Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. Распространенность артериальной гипертонии и высокого нормального артериального давления

2. Распространенность повышенной массы тела в зависимости от уровня артериального давления и пола

3. Характер питания обучающихся в зависимости от уровня артериального давления и пола

4. Распространенность табакокурения в зависимости от уровня артериального давления и пола

5. Распространенность употребления алкоголя в зависимости от уровня артериального давления и пола

Библиографический список

1. Распространенность артериальной гипертонии и высокого нормального артериального давления

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране [4].

Если смертность от ССЗ в России растет, то в большинстве стран Европы она снижается. Так, в 1970 г. смертность от ССЗ в Финляндии превосходила таковую в России как среди мужчин, так и среди женщин, а в 2000 г. смертность от ССЗ в Финляндии существенно снизилась и стала почти в 2 раза ниже, чем в России.

Снижение уровня смертности от ССЗ в развитых странах произошло, главным образом, благодаря уменьшению возникновения новых случаев заболеваний, а не вследствие улучшения качества лечения больных. Эти положительные изменения связывают со снижением распространенности основных факторов риска (ФР) ССЗ среди населения западных стран. Начатая в 1972 г. в США активная пропаганда здоровья по контролю за уровнем АД и уровнем холестерина дала удивительные результаты: смертность от ишемической болезни сердца и мозгового инсульта к 1995 г. снизилась на 60 %.

Материалы большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных ФР ССЗ среди населения трудоспособного возраста. Настораживает значительный рост АГ среди подростков и лиц молодого возраста: в 2001 г. число зарегистрированных подростков с повышенным уровнем АД увеличилось на 6,8 % и составило 335,6 тыс. чел. [4]. По критериям ВОЗ, к подросткам и молодежи относится возрастная группа от 10-24 лет, составляющая 33 % населения мира; в нашей стране доля юного населения несколько ниже - 23,6 %, или 34,4 млн.

Важность выявления больных АГ в подростковом и молодом возрасте является очевидной, поскольку истоки АГ зачастую лежат именно в нем. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно, разными патогенетическими путями приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание [5].

До последнего времени доминировала точка зрения, что ФР ССЗ в основном влияют на заболеваемость и смертность от ССЗ в пожилом возрасте. Поэтому подростков и лиц молодого возраста относили в группу низкого риска. Однако результаты целого ряда исследований в последние годы показали, что наиболее низкая смертность от ССЗ в возрасте 18-55 лет отмечена у лиц с нормальным артериальным давлением (АД) при отсутствии гиперхолестеринемии и других ФР, что определило новые цели в предупреждении ССЗ начиная с подросткового возраста. Ученые Каунасского медицинского университета, наблюдая за детьми и подростками в течение 20 лет, пришли к выводу, что уровень систолического АД (САД) у мужчин в зрелом возрасте наиболее тесно коррелировал с уровнем САД в детстве и юности, а у женщин в возрасте 32-33 года - с уровнем САД в юности. Проведенное во Франции популяционное исследование (Center «Investigations Preventives et Cliniques» - IPC), в которое было включено 108 879 мужчин и 84 931 женщин, показало, что АГ, возникающая в молодом возрасте, оказывает существенное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в будущем.

Это еще раз подтверждает мнение, что истоки АГ надо искать в молодом возрасте и профилактическое воздействие на человека в этот период может быть гораздо эффективнее в отношении предупреждения развития АГ, чем активное вмешательство у людей, уже страдающих АГ.

Существуют различия в распространенности АГ в различных странах, этнических группах, внутри стран в различных регионах. Распространенность АГ может зависеть от социального положения и культурных традиций. По данным ГНИЦ ПМ Минздрава РФ, распространенность АГ в России в 1992-1999 гг. составляла 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин [2].

С возрастом увеличивается и распространенность АГ. В российской популяции распространенность АГ прогрессивно увеличивается с возрастом: от 10,0 % у мужчин и 8,7 % у женщин в возрасте 20-29 лет до 81,0 % и 86,1 % соответственно в возрасте 90 лет [1]. Более подробный анализ распространенности АГ в отдельных возрастных группах мужчин показывает, что в России в среднем каждый 14-й мужчина (7,1 %) в возрасте от 20 до 29 лет имеет АГ; в возрасте 30-39 лет - каждый 6-й (16,3 %), 40-49 лет - каждый 4-й (26,9 %), а в возрасте 50-54 лет этим заболеванием уже страдает каждый 3-й мужчина [5].

