Средства для наркоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Тверская Государственная Медицинская Академия Росздрава

КАФЕДРА ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Курсовая работа

на тему

Средства для наркоза

Работу выполнил:

Васильев М.А.

1) Средства для наркоза - вещества, используемые специально для общего обезболивания при хирургических вмешательствах

лекарственное средство ингаляционный наркоз

2) Классификации средств для наркоза

I. По пути введения препарата

1. Средства для ингаляционного наркоза.

2. Средства для неингаляционного наркоза.

II. Средства для ингаляционного наркоза по агрегатному состоянию

1. Газы (медицинская закись азота, циклопропан, ксенон).

2. Жидкости ( галотан, изофлуран, севофлуран).

III. Средства для неингаляционного наркоза

1. По химическому строению:

- барбитураты (метогекситал, гексенал, тиопентал натрия).

- небарбитуровые препараты (кетамин, пропанидид, этомидат, пропофол, предион, натрия оксибутират).

2. По продолжительности действия:

- короткого действия (1-5 мин.) - пропанидид, пропофол, этомидат, метогекситал.

- средней продолжительности действия (15-20 мин.) - гексенал, тиопентал натрия, кетамин.

- пролонгированного действия (30-40 мин.) - предион.

3) Фармакодинамика средств для ингаляционного наркоза на примере севорана, как эталона ингаляционного наркоза

А) Механизм действия

Ингаляционные анестетики взаимодействуют с клеточными мембранами нейронов мозга через липидный матрикс клеточной мембраны. Севоран вызывает дозозависимое подавление дыхательной функции и снижение АД. У человека пороговый уровень севофлурана, обусловливающий развитие аритмий под действием эпинефрина (адреналина), был сопоставим с таковым изофлурана и превышал пороговый уровень галотана.Севофлуран оказывает минимальное действие на внутричерепное давление и не снижает реакцию на СО₂. Не оказывает клинически значимого действия на функцию печени или почек и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности. Не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно до 9 ч).Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация, при которой у 50% пациентов не наблюдается двигательной реакции в ответ на однократное раздражение (надрез кожи). МАК севофлурана в кислороде составляет 2.05% у взрослого человека в возрасте 40 лет. МАК севофлурана, как и других галогенизированных препаратов, снижается с возрастом и при добавлении оксида азота.

Б) Режим дозирования

Средства для премедикации должен подбирать анестезиолог индивидуально.

Общая анестезия во время хирургических вмешательств.

При проведении общей анестезии необходимо знать концентрацию Севорана, поступающего из испарителя. Для этого можно использовать испаритель, специально калиброванный для севофлурана.

Введение в общую анестезию.

Дозу подбирают индивидуально и титруют до достижения необходимого эффекта с учетом возраста и состояния больного. После ингаляции Севорана можно ввести барбитурат короткого действия или другой препарат для в/в вводной общей анестезии. Для введения в общую анестезию Севоран можно применять в кислороде или в смеси кислорода и оксида азота.

Перед хирургическими вмешательствами у взрослых и детей ингаляция Севорана в концентрации до 8% обычно обеспечивает введение в общую анестезию в течение менее 2 мин.Поддерживающая общая анестезия.

Необходимый уровень общей анестезии можно поддерживать путем ингаляции севофлурана в концентрации 0.5-3% в сочетании с оксидом азота или без него.Значения МАК для взрослых и детей с учетом возраста

Возраст больного	Севофлуран в кислороде	Севофлуран в 65% N2O/35% O2
0-1 мес*	3.3%
1 - <6 мес	3.0%
6 мес - <3 года	2.8%	2.0%
3-12 лет	2.5%
25 лет	2.6%	1.4%
40 лет	2.1%	1.1%
60 лет	1.7%	0.9%
80 лет	1.4%	0.7%

*Доношенные новорожденные. МАК у недоношенных новорожденных не определяли.С возрастом МАК снижается. Средняя концентрация севофлурана, обеспечивающая МАК пациента в возрасте 80 лет, составляет примерно 50% от таковой у пациента в возрасте 20 лет.Больные обычно быстро выходят из общей анестезии Севораном. В связи с этим может раньше потребоваться послеоперационная анальгезия.

