Протокол патологоанатомического исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра патологии

Биопсийно-секционный курс

Протокол патологоанатомического исследования

1. Фамилия, имя, отчество П.* *

2. Пол: ж

3. Возраст: 61 год.

4. Место жительства: (адрес) *** область *** р-н с.Верхнеберезово ул. С*** дом 2

5. Профессия: неработающее население

6. Дата поступления 07.05. 11.

7. Проведено: 16 койко-дней

8. Дата смерти: 23 мая 2011 г.

9. Дата вскрытия: 23 мая 2011 г.

10. Лечащий врач: (Ф.И.О.)

11. Присутствовали на вскрытии: (Ф.И.О.) -

12. Диагноз направившего учреждения: Кровоизлияние в головной мозг

13. Диагноз при поступлении: Кровоизлияние в головной мозг.

14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления:

Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга(07.05.11г.). Сенсорно-моторная афазия. Правосторонний гемипарез.

15. Заключительный диагноз и дата его установления:

ОЗ. Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга (07.05.11 г) Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени с поражением головного мозга, сердца, риск 4.

ООЗ; Отек, дислокация стволовых структур головного мозга. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

СЗ: Псевдомембранозный колит. Тяжелая форма. Зоб узловой эутиреоидный 2 ст.

16. Причина смерти (во врачебном свидетельстве сделана следующая запись):

1 А - Отек, дислокация головного мозга

1 Б - Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга.

1 В - Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

2. Гипертоническая болезнь. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Псевдомембранозный колит.

17. Результаты клинико-лабораторных исследований:

ОАК (7.05.11) : Эр-4,8; Нв-152; ЦП-0,9; Тр-217; Л-12,9;

эоз-4; с-78; лимф-13; мон-5 ; СОЭ- 22.

Б/х. крови(7.05.11): глюкоза -8,5, билирубин-9,6, АЛТ- 12; АСТ-53,

Общ. белок-61, креатинин-311.

ОАМ(8.05.11): цвет - желтый, плотность - 1005, реакция кислая, белок - не обнаружен, эпителий - плоский, эритроциты - ед. в п/зр., лейкоциты - 4-5, соли- оксалаты, ураты.

СКТ головного мозга (16.05.11): Кровоизлияние в левой гемисфере головного мозга

СКТ органов грудной клетки (16.05.11): Двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

Патологоанатомический диагноз:

ОЗ. Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга (07.05.11 г) Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени с поражением головного мозга, сердца, риск 4.

ООЗ; Отек, дислокация стволовых структур головного мозга. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

СЗ: Псевдомембранозный колит. Тяжелая форма. Зоб узловой эутиреоидный 2 ст.

Клинико-анатомический эпикриз:

П. * * 61 год доставлена 07.05.11 машиной скорой помощи в нейрососудистое отделение ***больницы, госпитализирована с диагнозом: Кровоизлияние в головной мозг.

Состояние средней степени тяжести. Нарушение сознания: глубокое оглушение. Сенсо-моторная афазия.

Из анамнеза выяснено, что заболела 7.05.11(со слов дочери) когда на фоне высоких цифр артериального давления (180/100 мм рт.ст.) появилась слабость в правых конечностях, развилось нарушение речи. Была доставлена бригадой СМП в нейрососудистое отделение ***больницы

При поступлении состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. АД=150/100 мм.рт.ст. неврологический статус: сознание глубокое оглушение. Сенсо-моторная афазия. Зрачки D=S. Правосторонняя гемиплегия. Положительный симптом Бабинского справа. Проводилось лечение: кордарон, ардуан, цефазолин, пентоксифиллин, цероксон, актовегин, омез, лосек, метоклопромид, сандостатин, лазикс, венофундин, цефтриаксон.

16.05.11 состояние ухудшилось: нарастала дыхательная недостаточность, появилась гипертермия. Больная переведена в ОРИТ №4. С 18.05.11 находилась на ИВЛ.

Несмотря на проводимое лечение, состояние больной резко ухудшилось 23.05.11 г. в 01 ч. 20 мин. В 01 ч. 50 мин. зафиксирована биологическая смерть.

Результаты патологоанатомического исследования.

23.05.2011г. патологоанатомический кровоизлияние диагноз

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Труп женского пола, среднего роста, правильного телосложения, повышенного питания. Трупные пятна серо-синюшного цвета, расположены на задней поверхности тела в отлогих местах. Трупное окоченение выражено умеренно в исследуемых группах мышц. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-серые. На месте инъекций определяются кровоподтеки. В просвете трахеи - интубационная трубка. В правую подключичную вену введен силиконовый катетер. Толщина подкожно-жировой клетчатки в области груди 2,5 см, живота 3,5 см.

