Состояние репродуктивного здоровья у пациентов на фоне комбинированной терапии радиоиндуцированного рака щитовидной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

14

Состояние репродуктивного здоровья у пациентов на фоне комбинированной терапии радиоиндуцированного рака щитовидной железы

Особенностями течения радиоиндуцированного рака щитовидной железы являются агрессивное течение заболевания, большие размеры опухоли, инвазивность, многофокусность, преимущественное поражение лимфатических узлов (Е.П. Демидчик, 1996; В.М. Дрозд, 1997). При адекватном лечении, которое включает оперативное лечение, использование супрессивных доз L-тироксина с целью подавления эндогенной секреции тиреотропного гормона и абляцию остатков ткани щитовидной железы радиойодтерапией, пациенты имеют благоприятный прогноз. Исследования последних лет продемонстрировали влияние гормонов щитовидной железы на формирование, созревание и функционирование репродуктивной системы у женщин. Длительное нарушение функции ЩЖ сопровождается расстройствами менструального цикла и бесплодием (Н.В. Кобозева, 1986; В.Н. Прилепская и соавт., 1990). Супрессивная терапия тироксином у больных РЩЖ оказывает влияние на физическое развитие подростков, а начало комплексной терапии РЩЖ в возрасте до 10 лет приводит к более раннему началу менархе (Шаверда Е.В., 2003). Комплексная терапия РЩЖ у девушек 14-15 лет приводит к дисфункции гипофизарно-гонадной системы с повышением уровня лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и тестостерона, а пациенток 16-18 лет и повышению уровня эстрадиола (Дрозд В.М., Шаверда Е.В. и соавт 2003).

Для абляции остатков ткани щитовидной железы после тиреоидэктомии и для лечения рецидивов используется радиойодтерапия (РИТ) (Ch.Reiners et al., 1993, R. Vassilopoulou-Sellin, 1993, E. Mazzaferri, 1994). Комбинированная терапия карциномы ЩЖ у детей приводит к изменениям в кардиоваскулярной, респираторной, репродуктивной системах. Облучение гонад радиоактивным I¹³¹ за счет его тропности к железам внутренней секреции может вызывать нарушение репродуктивной функции (Green G., 1986, Лягинская А.М., 1988). Изменения герминативных клеток зависят от кумулятивных доз и при высоких дозах могут быть необратимыми. Так по данным E. Mazzaferri 2001 у женщин, получивших кумулятивную дозу до 300мКю, не было отмечено вообще нарушения фертильности, а при увеличении дозы до 800 мКю бесплодие развивалось у 60% женщин. По данным Ceccarelli C. лечение дифференцированного рака щитовидной железы с использованием I¹³¹ способствует сокращению продолжительности фертильной жизни и приближают естественную менопаузу.

В тоже время в нашей Республике отмечается значительный рост заболеваемости ИППП среди молодых женщин, которые формируют группу риска по развитию диспластических и раковых процессов шейки. Ежегодно в Республике Беларусь регистрируется более 100 тыс. случаев различных ИППП. Половину всех пациентов составляют женщины, причем 80% из них имеют возраст до 30 лет. По данным Л.Г. Барабанова, И.В. Залуцкого, Э.А. Жаврид и др. диспластические изменения эпителия у пациенток, страдающих ИППП, выявляются в 70 раз чаще, чем аналогичный показатель (0,065%-0,07%) при ежегодном профилактическом осмотре женщин с применением цитологического метода в Республике Беларусь. Группа авторов выявила при проведении обследования 610 больных ИППП изменения гормонального гомеостаза, проявляющиеся в виде относительной и абсолютной гиперэстрогении, которая является основным фактором, вызывающим пролиферацию эндометрия. При отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона она может служить фоном для развития рака эндометрия и пролиферативных процессов в шейке матки. Относительная и абсолютная гиперэстрогения рассматриваются рядом авторов как основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона может служить фоном для развития рака эндометрия (Бохман) и пролиферативных процессов в шейке матки (Русакевич П.С. 2003). У больных ИППП выявлялись высокий процент дисплазий шейки матки, наличие вторичного иммунодефицита, гормональный дисбаланс, снижение уровня витаминов А и Е в крови, нарушение перекисного окисления липидов (Шевченко И.В. и соавт, 2002).