В) Побочное действие

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: ажитация, сонливость после выхода из общей анестезии, головокружение.

У детей, получавших Севоран для вводного наркоза, наблюдались случаи самостоятельно проходящих дистонических движений, связь которых с препаратом не установлена. В единичных случаях после применения Севорана отмечались кратковременные судороги.

Хотя после прекращения подачи Севорана сознание обычно восстанавливается через несколько минут, тем не менее, состояние интеллектуальных возможностей в течение 2-3 дней после наркоза не изучалось. В течение нескольких дней после применения Севорана (как и других средств для наркоза) могут отмечаться небольшие изменения настроения.

Со стороны дыхательной системы: дозозависимое угнетение дыхания, усиление кашля, дыхательные нарушения (апноэ после интубации, ларингоспазм).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: дозозависимое угнетение сердечной деятельности, снижение или повышение АД, брадикардия, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, повышенное слюноотделение; в отдельных случаях - послеоперационный гепатит (связь с применением Севорана не установлена), преходящие нарушения показателей функции печени.

Аллергические реакции: в отдельных случаях - сыпь, крапивница, зуд, бронхоспазм, анафилактические или анафилактоидные реакции.

Со стороны лабораторных показателей: возможны преходящее повышение уровня глюкозы и числа лейкоцитов. Во время и после наркоза Севораном возможно преходящее повышение сывороточной концентрации неорганического фтора (с максимальным значением в течение 2 ч после прекращения введения Севорана и возвращением в течение 48 ч к уровню до операции). В клинических исследованиях повышение концентрации фтора не сопровождалось нарушением функции почек.

Прочие: озноб, лихорадка.

У предрасположенных пациентов мощные средства для ингаляционного наркоза, включая Севоран, могут вызвать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к увеличению их потребности в кислороде и развитию клинического синдрома, известного как злокачественная гипертермия. Первым признаком этого синдрома является гиперкапния, а клинические симптомы могут включать ригидность мышц, тахикардию, тахипноэ, цианоз, аритмии и/или нестабильность АД. Некоторые из этих неспецифических симптомов могут также появиться при легком наркозе, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии. Позднее может развиться почечная недостаточность (следует контролировать и по возможности поддерживать диурез).

Большинство побочных реакций являются легкими или умеренными и преходящими.

Г) Противопоказания

- подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии;

- повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам.

С осторожностью применяют при нарушении функции почек, при нейрохирургических вмешательствах.

Д) Особые указания

Севоран могут применять только врачи, имеющие опыт проведения общей анестезии. Необходимо иметь наготове оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и реанимации.

Безопасность применения Севорана у пациентов с нарушениями функции почек не установлена. В связи с этим препарат следует применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью.

При нейрохирургических вмешательствах, если у больного имеется угроза повышения внутричерепного давления, то севофлуран следует применять с осторожностью в сочетании с мерами, направленными на снижение внутричерепного давления, такими как гипервентиляция.Уровень общей анестезии может легко и быстро меняться, поэтому для подачи Севорана следует использовать только специально калиброванные испарители. При углублении общей анестезии отмечают нарастание артериальной гипотензии и подавления дыхательной функции.

При поддерживающем наркозе повышение концентрации Севорана вызывает дозозависимое снижение АД. Чрезмерное падение АД может быть связано с глубокой общей анестезией; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого Севорана.

Как и при применении любых средств для общей анестезии у больных с ИБС необходимо поддерживать стабильную гемодинамику, чтобы избежать ишемии миокарда.

Больных, выходящих из общей анестезии, перед транспортировкой в отделение следует тщательно наблюдать.

