Основы эозинофилии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основы эозинофилии

1. Близкое понятие: повышение числа эозинофилов

В качестве самостоятельной клетки крови эозинофил впервые был описан Т. W. Jones в 1846 г. С тех пор обнаружено много заболеваний, для которых эозинофилия является характерным симптомом. В течение последнего десятилетия, после того как выяснилось, что в некоторых случаях изолированные изменения этого типа клеток могут быть связаны со специфическими механизмами, некоторые клинические варианты были сгруппированы в определенные "эозинофильные синдромы". С другой стороны, эозинофилию всегда рассматривали как характерный признак инфекционного процесса. В чем особенности этих клеток, встречающихся в небольшом количестве в крови человека и почему увеличение их числа часто ассоциируется с редкими заболеваниями? Эти вопросы продолжают волновать гематологов. Физиология эозинофила человека полностью еще не изучена. Несмотря на это, эозинофилию лучше всего рассматривать в свете некоторых известных фактов клеточной физиологии. Следовательно, при характеристике различных заболеваний, протекающих с эозинофилией, в настоящей главе делается ссылка на специализированные функции эозинофилов с точки зрения их вклада в клинические симптомы.

Эозинофилия представляет собой целесообразную биологическую реакцию организма человека на стресс и травму; это означает, что ее может вызывать большое число различных воздействий. Для клинициста интересную задачу представляет определение на основе небольших отличий по степени, а не по качеству источника наблюдаемых изменений. Это дает возможность выбрать соответствующую терапию. Целью настоящего обсуждения является освещение тонких отличий и улучшение диагностики.

О наличии эозинофилии говорят, когда количество эозинофилов в крови превышает 350 в 1 мкл (0.35 ? 10⁹/л). В норме у взрослого 3,1% от всех лейкоцитов составляют эозинофилы нормальные границы для детей в возрасте от 4 до 12 лет чуть выше. В крови содержится лишь небольшая часть от общего числа эозинофилов. На каждый циркулирующий в крови эозинофил приходится приблизительно 300 зрелых и незрелых эозинофильных клеток в костном мозге и еще от 100 до 300 -- в тканях организма.

Строение и функции эозинофилов

Клеточное строение и функция. Эозинофилы получили свое название в результате характерной окраски гранул, расположенных в цитоплазме. В цитоплазме имеется два основных компонента -- ядро и матрикс. Ядро имеет кристаллоидную структуру, обычно значительной электронной плотности и его окружает эозинофильный матрикс (рис.).

Гранулоцитарная клетка (слева), представляющая собой эозинофил, внедрившийся в паренхиму легкого, у больного с эозинофильным синдромом. Цитоплазматическое ядро и матрицу можно различить по наличию кристаллов в частицах ядра. Окружающая матрица имеет вид нежной зернистой области вокруг кристаллов.

Продолжительность жизни эозинофила в крови варьирует от 5 до 24 ч. В освобождении эозинофилов из костного мозга основную роль играют в-адренергические рецепторы. В самом костном мозге самой молодой клеткой, идентифицируемой как эозинофильная, является эозинофильный промиелоцит. Характер созревания эозинофила практически идентичен характеру созревания нейтрофила. Современные данные показали, что лимфоциты могут влиять на продукцию эозинофилов в костном мозге посредством освобождения лимфокинов, продуцируемых лимфоцитами. Специфические варианты функции эозинофилов в системе циркуляции описаны ниже.

Эозинофилы обладают более выраженной способностью к фагоцитозу, чем нейтрофилы. Однако фагоцитарная реакция эозинофилов выражена в меньшей степени, чем у нейтрофилов, возможно, в результате наличия у эозинофилов человека соответствующей сети рецепторов. Поэтому маловероятно, что эозинофилам принадлежит значительная роль в обычном фагоцитозе. Известно, что эозинофилы выполняют функцию цитотоксических клеток-киллеров против некоторых паразитов. Например, эозинофилы являются основными действующими клетками в процессе антителозависимого уничтожения шистосом при шистосомиазе. Запуск этой цитотоксической реакции могут осуществлять расположенные на поверхности эозинофилов рецепторы, чувствительные к IgG и человеческому комплементу.

Вещества, выделяемые эозинофилами. Цитотоксическое влияние на многоклеточные организмы и паразиты, а также другие реакции аллергического типа, которые осуществляются посредством эозинофилов, зависят от связывания комплемента в целях распознавания. Это распознавание приводит к секреции из гранул пероксидазы, гистамина и "главного основного белка" (МБР), с которыми связывают цитотоксический эффект. Кроме того, они могут вызывать разрушение окружающих тканей в результате "эффекта присутствия".

Эозинофильные модуляторы. Процесс, благодаря которому эозинофилия становится клиническим феноменом, до сих пор изучен недостаточно; гиперчувствительность немедленного типа или активации реакции комплемента, по-видимому, провоцируют освобождение эозинофилов из костного мозга. Дегрануляция тучных клеток имеет важное значение, поскольку она приводит к освобождению как гистамина, так и белков -- эозинофильного хемотаксического фактора анафилаксии ECFA, эозинофильного хемотаксического фактора комплемента ECF-C и активатора стимуляции эозинофилов ESP. Кроме того, стимулировать освобождение ESP могут комплексы антиген -- антитело. Затем эти факторы взаимодействуют с лимфоцитами, вызывая дальнейшее освобождение лимфокинов.