ВНУТРЕННИЙ ОСМОТР

СЕРОЗНЫЕ ПОЛОСТИ

Париетальная и висцеральная брюшина гладкая, влажная, блестящая, синюшно-розового цвета. В плевральных полостях содержится по 300 мл светло-желтой жидкости. В полости сердечной сорочки около 10 мл светло-желтой прозрачной жидкости.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

В трахею и бронхи введена интубационная трубка. Гортань, трахея главные бронхи свободно проходимые, их слизистая серо-розовая. На разрезах ткань легких темно- серо-красного цвета. С поверхности разрезов стекает обильное количество кровянистой опалесцирующей жидкости, без примеси воздуха. Кусочки легких, вырезанные изо всех отделов, тонут в воде. Из мелких сосудов выдавливаются капельки жидкой крови. В просветах легочных артерий жидкая темная кровь Нижнии доли легких уплотнены.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Почки размерами 13х6х5см, плотноватые на ощупь, фиброзная капсула снимается без повреждения почечного вещества с гладкой поверхностью. На разрезах ткань почек четко дифференцирована на слои: корковое вещество бледно-серого цвета, мозговое темно-красного цвета. В правой почке ранний инфаркт размером 5х6 см, желтый с геморрагическим венчиком. Слизистая лоханок мочеточников белесовато-серого цвета с единичными точечными кровоизлияниями. Мочевой пузырь пуст, его слизистая серо-синюшная. Матка на разрезе однородная.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В брюшном отделе аорты имеется незначительного размера атеросклеротическая бляшка. Коронарные артерии патологически не изменены.

Сердце размерами 12х11х6см, масса-487г, серо-красного цвета, плотноватое на ощупь. Эндокард гладкий. Миокард на разрезах красно-коричневого цвета. Толщина миокарда правого желудочка 0,3см, левого желудочка 1,2см.. Створки клапанов подвижные полупрозрачные, ровные по линии смыкания. В полостях сердца содержится жидкая темная кровь. Коронарные сосуды зияют спавшиеся на разрезах.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка языка и мягкого неба бледно-красная. Просвет глотки и пищевода свободный, их слизистая белесоватого цвета. Желудок обычной формы. В его полости содержится около 50 мл буровато-серой вязкой жидкости. Слизистая желудка обычная, складки сглажены. Слизистая 12-перстной и тонкой кишки поперечно-складчатая, серовато-розового цвета. Слизистая толстой кишки с бугристой поверхностью, пестрого вида с наличием белесовато-серых и серовато-розовых участков. Стенка толстой кишки обычная. В просвете всех отделов кишечника жидкое содержимое бледно-коричневого цвета в небольшом количестве. Печень размерами 22x14x12х8см, масса-1042г. Поверхность гладкая с серо-беловатыми участками (дистрофические изменения). На разрезах ткань имеет небольшой мускатный оттенок, имеет неравномерно выраженный рисунок.

Желчный пузырь рубцово-неизменен, неспаян с печенью и большим сальником. В полости - следы желчи, слизистая не изменена. Внепеченочные желчные протоки свободно проходимы, их слизистая желтоватая, бархатистая.

Поджелудочная железа размерами 17х2,5х1см, на разрезе серовато - желтого цвета, дольчатого строения

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Надпочечники- корковый слой желтоватый, мозговой - темно-коричневый. Доли щитовидной железы гладкие, размером 9х6х4 см, на разрезе серые, имеются множественные узлы.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Костный мозг грудины темно-красного цвета. Селезёнка размером 14х10х6см, плотная на ощупь, капсула гладкая. Миндалины плотные, увеличены, бледно-розового цвета. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы шеи увеличены, плотные, отравлены на гистологическое исследование вместе с подкожно-жировой клетчаткой шеи.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Кожные покровы головы и костей черепа целы. Твердая мозговая оболочка серо-синюшного цвета, напряжена. Мягкие мозговые оболочки отечные, полнокровные, блестящие. В субарахноидальных пространствах крови не обнаружено. Рельеф поверхности мозга сглаженный. На горизонтальном и фронтальном разрезах мозг четко дифференцирован на белое, серое вещество. Поверхность разрезов влажная, с нее стекают капельки жидкой крови, снимаемые ножом. Желудочки мозга расширены, заполнены кровью. В левой гемисфере гематома 1х1,5х1,5 см. Сосудистые сплетения серо-синюшные, полнокровные. Рисунок ствола и мозжечка обычный. Сосуды основания мозга тонкостенные, спавшиеся. В области мозжечка имеется борозда вклинения. Кусочки взяты на гистологическое исследование.

Результаты патологоанатомического исследования

Рост 165 Вес тела - 85кг

Вес органов

Мозг Сердце Легкие Печень Селезенка Почка лев. Почка прав.

1193 487 996 1042 84 103 90

Взято кусочков для патолого-гистологического исследования: 12

Изготовлено блоков: 12

Размещено на Allbest.ru