Размещено на http://www.allbest.ru

Министерство здравоохранения Республики Коми

ГОУ СПО «Сыктывкарский медицинский колледж имени И. П. Морозова»

Реферат

«Переломы и вывихи костей запястья»

Сыктывкар, 2011.

Содержание

Введение

1. Анатамо-функциональная система запястья

2. Переломы трехгранной кости

3. Переломы полулунной кости

4. Переломы гороховидной кости

5. Переломы головчатой кости

6. Переломы крючковидной кости

7. Переломы трапеции

8. Переломы трапециевидной кости

9. Вывихи кисти

10. Перилунарные вывихи.

11. Чистый перилунарный вывих

12. Вывих полулунной кости

13. Вывих ладьевидной кости

Литература

Введение

Переломы костей запястья составляют около 1 % всех переломов. Частые травмы костей запястья связаны с особенностями их анатомического строения и движения кисти.

Запястьем называется проксимальная часть кисти, граничащая с областью пясти, подвижно соединенная с предплечьем. Основой запястья служат восемь костей, расположенных в два ряда: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная (проксимальный ряд); большая и малая трапециевидные (многоугольные), головчатая, крючковидная (дистальный ряд). Эти кости принимают участие в формировании трех основных суставов -- лучезапястного, межзапястного, запястнопястного, образующих единый функциональный комплекс -- кистевой сустав (art. manus).

Основными видами движений в кистевом суставе, определяемыми относительно среднего (исходного) положения кисти, служат ладонное и тыльное сгибание, лучевое и локтевое отклонение (некоторые авторы говорят о сгибании и разгибании, отведении и приведении). Объем каждого вида движений весьма вариантен; это во многом зависит от пола, возраста, профессии, вида спортивной деятельности и пр. Ладонное сгибание составляет 70--80-- 85°, тыльное -- 50--65°, лучевое отклонение -- 25--30°, локтевое -- 30--40°. Ладонное сгибание и локтевое отклонение совершаются преимущественно в лучезапястном., а тыльное сгибание и лучевое отклонение -- в межзапястном суставе. И в связи с этим травмы костей запястья встречаются наиболее часто у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов, и у лиц пожилого возраста.

1. Анатамо-функциональная система запястья

При обсуждении повреждений запястья необходимо подчеркнуть значимость рентгенографии, выполняемой в определенных проекциях. Рентгенологическое исследование, не включающее получение снимков в боковой и переднезадней проекциях, неприемлемо. В случае возникновения сомнений целесообразно сравнительное исследование с выполнением рентгенограммы здоровой стороны.

На рентгенограмме в истинно боковой проекции лучевая и локтевая кости наслаиваются друг на друга и хорошо видна только кость предплечья. В норме на снимке в боковой проекции можно видеть полулунную кость, граничащую с лучевой, и головчатую кость возле полулунной. При оценке каждого повреждения запястья следует учитывать взаиморасположение этих костей. Следует также отметить, что если запястье не сгибается или не разгибается, а является как бы продолжением предплечья, полулунная вырезка одноименной кости напоминает чашку, заполненную головчатой костью и расположенную на лучевой кости. Лицевая поверхность или отверстие чашки находятся непосредственно против соответствующей части лучевой кости.

На рентгенограмме запястья в переднезадней проекции кости располагаются двумя сплошными (более или менее) рядами с ладьевидной костью, формируя определенное соединение между этими рядами. В норме на рентгенограмме все кости прослеживаются с некоторой (около 2--3 мм) суставной щелью (пространством). Если щель между полулунной и ладьевидной костями превышает указанную величину, то это свидетельствует о наличии ладьевидно-полулунного вывиха и представляет тяжелый разрыв связок в области запястья.

В норме полулунная кость имеет форму квадрата или прямоугольника. Если она принимает форму треугольника или очертания пирога, то налицо вывих полулунной кости.

В I запястном суставе отклонение в лучевую сторону составляет 60°, в локтевую -- 10°; противопоставление I--V пальцев составляет 40--45°. Объем движений в остальных запястных суставах незначителен.