Распространенность АГ среди женщин также высока, однако имеются существенные, связанные с полом, различия в возрастной динамике распространенности этой патологии. Если в возрастном интервале 20-49 лет у мужчин и женщин распространенность АГ с возрастом увеличивается одинаково, то в возрастном диапазоне 40-69 лет показатель у мужчин изменяется мало, в то время как у женщин он продолжает стремительно увеличиваться по сравнению с возрастной группой 40-49 лет [2].

Распространенность АГ среди молодых лиц мало изучена [4]. И.Б. Базина и соавторы (2002) указывают, что среди больных с АГ лица молодого возраста (до 45 лет) составляют 16,1 %, преобладают у мужчины - 65,2 % [4].

В отличие от молодых, распространенность и характер течения АГ хорошо изучены у подростков [9]. АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста у 2,4 % - (18 %) и носит преимущественно систолический характер (юношеский тип гипертонии) [5]. По данным Ziac Pediatric Hypertension Study (2001), изолированная систолическая АГ у подростков и лиц молодого возраста составляет около половины случаев, что чаще всего связывают с вегетативным дисбалансом и повышенной активностью симпатической нервной системы (СНС) [6].

В молодом возрасте АГ дебютирует при отсутствии минимальной патологии со стороны тех органов и систем, которые принимают участие в регуляции АД, и вегетативная составляющая является самой сильной [5]. Существует проблема гипердиагностики АГ, так как однократное повышенное АД может означать лишь то, что психоэмоциональные или вегетативные реакции, включая и «гипертонию белого халата», (ГБХ) оказываются очень значимыми [5]. Многие авторы подчеркивают, что в основе этого синдрома лежит чрезмерная реактивность системы регуляции АД в условиях врачебного офиса [1].

Объединенный анализ данных, полученных в больших проспективных исследованиях (1 млн чел.), позволил прийти к заключению, что как систолическое, так и диастолическое АД независимо оказывают влияние на частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений [2].

В ЮРГУЭС в соответствии с задачами исследования для определения частоты встречаемости высокого нормального АД и АГ в ходе профилактических осмотров измеряли АД всем студентам от 14 до 25 лет. При выявлении АГ или высокого нормального АД (ВНАД) АД измерялось повторно через 2 недели.

Офисное измерение АД проводилось в соответствии с Рекомендациями ВНОК по диагностике, лечению и профилактике АГ (2008). Во время профилактического осмотра АД измеряли трижды на обеих руках. Повторные измерения производили через 2 минуты после полного стравливания воздуха из манжеты. В исследование бралась конечность с максимальными значениями АД, и выводилось среднее значение трех измерений.

Критериями АГ считали уровень АД>140/90 мм рт.ст., высокое нормальное АД регистрировали при уровне САД 130-140 мм рт.ст. и ДАД - 80-90 мм рт.ст. Уровень АД у подростков устанавливали в соответствии с рекомендациями ВНОК и американскими рекомендациями по АГ у детей и подростков (2004 г.), учитывая пол, возраст, рост и значения 90 процентиля АД. ВНАД диагностировалось при уровне АД>120/80 мм рт.ст.

Всего было обследовано 3 658 человек, из них 2 280 человек в возрасте 18-25 лет (1041 мужчин и 1239 женщин) и 1 378 подростков в возрасте 14-17 лет (596 лиц мужского пола и 782 лиц женского пола).

Согласно полученным данным в исследуемом коллективе среди подростков распространенность АГ составляла 4,1 % случаев (57 чел.), а ВНАД - 13,4 % случаев (185 чел.). У подростков мужского пола АГ встречалась в 15 раз чаще, а ВНАД - в 3,2 раза чаще, чем у сверстниц женского пола (соответственно р<0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность АГ и ВНАД среди подростков

НАД - нормальный уровень АД; ВНАД - высокое нормальное АД,

АГ - артериальная гипертония; *- р<0,05 по сравнению с лицами женского пола

Характеристика пациентов по антропометрическим данным и среднего уровня АД в зависимости от пола представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов по антропометрическим данным и среднего уровня АД в зависимости от пола

