Акушерство и гинекология для студентов 4 курса лечебного факультета

78. Лечение гестозов 2 половины-беременности (схема Д.П. Бровкина и современные методы)

Лечение гестоза должно быть комплексным и зависит от его тяжести. При тяжелой нефропатии, преэклампсии перед началом обследования и лечения используют кратковременный закисно-кислородный наркоз. Назначают магния сульфат в качестве противосудорожного средства, спазмолитики и сосудорасширяющие средства. При генерализованных отеках назначают диуретики (лазикс). При преэклампсии в/в вводят 2-3 мл 0, 25 % дроперидола и 2 мл реланиума.

При HELP-синдроме проводится терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, гипотензивная терапия, коррекция гиповолемии.

Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину.

24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему.

При лечении магнезией необходимо следить:

1. частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическое воздействие.

2. Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавлены значит близок порог наркотического воздействия.

3. Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез должна быть не меньше чем 100 мл.Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов магния меньше. Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата ( то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10 мл ( 10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом, дыхательной функции, почасового диуреза. Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики.

79. Преэклампсия. Клиника, диагностика, лечение. Роль женской консультации в профилактике поздних гестозов

Преэклампсия - поздний токсикоз беременных, характеризующийся головной болью, нарушением зрения (мелькания, затуманивание), тошнотой, болями в животе и поносом; предшествует возникновению припадка эклампсии.

Преэклампсией страдают около 20% будущих мам, имеющих хроническую гипертонию, и примерно 6% женщин, не знавших до беременности, что такое высокое давление. В большинстве случаев болезнь протекает в мягкой форме: давление, как правило, не поднимается выше 140/90, и нет никаких явных симптомов, кроме отеков лица и рук.

Не стоит все списывать на беременность: частые головные боли, рвота, бессонница, нарушение зрения так же являются предвестниками преэклампсии. Резкое увеличение веса (примерно один килограмм в неделю) тоже может быть причиной преэклампсии. Чаще всего преэклампсия развивается после тридцатой недели беременности. Но и это не повод для самоуспокоения. Без своевременного лечения преэклампсия может внезапно перейти в редкое заболевание, эклампсию, при которой существует угроза для жизни, как матери, так и ребенка.

Признано, что генетические факторы как материнского, так и отцовского происхождения могут определять развитие этого грозного осложнения беременности.

В частности важную роль в развитии преэклампсии может играть возраст отца. Таковы результаты последних исследований, проведенных американскими специалистами. Когда отцом ребенка становился мужчина в возрасте от 35 до 44 лет, риск преэклампсии у матери возрастал на 24%, а если отцу было более 45 лет, то, соответственно, на 80% по сравнению с ситуацией, когда мужчинам было от 25 до 34 лет. Во внимание принимались возраст матери, а также другие факторы, которые могли бы повлиять на здоровье роженицы и ребенка.

Нефропатия характеризуется наличием отеков, белка в моче, гипертонией. Обычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функции центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давлениями отеком мозга. Больные заторможены или возбуждены. Их мучает головная боль, иногда под ложечкой, ощущение тяжести в области лба и затылка, расстройства зрения -- пелена перед глазами, мелькание мушек и т.д., связанные с изменениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, преждевременная отслойка плаценты и иные осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может повлечь его гибель до рождения или во время родов.

Лечение преэклампсии

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закиснофторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3-4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины.

80. Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение. Ведение родов при эклампсии. Принципы В.В. Строганова при лечении эклампсии

Эклампсия -- это поздний токсикоз беременности, характеризующийся судорожными припадками с последующим коматозным состоянием.

Этиология эклампсии, а также водянки и нефропатии беременных считается единой. Эклампсия является самой тяжелой формой позднего токсикоза беременности (см.). При эклампсии, как и при нефропатии беременных, имеется характерная триада клинических симптомов -- отеки, альбуминурия и гипертония; к ним присоединяются симптомы поражений ЦНС -- судороги (см.), кома (см.).
Патологоанатомические изменения при эклампсии наблюдаются в головном мозге, печени, почках; изменения со стороны ЦНС являются наиболее тяжелыми. Характерны: резкий отек головного мозга, нередко точечные кровоизлияния; кровоизлияния больших размеров наблюдаются обычно при эклампсии на фоне ранее имевшейся гипертонической болезни. В печени, на почве тромбозов, наблюдаются кровоизлияния под ее капсулу, декомпенсация печеночных клеток. В почках возникают значительные дегенеративные изменения, реже наблюдаются некротические поражения коркового слоя почек.