2. Переломы трехгранной кости

перелом вывих вправление сустав

Общепринято разделять переломы трехгранной кости на два типа: переломы тела и краевые (отрывные) переломы тыла кости. Считают, что эти повреждения в отличие от переломов ладьевидной кости обычно имеют благоприятное течение и завершаются вполне хорошими исходами.

Чаще всего переломы наступают при падениях с переразгибанием кисти и ее локтевым отклонением, когда крючковидная кость как бы срезает тыльно-лучевой край трехгранной или же происходит ее фиксация между крючковидной костью и головкой локтевой кости. Нередко же переломы бугорка или краевые переломы тела возникают в результате отрывного действия связок, прикрепляющихся к кости, в момент форсированного сгибания кисти, при падении навзничь с придавлением руки тяжестью тела, ушибом тыла кисти.

Распределение переломов трехгранной кости по характеру локализации довольно типично. Изолированные переломы составляют ²/з, а остальная треть представлена в виде сочетания с другими переломами запястья, с переломами лучевой и локтевой кости, с вывихами и переломами трехгранной и ладьевидной костей. Переломы тела и краевые переломы соотносятся как 1 :4, а среди последних внесуставные переломы бугорка тыла кости резко преобладают (5:1) над внутрисуставными переломами апофиза (в зоне сочленения с гороховидной костью) и краевыми наружно-проксимальными, внутренне-проксимальными.

К сожалению, при первичном обследовании пропускают до 80--85 % переломов даже после рентгенографии в стандартных проекциях, хотя по крайней мере половина их может быть обнаружена без дополнительных укладок.

После периода сравнительного благополучия или легких функциональных нарушений больной в момент сгибания кисти с боковым ее отклонением или при захвате какого-либо предмета внезапно испытывает острую боль, иногда ощущение хруста, щелчка с мгновенной слабостью в руке. Этот синдром «захлестывания» напоминает синдром, наблюдаемый при рецидивирующих ротационных подвывихах ладьевидной кости, но с той лишь разницей, что источник расстройств «гнездится» в локтевой половине основания кисти.

При осмотре видно легкое выбухание мягких тканей дистальнее головки локтевой кости, прощупывается умеренно болезненный необычный костный выступ.

На рентгенограммах в боковой проекции на уровне тыльного рога полулунной кости видны различной плотности, формы и размеров костные шипы с заостренной или уплощенной верхушкой. Однако уточнить принадлежность образования и явственно рассмотреть основание возможно только в первой косой проекции. Направленные к тылу и нередко отклоненные кнаружи (в лучевую сторону) остеофиты обычно имеют длину 0,5--0,6 см, но могут достигать и 0,9--1,0 см.

С течением времени и под воздействием консервативного лечения (электрофорез йодида калия и новокаина, две -- три инъекции 5--10 мг гидрокортизона и др.) может наступить субъективное улучшение. Происходит сглаживание контуров остеофитов, иногда несколько уменьшающихся или увеличивающихся в размерах. Но и спустя десятилетия они не исчезают, хотя чаще всего и не причиняют заметных неудобств. Однако при продолжающемся нарушении функции, затрудняющем профессиональную и бытовую деятельность, показана резекция остеофита. При вмешательствах на кистевом суставе (открытые вправления застарелых вывихов, эксцизии полулунной кости при реконструктивных операциях и др.) с излишней травматизацией треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и случайным обнажением тыла трехгранной кости (лишенного, как известно, суставного хряща) существует вероятность появления остеофитов). Могут встретиться и переломы остеофитов в результате повторных травм. При внутрисуставных краевых переломах тела трехгранной кости смещенные небольшие фрагменты могут блокировать кистевой сустав и тогда их надо удалять.

3. Переломы полулунной кости

Данные о частоте переломов полулунной кости преувеличены. Эти повреждения встречаются раза в 3--4 реже, чем переломы трехгранной кости. Различают переломы тела полулунной кости, переломы ее рогов; последние бывают в 6--7 раз чаще первых, и среди них резко превалируют переломы тыльного рога. Обнаруживаемые в боковой проекции костные отрывы от тыла костей запястья следует дифференцировать клинически и рентгенологически ( в первой косой, а иногда дополнительно во второй косой проекциях), чтобы установить их принадлежность. Переломы ладонного рога можно видеть не только на боковых, рентгенограммах, но и на прямых, где обнаруживают легкую ступенеобразную деформацию.

