Размещено на http://www.allbest.ru/

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой профессор Евтушенко И. Д.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

миома матки; субмукозный узел

Куратор: студент гр.1515,

5 курса лечебного факультета

Заподовников А. К.

ТОМСК - 2000

Дата поступления: 17 апреля 2000г. по скорой помощи

Возраст: 37 лет

Вес: 62 кг

Рост: 160 см

Диагноз направления: Миома матки. Метроррагия.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.

Осложнение: Метроррагия. Постгеморрагическая анемия I ст.

Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

миома матка анемия лечения диагноз

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

( anamnesis morbi ):

1.Основные жалобы:

возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения

боли -- в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, не иррадиирующие, средней интенсивности, усиливаются во время менструации

слабость, головокружение

2. Дополнительные жалобы:

не выявлены

История развития настоящего заболевания.

В последние два года пациентка отмечает нерегулярность менструаций -- задержки в среднем на 5 - 6 дней (самая длительная задержка в 1999 г -- 20 дней).

Последняя менструация, возникшая в обычные для пациентки сроки, началась 21 февраля 2000, продолжалась 4 дня и сопровождалась обильными выделениями крови. Примерно с 25 дня цикла больная почувствовала нарастание слабости и появление легкого головокружения.

6 апреля ( 15-й день задержки менструации) у пациентки с утра поднялась температура тела до фебрильных значений (39, 0 ⁰С), в связи с чем был вызван участковый врач, который поставил диагноз -- острая респираторная вирусная инфекция и назначил лечение: бисептол, бромгексин, обильное питье. Во второй половине дня возникло обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей, вызвавшее резкий упадок сил больной, продолжавшееся в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения.

11 апреля общее состояние пациентки улучшилось незначительно, температура тела составляла 37,8 ⁰С, поэтому вновь был вызванный участковый терапевт выписал направление на 14 апреля в поликлинику по месту жительства, где были сделаны анализы крови, которые выявили анемию -- гемоглобин = 87 г/ л и легко повышенную СОЭ = 15мм/ ч, вследствие чего больная была направлена в женскую консультацию при роддоме №2.

17 апреля по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: Миома матки. Метроррагия, и больная была срочно госпитализирована в отделение гинекологии клиник СГМУ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

( anamnesis vitae ):

Пациентка родилась четвертым ребенком в семье в г. Х, где прожила до 16 лет; двое детей до нее умерли в возрасте до 1 года.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции - инфекционный паротит, другие не помнит.

В возрасте около 11 лет - аденоидэктомия.

В 12 лет - пневмония.

До 16 лет стояла на учете в туберкулезном диспансере т.к. отец был болен туберкулезом.

Ангины - около 1 раза в 2 года на протяжении всей жизни, длительные (1-1.5 мес.)

Венерические заболевания -- отрицает.

Травм не было.

Менструальная функция, контрацепция:

Менструации с 12 лет, установились сразу, безболезненные, регулярные, обильные, длительность -- 3 дня. Продолжительность менструального цикла -- 30 дней. После первых родов наступление менструаций стало колебаться в пределах 3 - 4 дней по сравнению с прежними сроками. В последние 2 года за два-три дня до начала менструации появляются ноющие боли внизу живота, в пояснице и в молочных железах.

Контрацепция: календарный метод, презервативы, с 30 до 33 лет - внутриматочная спираль. Оральные контрацептивы не использовала.

Акушерский анамнез. Репродуктивная функция:

Количество беременностей -- 7, из них:

-- 2 родов:

1. В 23 года - срочные роды, 1 ребенок, мальчик (вес 4200), с 4 недели и до родов токсикоз. После родов мастит.

2. В 28 лет - срочные роды, 1 ребенок, мальчик (вес 4200), с 5 недели и до родов токсикоз. После родов -- эрозия шейки матки.

-- 5 абортов:

В 24 года, в 26 лет, в 33 года, в 34 года -- медицинские аборты в срок 8-11 недель

В 28 лет -- медицинский миниаборт

Гинекологический анамнез. Операции на половых органах:

Ранее гинекологических заболеваний не было.

Осмотр у гинеколога -- ежегодный

Сексуальная жизнь:

С 20 лет, с 22 лет и до настоящего времени регулярная (не менее 1 раза в неделю), с одним партнером.

Семейный анамнез:

Мать: 75 лет, страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом с 50 лет, гипертонической болезнью (сист АД до 240 мм.рт.ст) с 70 лет. Гинекологических операций не переносила.

Отец: умер в 45 лет от рака желудка, длительное время страдал туберкулезом легких и язвой ДПК.

Муж: со слов пациентки здоров.

Образ жизни, питание:

До 16 лет жила вместе с родителями в г. Х в частном доме.

В 22 года -- вышла замуж.

Вредные привычки (курение, алкоголь) -- отрицает.

Питание двухразовое (утро, вечер), полноценное, без злоупотребления отдельными видами продуктов.

Аллергический анамнез:

В анамнезе -- обморок после инъекции пенициллина, поэтому больше этот препарат для лечения не применяется.

Отмечена аллергическая реакция в виде зуда по всей поверхности тела на некоторые сорта шоколада.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Status praesens.

Рост - 160см

Вес - 62 кг

Температура тела - 36.9 С

Положение - активное.

Пропорциональность развития - пропорционально

Общее состояние - удовлетворительное.

Состояние кожи - бледного цвета, теплая, эластичная, умеренной жирности,

Подкожная клетчатка - выражена несколько избыточно, отека - нет

Состояние слизистых оболочек - чистые, бледно-розовые без патологических образований. Склеры белые

Исследование полости рта - язык розовый, чистый, миндалины не увеличены, десны не разрыхлены

Волосы - оволосение по женскому типу

Выражение лица - нормальное

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы - увеличение подчелюстных ЛУ (0.7 х 0.4), при пальпации -- подвижные, безболезненные, овальной формы; подмышечные и паховые ЛУ не пальпируются

Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная

Череп - деформаций нет

Грудная клетка - нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 100 ⁰

Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии в шейном отделе

Суставы - деформаций нет, подвижность сохранена в полном объеме.

Ногти - умеренной прозрачности, прочные

Мышечная система - тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненны

Характеристика конституции по Черноруцкому: нормостенический тип

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей -- без деформаций, носовое дыхание -- свободное. Частота дыхания - 20 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4/5 равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - смешанный

Пальпация грудной клетки: эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках -- одинаковой силы, не усилено.

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Гамма звучностинад задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук - под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше; в моренгеймовской ямке - звук наиболее тихий

Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании	99 см
при глубоком вдохе	101 см
при глубоком выдохе	98 см

Топографическая перкуссия легких:

нижняя граница:	левая	Правая
парастернальная линия	--	5 межреберье
срединноключичная	--	6 ребро
передняя подмышечная	7	7
средняя подмышечная	8	8
задняяя подмышечная	9	9
лопаточная	10	10
околопозвоночная	11	11 грудной позвонок

Высота верхушки легкого:

	слева	Справа
спереди	4 см	4.5 см
сзади	1 см кнаружи ост. от	ростка 7 ш.позвонка

Подвижность легочного края - слева: 6см справа: 7см

Аускультация легких:

- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

- над всеми отделами легких тип дыхания --везикулярное, хрипов нет

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м/р по срединноключичной линии, локализован, не усилен

Перкуссия сердца:

границы	относительной тупости
левая	0.5 см кнутри от левой ср.ключичной линии
правая	1 см не дойдя до правого края грудины
верхняя	3 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла	3 реберный хрящ справа
ширина сосуд. пучка	6 см
длинник	15 см
поперечник	14 см

Аускультация сердца:

1. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:

- на аорте II тон громче и выше

3. Шумы не выслушиваются

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен -- не обнаружено

Пульс : на лучевой артерии -- ритмичный, частота -- 84 уд/ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

- на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена

Артериальное кровяное давление:

	на правой руке	на левой руке
систолическое	120 мм.рт.ст.	125 мм.рт.ст.
диастолическое	70 мм.рт.ст.	70 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - розовый, чистый; десна - не разрыхлены

Живот - нормальной формы, развитие подкожно-жировой клетчатки --несколько избыточное. При поверхностной пальпации -- мягкий, болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет. При глубокой пальпации в надлобковой области пальпируется плотное, подвижное, безболезненное образование.

Желудок:

Видимой перистальтики - нет

Определение нижней границы:

- перкуторно - 3 см выше пупка

- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании -- эластичные, безболезненные, расположены правильно

Поджелудочная железа не пальпируется

Печень:

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая

- границы печени:

1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией -- V ребро

2. нижняя по срединноключичной линии -- совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии -- между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. левая -- совпадает с левой парастернальной линией

Размеры печени по М.Г.Курлову:

- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Желчный пузырь -- не пальпируется, что соответствует норме.

