Деятельность медсестры-анестезиста в детской больнице

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

«Деятельность медсестры-анестезиста в детской больнице»

Введение

Анестезиология и реаниматология за последние десятилетия достигла высокого уровня развития. Значительный её прогресс обусловлен большой практической значимостью этой клинической дисциплины и достижениями в смежных областях биологии и медицины, медицинской техники.

С давних времен в течение многих веков люди стремились победить боль и воскресить внезапно умерших. С появлением и развитием анестезиологии и реаниматологии эти две благородные задачи стали решать более успешно.

Анестезиология и реаниматология важная научно - практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных органов и систем. Основная задача анестезиологии - защита пациента от операционной травмы и создания оптимальных условий для работы хирурга.

Объем, содержание анестезиологической и реаниматологической помощи находятся в прямой зависимости от задач, решаемых лечебно - профилактическим учреждением (ЛПУ), его коечной ёмкости, организационно - штатного, материально - технического обеспечения и уровня подготовки специалистов.

Анестезиолог - реаниматолог, являясь лечащим врачом, в самый ответственный период лечения больного любого профиля вместе с палатными медсестрами и сестрами - анестезистами ОАРИТ оказывает анестезиологическую помощь при хирургических вмешательствах, сложных диагностических исследованиях. [1]

При защите пациентов от хирургической агрессии врач анестезиолог и медсестра - анестезист осуществляют комплекс мероприятий по предоперационной подготовке больных, переоперативное наблюдение за пациентами и послеоперационное ведение больных. Анестезиолог и анестезист проводят анестезию пациентам независимо от возраста, проявления заболевания и поражений органов, и систем.

Для успешного проведения анестезии у детей необходимо знать их физиологические, анатомические и фармакологические особенности. Анестезиологу и анестезисту необходимы специальные знания и умения в этой сфере деятельности.

Специфика анестезиологической защиты ребенка:

? возрастные особенности детского периода

? анатомо-физиологические особенности детского периода

? психологические различия между детьми и взрослыми

Цель исследования

? Изучение деятельности медсестры - анестезиста в детской больнице.

Задачи

? Изучить работу медсестры - анестезиста

? Исследовать приоритетные проблемы пациентов

? Изучить медико-социальный портрет пациента

? Изучить деятельность среднего медицинского персонала смежных хирургических служб.

Объект

? Пациенты детской больницы хирургических отделений

? Средний медицинский персонал хирургических отделений

Предмет

? Процесс деятельности среднего медицинского персонала хирургических служб

Место проведения:

? Детская городская клиническая больница (ДГКБ) №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт - Петербурга отделения анестезиологии и реанимации (ОАРИТ)

Методы:

? анкетирование, статистический анализ.

Объем:

? опрошено и проанкетировано 48 медсестер хирургических отделений (10 м\с-анестезистов, 13 операционных сестер, 33 палатные медсестры)

? проанкетировано 33 пациента.

1. Анестезиология в педиатрии

1.1 История развития анестезиологии в педиатрии

С древнейших времен просвещенными умами владело желание облегчить страдания человека, которые в нашем представлении ассоциируются с болью.

Несколько тысячелетий до нашей эры предпринимались попытки поиска средств и методов устранения боли. Было предложено и использовано более 140 различных обезболивающих средств, основу которых чаще всего составляли настои и отвары растений (мак, мандрагора, дурман, индийская конопля и др.).

Однако, как показал опыт изучения древнегреческих и древнеримских медиков, уже в эпоху Возрождения болеутоляющие средства, приготовленные по древним рецептам, стали неприемлемыми: в умеренных дозах они не оказывали достаточного обезболивания эффекта, а увеличение дозы вызывало опасные побочные явления.

В Средние века с целью обезболивания при операциях стали применять физические методы: сдавление сонных артерий и сосудисто-нервного пучка, охлаждение тканей льдом. Об обезболивании с помощью охлаждения конечностей впервые упоминает Абу Али Ибн Сина (Авиценна), X век до н.э. Обкладывание конечности льдом использовал главный хирург наполеоновской армии Д.Ж. Ларрей, оперируя раненых в битве под Эйлау (7-8 февраля 1807 г.). Этот метод использовали и во время Второй мировой войны при ампутации конечности.

Большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, так как все эти методы были крайне несовершенны. Оперируемый часто резко реагировал на болезненное раздражение и своими движениями затруднял проведение операции. Длительное хирургическое вмешательство при несовершенном обезболивании приводило нередко к смерти от операционного (травматического) шока.

До середины XIX столетия способы облегчения болевых ощущений не обеспечивали надежного анестезирующего эффекта. Реальные предпосылки для разработки эффективных обезболивающих средств появились в конце XVIII - начале XIX века, в период бурного развития естественных наук, особенно физики и химии.

Закись азота впервые получил в 1772 г. Джозеф Пристли. В 1771 г. получен в чистом виде кислород (Пристли и Шееле). В 1800 г. английский химик Хемфри Деви обнаружил анальгетические свойства закиси азота, но прошло более 40 лет, пока впервые (1844 г.) 27-летний зубной врач из США Хорас Уэллс начал использовать закись азота для обезболивания.

В апреле 1842 г. молодой американский хирург Лонг предложил использовать вместо закиси азота эфир. 30 мая 1842 г. под эфирным наркозом он безболезненно удалил опухоль на шее у больного. Записи Лонга свидетельствуют о том, что до 1846 г. под эфирным наркозом он произвел 8 операций, однако своих наблюдений нигде не опубликовал.

