Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холециститы
Причины и распространенность желчнокаменной болезни, этиология ее развития. Анатомия гепато-билиарной зоны. Клиническая симптоматика и диагностика, профилактика заболевания. Консервативное и хирургическое лечение, лапароскопическая холецистэктомия.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.06.2011 |
| Размер файла | 9,3 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ГОУ ВПО "БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"
КЛИНИКА БГМУ
Курсовая работа
на тему:
"ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТЫ"
Выполнил: Врач-интерн Нургалиев И.В.
Научный руководитель: к. м. н., доцент Титов А.Р.
УФА - 2009 год.
Содержание
- Желчнокаменная Болезнь
- Причины и распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ)
- Распространенность желчнокаменной болезни
- Анатомия гепато-билиарной зоны
- Этиология развития ЖКБ
- Клиническая картина
- Профилактика ЖКБ
- Лечение ЖКБ
- Этиология и патогенез
- Клиническая симптоматика и диагностика
- Инструментальная диагностика
- Консервативное лечение
- Хирургическое лечение
- Холецистэктомия
- Лапароскопическая холецистэктомия
- Хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей
- Хронический холецистит
- Щадящий стол.
- Список использованной литературы
Желчнокаменная Болезнь
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) - многофакторное заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз), в протоках (холедохолитиаз).
Среди болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь встречается очень часто; в последние годы число больных желчнокаменной болезнью увеличивается в драматических пределах.
Первые упоминания о желчнокаменной болезни относятся к глубокой древности, когда желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений, в культовых обрядах. Исторически известно, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.
Причины и распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ)
К середине XIX в. одни авторы видели причину возникновения камней в патологическом состоянии печени, продуцирующей измененную желчь, что приводит к выпадению составляющих ее компонентов в осадок, другие - в самом желчном пузыре. На значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни указывал С.П. Боткин. Он подробно описал семиотику и возможности лечения желчнокаменной болезни. К этому же периоду относятся первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. была впервые в мире выполнена холецистэктомия (удаление желчного пузыря). А в 1889 г. русский хирург Ю.Ф. Коссинским выполнил первую холецистэктомию в России.
Желчные камни формируются в результате осаждения нерастворимых компонентов желчи: холестерина, желчных пигментов, солей кальция и некоторых типов белков. Традиционно камни делят на холестериновые (содержат до 90% холестерина), пигментные и редкие, образованные из карбоната кальция. Смешанные камни обычно на 70% состоят из холестерина.
Распространенность желчнокаменной болезни
Заболеваемость желчнокаменной болезнью в России всегда была высокой. И по данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость желчно-каменной болезнью за каждые 10 лет удваивалась, а по некоторым данным за последние 25 лет она выросла примерно в 2,8 раза.
Согласно проведенным исследованиям, камни желчного пузыря были обнаружены у женщин с частотой 1: 11, а у мужчин - 1: 29. Кроме того, проблемой последних лет стал тот факт, что частота холецистолитиаза увеличивается среди лиц молодого возраста (с 16 до 35 лет), достигая 16,4%.
Всего же желчнокаменной болезнью страдают около 10% населения мира.
К 1980-м годам заболеваемость в странах Западной Европы достигла в среднем 18,5%, наивысшая отмечена в Швеции - 38%, а самая низкая заболеваемость зарегистрирована среди коренного населения Африки (1%) и эскимосов Гренландии.
В некоторых странах были подсчитаны абсолютные цифры больных холелитиазом. В США болеют 16 млн. человек, ежегодно появляются до 800 000 новых больных, производится от 300 000 до 600 000 холецистэктомий, 5000-8000 человек погибают от осложнений холелитиаза.
Установлено, что более 5 млн. жителей Германии страдают желчнокаменной болезнью, каждый год производится 60 000 холецистэктомий, 1500 человек умирают от холелитиаза.
В Англии 10% людей старше 40 лет болеют желчнокаменной болезнью.
