Акушерство и гинекология для студентов 4 курса лечебного факультета

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту -- по количеству осцилляции за 1 мин.

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

* немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, -- 0,5 уд/мин;

* слегка ундулирующий -- 5--10 уд/мин;

* ундулируюший -- 10--15 уд/мин;

* сальтаторный -- 25--30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7--12 осцилляции в минуту).

Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состояния плода в антенатальном периоде (с 28--30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охарактеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность -- покой. Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40--60 мин.

Существуют различные методы визуальной интерпретации КТГ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной Международной ассоциацией акушеров-гинекологов в 1985 г.

В антенатальном периоде КТГ следует классифицировать как нормальные, пограничные и патологические.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

* базальный ритм в пределах 120--160 уд/мин;

* амплитуда вариабельности базального ритма -- 5--25 уд/мин;

* децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие денелерации;

* регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Если такой тип КТГ обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать.

Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 4.2). Оценка 8--10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5--7 баллов -- указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее -- на серьезные изменения состояния плода.

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и формируют на экране монитора изображение исследуемого объекта. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение ультразвуковым приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущество использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора плоскости оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. В акушерской практике используются в основном линейные датчики частотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Только в ранние сроки и при подозрении на предлежание или низкое прикрепление плаценты необходимо достаточное наполнение мочевого пузыря (методика "наполненного" мочевого пузыря при трансабдоминальной эхографии -- ТАЭ). Для этого беременной рекомендуют выпить 500--600 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При необходимости экстренного обследования пациентке дают диуретики. Исследование осуществляют в положении беременной лежа на спине, предварительно смазав кожу обследуемого участка (переднюю брюшную стенку) звукопроводящим гелем.

Внедрение в кчиническую практику трансвагинальных акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью (с частотой волновых колебаний 6,5 МГц и более) позволило коренным образом пересмотреть аспекты эхографической диагностики беременности, особенно в I триместре. Применение трансвагинальной эхографии (ТВЭ) способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки; обеспечивает возможность ранней диагностики осложнений беременности уже в I триместре и, следовательно, своевременной их коррекции; позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить эмбриологию, оценить развитие органов и систем плода, а также обнаружить пороки их развития.

Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Ультразвуковое исследование является в настоящее время единственным неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов его развития.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5--6 мм. В 4--5 нед возможно выявление эмбриона -- эхопозитивной полоски размером 6--7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8--9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10--11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболее высокие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности.

Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является коггчико-теменной размер (КТР) (рис. 4.30). Ошибка при использовании копчико-теменного размера в установлении срока беременности в 80 % наблюдений не превышает 1 день, а в 20 % наблюдений -- не больше 3 дней. Точность определения срока беременности возрастает при вычислении среднего арифметического трех последовательных измерений КТР. Когда эмбрион еще не виден или выявляется с трудом, целесообразно для определения срока беременности использовать средний внутренний диаметр плодного яйца. Ошибка в установлении срока беременности при этом не превышает 6 дней.

Амниоскопии -- трансцервикатьный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осторожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12--20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна преддежащая часть плода, от которой отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден сосудистый рисунок. При предлежании плаценты все поле зрения имеет темно-красный цвет, в этом случае исследование необходимо немедленно прекратить!

Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.

логического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.

В настоящее время, учитывая отрицательное воздействие ионизирующей радиации на эмбрион и плод, рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, в связи с чем рентгенологические исследования в это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиометрии.

48. Гигиена и диета беременной женщины

Беременная должна особенно тщательно соблюдать чистоту тела, белья, окружающей обстановки. Неопрятное содержание кожи может вызвать в организме целый ряд нарушений. Кожа, как известно, принимает участие в поглощении кислорода и выделении углекислоты, в тепловой регуляции, защищает наше тело от вредных влияний внешней среды, от проникновения в организм болезнетворных микробов. Содержание кожи в чистоте значительно облегчает работу почек.

Если беременная женщина не будет следить за чистотой кожи, это неизбежно скажется на ее общем состоянии. Кроме того, на загрязненной коже могут легко образоваться опрелости, гнойнички, что представляет уже серьезную опасность.