16 октября 1846 г. считают днем рождения эфирного наркоза и анестезиологии, когда мир узнал о возможностях достаточно эффективного обезболивания при операциях. В это день в Массачусетском госпитале дантист Уильям Мортон публично продемонстрировал наркоз диэтиловым эфиром. Хирург Джон Уоррен провел операцию по удалению гемангиомы в области шеи. Наркотизатором был Мортон. Все присутствующие были ошеломлены. Один из присутствующих на операции, американский хирург Бигелоу, не сдержав своего восторга, воскликнул: «Джентльмены, сегодня я видел кое-что такое, что обойде весь мир». Так была открыта одна из самых замечательных страниц истории анестезиологии.

Одним из первых в 1846 г. английский хирург Листон под эфирным наркозом произвел ампутацию бедра. В 1847 г. эфир для наркоза применили в Германии и в Австралии. В России первая операция под эфирным наркозом была произведена в Москве 7 февраля 1847 г. проф. В.И. Иноземцевым, а спустя неделю - в Петербурге выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Совершенно безболезненно в течение 1-2 мин. Он ампутировал у женщины молочную железу. [6,9]

Большинство хирургов того времени с восторгом и надеждой восприняли это выдающееся открытие. Эфирный наркоз начали широко применять в хирургической практике, в том числе и в педиатрии. В России одна из первых комиссий по изучению эфирного наркоза была создана под руководством известного хирурга А.М. Филомафитского. Кроме него, в состав совета вошли крупные русские ученые: Н.И. Пирогов, Х.Х. Соломон, И.П. Спасский, А.П. Загорский и др. Совет поставил перед учеными ряд научных и чисто практических проблем, в частности касающихся обезболивания в акушерстве и детской хирургии. В 1847 г. постановлением Медицинского совета Королевства Польского было запрещено применение эфирного наркоза у детей в возрасте до 12 лет, что, очевидно, было связано с высокой частотой серьезных осложнений при использовавшейся в то время методике наркотизации детей эфиром.

Совет под руководством А.М. Филомафитского предложил медицинским факультетам всех университетов России проводить исследования в области наркоза. Наиболее плодотворную деятельность развернул профессор Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов. Свои исследования он проводил в двух направлениях: с одной стороны, его интересовал механизм наркоза, с другой - разработка техники применения эфира в качестве наркотического средства. Уже в 1847 г. Н.И. Пирогов журнале «Записки по части врачебных наук» в статье «Отчет о путешествии на Кавказ» привел описание 72 операций у детей в возрасте от 2 до 16 лет, выполненных под эфирным наркозом «без случаев неудачной анестезии». Н.И. Пирогов изучал местное действие эфира на нервную ткань, испытывая резорбтивное влияние эфира, используя различные способы введения его в организм: в желудок с помощью зонда, в прямую кишку. Закапывание в трахею, введение в кровяное русло, в субарахноидальное пространство. Заслуга Н.И. Пирогова в изучении механизма наркоза состоит в том, что он впервые показал многогранное действие эфира на различные структуры ЦНС, диссоциативное действие общих анестетиков на те или иные элементы нервной системы.

В 1847 г. впервые в мире английский анестезиолог Сноу попытался описать клинику эфирного наркоза - пять стадий, начиная от легкой степени анестезии до стадии глубокого эфирного наркоза. Джон Сноу не только первый профессиональный анестезиолог, но и один из основоположников современной реаниматологии. 16 октября 1841 г. он выступил с докладом «Об асфиксии и оживлении мертворожденных», имевшим большой успех.

Хлороформ - первый галоидосодержащий анестетик - был открыт в 1831 г., но вначале использовался в качестве растворителя каучука. Родоначальником хлороформногот наркоза считается шотландский анестезиолог Симпсон, применивший его в клинике в ноябре 1847 г. Впервые в России хлороформ применил Н.И. Пирогов 30 ноября 1847 г. В том же году Н.И. Пирогов в клинике проф. А.И. Поля демонстрировал ректальный наркоз у детей. В 1848 г. И.В. Буяльский сообщил об операции, проведенной у 8-месячного ребенка под парами хлороформа. Хлороформный наркоз находит весьма широкое распространение, вытесняя эфир из хирургической практики. Более мощное анестезирующее действие хлороформа весьма импонировали хирургам, однако по мере накопления практического опыта восторженные отзывы стали сменяться более сдержанным отношением к этому наркотику, вследствие частого возникновения различного рода осложнений вплоть до остановки сердца.

В 1880 г. русский фармаколог В.К. Анреп открыл местно-анестезирующие свойства кокаина. В хирургическую практику стала внедряться местная и проводниковая анестезия. С внедрением местной анестезии в широкую хирургическую практику продолжались поиски безопасных методов ингаляционного наркоза. В 1868 г. Эндрью впервые применил наркоз ингаляцией закиси азота с кислородом, что значительно улучшило течение обезболивания, однако стало очевидным, что «веселящий газ» обладает весьма слабым эффектом в плане выключения сознания.

Несмотря на более широкое распространение местной анестезии и на первые попытки использовать для наркоза закись азота, хлороформный наркоз применялся еще довольно долго, в том числе и в педиатрии. В 1882 г. Т. И, Вдовиковский сообщил о проведенной под хлороформным наркозом операции камнедробления у 13-летнего мальчика продолжительностью 3,5 часа. В 1888 г. Н.Н. Феноменов произвел под масочным хлороформным наркозом пластику передней брюшной стенки по поводу эмбриональной грыжи у ребенка в возрасте 1 года.