Течение и симптомы. Припадкам эклампсии обычно предшествует синдром преэклампсии: за несколько часов до экламптического припадка беременная жалуется на головную боль, резкие боли в подложечной области, может появитьсярвота. Наблюдаются различные изменения со стороны зрения: в одних случаях беременная видит все «как бы в тумане», в других -- мелькание «мушек» перед глазами; реже может наступить временная полная слепота.

Припадок эклампсии содержит три следующие одна за другой фазы. Начинается он потерей сознания; взгляд беременной фиксируется на одной точке, голова отклоняется в сторону; появляются фибриллярные подергивания мимической мускулатуры. Эта вводная фаза продолжается до 30 сек.; за ней следует фаза тонических судорог, при которых все тело изгибается, голова откидывается кзади, челюсти сжаты, дыхание задерживается. Эта фаза продолжается 20--25 сек. Следующая, более продолжительная фаза,-- появление клонических судорог -- беспорядочные сокращения мышц тела и конечностей. Припадок заканчивается глубоким свистящим вдохом, изо рта появляется пена, восстанавливается дыхание. После припадка женщина находится в коматозном состоянии. Наблюдаются случаи эклампсии, при которых женщина в течение суток остается в коматозном состоянии, при этом может быть до 10--15 и более припадков (экламптический статус).

Различают эклампсию во время беременности, в родах и послеродовую эклампсию. При эклампсии в родах обычно после родоразрешения женщины припадки не повторяются. Если эклампсия развилась в последние месяцы беременности, то в связи с припадками могут произойти преждевременные роды, родовая деятельность, несмотря на применение наркотиков, усиливается.

Нередко после купирования эклампсии беременность может продолжаться, но если симптомы позднего токсикоза (особенно альбуминурия, гипертония) продолжают оставаться, что указывает на тяжелую форму токсикоза, то в ближайшие дни следует опасаться повторения эклампсии (возвратная эклампсия). Особо тяжелой формой является бессудорожная эклампсия; при этой форме беременная впадает в тяжелое коматозное состояние, нередко приводящее к летальному исходу. Неблагоприятными признаками при эклампсии являются: небольшая желтушность,тахикардия, резкое снижение артериального давления (гипотония).

Наблюдаются и атипичные формы эклампсии, чаще имеющие более легкое течение; может быть эклампсия без выраженной гипертонии; в других случаях отсутствует альбуминурия.

У родильниц, перенесших эклампсию в послеродовом периоде, может наблюдаться тяжелое осложнение в виде острой почечной недостаточности. В результате некроза коркового слоя почек развивается анурия; количество мочи в сутки менее 100 мл, моча имеет вид кофейной гущи.

Лечение при эклампсии преследует цель предупредить повторение припадков, получить гипотензивный эффект, улучшить диурез. Наиболее полноценно оно проводится в стационаре. Транспортировка должна осуществляться крайне бережно (носилки, санитарная автомашина) в сопровождении врача или фельдшера (акушерки). Перед транспортировкой беременной вводят внутримышечно (в область ягодицы) сульфат магния (20 мл 25% раствора) и аминазин (1 мл 2,5% раствора). В стационаре беременную нужно поместить в затемненную палату и создать абсолютную тишину. Все манипуляции (инъекции, акушерское исследование) необходимо проводить только под эфирно-кислородным наркозом. Акушерка должна неотступно находиться в палате; при признаках начинающегося припадка (усиливается возбуждение больной, повышается кровяное давление, пульс становится напряженным, зрачки расширяются) дается наркоз; между коренными зубами вводят роторасширитель или металлическую столовую ложку, обернутую несколькими слоями марли.

Питание и питье во время припадка должны быть прекращены.

После припадка полость рта следует освободить от слюны и пены, для чего больную кладут на бок (чтобы стекала слюна), а полость рта протирают тупфером из марли (для предупреждения аспирации слюны). С целью профилактикипневмонии больную необходимо поворачивать с боку на бок и применять сухие банки.