При беременности наблюдается усиленное действие потовых и сальных желез. В это время надо очень тщательно мыть все тело горячей водой с мылом. В жаркое время года, когда кожа быстрее загрязняется, надо мыться чаще. Рекомендуется употреблять мыло, содержащее мало щелочи (детское, банное и др.). Мыться лучше всего дома, под душем. При пользовании ванной, что допускается в первой половине беременности, надо следить за тем, чтобы вода в ванне была не очень горячей. Долго сидеть в ванне беременной не следует, так как это ее утомляет. После приема ванны желательно отдохнуть -- полежать 20--30 минут. Не рекомендуется принимать ванну перед самым сном, а также вскоре после приема пищи.

Беременным, страдающим привычными выкидышами, следует избегать принимать ванну, особенно в сроки, соответствующие дням менструации. Во второй половине беременности ванной лучше не пользоваться, а мыться под душем.

При пользовании баней ее лучше посещать в те часы (обычно утренние), когда в ней немного народу и не очень жарко, так как беременные, как правило, плохо переносят высокую температуру, особенно в сочетании с духотой. Иногда в такой обстановке у них возникает обморочное состояние. Скамейку в бане, перед тем как на нее садиться, надо тщательно обдать несколько раз кипятком; особенно тщательно надо вымыть таз, желательно приносить свой таз из дома. Но лучше всего и в бане мыться под душем.

Долго находиться в бане не следует. В последние месяцы беременности баню лучше не посещать, а мыться дома. В это время, где бы беременная ни мылась, ей должен кто-либо помогать.

Беременная женщина должна особенно тщательно соблюдать чистоту наружных половых органов (тем более что у многих женщин с появлением беременности увеличиваются выделения из влагалища). Неопрятное содержание их может способствовать возникновению в дальнейшем послеродовых заболеваний. Обмывание наружных половых органов должно стать для каждой женщины, а тем более для беременной, обязательной ежедневной гигиенической процедурой. Подмываться рекомендуется 2 раза в день теплой кипяченой водой с мылом, над тазом под текучей струей воды, используя при этом кусочки чистой ваты.

Никогда не следует подмываться водой, налитой в таз, так как при этом с самого начала подмывания вода загрязняется. Перед подмыванием, а также после надо тщательно вымыть руки. Подмывание надо производить движением руки спереди назад, чтобы не занести инфекцию из прямой кишки во влагалище. Для такого туалета должно быть выделено отдельное полотенце.

49. Причины возникновения боли в родах. Принципы обезболивания родов. Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания, рациональное ведение родов

Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности. Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правильного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, индивидуальных особенностей, эмоциональной настроенности и отношения роженицы к предстоящему материнству.

Болевое ощущение и ответные реакции на боль формируются в ЦНС (область гипоталамуса, ретикулярная формация, лим'бическая система).

Боль во время схватки обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок.

В начале первого периода родов причиной возникновения боли являются сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере про-грессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

Периферическими нервными образованиями, проводящими болевые импульсы во время родов, являются главным образом нервные сплетения тела матки, широких связок и шейки матки (особенно важная роль принадлежит парацервикальному сплетению Франкенгаузена), Чувствительные волокна от тела и шейки матки входят в составе задних корешков в спинной мозг на уровне ThX|--Thxu и Ц; от влагалища, вульвы и промежности -- через срамной нерв на уровне S[|--S]v

В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге -- через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину.

Медикаментозные методы. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3--4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9--10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схематически последовательность действий при проведении обезболивания во время родов можно представить следующим образом.

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3--4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин -- 0,6 г или элениум -- 0,05 г, седуксен -- 0,005 г и др.).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной электронейростимуляции.

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов:

* 20--40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

* 20--40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

* 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

* 50--100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом).

Указанные препараты следует вводить внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10--20 мин после их введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраженной болезненности схваток (обычно при открытии шейки матки на 3--4 см), а прекращать за 2--3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода (по данным KIT), родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30--60 % рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, повышенной кровопотери в родах.

50. Организация работы отделения новорожденных в род. доме. Заболевания детей, требующие передачи экстренного извещения с СЭС и перевода в другие лечебные учреждения

Еще несколько дней после рождения ребенок и мама находятся в роддоме. Некоторые современные больницы не имеют отделений для новорожденных, и малыш вместе с мамой находится в отдельной палате. Но в большинстве роддомов они сохраняются.