В 1895 г. В.А. Ледин в журнале «Русский хирургический архив» опубликовал материал, посвященный применению эфирного наркоза у 23 детей в возрасте от 6 мес. до 10 лет. В этой публикации автор утверждал, что у детей каких-либо серьезных осложнений эфир не вызывает. [9]

Появление эффективных методов обезболивания наряду с реализацией на практике учения об асептике и антисептике, как и предполагал Н.И. Пирогов, открыло перед хирургами широкие возможности. Во второй половине XIX в. хирургия достигла более значительных успехов, чем за многие предшествовавшие столетия. В процессе развития хирургии. По мере освоения более сложных операций требования к анестезиологическому обеспечению их возрастали.

В 1904 г. Н.Ф. Кравков применил впервые внутривенную анестезию гедоналом - производного барбитуратовой кислоты. Внутривенное применение барбитуратов широко стало использоваться как для самостоятельного наркоза, так и в сочетании с эфирным наркозом и местной анестезией. Этот принципиально новый метод наркоза оказался весьма эффективным. В педиатрической практике барбитуратовый наркоз не нашел такого широкого распространения, как ингаляционный.

Первые десятилетия XX в. ознаменовались значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения. Несмотря на это, наркоз оставался далеко не безопасным, особенно при часто практиковавшемся тогда проведении его средние медицинским персоналом, не имеющим специальной подготовки.

В 1932 г. английские анестезиологи Мегилл и Меплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротаметрических дозиметров для закиси азота в смеси с кислородом. С этого времени и по сегодняшний день закись азота с кислородом является одним из неотъемлемых компонентов всех современных схем сбалансированной анестезии.

Развитие анестезии в педиатрии было ускорено разработкой реверсивных систем наркозного аппарата английским анестезиологом Мегиллом и усовершенствованием этой полузакрытой системы Меплесоном. В 40-х годах Эйр предложил полуоткрытую бесклапанную систему, которая в 50-х годах была модифицирована известным английским анестезиологом Рисом. Эта система получила всеместное распространение в хирургии новорожденных.

В 1942 г. выдающимся событием в анестезиологии стало первое клиническое применение мышечного миорелаксанта для расслабления мышц. С этого момента начинается новый этап в развитии анестезиологии. Кураризация больного позволила наилучшим образом осуществить управление газообменом. Внедрение в широкую клиническую практику миорелаксантов дало сильнейший толчок развитию торакальной хирургии, нейрохирургии. Дальнейшее развитие хирургии, изучение реакции организма ребенка на операционную травму, кровопотерю показали, что, помимо адекватной анальгезии и миоплегии, целесообразны угнетение психического восприятия, блокада патологических рефлексов, идущих из области операции, стабилизации нейроэндокринной системы.

В начале 50-х годов XX века стала очевидной необходимость более полной защиты от «операционной агрессии» путем угнетения ганглионарных и рецепторных синапсов вегетативной нервной системы. Основную защитную роль играет не наркоз, а нейровегетативная защита. В 1959 г. бельгийские анестезиологи на конгрессе по анестезиологии в Лионе выступили с программным докладом «Новый метод общей анестезии без барбитуратов - нейролептанальгезия (НЛА)». НЛА становится одним из популярных методов анестезии в педиатрической практике.

Развитие детской анестезиологии началось в рамках детских хирургических клиник. Большой вклад в развитие общего обезболивания у детей внесли профессора Б.С. Уваров, Ю.Н. Шанин, Т.М. Дарбинян, А.И. Трещинский, А. А, Бунатян, Г, А. Рябов. Большую роль в развитии детской анестезиологии и реаниматологии в нашей стране сыграло создание в 1968 г. научно-исследовательской лаборатории анестезиологии и реаниматологии на кафедре детской хирургии II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. [9]

1.2 Анестезиология (как наука) сегодня

В настоящее время организация анестезиологической и реанимационной помощи в МЗ РФ регламентируется приказом №841 от 11 апреля 1986 г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реаниматологической помощи населению».

Анестезиология и реаниматология как клиническая дисциплина играет важную роль в педиатрической практике. Объясняется это теми задачами и принципами, которые определяют сущность самой анестезиологии и реаниматологии. Педиатрическая анестезиология не основывается и не развивается по каким-то особым законам, отличающимся от общей анестезиологии. Неправильно также мнение, что детская анестезиология - это малая анестезиология. Перефразируя высказывание известного русского педиатра Н.Ф. Филатова, что «Педиатрия - это вся медицина, сдвинутая в детский возраст…», можно сказать, что детская анестезиология - обеспечение анестезиологического пособия в полном объеме (а иногда даже в большем, чем у взрослых), но у маленьких пациентов.

Задачи современной анестезии:

- защита организма от неблагоприятных реакций организма на стрессорные вмешательства с минимальными ограничением компенсаторных процессов и адаптации;

- поддержание гомеостаза организма на оптимальном уровне.

Основными компонентами современной анестезии являются: сон, центральная аналгезия, мышечная релаксация, защита от реакций на травму со стороны вегетативной нервной системы.

Анестезиология и реаниматология - это прежде всего наука:

? о профилактике и устранении боли и других патологических реакций организма, возникающих при «стрессогенных» воздействиях (хирургических вмешательствах, сложных диагностических исследованиях или родах), об искусственном поддержании при этих состояниях функций организма;

? о патологической сущности и закономерностях развития остро возникающих критических состояний, о средствах и методах их диагностики и лечения.

Эффективность анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным во многом зависит от уровня профессиональной подготовки медицинских сестер анестезиологических и реанимационных бригад.