2. Клинические проявления эозинофилии и связанных с ней заболеваний

Диагностический подход

Причины эозинофилии приведены в табл.

Аллергическая симптоматика

Уже давно замечено, что эозинофилия развивается у больных с аллергией. У больных аллергическим ринитом часто встречается эозинофилия в выделениях из носа. Подобно этому признаки эозинофилии дыхательных путей можно обнаружить в секрете дыхательных путей больных бронхиальной астмой. По-видимому, аллергические нарушения вызывают эозинофилию путем связывания комплексов IgE-антиген поверхностью тучных клеток. Затем эти клетки освобождают гистамин и эозинофильный хемотаксический фактор, как уже указывалось выше. Эозинофилы мигрируют к месту аллергической реакции и становятся "избирательно" цитотоксичными. К активации цитотоксичности приводит наличие инородных организмов, например, паразитов.

Аутоиммунная симптоматика

Поскольку эозинофилия представляет собой проявление аллергии, она часто наблюдается при аутоиммунных состояниях. Возможным прототипом эозинофильного аутоиммунного заболевания является эозинофильный синдром (ЭС). Диагноз ЭС ставят методом исключения других аллергических и аутоиммунных заболеваний. Кроме того, необходимо рассматривать и некоторые системные заболевания, имеющие злокачественную природу (обсуждаются ниже). Для постановки диагноза ЭС необходимо наличие следующей триады: эозинофилия свыше 1,5 ? 10⁹/л, существующая в течение более 6 мес, отсутствие признаков аллергии или паразитарной инвазии, признаки и симптомы поражения внутренних органов (включая гепатоспленомегалию, органические шумы в сердце, застойную сердечную недостаточность, диффузные или очаговые симптомы нарушения функции центральной нервной системы, фиброз легких, лихорадку, снижение массы тела и анемию). Являясь преимущественно заболеванием молодых, ЭС имеет неблагоприятный прогноз различной степени значимости. Дифференциальная диагностика, которую в присутствии симптомов поражения легких в виде одышки и инфильтратов, необходимо производить между этим заболеванием и синдромом Леффлера, может оказаться сложной. Последний синдром представляет собой доброкачественное, проходящее самостоятельно состояние, которое иногда приписывают паразитарной инвазии и которое характеризуется минимально выраженными симптомами, летучими инфильтратами в легких и отсутствием поражения сердца. Кроме того, наблюдающийся при ЭС васкулит может затруднять дифференциальную диагностику с полиартериитом. В настоящее время дебатируется вопрос, имеются ли существенные отличия между ЭС и острым эозинофильным лейкозом (ОЭЛ). Согласие достигнуто не было, но по всей вероятности имеются определенные перекрещивающиеся симптомы. Наблюдаются два типа клинического исхода и степени вовлечения внутренних органов. У больных с симптомами первичного поражения сердца и легких, а также васкулита в последующем вероятнее всего клиническое течение, соответствующее диссеминированному васкулиту. С другой стороны, больные с первичной гепатоепленомегалией, необычайно высоким количеством эозинофилов в крови и быстрым клиническим ухудшением, по-видимому, страдают злокачественным ОЭЛ. У детей ЭС встречается очень редко. Могут наблюдаться варианты заболевания, для которых характерно изолированное поражение определенных органов. Первичное поражение сердца, при котором ставят диагноз эндокардита с эндомиокардиальным фиброзом, на самом деле может оказаться вариантом ЭС. Известны и другие аутоиммунные состояния, протекающие с эозинофилией: эозинофильный фасциит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, хронический гепатит, регионарный энтерит, эозинофильный цистит, эозинофильный гастроэнтерит и инфицированный желудочно-перитонеальный шунт (см. табл.). Имеется согласие по вопросу о том, что эозинофилия при хроническом перитонеальном диализе имеет аутоиммунную природу. Полное обсуждение каждого из клинических вариантов не входит в задачи настоящей главы, отдельные из них упоминаются ниже в контексте дифференциальной диагностики для больных, у которых имеется симптом эозинофилии. Кроме системных аутоиммунных заболеваний эозинофилия может наблюдаться при локальных воспалительных процессах, которые бывает трудно отличить от ранних стадий ЭС. Описание некоторых из этих иммунных заболеваний приводится ниже. Эозинофильный миозит. Это нарушение может проявляться в виде мышечной псевдоопухоли, протекающей с эозинофилией. Иногда наблюдается локальное набухание и болезненность в области больших мышечных групп, которые трудно отличить от проявлений паразитарных поражений мышц, например, трихинеллеза или цистицеркоза. Обычно боли и набухание наблюдаются в конечностях, и иногда отмечается вовлечение кожи. Кроме того, могут присутствовать общие симптомы в виде лихорадки и недомогания. Эозинофильный миозит может быть одним из проявлений ЭС или, что бывает чаще, выступать в качестве изолированного феномена. Эозинофильный фасциит. Эозинофильный фасциит представляет собой заболевание, которое поражает лицо и кожу, трудно отличимое от склеродермии. Он отличается от склеродермии относительно острым началом, появлением после непривычной физической нагрузки и чувствительностью к кортикостероидным гормонам. Обычно эозинофилия обнаруживается в крови и в ткани кожи. В отличие от склеродермии в патогенезе воспалительного процесса при эозинофильной фасциитедегрануляции тучных клеток имеют большее значение, чем отложения иммунных комплексов. Эозинофильный гастроэнтерит. По-видимому, при эозинофильной гастроэнтерите действует аутоиммунный механизм активации каскада комплемента тучными клетками. Больные поступают с такими симптомами, как послеобеденная тошнота, рвота, судороги, околопупочная боль и неоформленный водянистый стул. В стуле могут присутствовать кристаллы Шарко -- Лейдена, являющиеся продуктами деградации эозинофилов. При ректоскопии или ректосигмоидной биопсии часто обнаруживается утолщение стенки кишечника. Патогенез этого заболевания до конца не изучен, однако имеются веские доказательства в пользу аутоиммунного механизма его развития.

