостищев В.К. «Общая хирургия»: Учебник. - 2-е изд., перераб. и доп.- М,: Медицина, 1997.

2. Неотложная доврачебная помощь в терапии и хирургии под редакцией Л.С.Андреева, А.А.Френзель - Ростов н\Д: Феникс, 2005.

3. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей в 3тт Т.1.\под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина , 1997.

4. Шелухин В.А., Шеянов С.Д., Бойцов С.А., Костюченко А.Л. «Терапевтические аспекты тяжёлых механических повреждений» - СПб.: ЭЛБИ, 2002.

5. Вёрткин А.А. «Скорая Медицинская Помощь». Руководство для фельдшеров скорой медицинской помощи. - М.: Изд. Группа «ГЭОТАР - Медиа», 2005.

6. Травматология для медицинских колледжей / Серия «Медицина для Вас». - Ростов н/Д: «Феникс», 2004.

Размещено на Allbest