При лечении злокачественной гипертермии показана отмена препаратов, вызвавших ее развитие, в/в введение дантролена натрия и поддерживающая симптоматическая терапия.

Данные о развитии зависимости от Севорана отсутствуют.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Пациентов следует информировать о том, что в течение некоторого времени после наркоза может ухудшиться способность к выполнению работы, требующей быстрой реакции, такой как вождение автомобиля или использование потенциально опасных механизмов.

Замена пересушенных сорбентов СО2

Экзотермическая реакция, которая происходит при взаимодействии севофлурана и сорбентов СО2, усиливается, если сорбент высыхает, например, при длительном воздействии сухого газа. При использовании Севорана с пересушенными сорбентами СО2 описаны редкие случаи чрезмерного перегревания и/или спонтанного воспламенения в аппаратах для наркоза. При перегревании резервуаров с сорбентом СО2 могут наблюдаться необычная задержка повышения или неожиданное снижение вдыхаемой концентрации Севорана (по сравнению с установками испарителя).

Если анестезиолог подозревает, что сорбент СО2 пересушен, то его следует заменить перед применением Севорана. При пересыхании сорбента СО2 цвет индикатора меняется не всегда. Следовательно, отсутствие изменений цвета индикатора нельзя считать подтверждением адекватной гидратации. Сорбенты СО2 необходимо регулярно менять независимо от цвета индикатора.

Е) Лекарственное взаимодействие

Безопасность и эффективность Севорана подтверждена при одновременном применении с различными препаратами, которые часто используются в хирургической практике, включая средства, влияющие на функции ЦНС, вегетативной нервной системы, миорелаксанты, противомикробные препараты (в т.ч. аминогликозиды), гормоны и их синтетические аналоги, препараты крови и сердечно-сосудистые средства, включая эпинефрин(адреналин). Способность севофлурана вытеснять лекарственные препараты из связи с сывороточными и тканевыми белками не изучена. В клинических исследованиях не было отмечено нежелательных явлений при применении севофлурана у больных, которые принимали лекарственные препараты, активно связывающиеся с белками и имеющие небольшой Vd (например, фенитоин). Севоран можно применять с барбитуратами а также с бензодиазепинами и опиоидными анальгетиками. Предполагается, что бензодиазепины и опиоидные анальгетики снижают МАК севофлурана. МАК севофлурана снижается при одновременном применении оксида азота.

Эквивалент МАК снижается примерно на 50% у взрослых и примерно на 25% у детей. Севофлуран оказывает действие на интенсивность и длительность нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами. При введении Севорана в качестве дополнения к наркозу альфентанилом/N2O он усиливает эффекты панкурония, векурония и атракурия. При назначении этих миорелаксантов в сочетании с севофлураном их дозы следует скорректировать так же, как в случае применения с изофлураном. Влияние севофлурана на эффект сукцинилхолина и длительность действия деполяризующих миорелаксантов не изучено. Т.к. усиление действия миорелаксантов наблюдается через несколько минут после начала ингаляции севофлурана, снижение дозы миорелаксантов во время вводного наркоза может привести к задержке интубации трахеи или неадекватному расслаблению мышц. Среди недеполяризующих препаратов изучено взаимодействие с векуронием, панкуронием и атракурием. Хотя специальные рекомендации по их применению отсутствуют, тем не менее, при эндотрахеальной интубации не следует снижать дозы недеполяризующих миорелаксантов; при поддержании наркоза дозы недеполяризующих миорелаксантов, вероятно, должны быть ниже, чем при наркозе N2O/опиодными анальгетиками. Дополнительные дозы миорелаксантов вводят с учетом ответа на стимуляцию нервов. Данные о фармацевтической несовместимости Севорана с другими лекарственными препаратами отсутствуют.

4) Фармакокинетика

Севоран быстро всасывается из дыхательных путей и поступает в системный кровоток; небольшая часть Севорана метаболиэируется в организме; выделяется легкими в неизмененном виде.

5) Показания

Вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при различных оперативных вмешательствах (в том числе на органах брюшной и грудной полостей).