Отделение для новорожденных включает в себя несколько палат, в которых отдельно друг от друга находятся дети, рожденные в срок, недоношенные дети и малыши, имеющие какую-то инфекцию. Эти помещения содержатся в идеальной чистоте. Все предметы, находящиеся там: детские кровати, столики для пеленания, шкафы - регулярно обрабатываются специальным составом, убивающим микробы.

В каждой детской кроватке находится волосяной матрас с клеенкой и пеленками. Детская одежда и постельное белье регулярно отдельно стирается и кипятится, а потом проглаживается горячим утюгом.

Медицинский персонал, заходящий в это отделение, одет в стерильные халаты, на лицах у них марлевые маски. Ухаживают за детьми медсестры. Они несколько раз в день обтирают малышей стерильной ватой, смоченной в кипяченой воде, так как купать их первое время, пока не отпадет пуповина, нельзя. Медсестры проводят обработку каждой складочки на коже, удаляют слизистые выделения или корочки из носовых ходов, чтобы ребенок мог хорошо дышать. Веки обрабатывают раствором борной кислоты. Каждый день ребенка взвешивает и осматривает врач. Первое время после родов малыш немного теряет в весе, но через неделю снова начинает его набирать.

51. Первичная обработка новорожденных. Профилактика бленореи. Особенности ведения новорожденных при резус-конфликте

При первичном туатете новорожденного очень важно соблюдать мероприятия по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах.

Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками Роговина.

Родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток, который кладут между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками.

Здоровый доношенный ребенок сразу после родов дышит и громко кричит. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи. Последняя проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч. Для этих целей рекомендуется либо 1 % раствор нитрата серебра, либо 30 % раствор сульфацила натрия (альбуцид). Вначале протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху, а нижнее -- книзу, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Растворы для обработки глаз меняют ежедневно.

На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим раствором (0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог.

Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-- 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты.

Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем -- шелковую лигатуру, отступя 2--2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2--2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных ситуациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины.

Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, Повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери.

После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога.

До последних лет ведущим методом лечения гемолитической болезни новорождённого является метод заменного переливания крови, который способствует выведению гемолизированных эритроцитов и билирубина из организма новорождённого. Показанием к первому заменному переливанию крови является уровень билирубина более 68,42 мкмоль/л (4 мг%), наличие резус-положительного типа крови у ребёнка, низкий уровень гемоглобина (менее 150 г/л) и гематокритного числа (0,4 и менее). При этом необходим контроль почасового прироста уровня билирубина. Прирост за 1 час, превышающий 6,8 мкмоль/л (0,4 мг%), указывает на усиленный гемолиз и понижение дезинтоксикационной функции печени и является одним из показаний к заменному переливанию крови у доношенного новорождённого.

У недоношенных и незрелых новорождённых показанием к заменному переливанию крови является содержание непрямого билирубина в пуповинной крови, равное 59,9 ммоль/л (3,5 мг%) и более, и почасовой прирост билирубина, равный 5,1 ммоль/л (0,3 мг%) и более.

Показаниями к повторному заменному переливанию крови в 1 - 2-е сутки жизни доношенного новорождённого является почасовой прирост билирубина, равный 6,8 ммоль/л (0,4 мг%) и более, и величина этого показателя после первого заменного переливания крови у недоношенного - 5,1 ммоль/л (0,3 мг%) и более.

На 3-е, 4-е, 5-е сутки жизни заменное переливание крови производят при повышении абсолютного уровня непрямого билирубина до 300,7 ммоль/л (18 мг%) у доношенного и до 273,6 ммоль/л (16 мг%) у недоношенного новорождённого.

Независимо от уровня билирубина появление признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялость, снижение рефлексов, приступ апноэ) является показанием к заменному переливанию крови.

Заменное переливание крови следует производить как можно скорее после рождения ребёнка и в достаточном количестве (примерно 150 - 200 мл донорской крови на 1 кг веса ребёнка).