Для улучшения состояния больной и ускорения родоразрешения полезно при эклампсии делать ранний и широкий разрыв плодного пузыря. Форсированное родоразрешение и кесарево сечение при типичной эклампсии противопоказаны; с целью ускорения родов следует проводить бережное родоразрешение с применением акушерских операций.

В настоящее время лечение эклампсии проводят по видоизмененной схеме В. В. Строганова: 1) после припадка, когда больная начинает дышать, вводят барбитал-натрий или омнопон (однократные дозы: барбитал-натрий -- 1 мл 20% раствора; омнопон -- 1 мл 2% раствора); сульфат магния -- 24 мл 25% раствора внутримышечно; 2) через 30 мин. вводят раствор сульфата магния; 3) через 2 часа от начала лечения вновь вводят барбитал-натрий или омнопон; 4) через 3 часа 30 мин. (через 5 час. 30 мин. от начала лечения) снова вводят сульфат магния в прежней дозировке; введение повторяют через 6 час, а потом -- через 8 час. (т. е. через 19 час. 30 мин. от начала лечения). В течение первых двух промежутков при предвестниках припадка дают эфирно-кислородный наркоз.

В первые сутки, а при тяжелой форме на вторые сутки назначают голодную диету с резким ограничением жидкости (несколько ложек чая или сока) и исключением соли; беременной следует вводить внутривенно большие количества глюкозы.

Профилактика эклампсии состоит в своевременном распознавании начальных симптомов любой формы позднего токсикоза, заблаговременной госпитализации и проведении соответствующей терапии.

81. Пиелонефрит беременных. Диагностика, лечение, профилактика

Пиелонефрит -- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальце-вого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных процесс чаще развивается в правой почке.

Пиелонефрит развивается у 6--7 % беременных, чаще во второй половине беременности, Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.). Степень риска развития осложнений зависит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска [Шехтман М.М., 1980]:

* степень I -- неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

* степень И -- хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

* степень III -- пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому беременность при ней противопоказана.

Пиелонефрит вызывается- условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D и В, стафилококками и микрококками. У беременных воспалительные процессы в почках вызываются также грибами рода Candida.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2--10 % беременных. В отсутствие лечения у 40 % из них в дальнейшем развивается пиелонефрит.

У беременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хронической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных.

Лечение острого пиелонефрита начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. На начальных этапах развития заболевания рекомендуется проводить так называемую позиционную терапию-больную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в полоЖе~ ние на "здоровом" боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник.

Если это мероприятие в течение суток не дает положительного эффекта, а При повторном УЗИ выявляется значительное расширение лоханки, целесообразно провести катетеризацию почечных лоханок после хромоцистоско-пии и определения стороны поражения. Следующим этапом лечения является чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффективности производят щадящие операции -- декапсуляцию почки, нефро-стомию.

При гнойном пиелонефрите и наличии показаний производят операцию на почках и только потом решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Прерывание беременности, как правило, не улучшает течения гнойного процесса в почках.

Антибактериальные препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, натриевая или калиевая соль пенициллина), цефалосио-рины (цепорин). Для усиления антибактериальной терапии антибиотики назначают в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию (гемодез, лактосол и т.д.).

Для улучшения эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита и усиления действия антибактериальных препаратов назначают растительные мочегонные препараты и спазмолитики (платифилин, но-шпа). В комплексное лечение пиелонефрита обязательно включают десенсибилизирующие (супрастин, тавегил, дипразин) и седативные препараты, витамины.

Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушерском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Оперативные вмешательства при остром пиелонефрите выполняют только по строгим акушерским показаниям.

Лечение хронического пиелонефрита зависит от активности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать противоречили вную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и использованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, антибактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, восстанавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В после-Родовом периоде необходимо наблюдение нефролога.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний.

82. Сахарный диабет. Диагностика. Ведение беременности и родов

Течение и ведение беременности у больных СД. Первая половина беременности у большинства больных СД протекает без осложнений. Исключение составляют пациентки, у которых существует угроза самопроизвольного аборта, частота которого у больных СД несколько выше (15 %), чем у здоровых беременных (10 %), а также больные с сосудистыми осложнениями СД, про фесе ирование которых, начиная с ранних сроков беременности, может осложнять ее течение и даже привести к необходимости прерывания.