Контингент	Обследовано всего (n=1378)
	возраст, лет	рост, см	вес, кг	ИМТ, кг/м2	САД, мм рт.ст	ДАД, мм рт.ст.
Подростки мужского пола (n=596)
НАД, n=411	16,33± ±0,84	176,12± ±6,62	62,54± ±8,84	20,12± ±2,44	114,57± ±7,85	69,66± ±7,62
ВНАД, n=133	16,56± ±0,62	178,44± ±6,65	67,18± ±8,85	21,06± ±2,33	127,69± ±3,62	74,53± ±7,98
АГ, n=52	16,52± ±0,78	178,83± ±6,81	72,35± ±13,92	22,58± ±3,92	145,38± ±7,53	75,19± ±9,95
Подростки женского пола (n=782)
НАД, n=725	16,42± ±0,78	168,24± ±55,80*	56,35± ±18,83*	20,11± ±2,61	109,71± ±9,74*	67,13± ±7,40*
ВНАД, n=52	16,63± ±0,59	166,98± ±7,01*	60,77± ±8,79*	21,82± ±3,13	128,44± ±2,52	75,19± ±7,73
АГ, n=5	16,40± ±0,89	172,20± ±1,10*	62,00± ±8,63	20.90± ±2.61	140,00± ±0,00	78,00± ±8,37
Примечание: * р<0,05 - по сравнению с подростками мужского пола; р<0,05 - по сравнению с лицами с НАД. НАД - нормальный уровень АД, ВНАД - высокое нормальное АД, АГ - артериальная гипертония.

При обследовании 2 280 человек, в возрасте 18-25 лет (1 041 мужчин и 1 239 женщин) АГ была выявлена у 217 (10,6 %) человек, ВНАД - у 283 (12,4 %) человек, оптимальное АД (Опт. АД) - у 936 (41 %) человек, а нормальное АД (НАД) - у 822 (36 %) человек. Среди мужчин АГ встречалась более чем в 3 раза чаще, а ВНАД - более чем в 4 раза чаще, чем среди женщин, р<0,001 (рис. 2).

Рис. 2. Распространенность различных уровней АД у лиц молодого возраста в зависимости от пола

Опт. АД - оптимальный уровень АД; НАД - нормальный уровень АД;

ВНАД - высокое нормальное АД; АГ - артериальная гипертония;

*- р<0,05 по сравнению с лицами мужского пола

В Копенгагенском городском исследовании ССЗ было показано, что риск от изолированной диастолической АГ в молодом возрасте незначительно отличался от риска в популяции. В нашем исследовании систолическая АГ отмечалась у 163 (95,3 %) молодых мужчин и у 54 (79,4 %) женщин. Высокий нормальный уровень САД выявлялся у всех 215 (100 %) студентов с ВНАД мужского пола и у 54 (79,4 %) лиц женского пола [5].

Характеристика пациентов по антропометрическим данным и среднего уровня АД в зависимости от пола представлена в таблице 2.

Таблица 2

Антропометрические данные и средний уровень АД у студентов в зависимости от возраста и пола

Контингент обследуемых	Обследовано всего (n=2280)
	Возраст, лет	Рост, см.	Вес, кг.	ИМТ, усл.ед.	САД, мм рт. ст	ДАД, мм рт. ст.
Мужчины, (n=1041)	19,24± ±1,84	172,00± ±34,12	67,27± ±17,25	21,87± ±3,11	123,24± ±16,92	73,69± ±11,03
Женщины, (n=1239)	18,78± ±0,90*	162,28± ±24,87*	56,38± ±12,40*	21,08± ±8,12*	111,46± ±19,47*	68,28± ±12,84*
Примечание. * - достоверность различий в однородной группе между мужчинами и женщинами, р<0,05.

Суточное мониторирование АД (СМАД) было проведено 31 подростку: 11 человек с ВНАД (лица мужского пола) и 20 человек с АГ (19 лиц мужского пола и одна девушка). Показатели оценивали по общепринятым критериям для взрослых. По результатам СМАД у подростков с ВНАД, установленным офисным методом, у одного (9,1 %) мальчика была выявлена АГ (среднедневное САД - 156 мм рт.ст), у двух (18 %) пациентов - с предположительно повышенным АД (ППАД) (среднедневное САД - 136 и 137 мм рт.ст.), у восьми (73 %) пациентов - НАД.