Непосредственно перед операцией кровь необходимо подогреть на водяной бане до 37' С. Для заменного переливания используют свежецитратную кровь не более чем 3-дневной давности. Заменное переливание должно производиться медленно со скоростью 100 - 150 мл крови на 1 кг веса ребёнка в час. При быстром введении и выведении крови может наступить перегрузка правого сердца с явлениями острой сердечной недостаточности. Для облегчения работы сердца следует выводить на 40 - 50 мл крови больше, чем вводить. Для профилактики развития у ребёнка острой сердечной недостаточности целесообразны введение 0,2 мл 0,06% раствора корглюкона внутримышечно и постоянная ингаляция кислорода во время операции.

В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают терапию, направленную на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином (инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы, 10 - 20% раствор альбумина, плазма крови).

52. Период новорожденности. Уход, грудное вскармливание, раннее прикладывание к груди

Период новорожденности (неонатальный) отличается от других периодов необходимостью ребенка приспособиться к новым для него внешнесредовым условиям. После рождения у ребенка начинают функционировать система внешнего дыхания, желудочно-кишечный тракт, меняется характер кровообращения. В этот период выявляются многие слабые стороны новорожденного. Он может быть недоношенным, незрелым, у него могут обнаруживаться пороки развития, дефекты, несовместимые с жизнью в новых условиях, требующие неотложных хирургических и других вмешательств. Со стороны центральной нервной системы у новорожденного резко преобладают процессы торможения, и он спит почти непрерывно. Сосуды кожи в первые дни расширены (физиологический катар). Усиленное испарение жидкости через кожу, отхождение мекония и другие причины ведут в первые 2--3 дня к физиологической убыли массы тела на 5--7% от первоначальной. Примерно у половины детей в первые дни отмечается физиологическая желтуха, обусловленная усиленным распадом эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и несовершенством энзиматических систем пигментного обмена. Температура тела в первые дни неустойчивая, она может понизиться на 1 --1,5°, а затем повыситься до 38--40° (транзитор-ная лихорадка).

В основе ухода за новорожденным в постнатальном периоде лежат создание оптимально комфортных условий окружающей среды и обеспечение физиологических потребностей в основных ингредиентах -- белках, липидах, углеводах, витаминах, а также в жидкости.

Температура воздуха в родильном блоке должна составлять 24--26 °С, в палате же новорожденных -- не ниже 22 °С.

Ежедневно утром перед первым кормлением ребенка взвешивают, измеряют температуру тела и полученные данные вносят в карту развития ребенка.

Ежедневный туалет новорожденного включает в себя обработку глаз, подмывание, обработку остатка пуповины или пупочной ранки.

Глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата (1:8000) от наружного угла глаза к переносице.

При ежедневном осмотре новорожденного особое внимание обращают на состояние кожного покрова, пуповинного остатка, пупочной ранки.

Культю пуповины обрабатывают 70 % этиловым спиртом, а затем 5 % раствором калия перманганата. Этиловый спирт можно заменить 3 % раствором перекиси водорода. Пупочную ранку необходимо обрабатывать большим количеством 3 % раствора перекиси водорода с обязательным удалением корочки. Затем края и дно ранки обрабатывают 5 % раствором калия перманганата.

При наличии грануляций на дне ранки целесообразно использовать ляписный карандаш с целью их прижигания.

Перед каждым кормлением ребенка подмывают проточной водой температуры 34--35 °С. Здорового новорожденного выписывают из родильного дома на 4--5-е сутки жизни после вакцинации БЦЖ.

53. Асфиксия новорожденного (в т.ч. оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР): этиология, клиника, лечение

клинический синдром, возникающий при рождении и в первые дни жизни, характеризующийся отсутствием или несостоятельностью самостоятельного дыхания при наличии других признаков жизни. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.

Этиология. Причинами первичной асфиксии новорожденного являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность -- гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхатель- ных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии новорожденного способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), гестоз, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.). Вторичная асфиксия может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмо-патиями и др.