Желчнокаменной болезнью болеют люди в любом возрасте, но чаще в среднем, пожилом и старческом. У детей болезнь встречается в 600-1000 раз реже, чем у взрослых; описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, и лишь после полового созревания, болезнь наблюдается чаще у девочек. При этом установлено, что с каждым десятилетием жизни частота заболевания увеличивается. Это связано с тем, что с возрастом количество холестерина в желчи вследствие усиления его секреции печенью и снижения синтеза желчных кислот возрастает. Именно поэтому более зрелый возраст является фактором риска развития холестериновых желчных камней.
Анатомия гепато-билиарной зоны
Этиология развития ЖКБ
Преобладание женщин среди больных с ЖКБ хорошо известно. Это различие начинается с момента полового созревания. Литогенность желчи (этот термин появился в 60-х годах в англоязычной литературе и означает дословно "производящая камень") у женщин выше, чем у мужчин. Беременность считается одной из причин, способствующих развитию желчнокаменной болезни у женщин. Так по различным данным известно, что у 75% женщин, которые были беременными, встречаются камни желчного пузыря, а начальные симптомы заболевания часто относятся к периоду беременности. Связано это с тем, что эстриол - основной эстроген, обнаруживаемый у беременных женщин, может вызывать продукцию литогенной (способствующей образованию камней) желчи. Так же известно, что у беременных выявляется гипокинезия желчного пузыря, отмечается слабое опорожнение его после приема желчегонных продуктов. Дело в том, что половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря, кроме того, при беременности значительно увеличивается насыщение желчи холестерином и снижается синтез желчных кислот. Так же образованию камней у женщин могут способствовать оральные контрацептивы.
Имеется множество подтверждений о связи ОЖИРЕНИЯ с желчнокаменной болезнью. Образование камней в этом случае является чаще всего результатом повышения секреции холестерина. При снижении массы тела секреция последнего снижается.
На развитие ЖКБ значительное влияние оказывает режим и характер питания. Например, в Японии наблюдается рост заболеваемости ЖКБ, лишь у городских жителей перенявших "западные" традиции в питании, тогда как у деревенских жителей этот показатель остается неизменным.
Итак, если обобщить к образованию конкрементов ведут три основные причины:
1. нарушение липидного обмена,
2. инфицирование желчи,
3. застой желчи.
Основные факторы риска развития желчнокаменной болезни:
1. Возраст:
Пожилой и старческий
2. Пол:
Женский
3. Медикаменты:
Производные фибратов, контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид, цефтриаксон.
4. Анамнез:
Холелитиаз у матери
5. Состояние питания:
Ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание.
6. Заболевания и состояния:
Беременности (множественные), болезнь Крона, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хронический гемолиз, цирроз печени, инфекция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стоволовая ваготомия, резекция желудка, низкий уровень холестерина и липопротеидов высокой плотности.
Составные компоненты желчи (билирубин, холестерин) находятся в растворенном состоянии под влиянием желчных кислот. В норме соотношение желчных кислот к содержанию в желчи холестерина составляет 15:
1. При увеличении холестерина в желчи или недостатке желчных кислот коэффициент соотношения между ними резко изменяется, холестерин не удерживается в растворе и выпадает в осадок, способствуя образованию камней.
Перенасыщение желчи холестерином возникает:
1. При избыточной секреции холестерина в желчь (при ожирении, употреблении пищи, содержащей большое количество жира, холестерина).
2. При уменьшении секреции желчных кислот за счет:
желчнокаменная болезнь лапароскопическая холецистоэктомия
снижения синтеза их из-за избытка эстрогенов в крови (при беременности, во время менструального цикла, гормональных расстройствах, применении гормональных противозачаточных средств);
при задержке желчных кислот в желчном пузыре при его гипокинезии (снижение моторики), атонии (отсутствие сокращений стенки пузыря), продолжительном голодании (любители диет);
при функциональной недостаточности печеночных клеток (гепатит, цирроз) также снижается образование желчных кислот.
при снижении секреции в желчь фосфолипидов, которые также как и желчные кислоты, удерживают в растворенном виде холестерин, билирубин и препятствуют выпадению их в осадок.
при застое желчи в желчном пузыре происходит всасывание воды и желчных кислот, что ведет к сгущению содержимого и способствует образованию камней.