Эозинофильный цистит. Известно воспаление мочевого пузыря, напоминающее другие формы не поддающегося лечению цистита, например, интерстициального цистита при туберкулезе и новообразованиях мочевого пузыря, которое возникает вторично при аллергических или иммунных нарушениях. Постоянным признаком является эозинофилия в крови и стенке мочевого пузыря. Заболевание обычно имеет хроническое течение и у некоторых больных вызывается пищевыми аллергенами.

Гепатит. Гепатит также может протекать с эозинофилией. В большинстве случаев на возможность гепатита указывают общие симптомы и признаки, при изолированнойэозинофилии без таких симптомов поставить правильный диагноз затруднительно.

Эозинофилия при злокачественных новообразованиях

Известно, что эозинофилия может быть симптомом, сопутствующим различным опухолевым поражениям. Наиболее часто эозинофилия наблюдается в сочетании с раком носоглотки и бронхов, а также с аденокарциномой желудка, толстого кишечника, матки и щитовидной железы. Кроме того, она наблюдается при болезни Ходжкина и гистиоцитоме. По всей вероятности, эозинофилия при злокачественных новообразованиях имеет клиническое значение. Отмечено, что эозинофилия может наблюдаться в ткани опухоли и в крови. Опухоли, при которых наблюдается изолированнаяэозинофилия в ткани новообразования, имеют более благоприятный прогноз, чем те, что протекают без эозинофилии. Тем не менее, нередко опухоли, протекающие с эозинофилией в крови, быстро распространяются и имеют неблагоприятный прогноз. Злокачественная трансформация эозинофилов наблюдается при ОЭЛ (рис.). Тем не менее, эозинофилия не является редкостью и при других лейкозах, например, остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) и остром миелобластном лейкозе (ОМЛ). Иногда бывает очень трудно дифференцировать ОЭЛ от реактивной эозинофилии, связанной с ОЛЛ или ОМЛ. Наиболее определенный ответ при различии этих типов дают исследования специальных маркеров клеток. О трудностях в дифференциации ЭС от эозинофилии, связанной с лейкозом, уже говорилось ранее. В этой связи важно отметить, что хлоромы и бластомы (т. е. скопления эозинофилов и бластных клеток) при ЭС встречаются очень редко, однако часто наблюдаются при лейкозах. Кроме того, при сравнении больных с ЭС, у которых производили хромосомные исследования, с карпотипами больных с подтвержденным диагнозом лейкозов обнаружено, что ЭС обычно не сопровождается какими-либо нарушениями в отличие от ОЛЛ, ОМЛ ОЭЛ, при которых наблюдаются анеуплоидные и полиплоидные изменения. Благодаря этому исследования кариотипа могут иметь решающее значение при дифференциации данных состояний.

Бластные формы эозинофилов, инфильтрирующие костный мозг, доминируют над другими типами клеток.

Препарат костного мозга больного острой эозинофильной лейкемией.

Эозинофильная реакция на паразитарную инвазию

Эозинофилия, нередко очень выраженная, настолько часто сочетается с гельминтозами, что врач должен инстинктивно рассматривать возможность паразитарной инвазии при любом появлении эозинофилии. Очень высокая степень эозинофилии характерна для следующих паразитарных инвазий, вызванных многоклеточными организмами: шистосомоз, трихинеллез, висцеральная миграция личинок и филяриоз. Во всем мире насчитывается около 200 млн. случаев шистосомоза. Абсолютное число эозинофилов обычно превышает 3 ? 10-⁹/л, нередко бывает значительно большим. При этих инвазиях наблюдаются лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, (которые могут привести к диагностической путанице с ЭС. Для их отличия следует производить соответствующие общедиагностические и микробиологические исследования. Ранее уже обсуждалось, что эозинофилы могут обладать специфическойцитотоксичностью в отношении гельминтов. Очевидно, это свойство объясняет защитную роль, которую выполняет эозинофилия в организме, подверженном паразитарной инвазии. В результате эозинофильной инфильтрации областей паразитарной инвазии может возникать поражение тканей организма, так как освобождаемые эозинофилами белки обладают токсичностью по отношению к окружающим тканям. Нарастание клинических симптомов обусловлено как распадом паразитов в тканях окружающих их органов, так и сопутствующим воспалительным процессом, вызываемым эозинофилией.

Эозинофилия в педиатрической практике

У детей эозинофилия не является редкостью. В России, вероятно, наиболее распространенной причиной эозинофилии среди больных педиатрических клиник является аллергия. Приблизительно у 85% детей, больных бронхиальной астмой, количество эозинофилов в крови превышает 0,6 ? 10-⁹/л. Обычно эозинофилия устойчива и ее степень не коррелирует с выраженностью клинических симптомов. Во всем мире наиболее распространенной причиной эозинофилии является паразитарная инвазия. Как уже отмечалось, эозинофилия обычно наблюдается при гельминтозах, при заболеваниях, вызванных простейшими. Отсутствие эозинофилии прежде всего характерно для инвазии, вызванной Giardialamblia.