При иммобилизации в течение 4--5 недели переломы рогов обычно срастаются. Однако встречающиеся иногда такие переломы со смещением нуждаются в открытой репозиции с остеосинтезом спицей или микровинтом. Как уже отмечалось, первичные переломы тела полулунной кости редки, и это указывает на ее «ускользаемость» при типичных механизмах травм кистевого сустава с разгибанием или сгибанием кисти. Помимо редких наружных или внутренних краевых переломов, более типичны компрессионные переломы, возникающие, вероятно, при торцовых ударах по кисти, сжатой в кулак. Только рентгенография, произведенная вскоре после травмы, в сочетании с соответствующими, данными анамнеза может указать на истинный характер последующих изменений полулунной кости. Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке в течение 3--4 месяцев или, что намного лучше, иммобилизация с разгрузкой полулунной кости путем постоянного умеренного скелетного растяжения кистевого сустава с помощью спиц Киршнера, проведенных поперечно через основание пястных костей, нижнюю треть костей предплечья и в гипсованных в повязку (или же фиксация и растяжение в дистракционном аппарате), может иногда предотвратить дальнейшее прогрессирование деформации (а в отдельных случаях даже привести к «расправлению» кости). Чаще же, рано или поздно, полулунная кость, несмотря на различные профилактические меры, проходит последовательно известные стадии болезни Кинбека. Разумеется, при особо тяжелых закрытых травмах кистевого сустава или прямых насилиях могут возникать комбинированные переломы запястья с вовлеченностью и полулунной кости.

4. Переломы гороховидной кости

Можно только удивляться, что переломы гороховидной кости, расположенной в зоне повышенной травматизации (при прямом контакте), встречаются значительно реже, чем следовало бы ожидать. Сесамовидная по своему происхождению, гороховидная кость является единственной в запястье, которая связана с сухожилиями. Имея почти плоскостное соединение с трехгранной костью и свободную капсулу, гороховидная кость тем не менее сохраняет устойчивое положение даже при выраженном сгибании кисти благодаря тому, что к ней прикрепляются со всех сторон различные удерживающие образования (сухожилия локтевого сгибателя кисти и мышцы, отводящей мизинец; удерживатели сгибателей и разгибателей и др.) «как спицы к втулке колеса», создавая тем самым надежную динамическую стабилизацию.

Чаще всего переломы гороховидной кости -- линейные, оскольчатые, раздробленные -- наступают вследствие прямого насилия (удара), иногда возникают и краевые отрывы.

Локальная болезненность, гематома с ладоннолоктевой стороны на уровне дистальной запястной борозды, локальная боль при движениях с нередкой иррадиацией в V--IV пальцы или предплечье дают основание заподозрить перелом. Рентгенография в прямой проекции позволяет обнаружить значительную часть переломов, но бывает необходима рентгенограмма и во второй косой проекции для выведения гороховидной кости в сторону от трехгранной.

Иммобилизация кистевого сустава в нейтральном положении и легком локтевом отклонении в разгибателей и др.) «как спицы к втулке колеса», создавая тем самым надежную динамическую стабилизацию. Течение 4-- 5 недели обычно приводит к сращению кости.

5. Переломы головчатой кости

Переломы головчатой кости редки и их частота не превышает 1,1 --1,2% всех переломов костей запястья. Изолированные переломы составляют 25--30%, переломы головчатой кости в сочетании с другими переломами в области кистевого сустава-- 20--25%; остальные 45--50% падают на выви-хопереломы головчатой кости, ранее неточно и неправильно относимые к «синдрому ладьевидно-головчатого перелома».

Изолированные переломы чаще всего располагаются на уровне талии кости или в дистальной трети. Смещения обычно незначительны, иногда бывает полная или частичная сколоченность фрагментов. Клиническая симптоматика сравнительно небогата: умеренная отечность на тыле кисти, спонтанные умеренные боли, локализованная болезненность при пальпации на тыле соответственно положению головчатой кости (по ходу III луча), усиление болей при девиациях кисти. Свежие переломы головчатой кости не всегда легко обнаруживаются на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, но при увязке с клиническими проявлениями диагноз все же может быть установлен без больших задержек.