Во второй половине беременности значительно чаще отмечаются такие акушерские осложнения, как гестоз (50--80 %), многоводие (20--50 %), инфекция мочевыводящих путей (12,5--21,7 %), угроза преждевременных родов (8--12 %),гипоксия плода (8--12 %).

Что касается течения СД, то, как правило, в первые недели беременности может отмечаться улучшение толерантности к углеводам (эстрогены и хорионический гонадотропин стимулируют выделение инсулина поджелудочной железой, улучшается периферическое усвоение глюкозы и др.), что сопровождается снижением уровня гликемии и глюкозурии, появлением у беременных гипогликемических состояний, в связи с чем требуется снизить дозу инсулина.

Во второй половине беременности вследствие повышенной деятельности конгринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, плацентарный лакто-ген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются "диабетические" жалобы, повышается уровень гликемии и глюкозурии, возможно развитие кетоацидоза. К этому времени дозу вводимого инсулина необходимо значительно увеличить.

К концу беременности в связи со снижением уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и глюкозурии, поэтому дозу вводимого инсулина следует уменьшить.

Во время беременности больные СД должны находиться под амбулаторным и стационарным наблюдением. Беременные, у которых повышен риск развития СД при нормальной толерантности к углеводам и неосложненном акушерском анамнезе, могут находиться под строгим диспансерным наблюдением врача женской консультации и эндокринолога (терапевта). При увеличении степени риска развития СД беременная должна быть своевременно госпитализирована.

Течение и ведение родов у больных СД. Течение родов при СД часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод (20-- 30 % случаев), слабостью родовой деятельности (10--15 %), в связи с наличием крупного плода, гипоксией плода, развитием клинически узкого таза затрудненным рождением плечевого пояса (6--8 % случаев).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия, а также инфекционные осложнения (эндометрит и др.),

В родах у беременных с СД могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидотическое состояние (усиленная мышечная работа), так и гипогликемия.

В первые дни послеродового периода, особенно после абдоминального родоразрешения, уровень глюкозы в крови снижается, в дальнейшем же, к 4--5-му дню, он вновь повышается до обычного для каждой больной.

Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально с учетом тяжести течения СД, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений. Поскольку при СД отмечается запоздалое созревание функциональных систем плода, то оптимальными для больных СД беременных являются своевременные роды. Однако увеличение частоты различных осложнений к концу беременности (фетоплацентарная недостаточность, нарушение функционального состояния плода, гестоз и др.) нередко обусловливает необходимость родоразрешения этих беременных в 37--38 нед. Этот срок гестации в настоящее время следует рассматривать как приемлемый для родоразрешения беременных, больных СД.

При планировании родоразрешения беременных, больных СД, необходимо обязательно оценивать степень зрелости плода. При его недостаточной зрелости следует проводить терапию, направленную на ускорение созревания жизненно важных систем плода.

Оптимальными для матерей, больных СД, и их плодов являются роды через естественные родовые пути. Их необходимо проводить под постоянным КТГ-контролем и контролем уровня глюкозы в крови каждые 2 ч; в родах следует осуществлять тщательное обезболивание, лечение фетопла-центарной недостаточности, адекватную инсулинотерапию.

С учетом приведенных характерных для СД особенностей родового акта следует отметить следующие моменты.

1. Необходимость тщательной подготовки родовых путей по одной из существующих схем.

2. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При развитии эффективной родовой деятельности роды ведут через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

3. Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки на 7--8 см необходимо начать внутривенное введение окситоцина и продолжить его по показаниям до рождения ребенка.

4. В родах необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, регулярно проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинами-ческих показателей матери и лечение сочетанного гестоза.

5. С целью профилактики декомпенсации СД в родах у роженицы необходимо регулярно (через 1--2 ч) определять уровень глюкозы в крови. Для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания с началом регулярной родовой деятельности у всех рожениц с СД I типа, некоторых рожениц с ГСД и СД П типа показано внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы с инсулином. Регулярное поступление определенного количества глюкозы с инсулином позволяет достигнуть оптимального уровня глюкозы крови в родах -- 6--7 ммоль/л. При значительном повышении уровня гликемии в родах коррекция СД может быть проведена путем введения (внутривенного или подкожного) инсулина.