У подростков с АГ по данным СМАД только у одного (5 %) мальчика подтверждалось наличие АГ, у пяти (25 %) пациентов отмечалось ППАД, а у 14 (70 %) мальчиков выявлялась «гипертония белого халата» (уровень АД соответствовал нормальным значениям). По литературным данным у подростков с ГБХ в 75,0 % случаев в течение 5 лет развивается стабильная гипертония.

109-ти молодым мужчинам (25 человек с нормальным уровнем АД, 30 человек с ВНАД и 54 пациента с АГ) было проведено СМАД.

Распределение обследованных по уровню АД после проведения СМАД представлено в таблице 3 [4].

Таблица 3

Распределение пациентов в группах по результатам СМАД

Категории лиц по СМАД	Офисное измерение АД (n=109)
	норм. АД (n=25)	ВНАД (n=30)	АГ (n=54)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Нормальное АД	23	92,0	19	63,0	-	-
Предположительно повышенное АД	2	8,0*	9	30,0*	13	24,0
«Гипертония белого халата»	-	-	-	-	21	38,0
Артериальная гипертония	-	-	2	7,0*	20	38,0
Примечание. *- достоверное различие в однородной группе сравнением с нормальным уровнем АД.

Как свидетельствуют данные таблицы 3, у двух (8 %) лиц с выявленным, при офисном измерении, нормальным уровнем АД при проведении СМАД регистрируются цифры АД, интерпретируемые как предположительно повышенное АД. Случаев АГ по результатам проведения СМАД среди этого контингента лиц не выявилось.

У двух (7 %) пациентов из 30 человек с ВНАД, при офисном измерении, по результатам СМАД суточный профиль показателей СМАД соответствовал критериям АГ. Большая часть пациентов (63 %) осталась в категории ВНАД, а ещё у девяти (30 %) пациентов зафиксированы цифры АД, соответствующие ППАД.

Обращает на себя внимание после проведения СМАД лицам с АГ, установленной офисным методом, факт выявления у 21 (38 %) пациента «гипертонии белого халата», у 13 (24 %) молодых людей - предположительно повышенного АД, и только у 20 (38 %) лиц была подтверждена АГ.

Следовательно, СМАД является методом, позволяющим наиболее объективно оценить уровень АД у подростков и лиц молодого возраста и избежать гипердиагностики АГ, а также диагностировать скрытую форму АГ у лиц с ВНАД.

2. Распространенность повышенной массы тела в зависимости от уровня артериального давления и пола

Ожирение официально признано ВОЗ неинфекционной эпидемией нашего времени. Ожирением страдает около 30 % жителей планеты [2]. Распространенность ожирения в популяции зависит от многих факторов, среди которых выделяют социально-экономические, культурные, поведенческие, психологические, средовые и генетические. Серьезное беспокойство вызывает распространение ожирения среди детей и подростков. Исследования последних лет показали, что частота встречаемости избыточной массы тела среди детей в большинстве стран Европы составляет 10-20 %, что согласуется данными отечественных исследователей [3]. Установлено, что у лиц мужского пола с 11 до 23 лет в три раза увеличивается частота избыточной массы тела (с 4,3 до 13,5 %) [2].

Еще в 40-х гг. ХХ в. французский врач Jean Vague отметил, что риск осложнений, которые часто развиваются у больных с ожирением, в большей степени зависит не от избыточной массы тела, а от локализации отложения жировой ткани [3]. Наибольшую угрозу представляет абдоминальное ожирение, в то время как преимущественное скопление жира в области ягодиц и бедер, наблюдающееся у пременопаузальных женщин, не является существенным сердечно-сосудистым ФР [1].

Значение ожирения как ФР ССЗ расценивается исследователями по-разному. По мнению ряда из них, его вклад в уровень заболеваемости и смертности от ССЗ меньше, чем АГ, гиперлипидемии, курения, низкой физической активности. В большинстве других представительных проспективных исследований установлен независимый вклад ожирения в уровни АД, ССЗ и смертности от ССЗ [1]. В литературе приводятся данные вероятности развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела [4]. Эпидемиологическое исследование «Normative Aging Study» выявило тесную связь между абдоминальным ожирением и повышенным ДАД. Исследование ЭКО, в котором наблюдались пациенты в возрасте от 18 до 75 лет с ожирением и АГ, показало, что в 68 % случаев ожирение предшествует развитию АГ. При этом АГ обнаруживалась в среднем через 4,7±0,37 года после начала прибавления массы тела. А анализ наследственного анамнеза показал, что у 17 % пациентов родственники первой степени страдали сахарным диабетом 2-го типа, у 72 % - ожирением и у 78 % - АГ [4].