Клиническая картина. Ведущий симптом асфиксии новорожденного -- нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Шкала Апгар основана на оценке по трехбалльной системе (0; 1; 2) пяти важнейших признаков: сердечного ритма, дыхательной активности, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и цвета кожи. У здорового новорожденного общая сумма баллов по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составляет 8-10. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр, 1995), выделяют асфиксию новорожденного среднюю (синюю) и тяжелую (белую); оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения соответственно 7-4 и 3~0 баллов. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения 7-6 баллов), средней тяжести (5-4 балла) и тяжелую (3-1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого служит поражение ЦНС. При этом у каждого третьего ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение мозгового кровообращения I--II степени. У всех детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются нарушения ликвородинамики и мозгового кровообращения II--III степени. Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный проток; в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5-7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2-3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.

Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. Эффективность ее в значительной мере зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния. Реанимация новорожденных включает обеспечение проходимости дыхательных путей, активное согревание ребенка (предпочтительнее источником лучистого тепла), тактильную стимуляцию дыхания. При отсутствии или нерегулярном самостоятельном дыхании через 20 с после рождения, брадикардии (менее 100 сердечных сокращений в 1 мин) начинают масочную вентиляцию легких 90-100% кислородом с частотой 40 вдохов в 1 мин. При аспирации околоплодных вод, потребовавшей санации трахеи, неэффективности масочной И В Л в течение 1 мин, подозрении на диафрагмальную грыжу, неадекватном самостоятельном дыхании у ребенка, гестационный возраст которого менее 28 нед, проводят интубацию трахеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Если частота сердечных сокращений менее 80 в 1 мин, на фоне ИВЛ начинают закрытый массаж сердца, а в случае его неэффективности в течение 30 секунд в вену пуповины или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) в дозе 0,1-0,3 мл/кг (возможно повторное введение через каждые 5 дин). При сохраняющейся брадикардии (менее 80 сердечных сокращений в 1 мин) и подозрении на гиповолем-ический шок и декомпенси-рованный метаболический ацидоз на фоне продолжающейся ИВЛ и закрытого массажа сердца в вену пуповины вводят один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови (например, 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 мин) и 4% раствор гидрокарбоната натрия (4 мл/кг не быстрее чем за 2 мин). После восстановления дыхания, сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения новорожденных, где осуществляются мероприятия, направленные на предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию газового гомеостаза, метаболизма и функции почек. Объем лечебных мероприятий и их продолжительность определяются состоянием ребенка. При сохранении клинических и лабораторных признаков гипоксемии необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию через кислородную палатку, маску или носовой катетер. Эффективно, особенно при частичных ателектазах легких у недоношенных детей, дыхание с положительным давлением на выдохе в пределах 2-6 см вод. ст. Нарастание симптомов дыхательной недостаточности и гипоксемии требует 1 проведения ИВЛ. Для коррекции и профилактики нарушений системной и церебральной гемодинамики, метаболичес- | ких расстройств практически все дети, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, нуждаются в проведении \ инфузионной капельной терапии. В качестве стартового h используют 10% раствор глюкозы. При нарушениях микроциркуляции показаны препараты, улучшающие j реологические свойства крови (реополиглюкин, трен-тал), при артериальной гипотензии (систолическое АД меньше 50--55 мм рт. ст.) -- дофамин (3-5 мкг/кг/мин 1 и более). В случае необходимости со 2-3-х суток I используют растворы белковых препаратов (плазма, \ альбумин, аминокислоты), электролитов. Гипоглике- ] мию (содержание глюкозы менее 2 ммоль/л) корригируют 15-20% растворами глюкозы. Суточный объем вводимой жидкости с учетом кормления должен состав- j лять 30-50 мл/кг в 1-е сутки жизни, 60-70 мл/кг -- на 2-е сутки, 80-90 мл/кг -- на 3-й сутки, с 4-5-х суток -100-120 мл/кг. Необходимыми условиями для успешного выхаживания детей, перенесших асфиксию, являются мак-симально щадящий уход, соблюдение оптимального температурного режима, что в наибольшей степени обеспечивается при наблюдении и лечении их в кувезах или закрытых кроватках с подогревом. Обяза- ] тельно нужно следить за температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести назначают | через 12-18 ч после рождения (сцеженным грудным I молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди определяются состоянием \ ребенка. В связи с возможностью осложнений со стороны ЦНС за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливают наблюдение педиатра и невропатолога.

54. Родовая травма новорожденных (кефалогематома, кровоизлияние в головной мозг). Уход за травмированными и недоношенными детьми

К родовым травмам относится группа заболеваний, возникающих у новорожденных во время беременности или родов вследствие травматического или гипоксического поражения органов и тканей. Родовые травмы условно можно подразделить на механические и гипоксические.

Механические родовые травмы возникают вследствие несоответствия размеров ребенка и родовых путей. Со стороны ребенка -- крупный плод, диабетическая фетопатия, аномалии положения (лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение), переношенная беременность, пороки развития плода (внутриутробная гидроцефалия) и другие. Со стороны матери -- пожилой возраст, аномалии таза (узкий или рахитически плоский таз, экзостозы, перенесенные травмы с повреждением костей таза).

К механическим формам родовых травм относятся: родовая опухоль, кефалогематома, кровоизлияния в мышцы, переломы костей, повреждения нервов.

К гипоксическим родовым травмам относятся поражения головного и спинного мозга, а также внутренних органов, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.

Механические родовые травмы

Родовая опухоль (caput succedaneum) представляет собой отек мягких тканей предлежащей к родовым путям части (чаще головы) ребенка вследствие венозного застоя при прохождении по родовым путям матери, нередко с мелкоточечными кровоизлияниями на коже. Чаще встречается у детей первородящих матерей, при длительном прорезывании головы, у более крупных детей. Отечность исчезает в течение 1-2 дней. Лечение не требуется.

Кефалогематома (kephalohaematoma externum) представляет собой кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа. Механизм травмы заключается в смещении кожи вместе с надкостницей и разрыве сосудов во время перемещения головы ребенка по родовому каналу. Кровь в кефалогематоме накапливается постепенно и поэтому опухоль, появившись во время или вскоре после рождения, продолжает увеличиваться в течение первых 2-3 дней жизни ребенка.

Кефалогематома располагается на одной или обеих теменных костях, редко на затылочной и лобной, еще реже на височной. Она вмещает от 5 до 150 мл крови, которая долгое время остается жидкой. В связи с тем, что надкостница плотно сращена с костью в области швов, границы кефалогематомы не выходят за пределы пораженной кости. Поверхность кожи над опухолью не изменена. Под кефалогематомой иногда обнаруживается перелом кости, через который возможно сообщение с эпидуральной гематомой. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, иногда флюктуирует, и ограничена валиком по периферии. С 7-10 дня опухоль начинает уменьшаться в размерах и обычно исчезает на 3-8 неделе. При значительных кровоизлияниях рассасывание крови задерживается и может затянуться на месяцы. В этих случаях надкостница в области гематомы уплотняется, гематома оссифицируется, что приводит к деформации или асимметрии черепа. Кефалогематома наблюдается у 0,3-0,5% новорожденных.

Дифференцировать кефалогематому надо от родовой опухоли; от кровоизлияния под апоневроз (kephalohaematoma subaponeuroticum) -- плоская, тестоватой консистенции, переходит над швами; от мозговых грыж (meningocele) -- выпячивание мозговых оболочек и вещества мозга через родничок или дефекты кости: пульсирует, отражает дыхательные движения.

Осложнения кефалогематомы: анемия, вследствие значительной потери крови; желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния, нагноение.

Лечение кефалогематомы заключается в кормлении ребенка сцеженным материнским или донорским молоком в течение 3-4 дней, назначении глюконата кальция и витамина К на 3 дня (0,001 г 3 раза внутрь). В некоторых случаях проводится пункция кефалогематомы с отсасыванием крови с последующим наложением давящей повязки. При инфицировании и нагноении кефалогематомы проводится хирургическое лечение, назначаются антибиотики.

нутричерепная родовая травма характеризуется внутричерепными кровоизлияниями, отеком и набуханием головного мозга, ишемией его ткани, нарушением лимфо- и кровообращения. Внутричерепные кровоизлияния возникают вследствие повреждения сосудов головного мозга или в результате разрыва сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. В зависимости от локализации кровоизлияния делят на эпидуральные (между черепными костями и твердой мозговой оболочкой), субдуральные (между твердой и мягкой мозговыми оболочками), субарахноидальные (в субарахноидальное пространство головного мозга), кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга. Возможны смешанные формы кровоизлияний. При разрыве венозных синусов твердой мозговой оболочки возникают массивные внутричерепные кровоизлияния, локализующиеся под или над наметом мозжечка. Повреждение намета мозжечка, сопровождающееся разрывом поперечного синуса и образованием гематомы в задней черепной ямке, несовместимо с жизнью. Разрыв серпа большого мозга и расположенного в нем нижнего сагиттального синуса, наблюдающийся при значительном сжатии головки плода, нахождении теменных костей друг на друга вследствие несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, а также при быстром смещении теменных, лобных и затылочных костей в ходе стремительных родов, приводит к летальному исходу в первые часы после родов.

Клин. картина внутричерепной родовой травмы в остром периоде характеризуется в основном общемозговыми симптомами, степень выраженности к-рых различна. При легкой внутричерепной родовой травме преобладают симптомы повышения нейрорефлекторной возбудимости (беспокойство, тремор конечностей, расстройство сна), обусловленные нарушением ликворо- и гемодинамики. В большинстве случаев эти симптомы быстро исчезают. При внутричерепной родовой травме средней тяжести наблюдаются значительное возбуждение новорожденного (громкий крик, тремор конечностей, переходящий в судороги), симптомы повышения внутричерепного давления (см. Гипертензия внутричерепная), выбухание родничков и расхождение черепных швов. Тяжелая внутричерепная родовая травма проявляется прекоматозным или коматозным состоянием с общей резкой вялостью ребенка, угнетением всех функций ц. н. с, в том числе врожденных рефлексов (сосания, глотания, болевого рефлекса). На фоне коматозного состояния могут наблюдаться частые судороги, преимущественно тонического характера.

Новорожденный ребенок, даже здоровый и доношенный, нуждается в тщательном уходе и создании благоприятных условий для развития, а недоношенный особенно. Для ребенка, родившегося раньше срока, даже небольшие нарушения требований по уходу и общему режиму могут стать губительными. Питание ребенка, температура в помещении, где он находится, защита от заболеваний часто являются главными условиями для его выживания. При уходе за недоношенным ребенком только соблюдение основных требований и чуткое отношение являются залогом успеха. В этом случае даже очень слабые дети часто преодолевают трудный период и догоняют в развитии своих доношенных сверстников.

Сразу после рождения недоношенного ребенка обычно помещают в специальное помещение или палату, которое предназначено для таких деток. После того как ребенок преодолеет самый трудный период и окрепнет, его с матерью выписывают. В некоторых случаях нет возможности обеспечить малышу специализированный уход врачей и его приходится выхаживать самостоятельно, в домашних условиях.

Большую часть суток недоношенный ребенок проводит в состоянии сна, поэтому ему необходимо обеспечить полный покой и исключить малейший шум в помещении.

Иногда неденошенные детки неожиданно начинают синеть. Чаще всего это происходит от недостаточного развития органов дыхания. Если вы заметили, что кожа ребенка начала синеть, нужно немедленно вызвать "скорую помощь".

Кроме того, недоношенные дети, которых после лечения отправили домой, всеравно гораздо слабее своих доношенных сверстников и потому нуждаются в заботе и постоянном внимании со стороны родителей и участкового педиатра. Самым главным условием при уходе за недоношенным малышом является следующее. Когда вы привезете ребенка домой, обеспечьте ему такой температурный режим, при котором он постоянно будет находиться в тепле. Температура в комнате должна быть не ниже 25 градусов. В постель недоношенного ребенка следует положить грелки или бутылки с горячей водой, обернув их несколькими слоями ткани, чтобы малыш не обжегся. Воду необходимо менять по мере ее остывания. При использовании электрической грелки необходимо следить за тем, чтобы температура была не выше 60 градусов.

Так как температура тела новорожденного ребенка не постоянна, ее необходимо регулярно измерять для того, чтобы контролировать состояние малыша. Измерять температуру и переодевать ребенка необходимо быстро, чтобы потеря тепла была минимальной. Оставлять малыша раздетым надолго пока нельзя.

Одевать недоношенного ребенка следует очень тепло. Если ребенок родился на несколько месяцев раньше срока, ему нужно приготовить специальную одежду. Хорошо подойдет теплая кофточка или комбенизон с капюшоном. Рукава необходимо зашить, чтобы ручки не замерзали. Можно сшить для малыша спальный мешок из теплой ткани.

Спальный мешок или конверт для малыша лучше всего изготовить стеганым, уложив между двумя деталями из ткани слой ваты. В таком мешке ребенка легче всего согреть, обложив грелками. Для того, чтобы избежать перегрева малыша, необходимо регулярно измерять температуру внутри мешка. Оптимальная температура должна составлять 29-32 градуса. Одежда для недоношенного ребенка, как и для всех новорожденных, должна быть изготовлена только из натуральных тканей.

Гулять с таким ребенком стоит только в теплую погоду по разрешению врача. Если малыш родился летом, на прогулку его следует выносить только в том случае, если температура на улице не ниже 24 градусов и стоит безветренная погода. Гулять с малышом следует не раньше чем ему исполнится 2 недели.

Для недоношенных деток, родившихся осенью или весной, прогулки допускаются не раньше чем через 1,5 месяца после рождения. Масса тела ребенка должна быть не менее 2,5 кг, а температура воздуха - не ниже 10 градусов.

В зимние месяцы выносить недоношенного ребенка на улицу не следует, так как он еще не способен переносить столь резкий перепад температур.

В комнате, где вы поместили ребенка, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха, чтобы слизистые оболочки глаз, рта и носа малыша не пересыхали. Повысить влажность можно, поставив в комнате несколько емкостей с водой или развесив влажные полотенца.

В первые дни после рождения купать ребенка недоношенного нельзя, так как есть риск сильного переохлаждения. Промежность его следует обтирать влажной тряпочкой или ваткой, затем подсушивать и смазывать стерилизованным растительным маслом.

Начинать купать малыша следует только после того, как это разрешит врач.

Купать недоношенного ребенка в первые месяцы можно только кипяченой водой. В ванночку наливают сначала горячую воду, а затем постепенно разбавляют ее холодной до температуры 38 градусов. Во время купания над водой должна находиться только голова ребенка. Мыть ребенка с мылом следует не чаще 1-2 раза в неделю. После окончания процедуры ребенка обливают теплой водой и сразу же заворачивают в подогретую пеленку или полотенце. Вытирать его нужно очень аккуратно, нежно, не подтягивая кожу. Подмышки, паховую область и шейные складки смазывают растительным маслом.

Так как недоношенный ребенок двигается очень мало, матери необходимо каждые 6-8 часов осторожно переворачивать его. Делается это для того, чтобы легкие ребенка лучше функционировали.

Одним из важнейших условий ухода за недоношенным ребенком является правильное питание, включающее все необходимые для его развития вещества. Наилучшим питанием, конечно, является грудное молоко. если ребенок не может сосать грудь, матери следует сцеживать молоко в бутылочку и кормить малыша из нее.

Недоношенные дети очень часто восприимчивы к различным инфекциям, так как иммунитет у них еще чрезвычайно слаб. Для того чтобы ребенок не заболел, матери нужно до минимума ограничить его контакт с посторонними людьми. Детскую комнату необходимо содержать в идеальной чистоте, пеленки и другое белье следует тщательно кипятить, а при даже самых незначительных на первый взгляд изменениях состояния ребенка нужно сразу обращаться к врачу.

Если вы простудились, то вам следует надевать марлевую повязку, подходя к ребенку, так как недоношенные дети более всего предрасположенны к заболеваням органов дыхания. Осторожность в обращении с недоношенными детьми необходимо проявлять и тогда, когда выздоровеете, так как вы можете являться источником опасных для ребенка микробов.

Прибавление в весе у недоношенных детей происходит гораздо медленнее, чем у их доношенных сверстников. однако уже на 3-м или 4-м вес ребенка увеличивается вдвое,а на 6-м месяце - почти втрое, в то время как его сверстники прибавляют в весе в 2 раза только на 5-м месяце, а в 3 раза - в 11-12 месяцев.

55. Трещины сосков. Маститы. Профилактика, лечение

В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.

В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.

Клиническая картина и диагностика. Особую роль в возникновении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается повышением температуры тела до 38--38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменяется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.