В связи с тем, что у рожениц, больных СД, к концу родов часто развиваются такие тяжелые осложнения, как слабость потуг, гипоксия плода, затрудненное выведение его плечевого пояса, ведению второго периода родов должно быть уделено особое внимание.

Для того чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода, необходимо продолжить начатую в конце первого периода родов активацию родовых сил окситоцином до рождения ребенка.

В отсутствие гипоксии плода не следует форсировать рождение головки плода, целесообразнее выводить ее в конце паузы между потугами. В этом случае плечевой пояс опускается, и поворот плечиков совпадает с потугой, что обеспечит их рождение. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовой деятельности показано оперативное родоразрешение -- наложение акушерских щипцов, которое следует считать более бережным методом родоразрешения, чем длительное рождение головки в условиях нарастающей гипоксии плода. Для того чтобы предотвратить тяжелую травму и гибель плода при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, произвести эпизиотомию и срочно приступить к повороту плечиков и освобождению ручки плода (лучше задней) с помощью мануальных приемов.

6. При неподготовленных родовых путях в отсутствие эффекта от родо-возбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

Плановое кесарево сечение у беременных, больных СД, проводят по следующим показаниям, помимо общепринятых в акушерстве: выраженные или прогрессирующие осложнения СД и беременности, тазовое предлежание плода, наличие крупного плода, прогрессирующая гипоксия плода. Следует помнить, что у больных СД матерей незрелые дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям окружающей среды, чем дети такой же зрелости, но рожденные через естественные Родовые пути.

83. Тазовое предлежание. Классификация. Частота. Причины возникновения, диагностика

Причины - подвиж. плод (многоводие, недоношенность), ограни-чения движения плода (круп. плод, маловодие, многоплодие), аномалии развития матки, ? тонуса матки (рубцы, ОАГА), опухоли, предлежание плаценты, узкие тазы, стриктуры вагины, тугоподвижность атланто-затыл. сутсва, опухоли щитовидки плода. Тазовые предлежания встречаются в 3--5 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В нашей стране различают следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют неполными, а смешанные ягодичные -- полными.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища -- согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах (рис. 7.1, в). При неполных ножных предлежаниях -- предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Среди тазовых предлежании ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у первородящих. Среди ножных предлежании чаще всего встречаются неполные, которые в 30 % случаев в родах переходят в полное.

Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежании определяются, как при головном -- по спинке плода.

Этиология тазовых предлежании до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о наличии материнских, плодовых, плацентарных факторов, способствующих тазовому предлежанию.

К материнским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе кесарева сечения и др.

К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вестибулярного аппарата у плода и др. Обнаружены значительные цитоморфо-логические нарушения в нейросекреторных ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов, повышение функциональной активности нейросекреторных клеток, наличие кровоизлияний. Указанные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормо-нов (окситоцина, вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установлено, что при тазовых предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных в головном предлежании.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность, мало- и многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаще выявляются тазовые предлежания.Так, при сроке беременности 21,--24 нед тазовые предлежания встречаются в\ 33 %, а при доношенной беременности -- в 3,5--4,5 %.

Характер "лредлежания плода окончательно формируется к 34--36-Й неделе беременности.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание тазсшых предлежании основано главным образом на умении пальпаторно отличйтХголовку плода от ягодиц.

При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема Леопольда. \

Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно располагается с одной стороны живота, а мелкие части -- с другой.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию.

При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно крупная, неправильной формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиций определяются по спинке плода (как при головных предлежаниях).

Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефатии.

Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его разновидности используют влагалишное исследование.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.

Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.

При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

-- головка согнута (угол больше 110°),

-- головка слабо разогнута (поза военного) -- I степень разгибания (угол от 100 до 110°),

-- головка умеренно разогнута -- II степень разгибания (угол от 90 до 100°),

-- чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") -- Ш степень разгибания (угол меньше 90°).

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шей но-затылочной борозды.

Наиболее четко определить положение головки плода можно при ультразвуковом исследовании.