Наиболее распространенные гельминтозы у детей вызываются Toxocaracanis и Toxocaracati. Наблюдаемая при них эозинофилия наиболее выражена во время развития личинок и их миграции. Отмечаются также такие клинические проявления, как гепатомегалия, инфильтраты в легких, анемия и гипоглобулинемия. Висцеральная форма отличается от кожной миградии личинок и ползущей сыпи, вызываемой Ancylostomabraziliense. Последняя проявляется в виде зудящей ползущей сыпи. Несмотря на то, что указанные три паразита являются наиболее распространенными в западных странах, частота заболевания другими типами гельминтозов у детей во всем мире зависит от условий жизни населения и эндемического распространения видов этих паразитов. У детей с определенными наследственными заболеваниями также может наблюдаться эозинофилия. К ним относятся семейный гистиоцитоз и тяжелый врожденный иммунодефицитарный синдром, прикоторых абсолютное число эозинофилов обычно меньше, чем при паразитарных инвазиях. Помимо этого, к развитию злокачественных новообразований, протекающих с эозинофилией, могут предрасполагать некоторые генетические и хромосомные аномалии. Примером этого феномена может служить моносомия по 7 паре, предрасполагающая к эозинофилии и лейкозу. Эозинофильный гастроэнтерит является преимущественно болезнью детского возраста, и большинству больных меньше 20 лет. Аллергический анамнез имеется не всегда. Эозинофилия обычно наблюдается у недоношенных детей, сохраняясь до тех пор, пока они не наберут нормальную массу тела. В настоящее время (высокое содержание эозинофилов считают признаком анаболического состояния.

3. Анамнез эозинофилии

Наиболее часто эозинофилия обнаруживается во время рутинного лабораторного обследования лиц с необычными жалобами. Врач обычно располагает данными анемнеза еще до того, как обнаруживается, что у больного эозинофилия, за исключением редких случаев, когда больному известно, что у него эозинофилия по результатам предшествующего медицинского обследования. Знание того, что у больного эозинофилия, дает возможность произвести целенаправленный опрос во время сбора анамнеза, а также планировать дальнейшее лабораторное обследование. Анамнез настоящего заболевания. Эозинофилия может быть проявлением большого числа заболеваний с множеством клинических симптомов. Если врачу известно об эозинофилии во время сбора анамнеза, это большое число симптомов можно преобразовать в определенные типы хорошо описанных синдромов. Для того чтобы поставить диагноз редкого заболевания, необходимо быть осведомленным о свойственных ему жалобах. Далее обсуждаются некоторые существенные (вопросы, которые могут оказать помощь в диагностике наиболее распространенных причин эозинофилии. Предлагаемый алгоритм (рис.) иллюстрирует классификацию больных в зависимости от предъявляемых жалоб и результатов лабораторного обследования. Больного, предъявляющего жалобы на локальную чувствительность мышц при надавливании и боль, у которого в анамнезе отсутствуют системные заболевания, следует расспросить о физической нагрузке или напряжении непосредственно перед появлением жалоб. Эта информация важна не только для диагностики травматического повреждения мышцы, но и в случаях эозинофильного миозита и фасциита, которым часто предшествует повреждение мышц.

Схема диагностического подхода у больного с эозинофилией.

Наличие эозинофилии направляет внимание проницательного дерматолога в сторону некоторых очень характерных патологических состояний, например, описанная выше кожная форма миграции личинок. Более редкой патологией является синдром Велла, или рецидивирующий гранулематозный дерматит с эозинофилией, проявляющийся поражениями кожи, возникновением гранулем и эозинофилией. Его следует отличать от таких системных заболеваний, как болезнь Ходжкина, проявлениями которой также могут быть сыпь и эозинофилия. Кроме того, при кожных заболеваниях необходимо расспросить больного относительно приема лекарственных препаратов и контакта с токсическими (веществами, поскольку в этих случаях также характерно наличие сыпи и эозинофилии.

Жалобы на спазмы и боли в животе, рвоту и понос с примесью крови немедленно должны вызывать у врача подозрение на инфекционную причину заболевания. Когда наряду с этими симптомами наблюдается эозинофилия, следует рассматривать такие состояния, как гельминтоз и эозинофильный гастроэнтерит. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь выяснение длительности симптомов и сведений о путешествиях больного.

Жалобы на воспалительные явления в мочевом пузыре и болезненное мочеиспускание при наличии эозинофилии могут свидетельствовать об эозинофильном цистите. Иногда могут наблюдаться симптомы, имитирующие туберкулез или опухоль мочевого пузыря. Анамнез и выраженность симптомов не всегда играют большую роль, однако начальные жалобы могут указы вать на определенные физикальные симптомы и специальные исследования, необходимые для постановки диагноза состояния.

Интуитивный опрос. Каждый врач обычно задает специфические вопросы, которые могут расширить выбор возможных диагнозов. Этими специфическими вопросами, которые задают больному с подтвержденной эозинофилией, являются следующие. Появились ли обсуждаемые симптомы недавно? Если нет, то как долго они наблюдаются и связано ли их появление с путешествиями, контактом с токсическими веществами, приемом или передозировкой лекарственных средств? Имеют ли эти симптомы преимущественное отношение к определенной части тела или являются распространенными? Если симптомы имеют распространенный характер, связаны ли они с общими изменениями здоровья, например, уменьшением массы тела и хроническим недомоганием? Задавая эти вопросы, врач имеет возможность расставить правильные акценты на различных аспектах физикального обследования и сделать соответствующий выбор лабораторных исследований.