Оперативное вмешательство как хирургический метод коррекции при заболевании и нарушении функции тех или иных органов необходимо. Однако в ответ на любое оперативное вмешательство и болезненную манипуляцию возникает различной степени стрессовая реакция, обусловленная психической травмой, болевым синдромом и теми изменениями гомеостаза, которые возникают во время операции (кровопотеря, нарушение газообмена, биохимические сдвиги и др.). Эта реакция чрезвычайно многогранна. Задача анестезиологии сводится не только к устранению боли или выключению сознания ребенка в процессе операции, но и к обеспечению его безопасности во время операции, в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах.

Наркоз (от narcosis - цепенеть) - угнетения ЦНС, вызванное специальными веществами (наркотики или анестетики), при котором отсутствует сознание, угнетены болевая и другие виды чувствительности, а также рефлекторная активность. Наркоз - всегда общая реакция ЦНС.

Анестезия - полное или частичное отсутствие чувствительности, которое вызывается местными анестетиками.

Основными задачами анестезиологии являются:

1. подготовка и проведение общей и регионарной анестезии при операциях, диагностических и лечебных процедурах;

2. восстановление и поддержание нарушенных функции жизненно важных органов вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства, отравления, утопления и др.;

Персонал анестезиологии выполняет следующие функции:

- выбор оптимального метода анестезии, проведение премедикации и анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных манипуляциях;

- контроль и коррекция функций жизненно важных органов и систем во время анестезии в операционной и ОРИТ;

- проведение реанимации и интенсивной терапии больным в послеоперационных палатах;

- оказание реанимационной помощи больным на других отделениях стационара;

- отбор больных, подлежащих лечению в ОРИТ;

- ведение утвержденной Министерством здравоохранения документации, повышение квалификации персонала.

Для проведения общей анестезии в анестезиологическую бригаду входит врач - анестезиолог и медицинская сестра - анестезист. При этом на одну должность врача - анестезиолога должно приходиться 1,5-2 должности анестезиста.

На должность медицинской сестры-анестезиста назначается лицо со средним медицинским образованием, имеющее специальную подготовку по анестезиологии и реаниматологии. Медицинская сестра-анестезист подчиняется непосредственно заведующему отделением анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), врачу-анестезиологу, в состав бригады которого она включена, и старшей медицинской сестре-анестезисту.

Подготовку среднего медицинского персонала для работы в анестезиологии проводят в медицинских колледжах повышения квалификации и на рабочих местах больниц. В своей работе м/с-анестезист руководствуется «Должностной инструкцией» утвержденной Главным врачом стационара, согласно которой анестезист обязана следить за чистотой, исправностью и готовностью наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры. Сестра-анестезист должна иметь все необходимое для обеспечения анестезиологического пособия и реанимационной помощи в условиях операционной. В процессе анестезии она выполняет все назначения анестезиолога и ведет соответствующую медицинскую документацию.

М/сестра - анестезист имеет право проводить общую анестезию под контролем врача - анестезиолога. При этом ответственность несет врач.

Медицинская сестра - анестезист несет ответственность за четкое и своевременное выполнение своих профессиональных обязанностей, а за их невыполнение несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством. [2,6]

Анестезиология и реаниматология занимает достойное место среди других медицинских клинических специальностей. Она является самостоятельной специальностью, место которой в современной медицинской практике чрезвычайно значимо и велико, так как объединяет и включает в сферу своего влияния лечение всех больных, находящихся в критическом состоянии (или при реальной опасности развития такого состояния) в том числе и у детей.

Говоря о достойном месте анестезиологии и реаниматологии среди других медицинских специальностей, мы наталкиваемся на вопрос достойной оплаты труда анестезиологов и анестезистов. Этот вопрос представляется принципиально важным в условиях нарастающей коммерциализации медицинской помощи в стране. [12]

1.3 Анестезиологическая помощь детям

Хирургия детского возраста представляет собой один из сложных разделов медицинской помощи детям. Более ј населения России составляют дети, и сфера деятельности детских хирургов распространяется на эту наиболее перспективную часть населения. Благодаря развитию хирургии за последние годы, в нашей стране достигнуты новые успехи в научной разработке многих проблем детской хирургии. В первую очередь это касается торакальной хирургии, урологии и хирургии новорожденных. Успехи в области детской хирургии - это новый качественный этап, характеризующийся значительным увеличением диапазона оперативных вмешательств, диагностических манипуляций, внедрением в практику достижений научно-практического прогресса (лазеры, ультразвук и др.). Проведение хирургических вмешательств стало возможным независимо от возраста ребенка и риска операции благодаря развитию анестезиологии и созданию специализированной анестезиологической и реаниматологической службы в педиатрии. [10]

Развитие детской хирургии позволило расширить объём и сложность оперативных вмешательств у детей самого раннего возраста. Значительно увеличилось количество, сложность и продолжительность различных диагностических манипуляций: эндоскопий, ангиографий и других исследований. Естественно, что проведение таких оперативных вмешательств и диагностических исследований возможно только при хорошо подготовленной анестезиологической службе. [8]

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.

Особенности анестезии в детской практике реализуются на основании общего принципа: каждому больному своя анестезия. Речь идет не об особом виде анестезии, анестетика и др. Важно правильно определить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. [2]

Для успешного проведения анестезии у детей необходимо знать их анатомо-физиологические и фармакологические особенности. При травме, оперативном вмешательстве, общей анестезии ярко проявляется относительная «незрелость» организма ребенка, особенно новорожденных и детей раннего возраста.