Причины чрезмерного разгибания

84. Биомеханизм родов при тазовом предлежании

Провод. точка - точка ягодицы, предлежащая к симфизу. 1. ?размеров и опускание тазового конца. При переднем виде 1 поз. - ягодичная линия в левом косом ра-змере. 2. внутренний поворот ягодиц. На дне таза провод. линия в прямом размере. Провод. точка подходит к лобку. 3. врезывание и прорезывание ягодиц. Область подвздош. кости упирается в лобковую дугу и происходит бок. сгибание туловища. Рожда-ется задняя ягодица. 4. рождение плечевого пояса. Плечики сначала в косом размрере таза, а в выходе - в прямом. Переднее плечико фиксируется на симфизе, а заднее рожда-ется. 5. рождение головки (в согнутом состоянии в правом косом размере. В полости таза поворачивается затылком кпереди) Подзатыл. ямкой упирается в симфиз. Рождается подбородок, лицо. Прорезывание м. косым размером. (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см)

Пособия при тазовом. По Цовьянову1. При чисто ягодичном предлежании. Цель - сохранить норм. членорасположение плода. После прорезывания ягодиц их захватывают так, что большие пальцы легли на прижатые к животу ножки, а остальные пальцы вдоль крестца. Затем врач продивигает руки к половой щели и продвигают руки по мере прохож-дения туловища. Плеч. пояс устанавливают в прямом размере и отклоняют туловище книзу ? рождается передняя ручка, затем кверху. По Цовьянову2 При ножных предлежа-ниях. Цель - избежать преждеврем. выпадения ножек из вагины. Накрывают вульву сал-феткой и, приложив ладонь, сдерживают плод. При этом больше раскрывается зев, тк ре-бенок как-бы садится на корточки. При полном ракрытии (зияние ануса, выпирание про-межности) руку убирают и ведут как обычно.

Классическое пособие. Это совокупность приемов для освобождения ручек и головки. Проводят если после рождения туловища до ниж. угла лопаток остальное не рождается за 2-3 минуты. Без наркоза. Одной рукой берут ножки плода и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке. В вагину по спинке вводят 2 пальца. Не отпуская ножки пальцами доходят до локтя задней ручки. Освобождается задняя ручка. Затем переворачивают плод за грудную клетку на 180? и выводят переднюю ручку, если сама не вывелась. Освобождение головки по Морисо-Левре. Туловище плода врач кладет на правую руку. Другую руку по животику вводит в рот и делает тракции.

85. Извлечение плода за тазовый конец. Показания, противопоказания, условия. Демонстрация на фантоме экстракции плода за паховый сгиб

Экстракция за тазовый конец. Извлечение плода за тазовый конец -- родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родового канала с помощью ручных приёмов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· извлечение плода за ножку;

· извлечение плода за обе ножки;

· извлечение плода за паховый сгиб.

ПОКАЗАНИЯ

· проведение поворота плода «на ножку»;

· острая гипоксия плода;

· гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;

· упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· тазовое предлежание плода;

· полное открытие маточного зева;

· отсутствие плодного пузыря;

· соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции для выбора метода обезболивания необходима консультация анестезиолога.

Роженица находится в положении лёжа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Осуществляют опорожнение мочевого пузыря, обработку дезинфицирующими растворами наружных половых органов, внутренней поверхности бёдер роженицы. Руки врача акушера обрабатывают как при подготовке к хирургической операции. С целью уточнения вида тазового предлежания и положения предлежащей части в малом тазу проводят влагалищное исследование.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из четырёх этапов: извлечение плода до уровня пупка, до угла лопаток, выведение плечевого пояса и ручек, освобождение и выведение головки плода.

Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток. Ножку плода захватывают правой рукой и производят тракции книзу. Вторую ножку также захватывают. Если вторая ножка прижата к туловищу, то она рождается в процессе влечения за нижележащую ножку.

После рождения ножки и тазового кольца врач перемещает руки на бедро или бёдра (при извлечении за ножки), располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 мин, иначе плод может погибнуть от гипоксии.