Основным критерием диагностики ожирения является индекс массы тела (ИМТ). При увеличении ИМТ от 25-29,9 кг/м2 отмечается умеренное повышение риска смерти от любых причин, в то время как у пациентов с ИМТ более 30,0 кг/м2 общая смертность и особенно смертность от ССЗ примерно в 1,5-2 раза превышает таковые у пациентов, не страдающих ожирением.

Абдоминальное ожирение является формой ожирения, наиболее тесно связанной с метаболическим синдромом (МС) и одним из важнейших компонентом в оценке как ФР возможности развития МС [4].

В нашем исследовании среди обследованных подростков преобладали лица с нормальной массой тела - 1032 (74,8 %) человек, недостаточная масса тела встречалась у 266 (19,3 %) человек, предожирение - у 75 (5,4 %) человек, ожирение 1-й степени - у трех (0,2 %) человек, ожирение 2-й степени - у двух (0,1 %) человек и абдоминальное ожирение - у 17 (1,2 %) подростков.

У подростков с АГ частота встречаемости абдоминального ожирения (в 8,7 раза) и предожирения (в 3,6 раза) была выше, чем у сверстников с НАД (р<0,001). Ожирение 2-й степени встречалось только у лиц с АГ - в 3,5 % случаев. У подростков с ВНАД в 2 раза чаще выявлялось предожирение, чем у лиц с НАД (р<0,001). Недостаточная масса тела среди подростков с АГ встречалась в 12,7 раза реже, чем среди лиц с НАД (р<0,001), а среди подростков с ВНАД - в 2,2 раза реже, чем среди сверстников с НАД, р<0,001 (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность ИМТ у подростков в зависимости от уровня АД:

* р<0,05 - при сравнении индекса массы тела в группах АГ или ВНАД с лицами в группе НАД; ИМТ - индекс массы тела; НАД - нормальный уровень АД; ВНАД - высокое нормальное АД, АГ - артериальная гипертония.

Литературные данные свидетельствуют о распространенности предожирения у 10-20 % детей 1, что согласуется с полученными нами результатами.

В молодом возрасте также существует высокая связь уровня АД с массой тела, начиная с 18-летнего возраста. Исследование ЭКО, в котором наблюдались пациенты в возрасте от 18 до 75 лет с ожирением и АГ, показало, что в 68 % случаев ожирение предшествует развитию АГ. При этом АГ обнаруживалась в среднем через 4,7±0,37 года после начала прибавления массы тела [1].

Результаты распространенности повышенной массы тела у лиц молодого возраста (18-25 лет) в нашем исследовании [3] представлены на рисунке 4.



Рис. 4. Распространенность повышенной массы тела у лиц молодого возраста в зависимости от пола и уровня АД:

опт. АД - оптимальный уровень АД; НАД - нормальный уровень АД;

ВНАД - высокое нормальное АД; АГ - артериальная гипертония;

* - р<0,05 при сравнении индекса массы тела между мужчинами и женщинами в группе ВНАД;

- р<0,05 в группе АГ;

^ - р<0,05 при сравнении индекса массы тела в группах АГ или ВНАД с лицами в группе НАД

У молодых лиц с Опт. АД и НАД частота встречаемости различных степеней ожирения в зависимости от пола статистически значимо не различалась, при этом абдоминальное ожирение не встречалось только у студентов с Опт. АД.

У женщин с ВНАД ожирение 1-й степени выявлялось в 6,1 раза чаще, а абдоминальное ожирение - в 7,4 раза чаще, чем у мужчин с таким же уровнем АД (соответственно р=0,004 и р=0,021). При этом по сравнению с лицами, имеющими НАД, у мужчин ВНАД возрастала в основном частота встречаемости предожирения (в 1,9 раза, р=0,009), а у женщин - ожирение 1-й степени (в 22,2 раза, р<0,001) и абдоминальное ожирение (в 22,2 раза, р<0,001).