Анатомо-физиологические особенности у детей:

? со стороны нервной системы

недостаточное развитие нервов и малое число межнейронных связей, поэтому большинство рефлексов реализуются через подкорковые структуры - склонность к судорогам;

недостаточная миелинизация нервных волокон, повышенное содержание воды в тканях мозга - судороги;

незрелость ЦНС проявляется слабым контролем за функциями дыхания, мышечной активностью и температурной регуляцией;

со стороны дыхания:

полость рта у ребенка относительно уже;

легкие новорожденного богаты соединительной тканью, полнокровны и менее эластичны;

взаимоотношение языка, надгортанника и гортани усложняет проведение прямой ларингоскопии и интубации;

со стороны ССС:

артериальное давление у детей значительно ниже, чем у взрослых. Дети раннего возраста склонны к развитию шока;

частота сердечных сокращений у детей выше, чем у взрослых, и может колебаться в широких пределах без развития каких-либо осложнений (от 90 - до 170);

со стороны мочевыделения:

почки новорожденного и детей первого года жизни являются анатомически и функционально незрелыми органами;

развитие хронических заболеваний почек у детей встречается значительно реже, чем у взрослых;

со стороны ЖКТ:

заметная саливация устанавливается к 4-6 мес. жизни;

отмечается физиологическая слабость кардиального сфинктера, и в то же время мощное развитие мышечного слоя привратника предрасполагает к срыгиванию и рвоте;

со стороны водно-электролитного обмена и КОС:

содержание воды в организме ребенка относительно массы тела больше, чем у взрослого

большая склонность к ацидозу у детей раннего возраста связана с повышенным метаболизмом;

со стороны метаболизма:

у детей раннего возраста наблюдается несовершенство процессов терморегуляции (слабость реактивности центра терморегуляции, практическое отсутствие функции потовых желез в течение первых 1,5 мес. жизни). [6]

Подготовка ребенка имеет решающее значение для благополучного исхода анестезии и операции. Дети тяжело переносят госпитализацию и разлуку с родителями. Им безразлично, какая будет проводиться операция. Поэтому очень важно психологически хорошо подготовить ребенка к хирургическому вмешательству. Знание психологических особенностей детей раннего возраста, понимание их потребностей помогают избежать негативных эмоциональных реакций ребенка на обстановку больницы, подготовить его к предстоящей операции, обеспечить спокойное течение анестезии и послеоперационного периода. Анестезиолог должен лично познакомиться с ребенком, постараться наладить с ним доверительный контакт. У повторно оперируемых детей следует уточнить, что они предпочитают в качестве «усыпляющего лекарства» - укол или маску.

Исследования показали, что слишком детальная информация о предстоящей анестезии и операции часто оказывает не успокаивающее, а напротив, тревожащее действие. Предоперационный визит анестезиолога оказывает влияние как на сознание, так и на эмоции больного. Считают, что эмоциональная поддержка, которую получают больные, контактируя некоторое время перед операцией с кем-либо из персонала, более необходима, чем подробности о предстоящем. При эмоциональной поддержке достоверно реже отмечают осложнения во время индукции, озноб, рвоту, головокружение после операции. [10]

1.3.1 Обеспечение психоэмоционального комфорта

Психоэмоциональное беспокойство, страх и связанный с ними стресс являются одним из основных факторов повышающих риск анестезии и оперативного вмешательства, особенно в тех случаях, когда планируется анестезия с использованием препаратов, повышающих чувствительность организма к собственным катехоламинам (фторотан, кетамин и др.). Давно замечено, что качество введения в наркоз, во многом определяющее течение анестезии и выход из нее, в значительной степени зависит от эмоционального состояния и настроя больного, с которыми он поступает на операцию.

Следует отметить, что выраженному психоэмоциональному стрессу, связанному с предстоящей операцией, подвержены все возрастные категории. У детей раннего и младшего возраста стресс, в основном, связан с «отлучением» от родителей, попаданием в «незнакомые» руки. Уже с 3-4 летнего возраста дети начинают испытывать отчетливый страх перед неизвестной «готовящейся акцией». С 5-6 летнего возраста страх приобретает конкретного адресата - операцию. При этом эмоциональное состояние детей во многом определяется эмоциональным состоянием родителей. Следует отметить, что по мере взросления, накопления опыта и знаний, страх перед операцией и анестезией не только не уменьшается, а наоборот, усиливается, приобретает «конкретность», обоснованность и объективность.

В подростковом возрасте психоэмоциональное состояние может во многом зависеть от вредных привычек, злоупотребления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, что требует особого индивидуального, иногда психотерапевтического подхода.

Обеспечение психоэмоционального комфорта пациента достигается двумя путями: беседа и медикаментозная седация.

Беседа.

Проведение беседы с больным накануне операции крайне необходимо. Анестезиолог должен установить личный контакт, объяснить, каким путем будет достигнуто обезболивание. Беседа должна носить ознакомительный и успокоительный характер, проводится в доступной пониманию пациента форме с учетом его возраста, образования, настроя. Пациента следует убедить в доброжелательных намерениях врача, в доступной форме рассказать о планируемых мероприятиях, чтобы они не стали для него неожиданными, не насторожили бы и не испугали. В день операции для больного не должно быть никаких неожиданностей. Все, что происходит с момента подкожного введения успокаивающих средств до момента потери сознания в связи с началом наркоза, должно быть ему известно. В таком случае манипуляции анестезиолога не пугают.