Выведение плечевого пояса и ручек. После рождения плода до нижнего угла лопаток освобождают и выводят ручки и головку (как в классическом ручном пособии при тазовом предлежании). Врач одной рукой поднимает туловище плода за ножки кверху и в сторону (при первой позиции в правую сторону, при второй -- в левую), а другой -- освобождает заднюю ручку, производя ей «омывательные» движения по личику плода. Затем туловище плода поворачивается таким образом, чтобы спинка и затылок плода прошли под симфизом, переводя переднее плечико плода в заднее, далее вышеописанным способом выводится вторая ручка.

Освобождение и выведение головки. Плод «сажают» на предплечье акушера, указательный палец вводят в ротик плода и сгибают головку, при этом средний и безымянный пальцы располагают по боковым поверхностям шеи плода.

Для прорезывания головки производят влекущие движения книзу и кзади до появления волосистой части головки плода, затем книзу и кпереди, далее только кпереди до полного извлечения головки.

В случае извлечения плода за паховый сгиб в паховый сгиб плода вводят указательный палец и производят тракции книзу, фиксируя одной рукой предплечье другой для усиления тракций. После прорезывания передней ягодицы указательный палец второй руки тоже заводят в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу, а вместе с ней и переднюю, ножки обычно рождаются самостоятельно. Дальнейшее пособие оказывается в том же порядке, как при извлечении плода за ножку.

Для инструментального извлечения плода за паховый сгиб используют специальный тупой крючок, который вводят в передний паховый сгиб плода. Этапы операции аналогичные, однако, учитывая высокий риск перелома бедра, использование инструмента допускается только при извлечении мёртвого плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Технические осложнения:

· образование заднего вида;

· запрокидывание ручек за головку;

· затруднённое выведение головки из-за спазма маточного зева и препятствия со стороны промежности.

При формировании заднего вида его переводят в передний, при запрокидывании ручек повторяют последовательность действий по их высвобождению. Для профилактики спазма шейки матки используют спазмолитическую терапию и введение 1,0 мл атропина, при возникновении спазма шейки матки необходимо углубление наркоза.

Осложнения со стороны плода:

· интранатальная гибель;

· травма шейного отдела позвоночника;

· перелом бедренной кости.

86. Предлежание и выпадение мелких частей плода и пуповины

Выпадением петли пуповины и мелких частей плода называют нахождение их ниже крупной предлежащей части плода после излития околоплодных вод. Пока плодный пузырь цел и рядом с предлежащей частью плода или ниже ее через плодные оболочки определяется петля пуповины или мелкая часть плода, говорят об их предлежании. Диагноз устанавливают при УЗИ и влагалищном исследовании. Наиболее опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании плода, т.к. во время родов она прижимается к стенкам таза, развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Подозрение на выпадение петли пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу после излития околоплодных вод.

Обнаружив предлежание петли пуповины, роженице придают коленно-локтевое положение или положение с приподнятым тазом, что иногда предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. В случае выпадения петли пуповины при головном предлежании плода производится кесарево сечение. Если выпадение пуповины происходит при полном открытии шейки матки и головке плода, находящейся в полости таза, показана операция наложения акушерских щипцов. Выпадение петли пуповины при тазовом предлежании плода менее опасно, чем при головном, и, если нет других осложнений, допускаются роды через естественные родовые пути. В случае гибели плода производят плодоразрушающую операцию при наличии акушерских условий.

Выпадение мелких частей плода. - Наблюдается во время родов после отхождения околоплодных вод при нарушении нормального членорасположения плода.

Выпадение ножки

довольно часто происходит при тазовом предлежании, а также при косом и поперечном положении плода. В последних случаях оно содействует благоприятному исходу родов - совершению самоповорота.

Выпадение ручки

возможны при любом положении плода. Чаще всего наблюдается при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошедшими водами выпадает ручка, что является серьезным осложением родов. Выпадение ручки при тазовом предлежании большого практического значения не имеет, т.к. ручка, идущая по родовому каналу вместе с ягодицами, не затрудняет течения родов. Напротив, выпадение ручки при головном предлежании является опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающаяся по родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное противодействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение, даже при хорошей родовой деятельности, происходит очень медленно, а при полном выпадении ручки и совсем прекращается. Вследствие этого роды сильно затягиваются, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.

Выпадение пуповины.