Застой желчи может быть обусловлен:
1. Механическими факторами, затрудняющими отток желчи из желчного пузыря:
повышение внутрибрюшного давления (опять же при беременности, значительной ежедневной физической нагрузке);
опущение внутренних органов (часто бывает у любительниц худеть);
выраженный метеоризм;
анатомические изменения желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы пузырного или общего желчного протока);
сдавление общего желчного протока (например, увеличенной головкой поджелудочной железы при панкреатите);
воспалительный процесс, стриктуры в области фатерова сосочка.
2. Функциональными нарушениями моторики желчевыводящих протоков (дискинезия желчевыводящих путей - ДЖВП) при расстройстве регуляции сократительной функции желчного пузыря (дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому (замедление моторики) типу). У большинства больных ЖКБ опорожнение желчного пузыря в ответ на прием пищи или экзогенную стимуляцию нарушено. Желчный пузырь может быть значительно (в два и более раз) гипертрофирован.
К камнеобразованию могут привести присоединение инфекции, воспалительные, аллергические, аутоиммунные процессы в желчном пузыре.
Различают 4 типа конкрементов:
1) холестериновые камни, содержащие около 95% холестерина и немного билирубиновой извести;
Чисто холестериновые камни, белого или желтоватого цвета, встречаются в желчном пузыре; они обычно одиночные, имеют округлую или овальную форму, легкие (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем. На разрезе имеют лучистое строение вследствие радиального расположения кристаллов холестерина.
2) пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой известа, холестерина в них менее 30%;
Они разнообразной формы, чаще очень мелкие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Чисто известковые камни, состоящие из углекислого кальция, встречаются крайне редко смешанные, холестериново-пигментно-известковые камни.
3) Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят, на распиле имеют слоистый рисунок. По форме и величине смешанные камни разнообразны, но чаще они мелкие и множественные. Если камни туго набивают желчный пузырь, поверхность их приобретает фасетированный вид от давления одного на другой.
4) известковые камни, содержащие до 50% карбоната кальция и немного других составных частей.
ЖКБ - симптомокомплекс, включающий не только образование камней, сколько наличие типичной желчной колики, то патогенез последней - это продвижение камня, спазм и обтурация желчных путей. Камни, расположенные в области дна и тела желчного пузыря, обычно клинически не проявляются, т.е. являются "немыми" - 25-35% лиц обоего пола после 65 лет являются такими "носителями".
Клиническая картина
Часто симптомы желчнокаменной болезни могут отсутствовать, поэтому камни желчного пузыря нередко являются находкой во время ультразвукового исследования. Проявлением желчнокаменной болезни является желчная (печеночная) колика - боль в правом подреберье, реже "под ложечкой". Желчная колика возникает у пациентов с большими камнями желчного пузыря и/или их скоплениями в желчном пузыре после приема большого количества жирной пищи. Приступы желчной колики имеют разную периодичность: безболевой период может длиться как несколько дней, так и несколько лет (на фоне соблюдения специальной диеты при желчнокаменной болезни). Боль связана с нарушением оттока желчи из желчного пузыря вследствие закупорки выхода камнем желчного пузыря и/или спазма мышечного сфинктера. Пациент во время приступа желчной колики беспокоен, напряжен, выбирает удобное положение тела, при котором интенсивность боли минимальна. Отмечается болезненность живота в правом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе.
Боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую ключицу, в правую руку, в спину, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. В рвотных массах может быть желчь, отсюда ощущение резчайшей горечи во рту. При продолжительных болях и при обструкции развивается зуд кожи и несколько позже появляется желтушность. Возможны симптомы раздражения брюшины.
При закупорке пузырного протока возможно формирование воспалительного процесса, водянки желчного пузыря. При наличии воспаления могут развиться холангит, холангиогепатит, при неполной обтурации - вторичный билиарный цирроз печени. При задержке камня в общем желчном протоке возможна обструкция и панкреатического протока с формированием острого панкреатита, в том числе связанного и с забросом желчи в ПЖ.