Основной целью беседы является достижение доверия больного и договоренность о сотрудничестве, что особенно актуально при планировании анестезии. [5]

Беседа с ребенком перед анестезией имеет большое значение, однако не все возрастные категории детей спокойно воспринимают информацию и транспортировку в операционную. Уже непосредственно в операционной врачу или м/с-анестезисту может потребоваться время для успокоения ребенка. Можно предложить ему поиграть лицевую маску, поиграть в летчиков. [6]

1.3.2 Медикаментозная седация

После предоперационного осмотра больного врач, как правило, назначает премедикацию: комплекс фармакологических препаратов, направленный на уменьшение беспокойства больного непосредственно перед вводным наркозом. Вводный наркоз - наиболее опасный этап анестезии, поскольку происходит быстрое насыщение тканей организма анестетиком и не всегда возможно предвидеть реакцию на него. Премедикация назначается за 30-40 минут до начала анестезии. Подготовка считается удовлетворительной, если больной поступает в операционную в сонном, эмоционально безразличном состоянии, однако доступным контакту и готовым к сотрудничеству. В случае плановой операции целесообразно назначение седативных препаратов накануне перед сном, что позволит больному провести ночь спокойно, не изводя себя тревогой и страхом. Дети младшего и среднего возраста в значительно меньшей степени подвержены «самовзвинчиванию». Оптимальная премедикация назначается индивидуально для каждого больного.

Целью премедикации является не только психоэмоциональный комфорт больного, но и профилактика нежелательных симпатоадреналовых и холинергических реакций (саливация, бронхорея, тошнота, рвота, брадиаритмия, ларинго- и бронхоспазм и т.д.). Качество премедикации, которое определяется правильным выбором препаратов и правильным режимом их назначения. Приобретает их первостепенное значение. [5,6]

Развитие детской хирургической помощи на современном этапе определяется не только уровнем оперативной техники, но и возможностями анестезиолого-реанимационной службы. В настоящее время необходимость в анестезиологическом пособии возникает практически на всех этапах лечения ребенка. Тщательная оценка состояния больного перед анестезией и операцией, предоперационная подготовка, выбор метода обезболивания - значимые этапы в работе анестезиолога. Важно, чтобы наркоз был легко управляемым, обеспечивал быстрое засыпание и пробуждение, не сопровождался посленаркозной депрессией. [10]

1.3.3 Виды и осложнения общей анестезии

Ингаляционный наркоз

Является наиболее распространенным видом общего обезболивания. Поступление летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути вместе с кислородом имеет ряд преимуществ перед неингаляционным путем введения анестетиков, главным из которых является хорошее управление наркозом и легкое поддержание нужной концентрации анестетика в крови. В настоящее время ингаляционный наркоз преобладает в поддержании анестезии, уступив ингаляционным анестетикам вводный наркоз из-за быстроты наступления наркотического сна и отсутствия стадии возбуждения.

При данном виде анестезии поступление ингаляционных анестетиков из дыхательной системы в кровь, их распределение в тканях организма и последующее выведение происходят согласно законам диффузии. В процессе поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков различают 2 фазы - легочную и циркуляторную.

В легочной фазе создают необходимую концентрацию анестетика в альвеолах за счет увеличения его объемного содержания во вдыхаемой смеси.

В циркуляторной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тканям.

Распределение анестетика в тканях зависит от его растворимости в данной ткани, градиента парциальных давлений в крови и тканях и васкуляризации последних. В начальном периоде анестезии в первую очередь анестетик поглощается хорошо кровоснабжаемыми органами и тканями (мозг, сердце, печень, почки, мышцы).

Скорость введения в общую анестезию зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта - от растворимости в жирах.

Ингаляционные анестетики выводятся из организма в основном (более 90%) через легкие. Остальное количество метаболизируется в печени, выводится почками, через ЖКТ и кожу.

В настоящее время ингаляционный наркоз получил широкое распространение и проводится 2 методами: 1) ингаляционный наркоз с сохраненным спонтанным дыханием (масочный метод); 2) ингаляционный наркоз с выключенным самостоятельным дыханием и применением ИВЛ (эндотрахеальный наркоз).

Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации и ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости или верхних дыхательных путей, затрудняющих интубацию, при необходимосто выполнения операции в примитивнях условиях. В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным газонаркотической смеси к атмосферному воздуху анестезию проводят по открытому, полуоткрытому, полузакрытому, закрытому контурам.

Масочная анестезия открытым способом с помощью простых масок применяется крайне редко, поскольку при ней невозможны точная дозировка анестетика, применение газообразный средств. Трудно предупредить развитие гипоксемии, гиперкапнии и осложнений в связи с аспирацией слизи, рвотных масс.

Масочный наркоз с помощью аппаратов позволяет точно дозировать ингаляционный анестетик и кислород, применять газообразные вещества, предупреждать развитие гиперкапнии (используется химический поглотитель углекислоты), уменьшать теплоотдачу (при реверсивной системе), при необходимости проводить ВВЛ.

МЕТОДИКА. Особенности методики масочного наркоза и его клиническое течение во многом зависит от фармакологических свойств ингаляционных анестетиков, которые в соответствии с их физическим состоянием делят на: жидкие (парообразующие) и газообразные.

Наиболее распространенные в настоящее время анестетики, применяемые для ингаляционного наркоза: фторотан (жидкий анестетик) и закись азота (газообразный).

ОСЛОЖНЕНИЯ. Фторотан: наиболее часто связано с его передозировкой. Опасно депрессивное влияние на миокард. Фторотан повышает чувствительности миокарда к катехоламинам. Под влиянием фторотана наблюдаются аритмии (экстрасистолия), снижение артериального давления, вызывает угнетение функции печени и почек (однако большинство авторов не обнаружило прямого гепатотоксического и нефротоксического эффекта). Легко проникает через плацентарный барьер. При глубокой и длительной анестезии может вызвать угнетение дыхания.

Вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки, не оказывает угнетающее действие на иммунную систему.

Закись азота: наименее токсичный анестетик. Возникает опасность развития гипоксии. При травматичных операциях из-за неадекватности анестезии закисью азота могут развиться нарушения функции дыхания, ССС (аритмии). Для предупреждения гипоксемии прекращать подачу кислорода и переводить больного на дыхание атмосферным воздухом можно только через 4-5 минут после отключения закиси азота. [1,2,4]

Эндотрахеальная общая анестезия.

Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный метод. Эндотрахеальным называется наркоз, при котором анестетическое вещество вводят в организм путем ингаляции через эндотрахеальную трубку. При использовании его анестезия осуществляется путем применения различных фармакологических средств, оказывающих строго направленное, селективное и взаимно потенцирующее действие.

Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:

создаются оптимальные условия для проведения ИВЛ;

уменьшается токсическое влияние общих анестетиков на организм за счет сокращения их общей дозы, поскольку необходимая глубина анестезии и расслабление мышц достигается более точной дозировкой анестетиков и применением мышечных релаксантов;

обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения языка, аспирации рвотных масс и крови;

условия газообмена улучшаются благодаря уменьшению мертвого пространства в среднем на 50 мл;

введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом и способствует полному расправлению легких.

Недостатком эндотрахеальной анестезии является ее относительная сложность, поэтому проводить ее должен врач-анестезиолог, обладающий необходимыми теоретическими знаниями и практическим опытом.

Показания и противопоказания. Показан при: 1) всех крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушениями внешнего дыхания, кровообращения и требующих регуляции жизненно важных функций организма;

2) опасности попадания крови и слизи в дыхательные пути;

3) высокой степени операционного риска у тяжелобольных в связи с наличием у них сопутствующих заболеваний органов дыхания, кровообращения, а также интоксикации;

4) заболеваниях печени, почек, нарушения обмена веществ, т.к. данный метод позволяет значительно снизить количество вводимого основного анестетика;

5) неудобном положении больного на операционном столе, затрудняющем дыхание (положение Тренделенбурга, Фовлера и др.), различных диагностических исследованиях (эзофаго-, гастро- и бронхоскопия, цистоскопия, ангиокардиография и др.);

6) при операциях у больных, склонных к ларингоспазму;

7) при большинстве операций в педиатрической практике.

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной анестезии не существует. Относительными противопоказаниями являются заболевания глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные процессы, туберкулез, злокачественные новообразования и др.).

Противопоказания могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть, образующая тупой угол и др.)

Если невозможно произвести интубацию обычным методом, то прибегают к помощи стекловолокнистого гастроскопа и фиброскопа, которые используют в качестве проводника для эндотрахеальной трубки.

Немаловажным для эндотрахеальной анестезии является применение миорелаксантов.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Осложнения при использовании эндотрахеального метода общей анестезии могут быть связаны с техникой интубации, с применением анестетиков, мышечных релаксантов и методов ИВЛ. Могут быть во время интубации, во время анестезии и в послеоперационном периоде. Осложнения, связанные с интубацией трахеи: 1) травматического характера (поломка зубов, вывих и перелом нижней челюсти, разрыв и травма слизистой оболочки глотки, зева, языка, надгортанника и т.д., а также повреждение голосовых связок и подсвязочного пространства; 2) связанные с неправильным введением трубки в пищевод вместо трахеи, которые часто сопровождаются гипоксией; 3) регургитация, т.е. затекание желудочного содержимого по пищеводу в глотку, а затем в трахею.

Во время эндотрахеального наркоза могут развиться осложнения относительно вентиляции легких, возникающие вследствие смещения, перегибов, сдавления или закупорки эндотрахеальной трубки, или нарушения герметичности аппарат - больной. Слишком короткая или плохо фиксированная трубка может выскользнуть из трахеи. Это особенно опасно, когда неудобно повторно интубировать больного (например, в положении на животе), а самостоятельное дыхание выключено. Одним из ответственных этапов является экстубация. Ее следует выполнять после полного пробуждения больного, восстановления кашлевого и глотательного рефлексов, самостоятельного дыхания. Преждевременная экстубация создает условия для развития дыхательной недостаточности.

Позднее удаление трубки часто вызывает неблагоприятные вагусные рефлексы (ларингоспазм, бронхоспазм, апноэ, аритмии).

В раннем послеоперационном периоде может развиться отек слизистой оболочки гортани и голосовых связок, иногда приводящий к полной обструкции дыхательных путей и асфиксии. Нередко после эндотрахеальной анестезии в течение нескольких дней отмечаются явления фаринголарингита, трахеита (боль в горле, охриплость голоса).

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта нарушают дыхание, кровообращение, водно-электролитный обмен. Наиболее часто встречаются рвота, регургитация и икота. [1,2,4]

Внутривенная общая анестезия.

Внутривенная общая анестезия достигается путем введения общего анестетика в венозное кровяное русло, откуда происходит проникновение его в ЦНС и распределения по органам и тканям с последующим развитием характерных для каждого фармакологического агента центральных и периферических проявлений общей анестезии. Используемые для внутривенной анестезии средства многочисленны и принадлежат к различным фармакологическим группам.

В современной анестезиологии практически не существует ситуаций, когда какое-либо средство общей анестезии (в том числе внутривенной) применялось бы в чистом виде (моноанестезия). В большинстве случаев для достижения полноценной внутривенной анестезии применяется комбинация различных общих анестетиков (чаще всего гипнотик и анальгетик), однако даже там, где для общей анестезии применяется единственный агент, вряд ли правомочно говорить о моноанестезии, так как ей обязательно предшествует премедикация, при которой используется анальгетик и ваголитик (атропин), а нередко и психотропные и антигистаминные препараты.