Анамнез перенесенных заболеваний и опрос по органам и системам. Информацию, не содержащуюся в первоначально предъявляемых жалобах, нередко удается получить из анамнеза перенесенных заболеваний. Дальнейший опрос может выявить независимое второе заболевание, обусловившее появление эозинофилии. Примером может служить жалоба на зуд в области анального отверстия у ребенка со средним отитом, страдающего сопутствующей инвазией острицами. В этом случае эозинофилиясвязана со вторым заболеванием, а не с жалобой, приведшей больного к врачу. Посредством тщательно собранного анамнеза болезни и опроса по органам и системам врач может обнаружить скрытую причину эозинофилии, особенно если она не связана с первичным заболеванием.

Семейный анамнез. Больной с аллергией в семейном анамнезе сам может иметь предрасположенность к аллергическим заболеваниям. С другой стороны, абсолютное число эозинофилов, превышающее 1 ? 10⁹/л, вряд ли имеет аллергическую этиологию и следует предпринять более интенсивный поиск других источников заболевания.

Поскольку злокачественные новообразования находятся среди наиболее распространенных причин эозинофилии, сведения о членах семьи, страдающих этими заболеваниями, должны увеличивать подозрение на вторичнуюэозинофилию, обусловленную раком. Подобно этому наличие у, членов семьи аутоиммунных заболеваний предрасполагает к возникновению ревматоидного артрита, полиартериита и даже ЭС.

Образ жизни. Детали, касающиеся образа жизни больного, имеют чрезвычайно важное значение. Сведения о путешествиях в субтропические районы указывают на тропический филяриатоз, трихинеллез и другие эндемические гельминтозы в качестве возможного диагноза. Соответственно знание эндемических областей, характерных для определенных гельминтов, может помочь врачу отличить шистосомоз от тропического филяриатоза, поскольку первый имеет большое распространение в Африке, а второй -- в Азии.

Лекарственный и терапевтический анамнез. Сведения о приеме лекарственных препаратов также являются важной частью обследования по поводу эозинофилии. К появлению умеренной эозинофилии могут быть причастны многие препараты. Наиболее часто указывают на пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, нитрофурантоин, парааминосалициловую кислоту, дифенин, гидралазин и хлорпромазин. Эозинофилию могут также вызывать варфарин и карбамезепин. Поскольку постоянно появляются новые лекарственные прописи, осмотрительный врач должен быть всегда настороже относительно фармакологических причин эозинофилии.

Кроме того, важное значение может иметь контакт с другими факторами. Например, эозинофилию могут вызывать терапевтические дозы ионизирующей радиации, применяемые по поводу локализованных злокачественных новообразований. Следует иметь в виду и профессиональный контакт с радиоактивными источниками.

Наконец, эозинофилию могут вызывать редко используемые терапевтические методы, особенно гемодиализ, выполняемый по поводу хронической почечной недостаточности. Кроме того, у недоношенных детей, получающих лечение по поводу болезни легких новорожденных, некротизирующего энтероколита или других хронических заболеваний, нередко имеется самостоятельная эозинофилия, обусловленная, возможно, ограниченной способностью организма реагировать на различные вредные воздействия.

эозинофилия гранулоцитарный клетка анамнез

4. Физикальное обследование

Диагностический подход

Общий осмотр

Общий осмотр является обязательным элементом любого качественного физикального обследования. У кахетичного, бледного больного причиной эозинофилии может быть рак. И наоборот, у активного, энергичного ребенка с аллергическими знаками никаких дополнительных исследований для объяснения умеренной эозинофилии не требуется. Внимательный осмотр в этом случае позволяет избежать дорогостоящего обследования. Тем не менее, поскольку эозинофилиясвязана с чрезвычайно большим числом различных заболеваний, обычно для определения источника пролиферации эозинофилов необходим тщательный анализ по всем органам и системам.

Обследование органов и систем

Неврологическое обследование. Эозинофилия не связана с периферическими невропатиями или дегенеративными неврологическими заболеваниями. Она также вряд ли будет наблюдаться при острыхнейроинфекциях, например, менингите или энцефалите. Когда системнаяэозинофилия наблюдается в сочетании с эозинофилией образований ЦНС или спинномозговой жидкости, следует подумать о необычных заболеваниях. Определенные типы вирусного менингита, например, лимфоцитарныйхориоменингит, могут протекать с наличием эозинофилии в образованиях ЦНС и в крови. Однако ригидность затылка и симптомы менингизма в сочетании с эозинофилией могут не заключать в себе диагностических признаков инфекционного менингита, поскольку эозинофилия в спинномозговой жидкости наблюдается при диссеминированной глиобластоме и других новообразованиях ЦНС. В одном из обзоров только в 94 из 10 000 количественных цитологических исследований спинномозговой жидкости была обнаружена эозинофилия; подавляющее большинство случаев относилось к инфекционным или воспалительным заболеваниям. Сами эозинофилы действительно могут обладать нейротоксичностью. То, что эозинофилы вызывают повреждение тканей ЦНС, было определенно доказано в экспериментах на животных и подтверждено у людей. Эта эозинофильная нейротоксичность была названа феноменом Гордона. Возможно, что у больных с ЭС или эозинофильный лейкозом такие проявления, как слабость, гемиплегия и нарушения координации, наступают в результате эозинофильной инфильтрации ЦНС.