Иммобилизация кистевого сустава в нейтральном положении кисти сроком в 8 недель и обязательно в циркулярной гипсовой повязке гарантирует сращения. При не сращениях и ложных суставах показано оперативное лечение, цель которого не просто достичь консолидации, но и восстановить длину головчатой кости. Для этого используют костную пластику прокладочным спонгиозным трансплантатом, стабилизацию головчатой кости и кистевого сустава спицами.

6. Переломы крючковидной кости

Переломы крючковидной кости, несмотря на их сравнительную редкость (1,8--2,2% всех переломов костей запястья), представляют собой достаточно серьезные повреждения с рядом особенностей в течении, лечении, а также и диагностике. Это касается и переломов тела кости и ее крючка.

При свежих повреждениях боли ощущаются в локтевой половине кисти проксимальнее основания IV--V пястных костей с локальной болезненностью и отеком. По рентгенограммам в прямой проекции, дополненной снимками в первой и второй косых проекциях, переломы тела обнаруживают без особых затруднений. Иногда иммобилизация при косых и продольных переломах не приводит к сращению даже в отсутствие заметных смещений, что зависит не от нарушений в кровоснабжении, а от биомеханических причин. В связи с этим желательна первичная стабилизация фрагментов спицами или же, при наличии смещений -- открытая репозиция и остеосинтез спицами с иммобилизацией в гипсовой повязке на срок 6--8 недель.

Боли в основании ладони с локтевой стороны, усиливающиеся при движениях в кистевом суставе, при захвате крупных предметов и болезненность при глубокой пальпации дистальнее гороховидной кости на 1,5--2 см дают основание заподозрить наличие перелома крючка крючковидной кости. Из рентгенографических методов наиболее доказательна является аксиальная проекция запястного канала. Однако это исследование затруднительно в острых случаях. Кроме того, на профильной рентгенограмме запястного канала часто не удается обнаружить перелом основания крючка. Обычные проекции, но с особыми укладками могут быть полезны для диагностики. Так, в прямой проекции с прижатой к кассете ладонью и разогнутыми пальцами крючок крючковидной кости открывается не в торец, а несколько укороченным телом. Точно так же, в боковой проекции с легким разгибанием, максимальным лучевым отклонением кисти и максимальным отведением I пальца можно обнаружить крючок в основании первого межпястного промежутка. При свежих переломах крючка следует провести иммобилизацию в течение 5--6 недель, хотя шансы на консолидацию малы: иммобилизацию предпринимают с целью предотвращения ранних или поздних осложнений.

Дальнейшая тактика определяется последующими клиническими знаками, поскольку иногда не сращение крючка может остаться без последствий. Довольно часто, однако, поздно обнаруженным не сращениям крючка сопутствуют различной силы и степени расстройства: тендиниты локтевого сгибателя кисти, теносиновиты сгибателей пальцев, двигательные и чувствительные нарушения со стороны ветвей локтевого или срединного нервов, вторичные разрывы сухожилий сгибателей.

В подобных обстоятельствах показано незамедлительное оперативное лечение с резекцией крючка, невролизом глубокой ветви локтевого нерва, восстановлением сухожилий и др. Не будет ошибкой и превентивная резекция крючка даже при отсутствии заметных расстройств. Скрупулезное проведение операции, при которой особую заботу проявляют о сохранности глубокой ветви локтевого нерва, с тщательной обработкой «корня» крючка приводит к тому, что вся патологическая симптоматика исчезает бесследно.

7. Переломы трапеции

Переломы трапеции по частоте стоят на пятом месте после ладьевидной, трехгранной, полулунной и гороховидной костей, составляя около 3--4 % всех переломов костей запястья. Почти половина их встречается в сочетании с аксиальными и иными повреждениями в области кистевого сустава (переломовывихи Беннета, переломы дистального конца лучевой кости, переломы основания II пястной кости, переломы трапециевидной и прочих костей запястья).