Причины его: неравномерно суженный таз, мпогоподие, многоплодие, поперечное положение плода, преждевременные роды, чрезмерная длина пуповины (75 см и больше). Опасно прижатие выпавшей пуповины головкой, в результате чего может наступить асфиксия и смерть плода. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу же после излития вод. Не следует делать попытки вправить пуповину пальцем. При отсутствии условий для немедленного влагалищного родоразрешения (при головном предлежании) в интересах плода производят кесарево сечение. При возможности влагалищного родоразрешения необходимо немедленное наложение щипцов или (при тазовом предлежании) экстракция плода за ножку.

87. Этиология, диагностика, ведение ролов, возможные осложнения

88. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки. Диагностика,течение и ведение родов. Влияние острых и хронических инфекций на течение беременности(грипп, гепатит: туберкулез). Течение и ведение родов

Высокое прямое стояние головки

В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого стояния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.

Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.

При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).

Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.

При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.

Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, Разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.

89. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Диаг-ка: сбор анамнеза, распознавание порока, его формы (изм-я печени, миокарда, легких, почек), выявление пр-ков наруш. кровотока, распознавание ревматизма, выявление очагов инфекции (гайморит), прочая патология (анемия). Применяют физикальный осмотр, УЗИ, доплер, ТПРГ. Решается вопрос о продолжении бер-ти. Ее оставляют только если есть НК без гемодинамич. нарушений при отсутствии ревматизма. Иногда при родах можно для ?потужного периода наложить щипцы. При тетраде Фалло, ДМЖП, ДМПП, коарктации аорты бер-ть противопоказана. Бер-ть прерывают или абртом или малым кесаревым сечением. Ведение: гигиенич. режим (много отдыха, сон не менее 10 часов, витаминная диета), ЛФК, пслихпрофилактич. помощь (снятие страха родов, вни-мание персонала к больной), оксигенотерапия, медикаменты (строфантин, дигоксин, витамины В1, С, продукты с калием - изюм, курага). Если норм. сост-е плода и матери - наблюдение. Если плохо- наложение щипцов, кесарево сечение. В условиях ГБО хорошо.

90. Переношенная беременность, запоздалые роды. Клиника, диагностика. Возможные осложнения

Причины: наруш. гормон. балланса, запоздалое созревание нерв-но-мыш. аппарата матки. Внутриутробная задержка развития плода. Диаг: по сроку, нет родовой деятельности в родовой срок, задержка нарастания массы тела, незрелая ш/м в нужный срок, ? КПИ, амниоскопия, амниоцентез, ?эстриола в моче, ?хорионический сома-то-маммо-тропин. Гистология плаценты. УЗИ, с-м Беллентайна-Рунге (руки прачки). Веде-ние: Если DS без сомнений - сроч. родоразрешение после готовности ш/м. PG, сайтотек, окситоцин. Схема: вечер - спазмолитич. коктейль (промедол 1мл, но-шпа 2мл, димедрол - 2мл, реланиум -2мл) - в/м, в/в. В 17:00 - очистит. клизма, в 18 - амниотомия. При отсутствии род. деятельности - окситоцин по схеме. Если сочетанные показания или при неэффективности - Кесарево сечение.

91. Определение срока беременности преждевременных родов по рекомендации ВОЗ. Этиология, течение и ведение их. Профилактика невынашивания. Признаки незрелости плода

По рекомендации ВОЗ, преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние (22-27 недель), ранние (28-33 недели) и собственно ПР (34-37 недель)

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

1) преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 %);

2) аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3) часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истми-ко-цервик&чьной недостаточности, в то же время возможно увеличение продолжительности родов;

4) дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты;

5) инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.); 6) гипоксия плода.

Ведение преждевременных родов. При преждевременных родах широко используют метод медикаментозного обезболивания (см. Обезболивание родов). Большинство осложнений в родах как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей этой функции матки при преждевременных родах необходимы ведение партограммы и запись сократительной деятельности.

При нормальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0,8 см/ч, в активной -- 3--5 см/ч. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике нормальных преждевременных родов происходит уменьшение длительности как латентной (6,25+0,312 ч), так и активной (2,16+0,15 ч) фазы по сравнению со своевременными родами. Отличительной чертой преждевременных родов является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов меньше, чем своевременных, вследствие увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще наблюдается истмико-цервикальная недостаточность и при меньшей массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения.