Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Сургутский государственный университет

ХМАО - Югры

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Т*****

Клинический диагноз: ИБС. Не Q - инфаркт миокарда переднее - перегородочной и верхушечной области ЛЖ подострой стадия.

Гипертоническая болезнь III стадии, АГ I степени, риск III

Осложнения: ХСН I стадия (ФКI)

Сопутствующие: МКБ. Микролиты почек. Кисты почек. Гемодинамически значимый стеноз проксимального отдела ствола левой почечной артерии.

Атеросклероз брюшного отдела аорты.

Диффузный узловой зоб. Эутиреоз

Куратор -

Время курации

Сургут - 2011г.



Особые отметки:

Группа крови В (III) Rh -

Непереносимость лекарственных веществ: отр

Паспортная часть

Ф.И.О. больного:

Дата рождения:

Возраст 55 лет

Семейное положение: замужем

Пол: Женский

Национальность: Русская

Образование Высшее

Место постоянного жительства

Место работы:

Профессия (должность)

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников:

Жалобы при поступлении: боли за грудиной давящего и колющего характера, с иррадиацией в область шеи. Ощущение комка в горле, перебои в работе сердца в виде «остановки, замирания»

Жалобы на момент курации: не предъявляет

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с ноября 2010 года, когда впервые появились боли ноющего и колющего характера за грудиной, сопровождающиеся нехваткой воздуха, приступы длились от 3 до 10 минут, «тяжесть» в голове, головокружение и черные точки перед глазами, преимущественно по утрам, появлялись вне зависимости от физической нагрузки, купировала нитроглицерином. В дальнейшем боли в области сердца не беспокоили.

Последнее ухудшение с 18 марта 2011, появились давящие, колющие боли в области нижней трети грудины, не связанные с физической нагрузкой, боли интенсивного характера продолжительностью от 30 до 40 минут, нитроглицерином не купировались.

20 марта 2011г. подобный приступ длился более 10 часов, вызвала бригаду скорой помощи и была госпитализирована в кардиологическое отделение СОКБ для дальнейшей диагностики и лечения.

Anamnesis vitae:

Рождение, детство. Родилась в Приморском крае. На севере 25 лет Росла и развивалась в соответствии возрасту и полу. Бытовые условия детства - удовлетворительные. В детстве перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Трудовой анамнез стаж работы с 17 лет. Профессиональные вредности отрицает.

Материально-бытовые условия. Проживает в благоустроенной квартире. Санитарное состояние и материальное обеспечение удовлетворительное. Питание со слов больной регулярное, полноценное.

Семейное положение. Замужем

Перенесенные заболевания. ЗППП, туберкулез, гепатит А, описторхоз, отрицает. В детстве - ветряная оспа. Фибрознокистозная мастопатия с 2008г., миома матки с 2009г. В течение 5 лет гипертоническая болезнь II стадии (повышение АД, до максимальных цифр 150 и 100 мм.рт. ст, привычное АД 120 и 80 мм.рт.ст.) Регулярно принимает престариум в дозе 5 мг 1 раз в день. С 2011 г. МКБ, диффузно узловой зоб.

Вредные привычки. отрицает

Наследственность. У матери - ИБС, инфаркт миокарда.

Аллергологический анамнез. Не отягощен

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Гемотрансфузии отрицает

Гинекологический анамнез. Менструации с 12 лет. Беременностей - 6, Роды - 1, аборты - 5. При родах отмечает повышение АД в 1978г. Климактерический период с 2009 г.

Настоящее состояние больного - Status praesens

Состояние - удовлетворительное

Положение - активное

Сознание - ясное

Выражение лица - спокойное

Телосложение - гиперстеническое

Вес 80

Рост 169

ИМТ= 28,01 (избыточный вес)

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка

Кожа физиологической окраски, сухая, участков патологической пигментации не наблюдается. Тургор кожи сохранен. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Эндотелиальные пробы жгута и щипка отрицательные. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, физиологической окраски. Грибкового поражения не отмечено.

Видимые слизистые обычной окраски, влажные, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, избыточное развитие на животе. Отеков нет.

диагноз больная ишемический болезнь



Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются

Костномышечная система

Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Деформации костей не наблюдается. Болезненности при поколачивание ребер, грудины, трубчатых костей и позвоночника нет. Суставы не изменены, при пальпации безболезненны, крепитации нет. Объём активных и пассивных движений совершается в полном объёме.

Система дыхания

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания - смешанный.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма - гиперстеническая, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, направление ходов ребер - косое, межреберные промежутки одинаковые, обычных размеров. Ключицы, лопатки расположены симметрично. Надключичные и подключичные ямки выражены обычно.

Частота дыхательных движений 16/мин. Ритм правильный.

Эпигастральный угол > 90 градусов.

Пальпация грудной клетки: эластичность сохранена. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая безболезненна. Болезненность при пальпации межреберных промежутков не наблюдается. Голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.



Экскурсия грудной клетки:

На вдохе 108

На выдохе 102

Экскурсия грудной клетки 6см. Соответствует норме

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии по всей поверхности грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия

Границы легких в пределах нормы

Верхняя граница лёгких спереди 3 - 4 см над ключицей, справа и слева в норме

Верхняя граница сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. (Норма)

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое легкое
Окологрудинная	Шестое межреберье
Среднеключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток ХI грудного позвонка	Остистый отросток ХI грудного позвонка

Поля Кренига: слева 6,5 см, справа 5 см (норма)

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см.
	Правое	Левое
	На вдохе	На выдохе	Суммарное	На вдохе	На выдохе	Суммарное
L.medioclavicularis	1,5	2,5	4	---	---	---
L.axillaris med	3,5	3,5	7	3	4	7
L.scapularis	2,5	2,5	5	3	2	5

Подвижность нижних легочных краев активная, показатели соответствуют норме.

Аускультация лёгких: при аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, крепитации и шума трения плевры хрипов нет.

Заключение: патологии не выявлено

Сердечно - сосудистая система

Осмотр: Патологических изменений выпячивания и выбухания в области сердца нет. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Патологических пульсаций в области сердца нет.

Пальпация: Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см. кнутри от срединно - ключичной линии, толчок ограниченный, низкий, сильный, резистентный, площадь =1 см.

Перкуссия:

Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
верхняя	III ребро	хрящ IV ребра
левая	На 1 - 2 см кнутри от среднеключичной линии совпадает с верхушечным толчком	На 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости

Поперечник сердца - 11-13 см.

Ширина сосудистого пучка - 5-6 см.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца: Не изменены

Конфигурация сердца - нормальная

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритм правильный, соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет.

Исследование сосудов. При осмотре сосудов шеи набухания шейных вен не выявлено, патологических пульсации артерии и вен не обнаружено. При пальпации височной, сонной, бедренных артерий и артерий стопы пульсация сохранена.

АД на правой руке 110/75

АД на левой руке 110/80

ЧСС 58уд. в минуту

Свойства пульса:

1) симметрия: efferens

2) ритм: regularis

3) частота: rarus

4) дефицит: indificiens

5) напряжение: mollis

6) наполнение: plenus

7) величина: parvus

8) равномерность: inaequlis

9) форма: - celer, altus

10) свойство стенки: elasticus

Заключение: патологии не выявлено

Система пищеварения

Исследование полости рта. Язык обычной окраски, влажный, без налета. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Губы. Обычной окраски, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта и трещин.

Слизистая полости рта. Слизистая полости рта обычной окраски. Пигментации, язвочек, трещин нет

Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов нет.

Десны. Десны обычной окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.

Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо обычной окраски, без налета и геморрагий.

Зев. Зев обычной окраски, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота.

Осмотр: живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметрично участвует в акте дыхания, пупок втянут;

Поверхностная пальпация живота безболезненная, напряжения брюшной стенки не отмечено. Расхождений мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний не выявлено, асцит, симптом баллотирования отсутствуют. Перитониальные симптомы отрицательные.

При перкуссии живота болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация живота: по методу Образцова-Стражеско

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра толщиной 2 см, безболезненная, урчаний не определяется

- слепая кишка - пальпируется в виде цилиндра, мягкой эластичной консистенции, безболезненная, поверхность гладкая, урчаний не выявлено, размером 3-5см.

- поперечно-ободочная - не пальпируется

- восходящие и нисходящие отделы ободочной кишки - не пальпируются

- большая кривизна желудка - мягкий, гладкий эластичный валик, безболезненный.

Исследование печени и желчного пузыря

Пальпация: Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: (10; 9; 8 см).

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье - отрицательные.

Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер - 6 см, поперечный - 2 см. Безболезненная.

Стул регулярный, оформленный

Заключение: патологии не выявлено

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Общее развитие больной соответствует возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа увеличена незначительно и равномерно. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Отмечает приливы. Эмоционально несколько возбуждена. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Тремора рук, век, языка нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

Синдромы

1. Болевой синдром (боли ноющего и колющего характера за грудиной)

2. Артериальной гипертензии

3. Симптом хронической сердечной недостаточности

Предварительный диагноз

ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь II стадии. АГ II степени. Риск III. ХСН



План обследования

Лабораторные исследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. БХ крови : Общий билирубин, Прямой билирубин, ALT, AST, Холестерин, Мочевина, Креатинин крови, Калий, Натрий, Хлориды, Кальций, Триглицериды, ЛПВП, ЛПНП,

4. Глюкоза крови

5. Тропонин крови

Функциональные методы исследования:

1.ЭКГ

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ

3. ВЭМ

4. ЭХО-КГ исследование.

5. УЗИ почек.

7. ЦДК БЦС

8. ЦДК почечной артерии

Консультация узких специалистов:

1..Окулист.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови 20.03.11

Показатель	Значение	Норма
Эритроциты	4, 04 х 1012/л	4,0 - 6,0 х 1012/л
Гемоглобин	125 г/л	120 - 140г/л
Лейкоциты	5,9 х 109/л	4,0 - 10,0 х 109/л
Тромбоциты	329 х 109/л	150 - 400 х 109/л
Гематокрит	38,1%	35,0 - 60,0%
Эозинофилы	3%	0 - 5%
Палочкоядерные	1%	1-6%
Сегментоядерные	69%	45 -70%
Лимфоциты	24%	25 - 40%
Моноциты	3	1 - 8%
СОЭ	7 мм/ч	До 12 мм/ч

Заключение: без патологических изменений

Биохимический анализ крови

Показатель	21.03.	Норма
Общий билирубин	12,2	8,3 - 22,1
Прямой билирубин	2,4	До 6,0
ALT	15	0,1 - 0,67
AST	17	0,1 - 0,6
Холестерин	5,4	3,5 - 6,2
Мочевина	7,5	1,7 - 8,3
Креатинин крови	88	44 - 106
Калий	4,3	3,5 - 5,0
Натрий	140	135 - 150
Хлориды	103	98 - 110
Кальций	1,17	0,8 - 1,3
Триглицериды	1, 40	0 - 1,7
ЛПВП	1,59	1,03 - 1,55
ЛПНП	3,12	0,8 - 3,3

Заключение: без патологических изменений

Глюкоза крови от 21.03.11 - 5,1ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л)

ОАМ от 27.03.2011

Цвет - соломенно-желтый

Реакция кислая

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес 1015

Белок отр

Сахар отр

Эпителий плоский: 1 -2 в поле зрения

Лейкоциты: 1 - 2 в поле зрения

Слизь +

Заключение: без патологических изменений

Тропонины крови от 31.03.2011г. 0,01нг/мл (норма)

ЭКГ

Результаты:

I. Ритм правильный ЧСС 71 ударов в минуту

Ритм синусовый

II. ЭОС нормограмма

III. Анализ предсердного зубца Р

Длительность 0,1 с.

Амплитуда 2 мм

Однофазный

Положительный во всех отведениях, кроме aVR. В отведении V1 амплитуда 1,5мм и длительность 0,1

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST

-анализ Q

Длительность 0,04

Амплитуда > ј R в V1- V4

-анализ R

Длительность 0,05

Амплитуда 6 мм в I, II, 20мм вV1

-анализ S

Длительность 0,06

Амплитуда 15мм в V5,6 20 мм

-анализ зубца Т

отрицательный и заостренный в V2-V4

анализ сегмента ST

Депрессия в I, aVL, V2-V6, повышение во II, III, aVF

-анализ интервала Q-T

Длительность 0,58

-анализ интервала Р-Q

Длительность 0,2

-анализ к. QRS

Длительность 0,11

0,14 мм в V1,V2 расширенный трехфазный желудочковый комплекс типа rSR' в V1 и qRS с широким S в V5 и V6

V.Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС нормограмма. Блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки левого предсердия. Умеренные изменения миокарда переднее - перегородочной, верхушечной заднедиафрагмальной обл. возможно ишемического характера.

От 21.03.2011 Ритм синусовый с ЧСС 55 уд/мин. ЭОС нормограмма. Замедление внутрижелудочкого проведения по правой ножке пучка Гиса. Умеренные диффузные изменения миокарда с признаками ишемии переднее-верхушечно-боковой области

От 28.03.2011 Синусовая брадикардия с ЧСС 48 уд/мин. ЭОС нормограмма. Замедление внутрижелудочкого проведения по правой ножке пучка Гиса. Умеренные диффузные изменения миокарда с признаками ишемии переднее-верхушечно-боковой области

От 30.03.2011 Ритм синусовый с ЧСС 60 уд/мин. ЭОС нормограмма. Замедление внутрижелудочкого проведения по правой ножке пучка Гиса. Умеренные диффузные изменения миокарда с признаками ишемии переднее-верхушечно-боковой области

После нагрузки (3 этажа): в сравнение с предыдущей ЭКГ без существенной динамики.

Через 10 минут после нагрузки: в сравнении с исходной - без динамики

От 4.04.2011. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС нормограмма. Блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки левого предсердия. Умеренные изменения миокарда переднее - перегородочной, верхушечной заднедиафрагмальной обл. возможно ишемического характера.

ЭКГ с ДФН

От 28.03.2011: проба положительная. На первой минуте отдыха нарастает положительная фаза зубца Т в V1 - V4

ЭХО КГ:

От 30. 03. 2011: Аорта уплотнена, не расширена. Восходящий отдел 31. АК не уплотнен. ЛП - 37, КДР - 46, КСР - 30, КДО - 97, КСО - 35, ФВ - 64%., ПЖ - 30, ПП - 36, ЛА - 22

Заключение: Камеры сердца не расширены. Клапанный аппарат без особенностей. Фиброз корня восходящего отдела аорты. Сократительная способность миокарда сохранена

Холтеровское мониторирование:

От 25.03.2011 - 26.03. 2011 основной ритм синусовый, средняя ЧСС - 63/мин, макс. ЧСС 110/мин, во время подъема по лестнице, мин ЧСС 44/мин.- во время сна. Зарегестрированно 2 эпизода синусовой тахикардии в активное время суток с ЧСС 101 -110 в мин/ во время подъема по лестнице. Общее количество ЖЭС - 3 (одиночные политопные полиморфные). Общее количество НЖЭС - 1. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

За время исследования изменений сегмента ST не зарегистрировано.

Ультразвуковое почек и надпочечников

От 26.03.2011 Признаки хронического нефрита. Кисты, микролиты почек

ЦДК брюшного отдела аорты и почечных артерий

От 1.04.2011 Заключение: Признаки гемодинамически - значимого стеноза проксимального отдела основного ствола левой почечной артерии.

Начальные проявления атеросклероза брюшного отдела аорты.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

От 6.04.2011 Заключение: узлы обеих долей щитовидной железы

Осмотр офтальмолога:

От 22.03.2011:Глазное дно: Ангиопатия сетчатки

Обоснование клинического диагноза

Учитывая:

Жалобы при поступлении: на давящие и колющие боли за грудиной характера, с иррадиацией в область шеи. Ощущение комка в горле, перебои в работе сердца в виде «остановки, замирания»

Анамнез: Отмечает повышение АД в течение 5 лет, до максимальных цифр 150 и 100 мм.рт. ст, «рабочее» АД 120 и 80 мм.рт.ст. С 18 марта стала отмечать периодически возникающие давящие, колющие боли в области нижней трети грудины, не связанные с физической нагрузкой. 20 марта подобный приступ длился более 10 часов

Тропонины крови от 31.03.2011г. 0,01нг/мл (норма)

Данные ЭКГ: зубец Т в V1-V6 стал равносторонним, глубоким. Сохраняется несмотря на проводимую терапию.

Проведенная проба ЭКГ с ДФН: отрицательный зубец Е в этих отведениях сразу же после физической нагрузки стал двухфазным (-+) т.е проба положительная.

УЗИ почек: признаки хронического нефрита. Кисты, микролиты почек.

Х-монитор от 26.03.2011: за время мониторирования достоверных транзиторных изменений сегмента ST не зарегистрировано.

Осмотр офтальмолога: От 22.03.2011:Глазное дно: Ангиопатия сетчатки

Клинический диагноз

Клинический диагноз: ИБС. Не Q - инфаркт миокарда переднее - перегородочной и верхушечной области ЛЖ подострой стадия.

Гипертоническая болезнь III стадии АГ I степени, риск III

Осложнения: ХСН I стадия (ФКI)

Сопутствующие: МКБ. Микролиты почек. Кисты почек. Гемодинамически значимый стеноз проксимального отдела ствола левой почечной артерии.

Атеросклероз брюшного отдела аорты.

Диффузный узловой зоб. Эутиреоз



Лечение

1. Режим для больной рекомендован постельный.

2. Стол ОВД №10

Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Химический состав и энергоценность диеты

Химический состав диеты: белки - 80-90 г (55-60 % животные), жиры - 70 г (25-30 % растительные), углеводы - 350 г, поваренная соль - 6-7 г (3-5 г на руки), свободная жидкость - 1,2 л. Энергоценность диеты - 2300-2400 ккал.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты

Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, вчерашней выпечки или слегка подсушенный; диетический бессолевой хлеб. Несдобные печенье и бисквит.

Исключают из диеты: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, блины, оладьи.

Супы. 250-400 г на прием. Вегетарианские с разными крупами, картофелем, овощами (лучше с измельченными), молочные, фруктовые.

Холодный свекольник. Супы сдабривают сметаной, лимонной кислотой, зеленью.

Исключают из диеты: супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны.

Мясо и птица. Нежирные сорта говядины, телятины, мясной и обрезной свинины, кролика, курицы, индейки. После зачистки от сухожилий и фасций мясо отваривают, а потом запекают или обжаривают. Блюда из рубленого или кускового отварного мяса. Заливное из отварного мяса. Ограниченно - докторская и диетическая колбасы.

Исключают из диеты: жирные сорта, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчености, колбасные изделия, мясные консервы.

Рыба. Нежирные виды - вареная или с последующим обжариванием, куском и рубленая. Блюда из отварных продуктов моря.

Исключают из диеты: жирные виды, соленую, копченую, икру, консервы.

Молочные продукты. Молоко - при переносимости; кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограничены сметана и сливки (только в блюда), сыр.

Исключают из диеты: соленые и жирные сыры.

Яйца. До 1 яйца в день. Всмятку, паровые и запеченные омлеты, белковые омлеты, в блюда.

Исключают из диеты: яйца вкрутую, жареные.

Крупы. Блюда из различных круп, приготовленные на воде или молоке (каши, запеченные пудинги и др.). Отварные макаронные изделия.

Исключают из диеты: бобовые.

Овощи. В отварном, запеченном, реже - сыром виде. Картофель, цветная капуста, морковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, салат, огурцы. Белокачанная капуста и зеленый горошек - ограниченно. Зеленый лук, укроп, петрушка - в блюда.

Исключают из диеты соленые, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, грибы.

Закуски. Салаты из свежих овощей (тертая морковь, томаты, огурцы), винегреты с растительным маслом, овощная икра, салаты фруктовые, с морепродуктами, рыба отварная заливная.

Исключают из диеты острые, жирные и соленые закуски, копчености, икру рыб.

Плоды, сладкие блюда, сладости. Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, самбуки, желе, молочные кисели и кремы, мед, варенье, нешоколадные конфеты.

Исключают из диеты: плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные.

Соусы и пряности. На овощном отваре, сметанные, молочные, томатные, луковый из вываренного и поджаренного лука, фруктовые подливки. Лавровый лист, ванилин, корица, лимонная кислота.

Исключают из диеты: соусы на мясном, рыбном, грибном отваре, горчицу, перец, хрен.

Напитки. Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограниченно - виноградный сок.

Исключают из диеты: натуральный кофе, какао.

Жиры. Несоленое сливочное и топленое масло. Растительные масла в натуральном виде.

Исключают из диеты: мясные и кулинарные жиры.

Примерное меню диеты № 10.

1-й завтрак: яйцо всмятку, каша овсяная молочная, чай.

2-й завтрак: яблоки печеные с сахаром.

Обед: суп перловый с овощами на растительном масле (1/2 порции), мясо отварное с морковным пюре, компот из сухофруктов.

Полдник: отвар шиповника.

Ужин: пудинг творожный (1/2 порции), отварная рыба с картофелем отварным, чай.

На ночь: кефир.

3. Медикаментозное лечение

Rp: Solutionis Glucosi 5% 200 ml

D.S: Вводить внутривенно капельно по 200 мл 1 раз в день

Rp: Heparini 5 ml ( 1 ml - 75000ЕД)

D.t.d. №7

S: Вводить подкожно по 2 мл 2 раза в день

Rp.: Solutionis Perlinganiti 0,1% - 10ml

D.t.d. № 10 in ampullis

S: Растворить в 100 мл NaCl 0,9%-. вводить внутривенно капельно по 100 мл.

Rp: Tabulettam Aspirini 0,125 № 10

D.S: Внутрь, по 1 таблетке утром перед едой

Rp: Neotoni 1,0

D.t.d. №20

S: Содержимое 2 флаконов разводить в 200 мл NaCl, вводить внутривенно капельно по 200мл.

Rp: Tabulettas Preductali MВ 35,0 № 30

D.S: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в день, во время еды.

Rp: Tabulettam Cardiomagnili 75,0 . № 30

D.S: Внуть, по 1 таблетке 1 раз в сутки

Rp: Tabulettam Plagrili 75,0 № 7

D. S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки

Rp: Tabulettam Concori 5,0 № 20

D. S: Внутрь по Ѕ таблетки, утром, после еды

Rp:Tabulettam Renipril 5,0 № 14

D.S: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки



Дневник курации

1.04.2011 Жалобы на слабость. Боли в грудной клетке не беспокоили. Умеренные физические нагрузки переносит адекватно. По ЭКГ без отрицательной динамики.

Состояние: средней степени тяжести.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Цианоза губ нет

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 17 в мин. ЧСС 58 в мин. АД 110/80 мм.рт.ст

Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень по краю реберной дуги.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул регулярный, оформленный.

Лечение продолжено по листам назначения. Продолжается инфузия неотона с целью ограничения зоны инфаркта миокарда, улучшения процессов метаболизма в миокарде.

2.04.2011 На момент осмотра жалоб не предъявляет. Боли в грудной клетке не беспокоили. Отмечает снижение пульса до 56 - 50 ударов в минуту, выявленную при измерении АД электронным тонометром. Состояние без отрицательной динамики.

Состояние: в покое удовлетворительное

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Цианоза губ нет

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 17 в мин. ЧСС 55 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст

Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень по краю реберной дуги.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул регулярный, оформленный.

Лечение продолжено по листам назначения

4.04 2011 За прошедшие сутки боли в грудной клетке не рецидивировали, умеренные физические нагрузки переносит адекватно. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Дискомфорт, чувство замирания в грудной клетке не беспокоили.

Состояние в покое ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Цианоза губ нет

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 17 в мин. ЧСС 60 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст

Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень по краю реберной дуги.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул регулярный, оформленный.

Лечение продолжено по листам назначения. Продолжается инфузия неотона с целью ограничения зоны инфаркта миокарда, улучшения процессов метаболизма в миокарде.

По окончанию динамика ЭКГ

Размещено на Allbest.ru