При обследовании больного можно обнаружить увеличенный желчный пузырь, но он может быть и сморщенным, содержимого в нем может практически не быть. Как правило, у таких больных увеличена печень, она мягкая, болезненная при пальпации.
Симптомы, характерные для желчнокаменной болезни:
Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги.
Симптом Мерфи: усиление болей при надавливании на брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха.
Симптом Кера: то же при пальпации в точке желчного пузыря (в углу, образованном реберной дугой и краем прямой мышцы живота.).
Симптом Захарьина: то же при поколачивании в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.
Симптом Мюсси: болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом обусловлен иррадиацией болей по диафрагмальному нерву, участвующему в иннервации капсулы печени и желчного пузыря).
Симптом Бекмана: болезненность в правой надорбитальной зоне.
Симптом Йоша: то же в затылочной точке справа.
Симптом Мэйо - Робсона: болезненность при надавливании в области костовертебрального угла.
Диагностика.
Камни выявляются рентгенологическим и ультразвуковым методами исследования. Используются холецистография, внутривенная холеграфия, радионуклидное сканирование желчного пузыря.
Эхографическая картина одного из вариантов желчно-каменной болезни - конкремент размером 1,9 см, дающий за собой акустическую тень.
При подозрении на опухоль, при механической желтухе неясного генеза, сопутствующем поражении печени - фибродуаденопанкреатохолангиография, лапароскопия и лапароскопическая холецистохолангиография. Лабораторные тесты: высокий уровень билирубина, увеличение содержания желчных кислот, признаки воспалительного процесса в крови. При полной закупорке общего желчного протока уробилина в моче нет, возможно, резкое увеличение выделения желчных кислот.
Профилактика ЖКБ
Профилактические мероприятия ЖКБ зависят от стадии заболевания.
Первая стадия ЖКБ может протекать бессимптомно в течение многих лет. В целях профилактики перехода во вторую стадию (латентную или стадию бессимптомного камненосительства) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни.
Лечебно-профилактические мероприятия в доклинической стадии включают:
систематическую физическую нагрузку (нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела);
дробный прием пищи (в целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу следует не реже 5 раз в день);
неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе желчного пузыря).
соблюдение режима питания, включение в рацион питания продуктов, обладающих желчегонным действием;
ограничение курения и приема алкоголя;
своевременное лечение дискинетических расстройств желчевыводящей системы, если таковые имеются.
При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью) назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки, после ужина, в течение года, который восстанавливает нарушенную сократительную способность желчного пузыря, уменьшает объем остаточной желчи и время сокращения желчного пузыря).
Литогенность желчи устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодезоксихолевой кислоты (хенофалька, хенохола) в сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (урсофальк, урсосан) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например, перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течение 6 месяцев.
При наличии сладжа и холестероза стенки желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) из расчета 7,5 мг на 1 кг массы тела.
У пациентов, имеющих вероятность быстрого снижения массы тела (более 2 кг/нед на протяжении 4 нед и более), возможно назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 8-10 мг/кг/сут для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина и повышение индекса литогенности желчи.
Лечение ЖКБ
Большая часть больных подвергаются хирургическому вмешательству, которая будет описана ниже. Консервативное лечение направлено на растворение камней, не получившее однако широкой популярности ввиду последующего повторного образования конкрементов.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.
Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной, как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении. Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б.А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.
Этиология и патогенез
Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.
При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее - в желчный пузырь.
Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.
Энтерогенный (восходящий) - путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.
Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.
Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.
Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.
Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.
Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название "холецисто-панкреатит".
Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).
Классификация
Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.
Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип - зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и неосложненный.
А. Неосложненный:
· Катаральный (простой) острый холецистит и обструктивный острый холецистит.
· Деструктивный (флегмонозный и гангренозный острый холецистит)
Б. Осложненный:
· Прободением желчного пузыря (перфоративный острый холецистит)
· Перитонитом.
· Околопузырным воспалительным инфильтратом.
· Паравезикальным абсцессом.
· Механической желтухой.
· Холангитом и абсцессами печени.
· Острым панкреатитом.
· Наружными и внутренними свищами.
· Эмпиемой желчного пузыря.