По данным Белорусского канцер-регистра, за период с 1988 по 1998 гг. было отмечено увеличение заболеваемости РШМ среди молодых женщин: в возрастной группе 15-19 лет с 0,3 до 0,7; 20-24 года - с 1,0 до 2,5; 25-29 лет - с 3,9 до 6,9 на 100 тыс. женского населения. Ежегодно сотрудниками централизованных цитологических лабораторий выявляется более двух тысяч случаев дисплазий эпителия (ДЭ) II-III степени, при этом их соотношение составляет 2:1 (Клюкина, 1997).

Сочетание высокой заболеваемости и хороших результатов лечения РЩЖ выдвигает перед врачами задачи по ранней диагностике фоновых и предраковых заболеваний ШМ. Вопрос о роли ИППП у больных раком щитовидной железы в формировании фоновых и предраковых заболеваний шейки матки остается открытым. Важным аспектом сохранения здоровья и сохранения возможности родить здоровое потомство является профилактика инфекций, передаваемых половым путем. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)- одна из серьезных социально-экономических, демографических и психологических проблем современности. Значение ИППП определяется большой распространенностью, тяжелыми последствиями для здоровья заболевших, пагубным влиянием на воспроизводство потомства и семейные структуры, значительными затратами на лечение и реабилитацию больных. По статистике Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) выявляется 333 млн. новых случаев инфекций, передающихся половым путем (ИППП): трихомониаза - 170 млн., хламидиоза - 89 млн., гонореи - 62 млн., сифилиса - 12 млн. С ИППП обычно связаны воспалительные заболевания мочеполовых органов, бесплодие, патология беременности, родов и новорожденных. В Республике Беларусь до 20% супружеских пар бесплодны. В 70-90% случаев причиной бесплодия являются ИППП. При хронических воспалительных заболеваниях мочеполовых органов гонорею выявляют у 9-10% больных, хламидии - у 12-60%, уреаплазмы - у 60-90%. Наиболее часто больных беспокоят выделения из мочеполовых путей, но нередко жалобы отсутствуют, несмотря на наличие инфекций. Это обусловлено первично вялым течением заболевания. Даже гонорея у 90% женщин протекает субъективно бессимптомно. При хламидийном, уреаплазменном поражении мочеполовых путей жалоб, как правило, не бывает. Урогенитальная инфекция в виду общности путей передачи возбудителей в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными (гонококки, трихомонады, вирус простого герпеса) и условно-патогенными возбудителями (уреаплазмы, микоплазмы, анаэробы). Наибольший интерес вызывают такие возбудители, как хламидии, микоплазма, уреаплазма.

Несмотря на различие биологических свойств, все они вызывают сходные заболевания: наклонность к длительному хроническому течению, часто внешне скрытому; отсутствие стойкого иммунитета; длительное носительство; рецидивирующий характер заболевания; многосимптомность (много различных проявлений); наличие атипичных бессимптомно протекающих форм; тенденция к распространению инфекции; схожесть и тяжесть осложнений; половой путь заражения; возможность трансплацентарной передачи этих инфекций плоду и новорожденному.

С целью изучения влияния комбинированной терапии РЩЖ на состояние репродуктивного здоровья больных раком ЩЖ в 2004г. было начато исследование, целями и задачами которого являлись:

§ отработка клинического протокола обследования больных на фоне комбинированного лечения РЩЖ с целью оценки репродуктивного здоровья пациентов

§ скрининг на раннее выявление фоновых и предраковых заболеваний /вторичных раков/ репродуктивной системы

§ мониторинг основных показателей состояния репродуктивного здоровья

§ отработка протокола клинического наблюдения за беременными женщинами на фоне комбинированного лечения РЩЖ

Анализ данных литературы ( О.Н. Харкевич, К.У. Вильчук,РНПЦ «Мать и дитя», Международная конференция «Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов» 2006г.) по состоянию репродуктивного здоровья женщин, проживающих в загрязненных радионуклидами регионох показал, что нa загрязненных радионуклидами территориях, по сравнению с чистыми регионами, достоверно более высокая заболеваемость доброкачественными опухолями яичников и матки, женским бесплодием. Наиболее частыми причинами бесплодия у жителей пострадавших регионов являлись воспалительные заболевания гениталий (36,2%), нарушение гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин (33,8%), патология спермы у мужчин (24,7%). Среди факторов, оказывающих влияние на невынашивания беременности у жительниц загрязненных радионуклидами территорий, были выявлены нарушение функции яичников (36,2%),истмико-цервикальная недостаточность (30,3%), воспалительные заболевания гениталий (15,2%),недоразвитие матки (12,1%), экстрагенитальная патология (6,2%). Общая заболеваемость беременных, проживающих на загрязненных территориях, и темпы ее роста достоверно (Р<0,01) повысились в период с 1995 по 2003 годы. Установлен более высокий уровень заболеваемости анемиями у беременных женщин, болезнями мочеполовой системы. Отмечено снижение частоты беременностей и родов в регионах, подвергшихся воздействию факторов чернобыльской катастрофы, увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии (пик в 1986 гаду), анемий (пик в 1988 году), хронических пиелонефритов и острых npocтудных заболеваний у беременных. Течение беременности наиболее часто осложняется yrpoзой прерывания и гестозами, а течение родов - аномалиями родовой деятельности и преждевременным излитием вод.

Патология, осложняющая течение беременности у женщин, проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации, характеризуется более длительным, рецидивирующим течением, плохо поддается традиционным методам терапии.

Представляется актуальным изучить распространенность и структуру заболеваемости ИППП у больных РЩЖ, а также оценить роль ИППП, как фактора формирования фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Для решения данной задачи были сформированы следующие группы пациентов. Группа 1 (п=60, средний возраст 23,7 лет) - пациентки с РИ РЩЖ (радио индуцированным раком щитовидной железы), из них 29 получали РИТ в Гемании (RITG, группа 1.1) и 31 в Республике Беларусь (RITB, группа 1.2), контрольная группа представлена учащимися колледжа г. Столин (п= 21, средний возраст 19,7 лет, группа 1.3). Группа 2 (п=34, средний возраст 23,0 лет) -пациенты мужского пола из них 19 получали РИТ в Гемании (RITG, группа 2.1) и 15 в Республике Беларусь (RITB, группа 2.2), контрольная группа представлена учащимися колледжа г. Столин (п= 20, средний возраст 19,4 года, группа 2.3).

Протокол клинического обследования женщин включал клинический (гинекологический осмотр), консультация эндокринолога, УЗИ органов шеи, исследование крови на тироидные (ТТГ,Т3св,Т4св, антиТПО, ТГ), половые гормоны (ЛГ,ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, прогестерон) на 5-7 день цикла, биохимический анализ крови, УЗИ органов малого таза, микробиологическое исследование отделяемых половых органов, цитологическое исследование мазков, кольпоскопию. Протокол клинического обследования беременных включал клинический (гинекологический осмотр), консультация эндокринолога, УЗИ органов шеи, исследование крови на тироидные (ТТГ,Т3св,Т4св, антиТПО, ТГ) 3-х кратно на фоне беременности в 12,20 и 32 недели, половые гормоны (ЛГ,ФСГ, пролактин, естостерон, эстрадиол, прогестерон), биохимический анализ крови 3-х кратно 12,20,32 недели беременности, УЗИ плода 3-х кратно 12,20,32 недели беременности, микробиологическое исследование отделяемых половых органов, цитологическое исследование мазков, определение КПИ. Протокол клинического обследования мужчин включал клинический ( гинекологический осмотр), консультация эндокринолога, УЗИ органов шеи, исследование крови на тироидные (ТТГ,Т3св,Т4св, антиТПО, ТГ), половые гормоны (ЛГ,ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, прогестерон), биохимический анализ крови, УЗИ предстательной железы, яичек и придатков яичек, микробиологическое исследование отделяемых половых органов.

Структура причин для обращения в гинекологическую клинику женщин на фоне комбинированного лечения рака щитовидной железы (группа 1) была следующей: фоновые и предраковые заболевания шейки матки (63%), воспалительные заболевания, с превалированием вирусных поражений гениталий (60%), нарушения менструального цикла, в том числе и кровотечения (25%), бесплодие (12%), фиброзно-кистозная мастопатия молочных желез (12%), доброкачественные опухоли матки (5%), доброкачественные кисты яичников(5%), невынашивание беременности, выкидыши (5%), гиперплазия эндометрия (2%).

Структура причин для обращения в клинику мужчин на фоне комбинированного лечения рака щитовидной железы (группа 2): болевой синдром (50%), нарушение мочеиспускания (36%), выделения из половых органов (29%), нарушение потенции (29%), бесплодие (21%).

Таблица 1. Данные клинического обследования женщин.

Клиническое обследование женщин выявило достоверное увеличение частоты развития диспластических процессов шейки матки в группе 1.1 по сравнению с контрольной 1.3 до 24% и увеличение до 16% в группе 1.2. в сочетании с достоверно более высокими показателями обнаружения остроконечных кондилом.

Таблица 2. Данные клинического обследования мужчин

Клиническое обследование мужчин выявило достоверно более частое поражение предстательной железы у больных в группах 2.1 и 2.2 по сравнению с контролем группа 2.3 и достоверно более частое выявление остроконечных кондилом в группе 2.1 .

Таблица 3. Результаты микробиологического обследования женщин.

Результаты микробиологического обследования женщин демонстрируют, что инфицированность слизистых была высокой во всех группах больных. Однако в группах больных 1.1. и 1.2 преобладали вирусные (ПВЧ 16,18 тип) и грибковые (грибы рода Candida) поражения мочеполовых органов. Также необходимо отметить, что количество больных с микст инфекциями в данных группах значительно превышало аналогичный показатель контрольной группы, что указывает на снижение барьерных функций слизистых. Аналогичные тенденции были выявлены при проведении микробиологического обследования мужчин.

Таблица 4. Результаты микробиологического обследования мужчин

Исследования гормонального гомеостаза продемонстрировали следующее. В группе 1.1 с достигнутой супрессией TSH средние уровни LH и FSH составляли соответственно 16,65+4,97 и 13,35+2,26 mIU/ml, что несколько выше, чем в общей группе 1. Доля пациенток с повышенными индивидуальными значениями LH и FSH составляла соответственно 29,2 и 58,3%. Остальные показатели гипофизарно-гонадного статуса практически мало отличались от контрольной группы.

В группе юношей 2.1 с достигнутой супрессией TSH, средние значения LH и FSH составляли соответственно 12,91+3,73 и 11,04+1,69 mIU/ml. Доля повышенных значений LH и FSH составляла соответственно 27,3% и 59,1% (Рис.11). Средний уровень тестостерона был 25,09+3,63 nmol/l, повышенные значения отмечались у 36,4% лиц из этой группы. Значения остальных показателей гипофизарно-гонадного статуса практически не отличались от контрольной группы 2.3.

Таблица5. Показатели гипофизарно-гонадного статуса у женщин (группа 1), оперированных по поводу карциномы ЩЖ

Размещено на http://www.allbest.ru/

14

Рис1. Распределение пациенток (группа 1) с различными показателями гипофизарно-гонадного статуса

Таблица 6. Показатели гипофизарно-гонадного статуса у пациентов (группа 2), оперированных по поводу карциномы ЩЖ

Таким образом, основные сдвиги показателей гипофизарно-гонадного статуса заключались в повышении средних уровней и числа повышенных индивидуальных значений LH и FSH.

Таблица 7. Количество и исходы беременностей и родов

Как видно из таблицы 7 количество беременностей, родов и абортов было достоверно выше в группе 1.2, что, возможно, объясняется рядом социальных причин и требует дальнейшего изучения. Число выкидышей в группах не отличалось.

Таким образом, были выявлены следующие особенности репродуктивного здоровья у пациентов на фоне комбинированной терапии РЩЖ : наличие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, высокой частотой воспалительных заболеваний моче-половых органов, протекающих как микст-инфекции с преимущественным поражением гонад (яичники и яички), высокой частотой вирусных поражений моче-половых органов.

Целесообразными направлениями работы в дальнейшем являются: разработка методов ранней диагностики и профилактики вторичных раков с генитальной локализацией, изучение цитокинового профиля для выявления тонких механизмов нарушения иммунологических барьеров слизистых с целью коррекции выявленных нарушений.

Список литературы

радиоиндуцированный рак щитовидная железа гормональный гомеостаз

1. Харкевич О.Н., Вильчук К.У.. Состояние репродуктивного здоровья у женщин, проживающих в загрязненных радионуклидами регионах Республики Беларусь//Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сб. тез. Междунар. Конф. 19-21 апреля 2006г., Минск, Гомель, 2006. С 257-259.

2. Харкевич О.Н., Вильчук К.У.. Комплексная программа по укреплею репродуктивного здоровья женщин, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях//Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сб. тез. Междунар. Конф. 19-21 апреля 2006г., Минск, Гомель, 2006. С 257-259.

3. Цыб А.Ф., Крикунова Л.И., Мкртчан Л.С. и др. Изучение заболеваемости репродуктивной системы женского населения, проживающего на загрязненных редионуклидами территориях//Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сб. тез. Междунар. Конф. 19-21 апреля 2006г., Минск, Гомель, 2006. С 126-127.

4. Барабанов Л.Г., Дрозд В.М., Леонова Т.А., Рубенкова О.Б., Шиманская И.Г., Райнерс К., Бико И. Особенности клинического течения инфекций, передаваемых половым путем у пациентов с гормонозависимыми опухолями// Медицинская панорама. - 2006. - №5(62).-с.14-16.

5. Корень Т.А., Барсуков А.Н., Забаровская ЗВ., Кондратович В.А., Минайло Т.И. Рак щитовидной железы и беременность//2й съезд онкологов Республики Беларусь, 2004г., материалы съезда, Т.2, с.30.

6. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты/под ред. Проф. А.И. Кубарко и проф. Yamashita. S.-Минск-Нагасаки, 1998.-368с.

7. Drozd V. et at. Endocriniligical aspects of rehabilitating patients from Belarus after complex treatment for radioinduced thyroid cancer after Chernobyl// Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сб. тез. междунар. конф. 19-21 апреля 2006 г., Минск, Гомель. 2006. С. 70-71.

8. Emin Yildirim. A model for predicting outcomes in patients with differentiated thyroid cancer end model performance in comparison with other classification systems// MD, FACS. 2005. N 5. P. 1072-7515.

9. Arja Jukkola, Risto Bloigu. Prognostic factors in differentiated thyroid carcinomas and their implications for current staging classifications// Endocrine Related cancer.2004-N 11. P. 571-579.

10. Gail P. Risbridger. Activins and inhibins in endocrine and other tumors // Endocrine Rev. 2005. N 22 (6). P. 835-858.

11. Turner H. E. et al. Angiogenesis in endocrine tumors// Endocrine Rev. 2005. N 24(5). P. 600-632.

Размещено на Allbest.ru