Обследование глаз. Поскольку воспаление сетчатки и радужной оболочки могут являться осложнениями ЭС, у больных с риском этого заболевания тщательное офтальмологическое обследование имеет большое значение. Обследование сердца. Сердечные патологические симптомы в сочетании с эозинофилией наблюдаются при ЭС. К ним относятся симптомы застойной сердечной недостаточности, включая гепатоспленомегалию, тахикардию, сердечный шум и патологическую пульсацию предсердечной области. Наличие сердечно-легочных симптомов помогает отличить ЭС от эозинофильных миелопролиферативных синдромов. Большинство авторов сходятся во мнении, что сердечно-легочные симптомы преобладают при ЭС, в то время как для злокачественных новообразований, протекающих с эозинофилией, они нехарактерны. Менее выраженные симптомы поражения сердца и легких наблюдаются и при других эозинофильных заболеваниях. Специфическим примером может служить фибропластический париетальный эндокардит Леффлера. При последнем наряду с эозинофилией в крови наблюдается эозинофильная инфильтрация сердца, легких, нервной системы и кожи.

Обследование легких. Легочные инфильтраты и эозинофилия часто наблюдаются вместе. ЭС, безусловно, представляет собой пример такого сосуществования. Кардинальными признаками при так называемых легочных инфильтратах, протекающих с эозинофилией, являются их мигрирующий характер. При синдроме Леффлера, представляющем собой пример этой патологии, во время аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы в легких. Патологические сердечные симптомы обычно отсутствуют. Следовательно, изолированные влажные хрипы, сухие и свистящие хрипы в легких могут означать наличие легочных инфильтратов с эозинофилией при синдроме Леффлера, а не ЭС.

Паразитарная инвазия представляет собой частую причину заболеваний легких. Например, больные с филяриатозом часто поступают с пароксизмами кашля и стридорозного дыхания. Наблюдаемые легочные симптомы похожи на приступ бронхиальной астмы.

Обследование органов желудочно-кишечного тракта. Для дифференциальной диагностики заболеваний кишечника, сопровождаемых эозинофилией, необходимо производить тщательную пальпацию и аускультацию живота. Например, для больных с эозинофильный гастроэнтеритом характерно усиление кишечных шумов, урчание в животе и болезненность при пальпации в околопупочной области. С другой стороны, больные с гепатоспленомегалией могут страдать ЭС. Если спленомегалия наблюдается в сочетании с массивными образованиями в брюшной полости, например, миелобластомами или хлоромами, причиной ее является лейкоз (ОЛЛ или ОЭЛ). Изолированнаягепатоспленомегалия и лимфаденопатия с эозинофилией свидетельствуют о болезни Ходжкина. Всем больным с патологическими желудочно-кишечными симптомами показано ректальное исследование. Наличие кровянистого поноса свидетельствует о поражении желудочно-кишечного тракта, вызванном гельминтами. Проба на скрытую кровь и бактериологический анализ кала, полученного во время ректального исследования, обязательны.

Дерматологическое обследование. Целый ряд заболеваний, протекающих с эозинофилией, имеет кожные проявления. Эритематозная ползущая сыпь, обусловленная миграцией личинок в дерме, является частой причиной зуда у детей. Характерными местами личиночной инвазии являются ступни ног, ягодицы, руки, ладони и спина.

Уплотнения кожи при ЭС напоминают склеродермию. Кожа имеет характерный вид белесоватых уплотнений с вдавлениями. Обследование костно-мышечной системы. Обследование мышечных групп необходимо так же, как и тщательный опрос относительно мышечных болей, слабости или других возможных симптомов. Невоспалительные мышечные псевдоопухоли при эозинофильном миозите легко пальпируются; наличие эритемы и локальной болезненности на поверхности мышцы свидетельствует о трихинеллезе или цистицеркозе. Эозинофилия и напоминающие склеродермию изменения кожи над мышцами практически являются диагностическими признаками эозинофильного фасциита. Слабость и нарушения координации в дистальных и проксимальных частях конечностей с признаками воспаления суставов или без них периодически появляются у больных с ЭС.

Обследование лимфатической системы. Выраженнаялимфаденопатия, при которой пальпируются увеличенные лимфатические узлы, в сочетании с эозинофилией встречается редко. Увеличение подмышечных, надключичных и паховых лимфатических узлов в сочетании с гепатоспленомегалией должно направлять клинициста на поиск злокачественных новообразований лимфатической системы. Локализованнаялимфаденопатия на одной конечности больше характерна для локальной гельминтной инвазии, например, трихинеллеза или цистицеркоза. Одним из редких заболеваний, проявлением которого могут быть большие, медленно прогрессирующие папулезные и узелковые образования в области головы и шеи, является ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией. Размеры поражения обычно увеличиваются путем медленного распространения и ограничиваются областью головы и шеи.