· Реактивным гепатитом (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени).
· Билиарным сепсисом.
Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.
Осложненные формы встречаются в 15 - 20 % случаев.
Клиническая симптоматика и диагностика
Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 - 74 лет) и старческого (75 - 89 лет) возрастов составляют 40 - 50 % от общего числа заболевших острым холециститом.
Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия клинической картины заболевания возникают диагностические трудности и ошибки в диагнозе.
Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема спазмолитических препаратов. Однако, через несколько часов после купирования приступа колики, проявляется вся клиническая картина острого холецистита.
Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецисто-коронарный синдром, по С.П. Боткину).
Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во много зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.
Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтушность склер наблюдается при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.
Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Частый пульс - это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости.
Живот при пальпации значительно болезненен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц - симптом Щеткина - Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно.
Специфические симптомы острого холецистита - это симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Симптом Ортнера - боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом Кера - усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов.
При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В зависимости от глубины этих изменений в крови можно обнаружить повышенное содержание ферментов - аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (V фракция). Повышенное содержание этих ферментов в крови больных говорит о функциональных нарушениях в печени, которые могут перейти в острую печеночную недостаточность. Значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза: повышаются вязкость крови, агрегационная способность тромбоцитов, коагуляционная активность крови.
Инструментальная диагностика
Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты, так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.
Видны камни в терминальном отделе желчных протоков. Сужение устья протоков. Сброс контраста в кишку замедленный
УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.
Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются:
утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм,
"двойной контур" стенки,
увеличение размеров желчного пузыря,
вколоченный камень в устье пузырного протока,
наличие перивезикальной жидкости,
положительный УЗ-признак Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком).
прямые и косвенные признаки желчной гипертензии (расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков).
Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости - признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оценить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.
Острый обструктивный холецистит. Камень вклинен в шейке желчного пузыря
Острый обструктивный холецистит. Камень вклинен в шейке желчного пузыря. Видна резко измененная отечная стенка пузыря, прилежащая к печени.
Флегмона желчного пузыря. Хорошо видны утолщенные с двухслойным контуром стенки желчного пузыря
Радиоизотопное сканирование.
Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.
4. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений.
Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холециститохолангиографию, наложить холецистостому.
Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.
5. ЭРХПГ - наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холециститолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедострый холецистита.
Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита.
Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.
ЭРХПГ больной Н., 66 лет. Четкие контуры дефектов наполнения расширенного общего желчного протока вызванных крупными конкрементами
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Показания:
· Определение причин механической желтухи (холангиография).
· Выявление причин постхолецистэктомического синдрома (холангиография).
· Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедострый холецистита (холангиография).
· Подозрение на рак поджелудочной железы (панкреатография) при недостаточной информативности других методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, онкомаркеры и т.п.).
· Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ, КТ), панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и выбора объема и характера оперативного вмешательства.
· Стойкие панкреатические свищи, особенно посттравматические (панкреатография + фистулография) - для выбора оптимальной лечебной тактики (консервативное лечение, окклюзия свища, оперативное вмешательство, ЭПСТ и др.).
· Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном анастомозе; множественные панкреатические кисты.
Дифференциальная диагностика. Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита острым перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выявить источник перитонита.
Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в 12 - 17 % случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.
При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчекаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезненности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.
Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на желчекаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженная - в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.
Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника со вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение на острую кишечную непроходимость. Последнюю отличат схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, "шум плеска", положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель и уровни жидкости (чаши Клойбера).
Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение составляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с "кинжальной" боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить наличие в брюшной полости свободного газа.
Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).
Консервативное лечение
Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания - подготовить больного к операции.
Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать:
1) голод в течение 2-3 дней;
2) применение "пузыря" со льдом на область правого подреберья;
3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты;
4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.
Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение правосторонней паранефральной блокады 0,5 % раствором новокаина в количестве 80 - 100 мл. Паранефральная новокаиновая блокада не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы). Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.
С учетом показаний назначают гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные средства.
К назначению антибиотиков при остром холецистите многие хирурги относятся отрицательно или по крайней мере рекомендуют применять их с большой осторожностью, аргументируя это следующим. Антибиотики не могут остановить и даже существенно ограничить деструктивный процесс в стенке желчного пузыря. Вместе с тем, снижая температуру и лейкоцитоз, антибактериальные препараты как бы "затушевывают" клиническую картину болезни, мешают объективной оценке ее симптомов, маскируют развитие осложнений, вследствие чего может быть упущен момент для своевременного оперативного вмешательства.
Справедливости ради необходимо заметить, что не только применение антибиотиков, но и весь комплекс интенсивной терапии, улучшая состояние больного, в большей или меньшей степени изменяют клинику заболевания. Следовательно, задача врача состоит в том, чтобы оценить симптоматику с учетом влияния проводимых консервативных мероприятий. Исходя из этого, можно заключить, что нет оснований к столь сдержанному отношению к антибиотикам при остром холецистите. Более того, принимая во внимание сущность патологического процесса, в основе которого лежит гнойная инфекция, применение антибиотиков следует считать действенным терапевтическим мероприятием. Крайне важен правильный подбор антибактериальных препаратов. При остром холецистите показано применение только тех антибиотиков, которые в достаточной концентрации накапливаются в пузырной желчи и к которым чувствительна вызвавшая острый холецистит микробная флора.
Хирургическое лечение
Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. В условиях общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются манипуляции на общем желчном протоке, обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию можно применять только при наложении холецистостомы.
Хирургическое лечение острого холецистита и виды хирургических вмешательств.
В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются три основные технологии:
традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;
видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
"открытая" лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент".
Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. Оптимальными при деструктивном холецистите ранее считались разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают хороший доступ к шейке желчного пузыря и магистральным желчным протокам, а также удобны для оперативного вмешательства на большом дуоденальном сосочке.
В настоящее время получили широкое распространение малоинвазивные технологии, с успехом применяемые на практике. К ним относятся лапароскопический и минилапаротомический способы холецистэктомии. Они, бесспорно, являются методами выбора при неосложненном холецистите.
Объем оперативного вмешательства. При остром холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодегистивного анастомоза.
Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается только после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии является обязательным элементом операции по поводу острого холецистита. Лишь по данным холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбора способа коррекции его поражения.
Холецистэктомия
Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет способ удаления от шейки. При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии инфильтрата в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение к их элементам печеночно-двенадцатиперстной связки.
Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того, как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием.
Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.
Лапароскопическая холецистэктомия
Преимущества лапароскопической техники выполнения холецистэктомии очевидны и практически ни у кого не вызывают сомнений. В настоящее время в мире более 90% холецистэктомий выполняется лапароскопически. При этом способе практически отсутствуют послеоперационные боли, наблюдается прекрасный косметический результат, в несколько раз короче пребывание в больнице и срок нетрудоспособности.
Недостаток один - лапароскопические методики, как правило, платные, а открытые операции чаще выполняются бесплатно.
Удаление желчного пузыря - это наиболее часто выполняемая операция. Сегодня удаление желчного пузыря выполняется лапароскопически. Медицинское название этой операции - лапароскопическая холецистэктомия.
При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером и ультразвуком. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже - тремя) троакарами, два из них имеют диаметр 5 мм и два - 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других - лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).
Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров. Если пузырь больше диаметра этого троакара (10 мм), то либо первоначально отсасывается его содержимое, по очереди вынимаются желчные камни (тогда он извлекается в спавшемся состоянии), либо инструментами незначительно расширяется отверстие в брюшной стенке. Троакарные раны - 5 мм - заклеивают пластырем, 10 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают.
Преимущества при проведении лапароскопической операции:
* По сравнению с 10-15 см разрезом эта операция требует только 4 маленьких разреза на животе.
* У пациентов после операции минимальная боль.
* У пациентов быстрее происходит восстановление после операции чем у тех которым удаляли желчный пузырь открытым путем.
* Большинство пациентов возвращаются домой через один день после операции и быстрее возвращаются к нормальной активности.
Первый этап ЛХЭ - рассечение брюшины в зоне треугольника Кало.
Выделение пузырного протока с помощью диссектора.
Клипирование пузырного протока
На остающуюся часть пузырного протока мы обычно накладываем две клипсы для большей надежности лигирования.
Пересечение пузырного протока ножницами.
Выделение диссектором пузырной артерии.
Клипирование пузырной артерии.
Выделение желчного пузыря из его ложа.
Эвакуация удаленного желчного пузыря с помощью 25 мм эвакуатора через эпигастральный порт.
У небольшого количества пациентов закончить операцию лапароскопическим методом невозможно. Факторы, которые могут привести к переходу на "открытую" операцию включают ожирение, наличие рубцов и спаек после предыдущих операций, невозможность визуализировать органы или проблемы связанные с кровотечением во время операции. В данных случаях холецистэктомию выполняют через "мини"-доступ либо доступом по Кохеру.
Расположение зеркал и их фиксация к кольцевому ранорасширителю.
Инструменты, имеющие угловое смещение в рабочей части, используемые в наборе инструментов "мини-ассистент".
Техника "дистанционного" оперирования из минилапаротомного доступа с использованием инструментов имеющих угловое смещение в рабочей части.
Рис.15. Кожная рана после выполненной операции. Установлен контрольный подпеченочный дренаж.
Холецистостомия. Несмотря на паллиативный характер этой операции, она и в настоящее время не утратила своего практического значения. Как малотравматичная операция, холецистостомия применяется у наиболее тяжелых и ослабленных больных, когда степень операционного риска особенно высока.
Операции на внепеченочных желчных протоках. Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. В настоящее время показания к холедохотомии четко определены, и ими являются:
Подобные документы
Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.
история болезни [34,8 K], добавлен 28.10.2009Этиология и патогенез дискинезии желчевыводящих путей, ее формы и особенности протекания заболевания у детей. Острый и хронический холецистохолангит: причины и клиническая картина болезни, методы диагностики и лечение. Этиопатогенез желчекаменной болезни.
реферат [40,6 K], добавлен 03.05.2009Анальная трещина, аппендицит острый и хронический; атерома; боль в животе, ее виды; варикозная болезнь, варикоцеле; геморрой, гидраденит, грыжа - наиболее распространенные хирургические заболевания: симптоматика, диагностика, лечение и профилактика.
реферат [27,7 K], добавлен 16.01.2011Этиопатогенез ЖКБ - заболевания желчных путей, сопровождающегося образованием в них конкрементов. Структура и состав желчных камней. Методы диагностики и клиническая картина желчнокаменной болезни, ее осложнения, терапевтическое и хирургическое лечение.
презентация [532,1 K], добавлен 29.02.2016Диагностика острого панкреатита и его клинические признаки. Злоупотребление алкоголем или желчнокаменная болезнь как причина ОП. Этиология, патофизиология, диагностика и лечение заболевания. Критерии прогнозирования исхода при остром панкреатите.
доклад [16,7 K], добавлен 13.05.2009Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.
история болезни [28,4 K], добавлен 30.01.2011Частота и особенности распространения эндометриоза. Этиология, патогенез, факторы риска, клинические формы и симптомы заболевания. Дифференциальная диагностика. Консервативное и хирургическое лечение эндометриоза. Осложнения и профилактика заболевания.
презентация [4,1 M], добавлен 23.09.2014Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит", типичная клиническая картина заболевания. Клиническая характеристика острого аппендицита: диагностика, симптоматика и возможные осложнения. Особенности диагностирования и протекания болезни.
презентация [1020,1 K], добавлен 08.11.2013Этиология, патогенез холангита – воспалительного процесса в желчных протоках, часто сочетающегося с холециститом, а также сопровождающего течение желчнокаменной болезни. Симптомы желчнокаменной болезни - наличие желчных камней в желчном пузыре и протоках.
реферат [684,1 K], добавлен 11.09.2010Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, изжога, острый и хронический гастрит. Основные симптомы заболевания, осложнения, лечебное питание. Виды энтеритов, лечение. Причины возникновения, профилактика язвы желудка. Острый и хронический колит, лечение.
реферат [2,8 M], добавлен 02.06.2015