Аналогичная закономерность отмечалась у студентов с АГ: абдоминальное ожирение у женщин наблюдалось почти в 3 раза чаще, чем у мужчин (р=0,038). Необходимо отметить наличие ожирения 2-й степени только у лиц с АГ: у женщин в 4,4 раза чаще, чем у мужчин (р=0,038). По сравнению с лицами, имеющими НАД, у мужчин с АГ возрастала в основном частота встречаемости ПОЖ (в почти в 3 раза, р<0,001) и ожирение 1-й степени (в 6,9 раза, р<0,001), а у женщин с АГ - предожирение (в 3,1 раза, р<0,001), ожирение 1-й степени (в 22,2 раза, р<0,001), ожирение 2-й степени (в 11,1 раза, р<0,001) и абдоминальное ожирение (в 24,6 раза, р<0,001).

Таким образом, у лиц молодого возраста, особенно женского пола, с повышением уровня АД увеличивалась частота встречаемости различных степеней ожирения.

3. Характер питания обучающихся в зависимости от уровня артериального давления и пола

Не вызывает сомнений наличие взаимосвязи между ожирением и характером питания. В Российских рекомендациях (третий пересмотр, 2008) при оценке состояния пациента с целью выявления ФР рекомендуется исследовать особенности питания. Совместное российско-американское сотрудничество (1998) показало, что неправильное питание занимает второе место среди факторов, вызывающих проблемы со здоровьем.

В ряде исследований, в частности в международном эпидемиологическом проспективном исследовании (Семи Стран), продолжавшемся 25 лет, было показано, что смертность от ишемической болезни сердца строго и прямо взаимосвязана с уровнем холестерина - в крови, а сам уровень холестерина с потреблением населением жиров, особенно животных насыщенных жиров [2]. Характер питания отличается в различных странах и регионах. Самая низкая смертность отмечалась в Японии, где в питании населения преобладали растительные продукты, рыба и другие морепродукты, а в крови определялся наиболее низкий уровень холестерина. Также была благоприятная картина у населения Средиземноморья [2]. Необходимо отметить, что потребление жира не влияет на концентрацию холестерина в крови до тех пор, пока в организм не начинает поступать избыточное количество насыщенного жира или животных жиров.

Изучение питания и распространенности ФР в одном из районов Санкт-Петербурга показало, что доля лиц с гиперхолестеринемией составляет 53 %, а уровень холестерина у мужчин зависит от уровня потребления мяса. Анализ состояния фактического питания населения Санкт-Петер-бурга и некоторых областей Северо-Западного региона России выявил, что население с высоким уровнем дохода имеет повышенную энергетическую ценность фактического питания за счет продуктов, богатых жирами и белками животного происхождения. Это нарушение питания приводит к повышению массы тела и АГ. Однако в группах населения с низкими материальными доходами имеют место другие нарушения фактического питания. Эти нарушения проявляются снижением энергетической ценности питания на 20-25 % от физиологической потребности организма. У этой группы населения выявляется дефицит белков животного происхождения и витаминов, а также минеральных элементов.

Эпидемиологическое исследование в Тверской области в 1995-1997 гг. показало, что в данной области большинство населения предпочитают употреблять цельное молоко, бутерброды со сливочным маслом, часто жирное мясо и редко свежие овощи и фрукты.

Исследование в Москве в 2000-2001 гг. показало, что женщины во всех возрастных группах в среднем употребляют свежие фрукты и овощи, не считая картофеля, чаще, чем мужчины. Отмечается снижение частоты потребления этих продуктов в старших возрастных группах у обоих полов. Однако различия среднего потребления фруктов и овощей в день между мужчинами и женщинами статистически незначимы [3].

Исследование по разработке диеты для борьбы с гипертонией (Dietary Approaches to Stop Hypertension - DASH) явилось важным шагом на пути изучения факторов образа жизни, влияющих на здоровье человека. Данные о положительном влиянии пищевых волокон на липидный обмен и ССЗ представлены в литературном обзоре С.Г. Вайнштейна и А.М. Масина (1985). Недостаточное потребление клетчатки способствует развитию рака прямой кишки и груди.

Дислипидемия является одним из основных ФР АГ, развитию которой способствует образ питания [3]. Для оценки характера питания в 1998 г. сотрудниками ГНИЦ профилактической медицины МЗРФ опубликованы методические рекомендации, в которых оценка «пищевого риска» дислипидемии определяется с помощью опросника, адаптированного для врачебной практики. Опросник состоит из двух частей, оценивающих потребление жира и углеводов. Важной частью опросника являются комментарии и рекомендации по изменению питания, которые даются отдельно для каждой части опросника в зависимости от набранной суммы баллов.

