Перфоративні виразки шлунку і 12-палої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

“ЗАТВЕРДЖЕНО”

на засіданні кафедри факультетської

хірургії, ЛОР та очних хвороб

Буковинської державної медичної академії

“_____”_______________2003 р.

Протокол № ____

Зав.кафедри,

професор І.Ю.Полянський

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

студентам ІV курсу медичного та педіатричного факультетів

до практичного заняття

“Перфоративні виразки шлунку і 12-палої кишки”

Навчальний предмет:

“Факультетська хірургія”

Методичні вказівки підготував

ас. М.І.Шеремет

Чернівці - 2003

Тема: “Перфоративна виразка”

Частота гастродуоденальних перфорацій складає в середньому 15% по відношенню до всіх хворих на виразкову хворобу. Серед інших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини ця патологія посідає ІІІ місце і коливається від 3,2 до 5,4% по відношенню до всіх хворих хірургічних стаціонарів. Таким чином, перфоративні гастродуоденальні виразки є досить розповсюдженою патологією, з якою приходиться зустрічатись не лише хірургам, а й лікарям інших спеціальностей.

Перфорації значно частіше зустрічаються у чоловіків, відношення яких до жінок з цим захворюванням складає 10:1. Найбільш часто перфорації зустрічаються у віці від 20 до 50 років, хоча можуть розвиватись у любому віці - від 2-х діб після народження до 95 років. На частоту розвитку цього ускладнення впливає ряд факторів: стресові ситуації, порушення режиму харчування, шкідливі звички (зловживання алкоголем, паління), тривалість захворювання на виразку та ін.

Клінічні прояви перфоративних виразок досить характерні. Одначе, при прикритих та атипових перфораціях можуть зустрічатись значні діагностичні труднощі, особливо на догоспітальному етапі.

Тривалість заняття: 2 години

Навчальна мета.

Студент повинен знати:

визначення поняття “перфорація”;

етіологію та патогенез перфоративної виразки шлунку та ДПК;

класифікацію перфоративної виразки шлунку та ДПК;

особливості клінічної картини атипових та прикритої перфорації;

діагностичні можливості додаткових методів дослідження (лабораторних, інструментальних, рентгенологічних) при перфоративній виразці шлунку та ДПК

диференційну діагностику перфоративної виразки шлунку та ДПК;

передопераційну підготовку хворих, її завдання та зміст;

покази до оперативного втручання при перфоративної виразки шлунку та ДПК;

методи оперативних втручань в залежности від часу після перфорації та локалізації виразки;

післяопераційне ведення хворих;

післяопераційні ускладнення, їх профілактику;

лікувальну тактику при прикритих перфораціях;

реабілітацію хворих в післяопераційному періоді.

Вміти:

Обстежувати хворих з перфоративними виразками;

Інтерпретувати дані додаткових методів дослідження;

Проводити диференційну діагностику перфоративних виразок;

Визначати покази та протипокази до оперативного втручання;

Обирати відповідний об`єм операції;

Призначати післяопераційне лікування;

Проводити експертизу працездатності конкретних хворих.

На протязі заняття необхідно: звертати увагу на досягнення вітчизняних вчених у розробці проблем діагностики та лікування перфоративних виразок, а також на внесок співробітників кафедри факультетської хірургії; виховувати у студентів елементи хірургічної етики та деонтології; підкреслити необхідність раннього оперативного втручання для профілактики розвитку ускладнень; звернути увагу на питання післяопераційного лікування та реабілітації хворих.

Опанувати практичні навички:

збору анамнезу у хворого на перфоративну виразку шлунку та ДПК;

огляду хворого з гострим животом;

виявлення симптомів перфоративної виразки шлунку та ДПК;

виявлення рентгенологічних ознак вільного газу та рідини в очеревинній порожнині;

інтерпретації лабораторних даних.

Поради студенту

Звернути увагу на клінічні прояви, особливості діагностики і диференційної діагностики перфоративної виразки.

При опитуванні увага студентів звертається

Під перфорацією (проривом) виразки шлунка та дванадцятипалої кишки розуміють прорив виразки у вільну черевну порожнину з надходженням у неї шлунково-дуоденального вмісту і повітря. Серед інших ускладнень виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки перфорація виразки є безпосередньою загрозою для хворого в зв'язку зі швидким розвитком розлитого перитоніту.

Основні причини виникнення перфорації гастродуоденальних виразок можна розділити на: 1) сприятливі; 2) викликаючі.

До сприятливих причин виникнення перфорації гастродуоденальних виразок відносять загострення виразкової хвороби, яке супроводжується прогресуючим процесом деструкції і некрозу стінки шлунка або дванадцятипалої кишки.

Іншими факторами, які сприяють перфорації, служить фізичне навантаження, переповнення шлунка їжею, зловживання алкоголем, нервово-психічні порушення в організмі (стрес), які призводять до підвищення внутрішньочеревного, внутрішньо-шлункового тиску, викликають підвищення секреції з високою кислотністю шлункового соку.

До викликаючих факторів відноситься проникнення у виразку вірулентної інфекції, виникнення місцевої гіперергічної реакції, яка викликає тромбоз вен. Тромбоз, тромбофлебіт вен шлунка як місцева реакція на автоімунний процес призводить до виникнення перфорації.

Перфорація гастродуоденальних виразок призводить до постійного надходження в черевну порожнину гастродуоденального вмісту, який діє на очеревину як хімічний, фізичний, а потім і бактеріальний подразник. У перші шість годин під дією шлункового соку виникає асиптичне запалення. Клінічна картина і порушення в організмі нагадують патогенез та клініку шоку, що дало можливість назвати цю стадію стадією шоку.

В подальшому, внаслідок адаптації до агресії, разведення соляної кислоти, парезу нервових закінчень очеревини (6-12 год) зникають кардинальні ознаки перфорації. Стан хворого покращується, настає період “уявного благополуччя”. З розвитком бактеріального перитоніту, викликаного стрептококом, стафілококом, кишковою паличкою тощо, запальний процес переходить у третю стадію - стадію прогресуючого перитоніту.

У деяких випадках перфоративний отвір невеликих розмірів може через певний час прикритися фібрином, сальником. При цьому загальний запальний процес обмежується і набуває локального характеру - виникає прикрита перфоративна виразка.

Класифікація

Гастродуоденальнi перфорацiї можна класифiкувати:

1. За етiологiєю:

- внаслiдок виразкової хвороби;

- гострi виразки (гормональнi, стресовi та iн.).

2. За локалiзацiєю:

а) виразки шлунку (антральний відділ, пілоричний канал, тіло, кардіальний відділ, дно);

б) виразки ДПК (верхньо-горизонтальної, нисхідної частини).

3. За клiнiчним перебігом:

а) перiод шоку;

б) удаваного благополуччя;

в) перiод перитонiту.

4. Клiнiчнi форми перфорацiї виразки:

а) перфорацiя у вiльну черевну порожнину;

б) прикрита перфорацiя;

в) атиповi перфорацiї.

Клініка. Перфорацiя виразки шлунку й ДПК веде до витiкання у вiльну черевну порожнину гастродуоденального вмiсту, який дiє на очеревину як фiзичний, хiмiчний i бактерiальний подразник.

Усi симптоми перфоративної виразки А. Мондор (1938) роздiлив на три групи:

1. Основнi - бiль, напруження м'язiв черевної стiнки, виразковий анамнез;

2. Побiчнi - функцiональнi, фiзичнi;

3. Загальнi.

Перший перiод - перiод первинного шоку - триває 3-6 годин. Його тривалiсть залежить вiд величини отвору, що появився, ступеня наповнення шлунку до моменту перфорацiї виразки.

Перший симптом перфорацiї - бiль, надзвичайно рiзкий, постiйний, “кинджальний”, який виникає раптово. Хворi характеризують бiль як “удар ножа”, “опiк окропом”. Бiль настiльки сильний, що хворі часто залишаються прикутими до того мiсця, де вони знаходилися, коли наступила перфорація.

Спочатку бiль виникає в епiгастральнiй дiлянцi чи в правому пiдребер'ї, розповсюджується на праву половину живота й швидко захоплює весь живiт, вiдповiдно до розповсюдження вилитої рiдини й ексудату з пiдпечiнкового простору по правому боковому каналу живота в праву клубову ямку та iншi вiддiли очеревинної порожнини. При перфорацiї виразок, що локалiзуються на переднiй стiнцi тiла шлунку, вмiст, який витікає, накопичується пiд лiвим куполом дiафрагми i розповсюджується униз вздовж нисхiдної ободової кишки. Бiль у цих випадках з епiгастральної дiлянки розповсюджується на лiву половину живота, а потiм на весь живiт.

Iррадiацiя болю пiд праву чи лiву лопатку, в надключичнi дiлянки виникає внаслiдок подразнення закiнчень дiафрагмального нерва - симптом Елекера (Oelecker).

Блювота чи позиви на блювоту - непостiйний симптом. Блювота може передувати перфорацiї виразки.

Вираз обличчя хворих у першi години пiсля перфорацiї переляканий, вони покриті холодним потом, блiді.

Положення хворих вимушене - вони нерухомо лежать на спинi чи, частiше, на правому боцi з підведеними колінами до живота. При найменших рухах хворих бiль у животi посилюється.

Температура тiла понижена чи нормальна.

Пульс спочатку доброго наповнення, сповiльнений до 50-60 ударів за хвилину (вагусний пульс) чи помiрно частий (80 ударів за 1 хв.), артерiальний тиск понижений. Тип дихання грудний, дихання поверхневе, часте.

Язик i слизовi оболонки порожнини рота вологi. Живiт втягнутий, має човноподiбну форму через рiзке напруження м'язiв черевної стiнки. Захисне напруження м'язiв виникає внаслiдок вiсцеромоторного рефлексу - передачi подразнення з очеревини по iнервуючим її чутливим волокнам мiжреберних та поперекових нервiв через спинний мозок на вiдповiднi мiжребернi руховi нерви і спостерігається в 95-98% хворих з перфорацiєю виразки.

У молодих худорлявих людей прямі м'язи живота добре контуруються у виглядi повздовжних валiв, роздiлених у поперечному напрямку сухожильними перетинками. Внаслідок цього у худорлявих людей часто спостерігаються поперечні складки шкіри вище пупка, які розташовані відповідно сухожилковим перемичкам прямих м'язів живота - симптом Дзбановського-Чугаєва. Постiйне тонiчне напруження м'язiв черевної стiнки характеризують образним виразом - “живiт як дошка”. Таке напруження м'язiв живота, яке буває при перфорацiї виразки, не спостерiгається нi при якому iншому гострому захворюваннi органiв черевної порожнини.

Пальпацiя живота рiзко болюча. Визначаються симптоми подразнення очеревини: Блюмберга-Щоткіна, Роздольського.

Вiльний газ в очеревиннiй порожнинi (пневмоперитонеум) - характерна ознака перфорацiї органу, що мiстить газ. Вийшовши через перфоративний отвiр, газ накопичується пiд дiафрагмою в стоячому положенні. Для виявлення вiльного газу в черевній порожнині проводять перкусiю печiнки в лежачому положенні хворого. Замiсть звичайного притуплення над цiєю дiлянкою буде тимпанiчний перкуторний звук (симптом Спіжарного).

Вiльна рiдина в очеревиннiй порожнинi може бути виявлена при перкусiї (притуплення перкуторного звуку в бокових вiддiлах живота. Перистальтичнi шуми можуть вислуховуватись, але часто стають ослабленими. При пальцевому ректальному i вагiнальному дослiдженнях можна виявити біль тазової очеревини у випадку затiкання в малий таз рiдини та ексудату - симптом Куленкампфа (Kulenkamff).

Другий перiод - перiод “удаваного благополуччя” (через 6-12 годин з часу перфорації). Внаслiдок адаптацiї до агресiї, розведення соляної кислоти в очеревиннiй порожнинi ексудатом, рiзко вираженi симптоми згладжуються, самопочуття хворих покращується, зменшуються болi в животi.

Пiдступнiсть цього перiоду полягає в тому, що покращення стану хворих може ввести в оману як самих хворих, так i лiкаря. Обличчя хворих набуває нормального кольору. Дихання вiльне, але прискорене. Температура тiла нормальна або субфебрильна. Пульс помiрно прискорений (70-80 за хвилину), артерiальний тиск нормальний. Хворі ейфоричні. Проте, при аналiзi клiнiчних даних можна виявити наростання ознак перитонiту, (прискорення пульсу, пiдвищення температури тiла, парез кишечника, лейкоцитоз). Хворі скаржаться на нудоту, блювоту, сухiсть в ротi, затримку газів.

Третiй перiод - перiод перитонiту починається через 12 годин з моменту перфорації. Стан хворого важкий. Бiль у животi може стати помiрним. Спостерігається багаторазова блювота.

Температура тiла 38-40С. Пульс значно прискорений (110-120 за хвилину), слабкого наповнення. Артерiальний тиск знижений. Дихання поверхневе, часте.

Через зневоднення та iнтоксикацiю загострюються риси обличчя, очi втрачають блиск, стають тьмяними. Шкiра суха. Язик i слизовi оболонки порожнини рота сухi. Живiт роздутий в результаті парезу кишечника, черевна стiнка розтягнена й резистентна (еластичне напруження), болюча при пальпацiї та перкусiї. Симптоми подразнення парієтальної очеревини, як правило, різко позитивні. Перистальтика не вислуховується. В очеревиннiй порожнинi з'являється вiльна рiдина.

Внаслiдок зневоднення, що настає через блювоту, депонування рiдини в кишечнику i в очеревиннiй порожнинi, зменшується дiурез.

Данi лабораторного обстеження: високий лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули кровi влiво, пiдвищення показникiв гемоглобiну i гематокриту (внаслiдок зневоднення органiзму), гiперкалiємiя, ацидоз.

Зустрiчаються й iншi варiанти перебiгу перфоративної виразки:

1. Прикрита перфорацiя - варiант клiнiчного перебiгу перфорацiї виразки у вiльну черевну порожнину, при якому отвiр, утворений в органі, через деякий час пiсля перфорацiї прикривається плiвками фiбрину, сусiднiм органом (печiнкою, чепцем та iн.), iнодi закривається зсередини складкою слизової оболонки. Частiше прикрита перфорацiя спостерiгається при локалiзацiї виразки на переднiй стiнцi 12-палої кишки.

На початку ускладнення з'являються типовi ознаки перфорацiї виразки у вiльну черевну порожнину - раптово виникає гострий бiль у епiгастральнiй дiлянцi, “дошкоподiбне” напруження м'язiв передньої черевної стiнки живота. Потiм ці явища поступово зменшуються.

Характерне стійке напруження м'язів черевної стінки у правому верхньому квадранті жівота при загальному задовільному стані хворого - симптом Ратнера-Віккера. Дiагноз пiдтверджується при рентгенологiчному обстеженнi, при якому можна виявити газ пiд дiафрагмою.

2. Перфорацiя виразки задньої стiнки шлунку. Вмiст шлунку виливається в чепцеву сумку. Гострий бiль, що виникає в епiгастральнiй дiлянцi, не такий рiзкий, як при попаданнi вмiсту у вiльну черевну порожнину. При об'єктивному обстеженнi хворого в епiгастральнiй дiлянцi можна виявити болючiсть i напруження м'язiв черевної стiнки. Вiльної рiдини в очеревиннiй порожнинi немає. Печiнкова тупість збережена, при рентгенологiчному обстеженнi вiльний газ в очеревиннiй порожнинi може не виявлятись.

Для підтвердження діагнозу хворим під контролем рентгеноскопії дають випити водорозчинний контраст. При цьому спостерігається вихід контрасту за межі шлунку.

Іноді спостерігається поєднання перфорації і гострої шлункової кровотечі. Певне діагностичне значення має фіброгастродуоденоскопічне обстеження (ФГДС).

Диференційний діагноз.

Диференційна діагностика перфоративних виразок проводиться:

1. Із захворюваннями шлунка (загострення виразкової хвороби шлунка, гостра флегмона шлунка, заворот шлунка, перфорація злоякісних пухлин шлунка).

2. Із захворюваннями жовчного міхура, підшлункової залози (гострий холецистит, печінкова коліка, гострий панкреатит).

3. Із захворюваннями кишечника (гострий апендицит, гостра кишкова непрохідність).

4. Із захворюваннями серцево-судинної системи (тромбоз і емболія судин брижі, розшаровуюча аневризма черевної аорти, інфаркт міокарда).

5. Із захворюваннями дихальної системи (базальна пневмонія, плеврит, спонтанний пневмоторакс).

6. Із захворюваннями нирок (ниркова коліка).

Тромбоз i емболiя судин брижi - часто ускладнюють серцево-судинні захворювання. Контингент хворих - переважно люди похилого вiку. Характерне раптове виникнення сильного болю в животi без певної локалiзацiї. Хворі неспокiйні, часто змiнюють положення. Пульс частий, швидко розвивається колапс. Температура тiла знижена. Блювота спостерiгається зрiдка, частiше - рiдкі випорожнення, можливо з домiшками кровi. Живiт роздутий, м'який. Вислуховуються поодинокi перистальтичнi шуми. При ректальному обстеженнi може бути виявлена кров у прямiй кишцi. Часто спостерігаються зміни в згортальній системі крові.

Розшаровуюча аневризма аорти частіше зустрiчається в людей похилого вiку. Раптово виникає сильний бiль у верхнiй половинi живота. При обстеженнi у животi виявляють нерухоме болюче пульсуюче утворення, над яким можна почути грубий систолiчний шум. Виражене напруження м'язiв черевної стiнки. Пульс частий, АТ знижений. Пульсацiя стегнових i клубових артерiй послаблена.

Ниркова коліка характеризується раптовою появою гострого болю в правiй чи лiвiй поперековiй дiлянцi з iррадiацiєю в пахову дiлянку, статевi органи, супроводжується дизуричними явищами. Хворі неспокiйні, кричать вiд болю. Живiт дещо роздутий i напружений, печiнкова глухість збережена, в очеревиннiй порожнинi вiльної рiдини немає, прослуховуються перистальтичнi шуми. В аналiзах сечi виявляють незмiненi еритроцити. При оглядовiй рентгенографiї можна виявити тiнi каменiв у проекцiї нирок та сечоводiв. На урограмi спостерiгаються патологiчнi змiни в чашечко-мисковому сегментi, в сечоводах. При хромоцистоскопiї дiагноз сечокам'яної хвороби, ниркової колiки пiдтверджує затримка видiлення метиленового синього з гирла сечоводу.

Iнфаркт мiокарда (гастралгiчна форма). Частіше виникає в людей похилого вiку, якi вiдмiчають у анамнезi приступи стенокардiї. Початок захворювання характеризується виникненням гострого болю в епiгастральнiй дiлянцi, що iррадiює в дiлянку серця, мiж лопатки. Стан хворих важкий, вони намагаються зберегти нерухоме положення, частiше - напiвсидяче. Пульс частий, аритмiчний, артерiальний тиск знижений. Межi серця розширенi, тони серця глухi. Основним методом діагностики є електрокардiографія, при якій виявляють відповідні порушення коронарного кровообiгу. Язик вологий. Живiт м'який, іноді болючий в епiгастральнiй дiлянцi. Печiнкова глухість збережена. Прослуховуються перистальтичнi шуми.

Базальна пневмонiя й плеврит. Бiль у верхнiй половинi живота виникає гостро, пiдсилюється при диханнi, кашлi. Дихання поверхневе, при аускультацiї в нижнiх вiддiлах грудної клiтини можна виявити шум тертя плеври, хрипи, жорстке дихання. Температура тiла пiдвищується до 38-40 С. Пульс частий. Язик вологий. Живiт може бути помiрно напружений та болючий у підреберних дiлянках. Печiнкова глухість збережена. Прослуховуються перистальтичнi шуми. При рентгенологiчному дослiдженнi легень пiдтверджується дiагноз пневмонiї.

Спонтанний пневмоторакс. Характерна раптова поява гострого болю в правiй чи лiвiй половинi грудної клiтини з iррадiацiєю в епiгастральну дiлянку. Над вiдповiдною легенею дихання не прослуховується. При рентгенологiчному дослiдженні виявляють повiтря в плевральнiй порожнинi й колапсовану легеню.

Лікування

Встановлений діагноз перфоративної гастродуоденальної виразки (або підозра на цю патологію) є показом до невідкладної госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар. На догоспітальному етапі категорично заборонено введення аналгетиків, оскільки це може спричинити зміну клінічної картини та ускладнити діагностику. У випадках, коли потрібно диференціювати перфорацію виразки з гострим холециститом, панкреатитом, нирковою колькою, при стабільній гемодинаміці, допускається введення препаратів спазмолітичної дії (папаверин 2% - 2,0; но-шпа 2,0 та ін.). За показами вводяться серцеві засоби. Хворим з важким станом, нестабільною гемодинамікою слід проводити заходи по її стабілізації (поліглюкін, глюкокортикостероїди та ін.).

Наявність діагностованої перфоративної виразки шлунку або ДПК є абсолютним показом до оперативного втручання. Єдиним протипоказом у таких випадках є агональний стан хворих.

Короткочасна інтенсивна передопераційна підготовка показана при важкому стані хворих з проявами декомпенсації життєво важливих органів і систем, що частіше буває в результаті розлитого перитоніту, й повинна включати наступні компоненти:

5% розчин глюкози, 0,9% розчин NaCl, 3% розчин КСl.

10% розчин альбуміну, одногрупна плазма.

Поліглюкін, реополіглюкін або інші гемодинамічні кровозамінники.

Дезінтоксикаційні препарати.

Внутрішньовенне введення антибіотиків (ампіцилін, ампіокс).

Серцеві глікозиди (строфантин 0,05% - 0,5).

За показами глюкортикостероїди (преднізолон 30 мг).

Стимуляція діурезу (лазікс).

Втручання починають після стабілізації гемодинамічних показників.

Основним доступом при операції з приводу перфоративних гастродуоденальних виразок є верхня серединна лапаротомія. Інші види доступів, зокрема параректальний, застосовують за індивідуальними показами.

При розтині передньої черевної стінки, після розтину апоневрозу, нерідко виявляється випинання очеревини (у вигляді вітрила), що зумовлено наявністю вільного газу в очеревинній порожнині. У момент розтину очеревини з характерним шипінням може виділитися невелика кількість газу. В очеревинній порожнині в тій чи іншій кількості виявляють каламутну рідину з домішком жовчі, слизу або шматків їжі.

Якщо перфоративний отвір розташований по передній стінці шлунку або ДПК, знайти його легко. Як правило, він має характерну круглясту форму (у вигляді удару пробойником). Навколо отвору часто є гіперемія серози, нашарування фібрину. Ділянка виразки пальпується у вигляді інфільтрату різної щільності з заглибленням з боку слизової оболонки (кратером виразки).

У випадках перфорації низько розташованих виразок ДПК, високо розташованих виразок малої крутизни шлунку, виразок задньої поверхні шлунку та ДПК, а також при прикритих перфораціях можуть виникати ускладнення в інтраопераційній діагностиці. У таких випадках слід обстежити всі відділи шлунку й ДПК, розділити зрощення їх з іншими органами, розкрити чепцеву сумку і оглянути задню стінку шлунка. Останнє слід робити й при перфорації виразки передньої стінки шлунку, оскільки може спостерігатись перфорація “дзеркальних” виразок (по передній і задній стінці).

Після знаходження перфоративного отвору та попереднього його зашивання і видалення шлунково-дуоденального вмісту з очеревинної порожнини вирішується питання про вибір обєму оперативного втручання. При його вирішенні керуються наступними правилами:

1. Якщо з моменту перфорації пройшло не більше 6 годин і відсутні ознаки перитоніту, то проводиться радикальна операція: при виразці шлунку - його резекція, при виразці ДПК - селективна проксимальна ваготомія, обовязково з висіченням виразки та дренуючою операцією, або, за показами, резекція шлунку.

2. Якщо з моменту перфорації пройшло від 6 до 12 годин, є явища дифузного перитоніту, проводиться висічення виразки з зашиванням, стовбурова ваготомія й дренуюча операція.

3. Якщо після перфорації пройшло більше 12 годин і є явища розлитого або загального перитоніту - проводиться зашивання виразки.

Операція зашивання проривної виразки, як правило, технічно не складна, й може виконуватися у хірургічних стаціонарах усіх рівнів. В останній час вважається доцільним, якщо дозволяють умови, попередньо висікати її краї. Шви на отвір слід накладати поперечно до продольної осі органа, щоб не звузити його просвіт. Лінія швів при цьому розміщується паралельно до вісі.

При перфорації кальозних виразок з широко інфільтрованими краями, коли шви, накладені на виразку, прорізуються, й зашити її неможливо, рекомендуються пластичні способи закриття перфоративного отвору: пластика трикутним серозно-мязевим клаптем, викроєним з стінки шлунку вище перфоративного отвору з основою, зверненою до виразки (Л.В.Серебрянников, В.П.Снежкова); складкою з стінки шлунку, яка підшивається зверху і навколо отвору (В.А.Корчанский); ізольованим чепцем і мязом (Ю.Х.Петрова); сусідніми органами, очеревиною й т.ін. Найбільше практичне застосування отримала тампонада перфоративного отвору по В.А.Оппелю- П.Н.Поликарпову: отвір тампонують клаптем великого чепця на судинній ніжці. Кінець його прошивають ниткою з матеріалу, що розсмоктується, обидва її кінці з протилежних країв перфоративного отвору проводять у просвіт органу й прошивають його стінку наскрізь, відступивши від краю 1-1,5 см. Нитки затягують і завязують, при цьому чепець щільно тампонує отвір. Поверх і навколо виразки підшивають окремими вузловими швами складку з ніжки чепця.

Якщо при зашиванні перфоративної виразки звужується просвіт пілоричного відділу шлунку або ДПК і неможливо виконати пілоропластику, то вимушено виконується гастроентеростомія.

Слід зауважити, що об'єм утручання іноді вимушено зменшується при відсутності явищ перитоніту у випадках, коли загальний стан хворих або недостатня технічна підготовка хірурга не дозволяють виконати радикальну операцію.

1. Метод Джада полягає в ромбовидному висіченні виразки, яка знаходиться в пілоричному відділі, з наступним зашиванням дефекту в поперечному напрямі.

2. За методом Білого-Вахтангішвілі - техніка операції подібна до способу Фінея, але при цьому оточуючим розрізом висікають виразку, яка локалізується по передній стінці ДПК.

При виконанні оперативних втручань, враховуючи високу агресивність вмісту шлунку та ДПК, ми рекомендуємо уникати застосування ниток, що розсмоктуються, та безперервних кишкових швів. Винятком є розроблений у нашій клініці безперервно-вузловий шов, який поєднує кращі властивості окремих вузлових та безперервних швів. Такий шов рекомендується для застосування при значних змінах стінок органів (набряк, інфільтрація) та в умовах перитоніту. В останньому випадку доцільним є захист та закріплення лінії швів та анастомозів. Ефективним для цього є покриття їх консервованими ембріональними тканинами (твердомозкова оболонка, перикард) або клаптем великого чепця, між листками якого заводиться катетер, через який у післяопераційному періоді підводяться антибактеріальні препарати.

Кінцевим етапом операції з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки повинен бути ретельний туалет очеревинної порожнини. Необхідно видалити шлунково-дуоденальний вміст і ексудат з очеревинної порожнини, особливо ретельно - з піддіафрагмальних просторів, малого тазу, бокових каналів. Необхідним заходом є санація очеревинної порожнини розчинами антисептиків. Обовязково слід дренувати очеревинну порожнину - при відсутності перитоніту дренажна трубка заводиться в підпечінковий простір, в умовах перитоніту кількість та локалізація дренажів залежать від його характеру та розповсюдженості. При ІІІ-Б та ІУ ступенях важкості перебігу перитоніту слід використовувати запрограмовану лапараперцію - повторні розкриття очеревинної порожнини для повторних промивань. Такий метод можна застосовувати також для динамічного нагляду за станом накладених кишкових швів при небезпеці виникнення їх неспроможності. Лінія швів, накладених на місце перфорації шлунку або ДПК, повинна бути захищена від рідини.

Ряд хірургів пропонують перед зашиванням операційної рани вводити в очеревинну порожнину розчин антибіотиків, як правило аміноглікозидів або антисептиків.

Важливою умовою є введення під час операції в шлунок або ДПК зонду або інтубація тонкого кишечника зондом Міллера-Еббота, що дозволяє проводити декомпресію органів та зменшувати вплив їх вмісту на лінію швів.

В останні роки з'явились повідомлення про успішне використання у хворих на перфоративні гастродуоденальні виразки лапароскопічних органозберігаючих втручань (В.П.Сажин, А.В.Федоров і співавт.,1996; Н.А.Єфіменко і співавт., 2000; J.M.Kellum, 1991; A.Cushieri, 1992; H.L.Laws і співавт., 1993). S.Shapiro і співавт. (1993) вважають, що лапароскопічна ваготомія може зіграти основну роль при лікуванні хворих на виразкову хворобу 12-палої кишки. Застосовуються таки методи, як: селективна проксимальна ваготомія в поєднанні з ушиванням перфоративного отвору, стовбурова ваготомія з висіченням виразки і пілоропластикою за Фінеєм. Одним із головних критеріїв при виборі способу операції вони вважають її невелику тривалість (біля 2 годин).

У післяопераційному періоді протягом перших 3-4 діб, у залежності від стану хворих, призначається 1-й режим. У подальшому переходять до 2-го.

Назоінтестинальний зонд залишається протягом 1-3 діб, при цьому проводять щоденне його промивання.

Термін початку ентерального харчування встановлюють індивідуально. Пити хворим, як правило, дозволяють з 2-3 доби, згодом, до виписки, призначається дієта 1-А.

Хворим у перші 3 доби після операції призначають наркотичні аналгетики 4-6 разів на добу. Для підсилення ефекту слід призначати ненаркотичні аналгетики. Обовязковою є антибактеріальна терапія. Найчастіше використовують комбінацію ампіциліну (ампіоксу) по 1,0 через 6 год. з гентаміцином по 80 мг через 8-12 год. внутрішньомязево. У випадках розлитого перитоніту доцільно застосовувати антибіотики широкого спектру дії в комбінації з іншими антибактеріальними препаратами.

Важливим компонентом післяопераційного лікування є адекватна інфузійна й трансфузійна терапії. При необхідності призначають гемодинамічні препарати (поліглюкін, реополігклюкін, реомакродекс). Проведення такої терапії сприяє відновленню ОЦК, покращенню реологічних властивостей крові, покращенню процесів регенерації, дезінтоксикації.

З метою стимуляції діурезу призначаються сечогінні препарати (найчастіше лазікс).

Для стимуляції дихального центру, профілактики розвитку пневмонії призначається камфора або сульфакамфокаїн. Призначають десенсибілізуючу терапію (дімедрол, діазолін та ін.).

З 3 доби після операції призначають стимуляцію кишечника - прозерін 1%-1,0 внутрішньомязево, 10% NaCl 60-80 мл внутрішньовенно, гіпертонічні та очисні клізми.

З першої доби після операції призначається лікувальна та дихальна гімнастика, лужно-масляні інгаляції. З другої доби - УВЧ на ділянку післяопераційної рани. При відсутності ускладнень шви знімають на 7-8 день після операції, в ослаблених хворих - на 10-12 день.

Консервативне лікування

Консервативне лікування перфоративних виразок за методом Тейлора може бути застосоване у виняткових випадках - при категоричній відмові хворого від операції, при відсутності хірурга. В цих випадках лікування спрямоване на передопераційну підготовку хворого. Метод включає назогастральну інтубацію шлунка, постійну аспірацію шлункового вмісту, введення речовин, що знижують шлункову секрецію, введення внутрішньом'язово, внутрішньовенно не менше 3-х антибіотиків широкого спектра дії, проведення інфузійної терапії і рентгенологічного обстеження черевної порожнини. Аспірація закінчується після того, як шлунковий вміст втратив зеленуватий колір. Перед видаленням зонда необхідно ввести водорозчинний контраст і рентгенологічно отримати достовірні дані про відсутність затікання контрастної речовини за контури шлунка та дванадцятипалої кишки.

Контрольні питання

перфоративна виразка лікування діагностика

Визначення поняття “перфорація”

Патогенез та патологічна анатомія перфоративних виразок.

Класифікація перфоративних виразок.

Клініка типових перфорацій.

Особливості клініки прикритих та атипових перфорацій.

Додаткові методи обстеження при перфоративних виразках; особливості обстеження при прикритих та атипових перфораціях.

Диференційна діагностика перфоративних виразок.

Покази та протипокази до оперативного втручання.

Покази до передопераційної підготовки, її завдання та зміст.

Методи оперативних втручань в залежності від часу з моменту перфорації та локалізації виразки

Ранні та пізні післяопераційні ускладнення, їх профілактика.

Ведення післяопераційного періоду.

Реабілітація хворих після операції.

14. Особливості лікувальної тактики при прикритих та атипових перфораціях.

Література

перфоративна виразка лікування діагностика

1. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С.101-116.

2. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини /За ред. І.Ю.Полянського. - Чернівці, 1999. - С. 112-130.

3. Саенко В.Ф., Грубник В.В., Грубник Ю.В., Четвериков С.Г. Современные методы лечения язвенной болезни.- К.: Здоров'я, 2002.- 272 с.

4. Хирургические болезни. М.М.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др. / Под ред М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1995. - С. 367-374.

5. Петровский Б.В. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1980. - С.325-335.

6. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоров`я, 1987. - С. 228-233.

7. Навчально-екзаменаційна автоматизована комп`ютерна система з факультетської хірургії. І.Ю.Полянський, Б.О.Мільков, Ф.В.Гринчук та ін. / За ред. І.Ю.Полянського. - Чернівці, 1999. - 38 с.

8. Неотложная хирургия в условиях сельской врачебной амбулатории / Под ред. Б.О.Милькова. - К.: Здоров`я, 1987. - С. 92-93.

9. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. - К.: Здоров`я, 1986. - С. 153-173.

10. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах. - К.: Здоров`я, 1984. - 160 с.

11. Соединение тканей в хирургии. Б.О.Мильков, Г.П.Шамрей, И.Ю.Полянский и др. / Под ред. Б.О.Милькова. - Черновцы, 1991. - С. 61-62.

12. Шевчук М.Г., Генык С.Н., Хохоля В.П., Панченко С.Н. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии. - К.: Здоров`я, 1988. - С. 92-121.

Размещено на Allbest.ru