Различают три основных вида переломов трапеции: вертикальные, гребешка и раздробленные. Они возникают от прямого удара по приведенному первому пальцу или при падениях с упором на разогнутую кисть, когда происходит заклинивание кости между основанием I пястной кости и шиловидным отростком лучевой. Переломы основания гребешка наступают от прямого насилия, а его верхушки вследствие отрывного действия удерживателя сгибателей.

Клинические проявления сводятся к болям, отечности в основании I луча и анатомической табакерки, локальной болезненности, усилении болей при движениях и нагрузках на большой палец.

Вертикальные переломы трапеции являются своеобразными аналогами переломовывихов Беннета (возможно и их сочетание), где смещение фрагмента происходит в наружно-тыльном направлении.

При раздробленных переломах предпочтительнее консервативное лечение, но в дальнейшем в связи с возможными осложнениями не исключается артродез трапециопястного сустава или же эксцизия трапеции.

Переломы гребешка трапеции редки. При них отмечаются боли и болезненность с ладонной стороны в основании возвышения большого пальца, усиление болей при сопротивлении активному сгибанию (так как рядом с гребешком залегает сухожилие лучевого сгибателя кисти). Эти переломы можно достоверно определить лишь на профильной (аксиальной) рентгенограмме запястного канала. При переломах основания гребешка иммобилизация в течение нескольких недель ведет к сращениям. Переломы же верхушки гребешка далеко не всегда срастаются при иммобилизации, и в дальнейшем может быть показана эксцизия фрагмента. Долго сохраняющиеся боли после перелома гребешка иногда обусловлены поражением параартикулярных структур. Исходя из этого требуется динамическое наблюдение, а вместе с эксцизией фрагмента бывает необходима ревизия запястного канала, лучевого сгибателя кисти и др.

8. Переломы трапециевидной кости

Переломы трапециевидной кости, прочно фиксированной и хорошо укрытой, встречаются редко. Поскольку возникают они главным образом в результате прямой травмы, то и сочетаются чаще всего с другими повреждениями кистевого сустава, в том числе и с вывихами самой трапециевидной кости.

И клиническое, и рентгенологическое распознавание этих переломов непросто.

Обычно проводят консервативное лечение с иммобилизацией в течение 3--6 недель. После оскольчатых, раздробленных переломов вследствие развития деформирующего артроза может потребоваться артродез трапециевидно-пястного сустава (и даже трапецио-трапециевидного).

9. Вывихи кисти

Вывихи кисти составляют около 5%.Механизм-форсированное насилие с разгибанием или сгибанием кисти, изредка происходят смещения в локтевую или лучевую сторону.

Вправление должно быть неотложным. Механизм вправления -длительное растяжение сустава, завершающееся мягким давлением на основание кисти с ее сгибанием(при тыльных смещениях) или разгибанием(при ладонных). Одномоментно вывихи кисти удается вправлять до 4-5 дней с момента травмы.

Оперативное лечение несвежих и застарелых вывихов должно сопровождаться на первом этапе наложением аппарата ГАИ. Почти всегда необходимы два доступа: тыльный и ладонный. Их очередность зависит от вида смещения: при тыльном вывихе кисти сначала ладонный и затем тыльный, а при ладонных вывихах наоборот.

При застарелом истинном вывихе кисти производят артродез лучезапястного сустава по Брокману с резекцией суставной поверхности лучевой кости, головки локтевой кости и экономной резекцией суставных поверхностей ладьевидной, полулунной и при необходимости трехгранной костей. Кисть устанавливается в положении разгибания под углом 20-30градусов. Прогноз благоприятный.

10. Перилунарные вывихи

Составляют до 89% всех смещений костей запястья. Под термином перилунарные объединены повреждения, имеющие общий генез, где любой переломовывих перично зарождается вокруг первично остающейся на своем месте полулунной кости.

Перилунарные вывихи встречаются в возрастном отрезке от 8-10лет до 70-72лет, но 93-94% их приходится на возраст от15 до 50лет.У мужчин в 9-10раз чаще чем у женщин.

Для механизма вывихов существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но быстрота, внезапность приложения силы к кисти.

Клиника: боли, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение в пальцах.

Об-но: деформация линии лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев, увеличение окружности кистевого сустава, расстройства чувствительности в зоне локтевого и срединного нерва.

11. “Чистый” перилунарный вывих

Возникает в основном при разгибательном механизме травмы. При этом полулунная кость остается на месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и проксимально.

Вправление-тяга по длине в течении 4-5минут, затем первый помощник не прекращая тягу по длине медленно разгибает кисть. Затем хирург надавливает на полулунную кость и при продолжающейся тяге по оси быстро сгибают. Ощущаем легкий щелчок при вправлении. Иммобилизацию кисти проводят с умеренным сгибанием кисти в течении 3-4недель. Выведение кисти в нейтральное положение можно произвести через 15-16дней. Для предупреждения ротационного подвывиха ладьевидной кости необходима чрескожная фиксация спицей. При безуспешной 1-2попыток закрытого вправления производят открытое вправление. При несвежих вывихах обязательно использовать аппарат ГАИ. Растяжение в аппарате производим постепенно. При вывихах 1-2-3 степени применяют тыльный доступ. Иногда, в застарелых случаях, когда невозможно вправить полулунную кость на место (с давностью 5-6мес.),приходится прибегнуть к ее реплантации. Тогда изьятую с ладонной стороны кость освобождают от рубцовых наложений и вправляют через тыльный доступ в предварительно подготовленное ложе. Временную стабилизацию кистевого сустава спицей проводят сроком на 7-8недель.Срок иммобилизации в гипсовой повязке-10недель.

Вывихи костей запястья.

Среди вывихов костей запястья чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и переломовывихи костей запястья.

12. Вывих полулунной кости

По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти.

Клиническая картина.

Припухлость, болезненность в области кистевого сустава, движения ограничены. Пальцы в положении сгибания.

Лечение.

В случаях не позднее 10-12дней с момента травмы закрытое вправление. Иммобилизация тыльной гипсовой шиной от локтя до пястнофаланговых суставов, при нестабильности полулунной кости она может быть фиксирована дополнительно спицей. Осложнение - ассептический некроз кости

Оперативное лечение.

Показано в свежих случаях при невозможности закрытого вправления, а также в застарелых случаях. Предварительно используют аппарат ГАИ. Длительность дистракции зависит от давности травмы. Вторым этапом открытое вправление через тыльный доступ. Подход к кистевому суставу осуществляют в промежутке между 3-4 костно-фиброзными каналами, в которых проходят разгибатели. Общий разгибатель отводят в локтевую, а остальные в лучевую стороны. Рассекают капсулу сустава в проекции полулунной кости. При помощи элеваторов производят вправление полулунной кости, а затем уменьшают степень растяжения кистевого сустава.

13.Вывих ладьевидной кости

Очень редко. Смещение происходит в лучевую и ладонно-лучевую сторону (ротационный вывих).

Диагностика. Припухлость в области анатомической табакерки, кисть отклоняется в лучевую сторону, первый палец в положении небольшого отведения, ограничены движения.

Лечение.

В свежем случае закрытое вправление-предплечье согнуто под углом 90градусов и предплечью придают положение пронации. Производим тягу по оси, максимальную локтевую девиацию и ладонное сгибание. Давлением на ладьевидную кость вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. Гипсовая шина сроком на 3-4недели. При застарелых случаях открытое вправление. Доступ к ладьевидной кости осуществляется через дугообразный разрез в проекции ладьевидной кости. Очень сильно страдает кровоснабжение, довольно часто развивается асептический некроз.

Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)

При этом виде повреждения указанные кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость смещена проксимально и артикулирует с лучевой костью.

Лечение как и при вывихе полулунной кости.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.

3.А.И.Ашкенази. Хирургия кистевого сустава. 1990.

4. Ткаченко С.С. «Военная травматология и ортопедия», Ленинград, 1985.

5. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. «Избранные вопросы хирургии кисти», Санкт-Петербург, 2000.

Размещено на Allbest.ru