- симптом Мэрфи, с-м Ортнера, с-м Мюсси -- отрицательны

Селезенка:

- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)

- нижняя граница - XI ребро(по средней лопаточной линии)

- задний верхний полюс - по лопаточной линии

- передний нижний полюс -1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку

- поперечник ( верхняя -- нижняя граница) -- 8 см

длинник (задний верхний -- передний нижний полюс) -- 10 см

МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Симптом Пастернацкого (поколачивания) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Дизурические явления -- не выявлены

Матка при пальпации через переднюю брюшную стенку увеличена до размера, соответствующего сроку беременности -- 13 -14 нед

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Интеллект - не снижен

Настроение - устойчивое

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности

Головные боли - не выявлены

Головокружение - легкое

Сон - удовлетворительный

Речь - без нарушений

Координация движений - сохранена

В позе Ромберга - устойчив

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу, промежность средняя, влагалище емкое, матка в положении anteversio, anteflexio, увеличена до 13-14 недель, подвижная, безболезненная, форма шаровидная, консистенция плотная, шейка цилиндрической формы, не увеличена, тугоэластической консистенции, зев закрыт. Придатки не увеличены клетчатка мягкая. Осмотр в зеркалах: шейка цилиндрической формы, слизистая бледно-розовая, выделения обильные, кровянистые со сгустками.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мазок из уретры

18.04.00. Лейкоциты -- 12 в п/ з; бактериальная флора -- смешанная; трихомонады, гонококки -- не обнаружены.

4.05.00. Лейкоциты -- 8 -10 в п/ з; бактериальная флора -- палочки; трихомонады, гонококки -- не обнаружены.

Показатели гемостаза

		норма
ПТИ (%)	92.8	80-105
АЧТВ (сек.)	26	25-35
Об. фибриноген (г/л)	3.0	2.5-35
Фибриноген В	Отриц.	Отриц.

ЭКГ:

Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая тахикардия (93 уд/мин.). В остальном ЭКГ без выраженных изменений.

Ультразвуковое исследование

Матка расположена обычно, увеличена. Контуры ее ровные, миометрий неоднороден.

Размеры 118*89*105 мм. Увеличение из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом.

Срединное М-эхо не определяется из-за больших размеров узла, соотв. фазе менструального цикла.

Шейка матки не увеличена, однородная по структуре. Цервикальный канал без патологии.

Справа определяется анэхогенное образование 33 мм с наличием толстых перегородок и плотной капсулой. Левый яичник не виден. Задний свод - наличие жидкости около 20 мл.

Заключение: Субмукозный узел. Киста желтого тела справа.

Оперативное вмешательство:

17.04.2000

Показание к операции: обильное маточное кровотечение, подозрение на субмукозный узел.

Название: Расширение канала шейки матки. Гистероскопия. Выскабливание канала шейки матки и полости матки.

(Dilatatio canalis cervicalis. Hysteroscopia. Abrasio canalis cervicalis et cavi uteri.)

Описание: Наружные половые органы обработаны. Влагалище раскрыто в зеркалах. Туалет. Шейка взята на нулевые зажимы. ДШМ - 10 мм, цервикальный канал расширен до №11 (по Гегару). При осмотре полости - смещена вправо узлом, исходящим из левого ребра на всю длину и выстоящим в полость на 2/3 объема. Размер узла 8*3 см. Эндометрий невысокий, масса сгустков, кюретаж. При контроле картина та же. Соскоб с большой примесью крови в полости и цервикальном канале.

Патологоанатомическое исследование:

1 фл.: соскоб цервикального канала.

2 фл.: соскоб полости матки.

Заключение: Железистая гиперплазия эндометрия с кистозным расширением части желез. В соскобе из цервикального канала - кровь.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных показателей пациенту поставлен Диагноз клинический:

Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.

Осложнение: Метроррагия. Анемия I ст.

Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

1. Диагноз основного заболевания -- Миома матки. Субмукозный узел, -- поставлен на основании следующих симптомов:

Из анамнеза известно, что последние 2 года пациентку беспокоит гиперполименоррея -- симптом, появление которого возможно при субмукозной локализации узла, обусловленный увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации.

Миома матки чаще впервые обнаруживается в репродуктивном возрасте -- 30 - 35 лет; возраст нашей пациентки -- 37 лет.

Боли в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, не иррадиирующие, средней интенсивности, усиливающиея во время менструации, -- могут быть вызваны давлением миоматозного узла на нервные сплетения малого таза или дистрофическими изменениями в миоматозно-измененной матке.

Перечисленные симптомы характерны для миомы матки, но не являются специфичными.

Из объективного статуса обращает на себя внимание пальпируемое в надлобковой области плотное, подвижное, безболезненное образование, соответствующее по локализации беременной матке, сроком 13 -14 нед. -- данный симптом при отсутствии беременности может говорить только о любом объемном процессе в матке. Миома матки -- объемный процесс.

Из параклинических данных:

а). УЗИ: Матка увеличена из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом.

Заключение: Субмукозный узел.

б).Гистероскопия: При осмотре полости - матка смещена вправо узлом исходящим из левого ребра на всю длину и выстоящим в полость на 2/3 объема. Размер узла 8*3 см.

Параклинические данные убедительно показывают, что объемный процесс, наблюдающийся в матке является миомой с подслизистой локализацией узла размером 8*3 см.

2. Осложнение основного заболевания -- Метроррагия. Постгеморрагическая анемия I ст. -- поставлен на основании следующих симптомов:

а). Из анамнеза -- возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей -- т.е. у пациентки наблюдается ациклическое маточное кровотечение -- метроррагия.

б). Лабораторные данные:

Уровень гемоглобина 100 - 120 г/ л и эритроцитов 3,0 -3,9 *10¹² в1л соответствует анемии I ст. (легкая), что наблюдается у нашей больной. Однако, наблюдая уровень гемоглобина в динамике, видно что он находится на границе I- II ст.

3. Сопутствующее заболевание: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз поставлен на основании гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки.

Заключение исследования:

Железистая гиперплазия эндометрия с кистозным расширением части желез.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При постановке диагноза основного заболевания -- миома матки, возникла необходимость произвести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих общие симптомы.

1.Прервавшаяся беременность -- о ней можно подумать исходя из:

задержка менструации на 15 дней, при том что предыдущая менструация пришла в срок

при пальпации матка увеличена и соответствует беременности 13-14 нед.

Однако матка при пальпации плотная, а не мягковатой консистенции, как должна быть при беременности; за такой короткий срок (45 дней) беременность не могла стать причиной увеличения матки до размеров 13 -14 нед. беременности; отсутствуют достоверные и вероятные признаки беременности (признак Пискачека, Горвица-Гегара, Снегирева); данные УЗИ говорят в пользу миомы.

2. Рак тела матки -- т.к. в наличии длительные кровянистые выделения из половых путей и метроррагии в репродуктивном возрасте в анамнезе. Однако данные УЗИ -- миома, гистероскопии и гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании тела матки отвергли диагноз рака тела матки.

3. Доброкачественная опухоль яичника -- т.к. в гипогастральной области пальпируется плотное, подвижное, безболезненное образование. Однако доброкачественная опухоль яичника, как правило, четко пальпируется отдельно от матки, что не имеет места в нашем случае. Данные УЗИ и гистероскопии однозначно говорят за диагноз: миома матки.

4. Опухоль кишечника -- т.к. в гипогастральной области пальпируется плотное, подвижное, безболезненное образование, однако опухоль кишечника обычно болезненная, несмещаемая и сопровождается симптомами дисфункции кишечника, которые отсутствуют у нашей больной.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение миомы не целесообразно, т.к. оно не приведет к радикальному излечению и у пациентки существуют показания к оперативному лечению

Показания к операции:

1. Большой размер опухоли (свыше 14 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб, т.к. происходит нарушение анатомического взаимоотношения в малом тазе и брюшной полости, что часто приводит к нарушению функции почек.

2. Подслизистая миома матки, т.к. такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к анемизации, что есть у нашей больной.

3. Сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия -- у больной имеется железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Выбор объема оперативного лечения:

Взяв во внимание относительно молодой возраст --37 лет, наличие двоих детей, отсутствие в планах новой беременности пациентке показано радикальное лечение в виде надвлагалищной ампутации матки без придатков т.к. такой объем операции сохранит половую функцию пациентки и эндокринную функцию яичников.

Предоперационная подготовка:

Оперативное вмешательство при отсутствии экстренных показаний может производиться только при отсутствии острых респираторных заболеваний и при нормализации показателей крови.

Поэтому больной назначены:

1. для купирования воспалительного процесса -- антибиотики широкого спектра действия.

Гентамицин -- 25 мг внутримышечно через 12 часов в течение 10 дней

или Цефазолин -- 0,5 препарата развести в 2 мл 0,25% раствора новокаина вводить внутримышечно через 12 часов в течение 10 дней

2. для купирования постгеморрагической анемии -- препараты железа

Драже " Ферроплекс" -- по 2 драже 3 раза в день после еды

или Таблетки "Феррокаль" -- по 2 таблетки 3 раза в день после еды, не разжевывая.

ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ

При оперативном лечении прогноз для жизни пациентки -- благоприятный; т.к. пациентка больше не собирается беременеть, то прогноз в отношении репродуктивной функции для нее не актуален. Сохранение половой функции делает благоприятным прогноз в отношении полноценной семейной жизни.

Размещено на Allbest.ru