6) Описание лекарств

Диприван (пропофол)

1) Действие лекарственного препарата диприван (diprivan)

Препарат для общей анестезии, обладающий кратковременным действием и вызывающий быстрое наступление медикаментозного сна в течение примерно 30 сек. Обычно восстановление сознания происходит быстро. Диприван уменьшает церебральный кровоток, внутричерепное давление и мозговой метаболизм.Обычно, после анестезии Диприваном случаи послеоперационной тошноты и рвоты отмечаются редко. Вероятно, это связано с его противорвотным эффектом. Точный механизм действия пропофола (как и других средств для анестезии) до конца не ясен.

2) Взаимодействие с организмом лекарственного средства диприван (diprivan)

Распределение

Снижение концентраций пропофола после использования болюсной дозы или после прекращения инфузии Дипривана можно описать с помощью открытой трехкамерной модели. Первая фаза характеризуется очень быстрым распределением (T1/2 составляет 2-4 мин), вторая - быстрым выведением из организма (T1/2 составляет 30-60 мин). Далее надо более медленная конечная фаза, для которой характерно перераспределение пропофола из слабоперфузируемой ткани в кровь. В тех случаях, когда Диприван применяют для поддержания анестезии, концентрация пропофола в крови асимптотически достигает стабильного уровня, соответствующего скорости введения. В пределах рекомендуемых скоростей инфузии фармакокинетика Дипривана носит линейный характер.

Метаболизм

Пропофол метаболизируется главным образом в печени.

Выведение.

Неактивные метаболиты выводятся с мочой. Пропофол быстро выходит из организма, общий клиренс - 1.5-2 л/мин.

3) Применение лекарства диприван

* вводная анестезия;

* поддержание анестезии;

* обеспечение седативного эффекта у больных, которым проводят ИВЛ ( искусственная вентиляция легких ) ( искусственная вентиляция легких ) при интенсивной терапии;

* обеспечение седативного эффекта с сохранением сознания при диагностических процедурах и операционных вмешательствах.

4) Дозирование и правила использования лекарства

Для вводной анестезии, независимо от наличия или отсутствия премедикации, взрослым пациентам (со средней массой тела, при удовлетворительном общем состоянии) вводят внутривенно путем титрования по 4 милилитров (40 миллиграмм ) каждые 10 секунд, до появления клинических признаков анестезии. Для большинства больных в возрасте до 55 лет средняя доза Дипривана составляет 1.5-2.5 миллиграмм /кг.

Для больных старше 55 лет обычно требуются более низкие дозы. Больным с риском анестезии 3 и 4 классов ASA препарат надо вводить путем титрования: примерно 2 милилитров (20 миллиграмм ) каждые 10 секунд.

Детям старше 8 лет Диприван вводят медленно внутривенно до появления клинических признаков наступления анестезии. Дозу надо корректировать согласно возрасту и/или массе тела. Средняя доза составляет 2.5 миллиграмм /кг. Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше. Детям с риском анестезии 3 и 4 классов ASA прописывают препарат в меньших дозах.

Для поддержания анестезии Диприван вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных инъекций.

При проведении постоянной инфузии скорость использования препарата прописывают индивидуально. Обычно, скорость в пределах 4-12 миллиграмма /кг/ч дает поддержание адекватной анестезии.

При повторных болюсных введениях, в зависимости от клинической необходимости, Диприван прописывают в дозах от 25 миллиграмм (2.5 мл) до 50 миллиграмм (5.0 мл).

Детям для поддержания адекватной анестезии препарат вводят со скоростью 9-15 миллиграмм /кг/ч или посредством повторных болюсных доз, требуемых для поддержания необходимой глубины анестезии.

Для обеспечения седативного эффекта во время проведения интенсивной терапии у взрослых больных, находящихся на ИВЛ, препарат рекомендуется вводить путем внутривенно вливания. Скорость инфузии прописывают индивидуально, с учетом желаемой глубины седативного эффекта. Обычно, скорость инфузии в пределах 0.3-4.0 миллиграмм /кг/ч дает достижение удовлетворительного седативного эффекта.

Для обеспечения седативного эффекта с сохранением сознания у взрослых больных во время операционных и диагностических процедур скорость использования и доза должны подбираться индивидуально и титроваться в зависимости от клинического ответа пациента; большинству больных рекомендуется введение 0.5-1 миллиграмм /кг массы тела в течение 1-5 минут. Скорость инфузии для поддержания седативного эффекта прописывают индивидуально. Обычно, достаточна скорость инфузии в пределах 1.5-4.5 миллиграмм /кг/ч. Для быстрого увеличения глубины седативного эффекта в качестве дополнения к инфузии может быть использовано болюсное введение 10-20 миллиграмм Дипривана. Для больных риском анестезии 3 и 4 классов ASA может потребоваться снижение дозы и скорости введения.

Применение неразведенного раствора

Диприван можно применять в неразведенном виде с использованием пластмассовых шприцев или стеклянных флаконов для инфузии. В тех случаях, когда для поддержания анестезии Диприван применяют в неразведенном виде, рекомендуется всегда пользоваться перфузорами или инфузоматами для того, чтобы осуществлять контроль за скоростью введения.

Применение Дипривана после предварительного разведения

Смешивают 1 часть Дипривана и до 4 частей 5% раствора декстрозы для внутривенного вливаний в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах. Концентрация активного вещества в разведенном растворе не должна быть менее чем 2 миллиграмма /мл. При разведении в мешках из ПВХ рекомендуется заполнять мешок полностью; подготовку разведенного раствора надо осуществлять, удалив раствор для вливания и проведя его замену эквивалентным объемом Дипривана. Раствор готовят в асептических условиях непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 ч.

Одновременное введение Дипривана и других растворов с помощью тройника с клапаном

В качестве добавок или растворителей используют 5% раствор декстрозы для внутривенного вливания, 0.9% раствор натрия хлорида для внутривенного вливания или 4% раствор декстрозы с 0.18% раствором натрия хлорида для внутривенного вливания. Тройник с клапаном надо располагать рядом с местом использования Дипривана.

Разведенный раствор Дипривана можно вводить с использованием регулируемых систем для инфузии, однако это не позволяет полностью избежать риска случайного использования больших объемов разведенного Дипривана. Бюретки, счетчики капель или дозирующие насосы всегда должны входить в состав линии для инфузии.

Инфузия по целевой концентрации - введение Дипривана с помощью системы ИЦК "Диприфьюзор".

Применяется с целью индукции и поддержания общей анестезии у взрослых. Не рекомендуется для седации в интенсивной терапии, для обеспечения седативного эффекта с сохранением сознания, а также использование у детей.

Системы ИЦК дают возможность анестезиологу достичь желаемой скорости индукции и глубины анестезии и управлять ими посредством установки и регулирования целевой (прогнозируемой) концентрации пропофола в крови больного. Диприван можно вводить методом ИЦК только с помощью системы "Диприфьюзор", включающей в себя соответствующее программное обеспечение. Система будет функционировать только после распознавания электронной метки на готовом к употреблению стеклянном шприце с Диприваном.

Система ИЦК "Диприфьюзор" будет автоматически регулировать скорость использования Дипривана той концентрации, которая была распознана системой. Медицинский персонал должен быть ознакомлен с пособием по работе с инфузионным насосом, с введением Дипривана методом ИЦК, с правильным использованием системы распознавания шприца.

В связи с индивидуальными различиями фармакокинетики и фармакодинамики пропофола целевая концентрация должна титроваться в зависимости от клинического ответа больного с целью достижения необходимой глубины анестезии.

У взрослых больных в возрасте до 55 лет анестезия, обычно, может быть индуцирована при целевых концентрациях пропофола от 4 до 8 микрограмм /мл. Начальная целевая концентрация пропофола 4 микрограмм /мл рекомендуется пациентам, получившим премедикацию, больным без премедикации рекомендуется концентрация 6 микрограмм /мл. Время индукции при данных целевых концентрациях составляет 60-120 сек. Более высокие значения приведут к более быстрой индукции анестезии, но могут быть связаны с более выраженным угнетением гемодинамики и функции дыхания.

У больных старше 55 лет и у больных риском анестезии 3 и 4 классов ASA надо использовать меньшие начальные целевые концентрации, которые могут быть далее постепенно увеличены на 0.5-1 микрограмм /мл с интервалами в 1 мин для достижения постепенной индукции анестезии.

Величина снижения целевых концентраций для поддержания анестезии будет зависеть от количества дополнительно вводимых анальгезирующих средств. Целевые концентрации пропофола в пределах от 3 до 6 микрограмм /мл обычно поддерживают достаточный уровень анестезии.

Прогнозируемая концентрация пропофола при пробуждении находится в пределах 1-2 микрограмм /мл и зависит от уровня анальгезии в период поддержания анестезии.

5) Побочные явления

Системные реакции: обычно, вводная анестезия протекает гладко, с минимальными признаками возбуждения. Во время индукции, в зависимости от дозы и от применяемых для премедикации средств, могут возникнуть гипотензия и временное апноэ. Гемодинамические параметры обычно остаются устойчивыми во время поддержания анестезии.

Другие побочные явления во время вводной анестезии, периода ее поддержания и восстановления редко имеют место. Отмечались редкие случаи эпилептиформных движений, включая конвульсии и опистотонус. Наблюдался отек легких. В период пробуждения лишь у небольшого числа больных отмечены тошнота (рвота), рвота и головная боль. После продолжительного использования Дипривана иногда наблюдались случаи изменения цвета мочи. В очень редких случаях после использования Дипривана имеют место клинические признаки анафилаксии, к которым можно отнести бронхоспазм, ангионевротический отек, эритему и гипотензию. В отдельных случаях - послеоперационная лихорадка. Как и при применении других анестезирующих средств, может иметь место сексуальное растормаживание.

При назначении Дипривана в дозах более 4 миллиграмм /кг/ч были зарегистрированы отдельные случаи развития рабдомиолиза.

Местные реакции: редко - тромбоз и флебит в месте введения.

6) Противопоказания

Аллергические реакции на Диприван в анамнезе. Применение лекарства: при беременности и грудном вскармливании Диприван не надо применять при беременности, однако препарат используют во время прерывания беременности в первый триместре в качестве средства для общей анестезии.

Пропофол проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию, поэтому препарат не надо применять в акушерской практике в качестве анестезирующего средства.

При использовании Дипривана у матери в период грудного вскармливания безопасность для младенца не установлена.

7) Особые рекомендации при приеме препарата диприван (diprivan)

Применение Дипривана, обычно, требует дополнительного назначения анальгетиков. Диприван надо с осторожностью применять у больных эпилепсией (из-за риска возникновения судорог), при нарушениях функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и печени, а также у больных с гиповолемией или сильно ослабленных больных.

Надлежащее внимание надо уделять больным с нарушением метаболизма липидов, а также при других состояниях, требующих осторожного использования жировых эмульсий. Рекомендуется проводить мониторинг уровней липидов в крови в тех случаях, когда Диприван прописывают пациентам, которые, как полагают, подвержены особому риску чрезмерного накопления жиров. В том случае, если мониторинг свидетельствует о недостаточном выведении жиров из организма, применение Дипривана надо скорректировать надлежащим образом. При одновременном внутривенно введении Дипривана и другого средства, содержащего липиды, их дозы надо свысчитывать, учитывая, что 1 милилитр Дипривана содержит примерно 100 миллиграмм жира.

Риск возникновения болевых ощущений по ходу вены во время вводной анестезии может быть значительно снижен при введении препарата в вены крупного калибра (вены предплечья или локтевого сгиба) или при совместном введении с раствором лигнокаина гидрохлорида.

Диприван не обладает достаточным ваголитическим действием, и его применение связывают со случаями брадикардии (иногда - выраженной), а также с асистолией. В тех случаях, когда имеется вероятность преобладания тонуса блуждающего нерва, или когда препарат применяют в сочетании с другими средствами, которые могут стать причиной брадикардии, представляется целесообразным внутривенно введение антихолинергического средства перед вводной анестезией или в период ее поддержания.

В отдельных случаях в период поддержания анестезии возникшая артериальная гипотензия может вызвать необходимость внутривенно использования жидкости или уменьшения скорости использования Дипривана.

Отдельные случаи экстравазального использования препарата в клинике и экспериментальные испытания на животных свидетельствуют о минимальной тканевой реакции. У животных внутриартериальное введение Дипривана не оказывало на ткани местного действия.

Диприван в терапевтических дозах не подавляет синтез гормонов коры надпочечников.

Применение Дипривана может осуществляться только персоналом, имеющим подготовку в области проведения анестезии (или, при необходимости, врачами, прошедшими подготовку по проведению интенсивной терапии); необходим постоянный мониторинг при наличии соответствующей аппаратуры для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ, кислородного обогащения, а также других реанимационных средств. Не допускается введение Дипривана лицом, выполняющим диагностическое или хирургическое вмешательство.

Необходим адекватный период наблюдения за пациентом для обеспечения полного восстановления после общей анестезии.

Входящая в состав препарата ЭДТА образует хелатные комплексы с ионами металлов, включая ионы цинка. Рекомендуется рассматривать возможность дополнительного назначения цинка при длительном применении Дипривана, особенно у больных, имеющих предрасположенность к дефициту цинка, например, при ожогах, диарее и/или сепсисе.

Диприван не содержит антимикробных консервантов и может служить благоприятной средой для размножения микроорганизмов. При заполнении Диприваном стерильного шприца или инфузионной линии надо соблюдать правила асептики; препарат необходимо набирать сразу же после вскрытия ампулы или после удаления с пробки флакона защитного уплотнения. Применение надо начинать незамедлительно. Асептические условия должны быть обеспечены как в отношении Дипривана, так и аппаратуры для использования в течение всего инфузионного периода. Любые инфузионные растворы, добавленные в инфузионную линию с Диприваном, надо вводить как можно ближе к месту расположения канюли. Диприван нельзя вводить через микробиологический фильтр. Шприц с Диприваном является одноразовым и предназначен для использования у одного больного. В соответствии с установленными для других липидных эмульсий правилами, длительность непрерывного использования Дипривана не должна превышать 12 часов По окончании инфузии препарата или по истечении 12-часового периода необходимо заменить как емкость с Диприваном, так и инфузионную линию.

Если Диприван вводится вручную с помощью готового к употреблению стеклянного шприца, то систему для инфузии между шприцем и пациентом нельзя оставлять открытой при отсутствии наблюдения со стороны медицинского персонала. При использовании стеклянного шприца в шприцевом насосе должна быть обеспечена соответствующая совместимость.

Перед употреблением емкости с Диприваном надо встряхивать. Любые остатки содержимого емкости после использования должны быть уничтожены.

8) Использование в детской терапии

Не рекомендуется применять Диприван у детей в возрасте до 3 лет.

Диприван не рекомендуется применять у детей в качестве седативного средства, поскольку доказательства его безопасности и эффективности при этом показании отсутствуют. Хотя причинно-следственной связи с применением Дипривана установлено не было, в некоторых случаях нелицензированного использования у детей, которым проводилась ИВЛ, были отмечены серьезные отрицательные явления (включая случаи летального исхода); данные явления чаще всего наблюдались у детей с наличием инфекций дыхательных путей, которым вводили дозы Дипривана, превышающие рекомендуемые дозы для взрослых.

Влияние на способность к управлению автотранспорта и управлению механизмами

После использования Дипривана надо соблюдать осторожность при вождении транспортных средств и прочих видах деятельности, требующих повышенного внимания.

9) Превышение рекомендованной дозы

Симптомы. Случайная передозировка, вероятно, может стать причиной угнетения сердечной деятельности и дыхания.

Лечение. В случае угнетения дыхания надо провести ИВЛ (искусственная вентиляция легких) (искусственная вентиляция легких) с применением кислорода. При угнетении сердечно-сосудистой деятельности голову больного надо опустить, и, при необходимости, применить плазмозаменители и вазопрессорные средства.

10) Лекарственное взаимодействие

Диприван хорошо сочетается со спинальной и эпидуральной анестезией; с лекарственными средствами, используемыми для премедикации; с миорелаксантами и анальгетиками.

В тех случаях, когда общая анестезия используется в качестве дополнения к применяемым методам регионарной анестезии, Диприван может быть использован в меньших дозах, чем обычно.

При использовании Дипривана со средствами, урежающими ЧСС, риск развития выраженной брадикардии увеличивается.

Фармакологической несовместимости не отмечается.

Перед применением Диприван не надо перемешивать с какими-либо иными инъекционными или инфузионными растворами, кроме как с 5% раствором декстрозы в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах для вливания, лигнокаином для инъекций или альфентанилом для инъекций в пластмассовых шприцах.

При введении миорелаксантов атракурия безилата и мивакурия хлорида не надо использовать ту же инфузионную линию, что и для Дипривана, без предварительного ее промывания.

Кетамин

2 -( Метиламино)-2-(2-хлорфенил)-циклокегсанона гидрохлорид.

Синонимы: Калипсол, Кетажест, Кеталар, Kalipsol, Кеtаject,

Кеtаlаr, Кеtaminе, Кеtапеst, Кеtо1аr, Vеtаlаr.

Белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом. Легко растворим в воде и спирте; pH водных растворов 3,5 - 4,5.

Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. Особенность наркотизирующего действия кетамина - быстрый и непродолжительный зффект с сохранением при наркотических дозах самостоятельного адекватного дыхания. Общая анестезия, вызываемая кетамином, получила название диссоциативной, так как действие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону и подковые образования таламуса.

В организме кетамин метаболизируется путем деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1 - 2 мин и эффект длится примерно 2 мин, при дозе 1 мг/кг действует около 6 мин, а при дозе 2 мг/кг - в течение 10 - 15 мин. При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6 - 8 мг/кг эффект развивается через 6 - 8 мин и длится 30 - 40 мин). Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин и продолжается примерно 2 - 3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую, болевую чувствительность и меньше - висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении. Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2 - 3 мг, внутримышечно - 4- 8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5 - 1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно). Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью инфузоматов или путем капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30 - 60 капель в минуту). У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Внутримышечно вводят однократно из расчета 4 - 5 мг /кг в виде 5 % раствора (после соответствуюшей премедикации). Для основного наркоза вводят 5 % раствор внутримышечно либо 1 % раствор внутривенно струйно одномоментно или О,1 % раствор капельно (со скоростью 30 - 60 капель в минуту). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8 - 12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет - 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет - 4 - 8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2 -3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3 - 5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путем капельного внутривенного введения 0,1 % раствора кетамина (30 - 60 капель в минуту). Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают. При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20 - 30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго - и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина. Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола. При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении - психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация. Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровобращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов). Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).

Форма выпуска: 5 % раствор в ампулах

(Sоlutiо Кеtаmini hydrochloridi 5 % pro injectionibus) по 2 и 10 мл

в упаковке по 10 ампул.

7) Список источников литературы

1) Лекарственные средства М.Д. Машковский. Москва. Новая волна. 2006 г.

2) www.e-apteka.ru

3) www.1hc.biz.ru

4) www.mma.ru

Размещено на Allbest