Обследование мочеполовой системы. В большинстве случаев на основании обследования мочеполовой системы диагностировать заболевания, сопровождающиеся эозинофилией, не удается. Для постановки окончательного диагноза необходимо выполнение внутривенной пиелографии или цистоскопии. Тем не менее, эозинофилия в сочетании с признаками раздражения мочеиспускательного канала и болезненностью мочевого пузыря указывают на эозинофильный цистит. В продромальном периоде ЭС у женщин наблюдаются изъязвления слизистой влагалища и промежности, а у мужчин -- в области отверстия мочеиспускательного канала. Их следует отличать от паразитарных инвазий, поражающих мочевой пузырь, например, инвазии Shistosomahaematobium, при которой в результате цветущих гранулематозных и воспалительных повреждений обоих мочеточников и мочевого пузыря может произойти закупорка мочеточника.

5. Диагностические исследования при эозинофилии

Лабораторные методы

Гематологические исследования.По определению эозинофилия подразумевает лабораторное подтверждение наличия в общем анализе крови более чем 0,35 ? 10⁹/л. Помимо этого, для постановки определенных диагнозов (например, ОЭЛ) необходимо исследование пунктата костного мозга и биопсийного материала, прежде всего в целях их дифференциальной диагностики от других заболеваний, протекающих с анемией и очень высоким содержанием в крови эозинофилов (например, ЭС). В костном мозге больных ЭС тоже наблюдаются гранулоцитарный сдвиг и нормальные мегакариоциты. С другой стороны, ОЭЛ связан с понижением функции костного мозга, и при этом заболевании нормальные клетки костного мозга замещаются бластными формами эозинофилов.

Наличие анемии также является характерным симптомом и для некоторых других заболеваний. Анемию вызывает паразитарная инвазия желудочно-кишечного тракта гельминтами. Кроме того, признаки ревматоидного артрита могут включать в себя и эозинофилию и анемию. Наличие анемии часто является предвестником более значительных системных заболеваний и указывает на заболевания полисистемной природы.

У лиц с аллергическим анамнезом обнаружение в окрашенном по Райту мазке секрета клеток слизистой носа значительной эозинофилии представляет собой ценную диагностическую находку. Несмотря на то, что может потребоваться дальнейшее аллергическое тестирование, это простое исследование может исключить необходимость в проведении дорогостоящих лабораторных исследований в целях исключения других возможных диагнозов.

Биохимические исследования крови. Определение электролитного состава плазмы крови для оценки степени гидратации, а также уровня сывороточных трансаминаз для выявления печеночной патологии являются необходимыми компонентами диагностики при наличии симптомов поражения органов желудочно-кишечного тракта в сочетании с эозинофилией. Рутинный общий анализ мочи может выявить наличие эритроцитов и белка, что совместимо с возможностью гельминтной инвазии мочевого пузыря. В редких случаях яйца гельминтов, например, шистосомы, могут обнаруживаться как в фекалиях, так и в моче; любая из этих находок помогает установить окончательный диагноз глистной инвазии. Количественное определение сывороточного белка имеет важное значение при некоторых заболеваниях и прежде всего при аллергическом эозинофильном гастроэнтерите и энтероколите, частым проявлением которых является гиперпротеинемия. Для отличия классических коллагенозов, например, системной красной волчанки и ревматоидного артрита, от редких эозинофильных заболеваний, например, эозинофильного фасциита к ЭС, большое значение имеют такие специальные иммунофлюоресцентные тесты, как исследование на антиядерные антитела и ревматоидный фактор.

Микробиологическое исследование. Весь вопрос заключается в том, что наиболее важное микробиологическое исследование, которое может быть произведено при наличии эозинофилии, заключается в исследовании стула на яйца гельминтов и паразитов. Даже в Соединенных Штатах Америки, где глистная инвазия распространена меньше, чем в других районах мира, любой случай значительной эозинофилии, когда число эозинофилов превышает 1 ? 10⁹/л, обязывает клинициста исключить гельминтоз. Для таких заболеваний, как анкилостомоз. Помимо яиц и взрослых форм паразитов стул следует исследовать на наличие кристаллов Шарко -- Лейдена. Если исследуемый материал имеет эозинофильную окраску, это свидетельствует о выраженной эозинофильной инфильтрации желудочно-кишечного тракта.

Поскольку наличие в спинномозговой жидкости даже одного эозинофила считается патологией, если он обнаружен, следует рассматривать возможность эозинофильной инфильтрации ЦНС или заболевания необычной формой вирусного менингита. В еще более редких случаях эозинофилия в спинномозговой жидкости может быть проявлением злокачественных новообразований ЦНС.

Визуализирующие методы

Рентгенография органов грудной клетки. Обычная рентгенография органов грудной клетки является, пожалуй, наиболее важным рентгенологическим методом, который можно рутинно назначить пациенту с эозинофилией, особенно с хотя бы минимальными симптомами со стороны легких. Легочную фазу развития имеют многие паразитирующие гельминты. Филяриатоз Леффлера и легочный сосальщик вызывают характерные изменения в виде участков повышенной рентгенологической плотности; форма этих изменений варьирует от кист до плотных узловых затемнений (рис.). Обсуждение дифференциальной диагностики этих рентгенологических изменений не входит в задачи настоящей статьи.

Рентгенограмма органов грудной клетки в передней и боковой проекциях.

Компьютерная томография. У любого пациента с заболеваниями ЦНС для обнаружения плотных образований или абсцессов показана компьютерная томография. Кроме того, у больных с диффузной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией провести дифференциальную диагностику двух возможных в этой ситуации диагнозов (т.е. ЭС и ОЭЛ) может помочь выполнение лимфангиографии. Дефекты наполнения контрастным веществом более всего характерны для злокачественных новообразований.