Первая часть оценивает частоту потребления жира (15 пунктов), вторая - частоту потребления продуктов растительного происхождения (9 пунктов). Частота потребления продуктов оценивается по баллам.

Сумма баллов ? 17 баллов расценивается как оптимальная частота потребления животного жира, 18-24 балла - умеренная частота потребления животного жира, ? 25 баллов - высокая, избыточная частота потребления жира.

Частота потребления продуктов растительного происхождения оценивается по следующим градациям: сумма баллов < 20 - минимальная частота потребления овощей и фруктов, 20-29 баллов - умеренная частота потребления растительных продуктов, >30 баллов - оптимальная частота потребления растительной клетчатки.

Согласно полученным нами результатам, среди подростков, обучающихся в ЮРГУЭС, оптимальное потребление жирных продуктов с повышением уровня АД достоверно снижалось. Лица с ВНАД оптимально потребляли жир в 1,6 раза реже (р=0,036), а лица с АГ - в 3 раза реже (р=0,045), чем сверстники, у которых отмечался нормальный уровень АД, и наоборот, частота чрезмерного потребления жира и жира с высоким содержанием холестерина с повышением уровня АД у подростков достоверно возрастала (рис. 5).

По сравнению со сверстниками с НАД (55,9 %) обследуемые лица с ВНАД (68,9 %, р=0,001) и АГ (75,4 %, р=0,006) избыточно потребляли жир чаще.

Рис. 5. Характер частоты потребления жирных продуктов подростками в зависимости от уровня АД:

р<0,05 - при сравнении частоты потребления жира с лицами в группе НАД;

НАД - нормальный уровень АД; ВНАД - высокое нормальное АД;

АГ - артериальная гипертония

Частота потребления жиров подростками в зависимости от пола различалась (рис. 6). Лица мужского пола (44 чел.) потребляли оптимальное количество жиров достоверно в 2,8 раза реже, чем женского пола (р<0,001), а жиры с высоким содержанием холестерина - в 1,7 раза чаще, р<0,001.

Рис. 6. Характер частоты потребления жирных продуктов подростками в зависимости от пола:

* р<0,05 - при сравнении частоты потребления жира с лицами женского пола

Частота встречаемости различных уровней потребления клетчатки среди подростков в зависимости от уровня АД статистически значимо не различалась (рис. 7).

Рис. 7. Характер потребления растительной клетчатки подростками в зависимости от пола

Среди студентов ЮРГУЭС в возрасте от 18 до 25 лет частота оптимального и удовлетворительного потребления жира молодыми лицами в зависимости от пола практически не различалась. Характер потребления жиров в исследуемом коллективе представлен на рисунке 8.

Чрезмерная частота потребления жира чаще выявлялась у молодых мужчин по сравнению с женщинами: у лиц с НАД - в 1,6 раза (р<0,001), с ВНАД - в 1,4 раза (р=0,042) и с АГ - в 1,5 раза (р=0,027).

Мужчины также чаще, чем женщины, употребляли жир с высоким содержанием холестерина: с Опт. АД - в 1,5 раза (р<0,001); с НАД - в 2 раза (р<0,001); с ВНАД - в 2 раза (р=0,007). Женщины с АГ практически одинаково с мужчинами употребляли жир с высоким содержанием холестерина.

Рис. 8 Характер частоты потребления жирных продуктов

лицами молодого возраста в зависимости от пола и уровня АД:

Опт. АД - оптимальный уровень АД; НАД - нормальный уровень АД;

ВНАД - высокое нормальное АД; АГ - артериальная гипертония;

- р<0,05 при сравнении чрезмерной частоты потребления жира между лицами мужского и женского пола в однородной группе;

*- р<0,05 при сравнении частоты потребления жира с высоким содержанием холестерина между лицами мужского и женского пола в однородной группе

У лиц молодого возраста, обучающихся в ЮРГУЭС, характер потребления растительной клетчатки практически не отличался в зависимости от пола и уровня АД и характеризовался крайне низкой частотой оптимального потребления растительной клетчатки (до 1,0 % случаев) и высокой частой недостаточного потребления клетчатки (более 60,0 % случаев).