Несмотря на разнообразие свойств, средства внутривенной анестезии, как и ингаляционной, объединены одной общей закономерностью: главным и непременным проявлением их действия служит выключение сознания, в основе которого лежит обратимая функциональная блокада диффузной активирующей системы - ретикулярной формации среднего мозга, а подавление реакции на внешние раздражители, т.е. развитие общей анестезии, происходит вторично, нередко на фоне глубокой общей наркотической депрессии.

Внутривенные наркотические препараты по-прежнему имеют широкое применение в анестезиологии, как для вводной анестезии, так и для самостоятельного обезболивания при ряде оперативных вмешательств и диагностических исследований.

ОСЛОЖНЕНИЯ. При внутривенной анестезии осложнения характеризуются фармакодинамическими свойствами применяемых препаратов: гипо- или гипертензии, дрожь, кашель, ларингоспазм, депрессия дыхания, депрессия сердечно-сосудистой системы вплоть до остановки сердца, анафилактические реакции, гистаминоподобные реакции, тахикардия, галлюцинации (кетамин), возбуждение, повышение тонуса мышц, тошнота, рвота, бронхоспазм и др. [2]

1.4 Сестринское дело как составная часть системы здравоохранения

В настоящее время в здравоохранении большинства развитых стран система сестринского обслуживания рассматривается как отдельная самостоятельная область медицинской деятельности. Специалисты сестринского дела наряду с другими специалистами - медиками работают в рамках междисциплинарной бригады. Сам термин «сестринское обследование» был предложен ВОЗ для обозначения деятельности многочисленной группы медицинских работников, выполняющих функции медсестер. Данная профессиональная группа является наиболее многочисленной категорией медицинских работников.

Сестринское дело - это важная составная часть системы здравоохранения. И чрезвычайно многое зависит от организации труда сестринского персонала, от правильного использования потенциала сестринской службы в лечебно - профилактическом учреждении.

Процесс сестринского ухода - одно из основных понятий современного сестринского дела. Впервые введен в США Лидией Холл в 1955 г. Термин «сестринский процесс» подчеркивает его связь с сестринской помощью, направленной на охрану «здоровья отдельных людей, их семей или групп населения» (ВОЗ, 1995). Процесс сестринского ухода ориентирован на человека как уникальную, неповторимую личность и на семью, как основу жизнедеятельности каждого человека и общества. Этот процесс включает новое понимание роли медицинской сестры в здравоохранении, требуя от нее не только хорошей технической подготовки, но и умения логически мыслить, работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом «манипуляционной техники».

Определение. Процесс сестринского ухода - это динамический процесс управления адаптацией человека к окружающей среде и эффективного удовлетворения физиологических, психологических и социальных потребностей пациента (семьи) или социальной группы, связанных со здоровьем, т.е. оказание медико-социальной помощи медицинской сестрой, работающей в составе мультидисциплинарной команды специалистов в области здравоохранения и социальной сферы. Этот процесс подразумевает мобилизацию необходимых ресурсов системы здравоохранения и общества в целом. Он включает методы определения потребностей, целей и задач вмешательств, их приоритетности, вида сестринской помощи. Данный процесс планируют и реализуют при активном и заинтересованном сотрудничестве всех участников процесса, он в конечном счете направлен на достижение наилучшего качества жизни пациента в конкретных условиях.

Неотъемлемой частью лечебного процесса является процесс сестринского ухода, который, по определению проф. Г.М. Перфильевой (1996 г.), является научно обоснованной методологией сестринских вмешательств с учетом личности пациента, что имеет большое значение для детского возраста. Особенно для детей с сочетанными травмами, т.к. приоритетных проблем может быть несколько, а маленький пациент не понимает, что с ним произошло и почему он находится в данном месте. Дети младшего возраста не всегда могут объяснить, что является главным в их состоянии, а дети старшего возраста стесняются говорить о проблемах личного характера. Особенно усложняется работа с детьми, находящимися в бессознательном состоянии. Здесь медсестра должна правильно оценить ситуацию и принять правильное решение.

Процесс сестринского ухода - это подход к стандартизации деятельности клинических медицинских сестер. Стандартизация работы сестринского персонала служит повышению качества сестринской помощи, ее оценке и контролю.

При выполнении процесса сестринского ухода необходимо соблюдение принципа целостного подхода к больному как к личности, что нашло свое отражение в принципе отечественной медицинской школы: лечения не болезни, а больного во всем его единстве и многообразии связей с окружающей средой (С.П. Боткин). Соблюдение принципа целостности должна использовать в своей практике медицинская сестра.

Применение процесса сестринского ухода как научно обоснованного метода невозможно без понимания и использования медсестрой в своей деятельности принципов целостности организма. Знание их позволяет ей при работе со здоровым человеком, больным, его семьей, определить те признаки, которые свидетельствуют о потере стабильности, равновесия, угрозе болезни, ее рецидиве, о переменах в состоянии. Принципы целостности и гомеостазиса (гомеостазис - от греч. homoios - подобный и stasis - стояние) помогут медицинской сестре использовать те обоснованные методы сестринской помощи, включение которых в общий план медицинской помощи обеспечит сохранение стабильности или возвращение нарушенной системы к состоянию устойчивого равновесия как биологической (человек), так и социальной (семья) систем. Принципы целостности гомеостазиса имеют универсальное значение при наблюдении и оценке состояния здоровья человека.

1.5 Особенности сестринской работы в уходе за детьми

Осуществление сестринского процесса в уходе за детьми имеет свою специфику:

? сбор информации непосредственно от ребенка, получившего травму, часто затруднен в силу его нарушенного сознания (или бессознательного состояния) и, в том числе, возрастных особенностей, недостаточного знания пациента о строении и функционировании своего тела, слабого умения дифференцировать свои ощущения и достоверно объяснить жалобы;