Специальные методы

Для выявления причины заболевания, протекающего с эозинофилией, может потребоваться выполнение инвазивных процедур, например, артроцентеза при ревматоидном артрите для определения наличия эозинофильной инфильтрации, или бронхоскопии с эндобронхиальной биопсией для дифференциации легочных инфильтратов при ЭС от таковых при синдроме Леффлера. У больных с симптомами патологии со стороны сердца определить распространенность эндокардита или миокардита может помочь эхокардиография. Далее поскольку ЭС сопутствует тенденция к развитию тромбоэмболического синдрома, то такие процедуры, как ультразвуковое доплеровское исследование места расположения тромба, сканирование с использованием 125-фибриногена и венография, могут оказать пользу в объяснении тромбоэмболического феномена.

При поражении органов желудочно-кишечного тракта часто возникает необходимость в выполнении эндоскопических исследований желудка и толстой кишки. Если заболевание прогрессирует и появляются симптомы кишечной непроходимости, в целях диагностики и лечения, естественно, требуется выполнение лапаротомии. При наличии симптомов поражения мочевого пузыря или верхних отделов мочевого тракта показана цистоскопия.

Патологоанатомическое исследование (биопсия тканей)

Во многих случаях окончательный диагноз может быть поставлен только на основании гистологического исследования пораженных тканей. Несомненно, что в случаях эозинофильного миозита биопсия мышцы с исследованием мембраны сарколеммы на отложения IgG является точным диагностическим методом. Для диагностики злокачественных новообразований биопсия является sinequanon, будь пораженная ткань костным мозгом или лимфатическим узлом.

Кроме того, нередко может понадобиться биопсия кожи для выявления паразитов при подозрении на кожную форму миграции личинок или аллергической инфильтрации, наблюдаемой при аллергических дерматитах.

Биопсия прямой и сигмовидной кишок может понадобиться для выявления характерных изменений слизистой в виде "зубьев пилы" с диффузным утолщением анальных заслонок, которые патогномоничны для эозинофильного гастроэнтерита. Электронномикроскопическое подтверждение наличия в биоптате фасции фибробластов, скоплений протоколлагеновых нитей и большого количества дегранулированных тучных клеток является определяющим для эозинофильного фасциита.

6. Диагностический подход

Оценка клинических симптомов

Настоящая дискуссия демонстрирует широкое разнообразие патологических процессов, которые могут протекать с эозинофилией. Как и нейтрофилия, эозинофилия может указывать как на острые, так и на хронические заболевания. Кроме того, как и при нейтрофилии, может развиваться злокачественная трансформация эозинофилов, приводящая к лейкозу. Так же как и нейтрофилия свидетельствует о бактериальной инфекции, эозинофилия свидетельствует о паразитарной инвазии. Следует еще раз подчеркнуть, что при любых обстоятельствах, когда наблюдается значительная эозинофилия, т.е. выше 3 ? 10⁹/л, врач обязан исключить паразитарную инвазию. После этого переходят к рассмотрению более редких этиологических факторов.

Клиническое наблюдение

Обсуждение терапии широкого круга упомянутых здесь заболеваний выходит за рамки настоящей главы. Тем не менее, реакция эозинофилов на лечение может оказать помощь в подтверждении диагноза или служить поводом, для дальнейшего обследования. Характерным является острое увеличение количества эозинофилов после начала лечения паразитарной инвазии. Это повышение свидетельствует об адекватной реакции на лечение. Проходит длительный период времени, пока число эозинофилов возвратится к нормальному уровню после лечения. Возможно, увеличение числа эозинофилов отражает повышение их цитотоксических свойств в присутствии эффективного препарата. С другой стороны, у больных с эозинофилией и болезнью Ходжкина в стадии ремиссии увеличение количества эозинофилов может являться предвестником рецидива заболевания. Несомненно, что в случае эозинофилии в крови, связанной с наличием опухоли, повторное возникновение эозинофилии после успешного лечения означает угрозу рецидива или метастазирования; в этом смысле эозинофилия может служить показателем эффективности терапии. Равняя диагностика рецидива в подобных случаях может позволить изменить терапевтическую тактику до значительного ухудшения состояния больного в результате повторной атаки заболевания.

При большинстве незлокачественных заболеваний падение числа эозинофилов является показателем улучшения. Снижение числа эозинофилов ниже 0,3 ? 10⁹/л устраняет необходимость в продолжении лечения до повторного возникновения симптомов.

Эозинопения

Несмотря на то, что эозинофилия представляет собой распространенное явление, случаи эозинопении (количество эозинофилов ниже 0,05 ? 10⁹/л) описывают гораздо реже. Даже в случаях прицельного исследования она встречается крайне редко, преимущественно во время проведения терапии кортикостероидными гормонами. В редких случаях эозинопения наблюдается при синдроме Дауна. У недоношенных детей эозинопения встречается в сочетании с сепсисом. Информации, касающейся риска паразитарной инвазии у больных с эозинопенией, недостаточно. Можно предположить, что в эндемичных районах вероятность обнаружения подобного дефицита невелика в противовес тому, как обнаружение серповидных эритроцитов является характерным для районов, эндемичных по малярии. Однако, если и имеются данные, подтверждающие эту точку зрения, то их немного.

Размещено на Allbest.ru