Таким образом, выявляемый дисбаланс в питании, характеризующийся чрезмерным потреблением жиров с большим содержанием холестерина и крайне низкой частотой оптимального потребления растительной клетчатки, вероятно, в дальнейшем может повлиять на развитие дислипидемии и АГ, особенно у лиц мужского пола.

4. Распространенность табакокурения в зависимости от уровня артериального давления и пола

Курение относится к основному фактору риска развития артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. Выкуривание 1-й сигареты повышает уровень АД, при этом АД приходит к исходному состоянию через час [5]. В течение последних 20 лет эксперты ВОЗ говорят о глобальной эпидемии табакокурения, которая охватила весь мир. Как отечественные, так и зарубежные исследования указывают, что курение чаще встречается среди населения с низким уровнем образования [3. В 1997 г. в популяции старше 15 лет количество курильщиков составило 30 %.

В г. Москве в 2000-2001 гг. было проведено репрезентативное исследование изучения распространенности ПФР, которое показало, что уровень курения среди мужчин составляет 61 %, среди женщин - 26 %. При этом за последние 10 лет частота курения среди женщин увеличилась более чем в 2 раза с 10 до 26 %. В г. Самаре в популяции мужчин в возрасте 15-19 лет процент курящих составлял 42,9 %, увеличиваясь в 20-29 лет до 59,3 %, и достигал максимума в 30-39 лет - 62,2 %. Количество никогда не куривших в возрасте 15-19 лет составляло 48,8 %. Среди женщин отмечалась меньшая интенсивность курения (распространенность табакокурения в возрасте 15-19 лет составляла 15,0 %, увеличиваясь до 27,1 % в возрасте 20-29 лет).

Особую тревогу вызывает рост курения подростками, которые больше подвержены никотиновой зависимости. По данным Е.С. Скворцовой и Н.Г. Карпсен (2000) в 1991 г. курили 29,6 % мальчиков и 24,2 % девочек-подростков, а к 1994 г. эти показатели возросли до 36,8 % у мальчиков и до 30,5 % у девочек. Другое популяционное исследование в г. Москве у лиц мужского пола с 11 до 23 лет установило резкое возрастание частоты регулярного курения (с 0,0 до 67,7 %). Подобная тенденция наблюдается и за рубежом.

Курение оказывает значительное влияние на состояние здоровья и ассоциируется с низкой концентрацией в крови липопротеидов высокой плотности и с АГ. У лиц, которые курят и имеют АГ, риск развития ишемической болезни сердца и мозгового инсульта на 50-60 % выше, чем у тех, кто не курит и страдает тем же недугом.

Курение оказывает значительное влияние на интенсивность обменных процессов в организме, особенно на метаболизм липидов. Это проявляется в усилении процессов перекисного окисления липидов и угнетении активности антиоксидантной системы. В конечном итоге это приводит к избыточному накоплению окисленных фракций липопротеидов, стимулируя атерогенез, особенно в сочетании с другими ФР.

Отрицательное влияние табакокурения проявляется не всегда, но преимущество прекращения курения очевидно. Согласно литературным данным, через год после прекращения потребления табака риск развития ИБС снижается на 50 %, а в течение 15 лет относительный риск смерти от ССЗ для бывшего курильщика приближается к таковому у никогда не курившего человека.

В целях изучения поведенческих ФР, в частности курения, сотрудниками ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ в 1997 г. В.Ю. Александровой и Л.А. Зыряевой были написаны методические указания под редакцией академика Р.Г. Оганова «Организация медико-психологической помощи населению в борьбе с табакокурением», позволяющие оценить стадию курения и зависимость от табака. Преимуществом данных указаний является возможность выбрать адекватное лечение и прогнозировать усилия затрат специалистов для оказания эффективной помощи при мониторировании пациента.

При наборе суммарного балла от 0 до 6 диагностируется первая стадия курения, характеризующуюся как случайное курение, зависящее от ситуации. На этой стадии отсутствуют соматические заболевания, связанные с курением, а возникающие вегето-сосудистые изменения обратимы. При отказе от курения абстиненция отсутствует.

Суммарный балл от 7 до 12 соответствуют второй стадии курения. На этой стадии зависимость уже отчасти физиологическая. При отказе от курения появляются симптомы абстиненции. На этой стадии могут появляться симптомы соматической патологии, связанной с курением. Однако многие ее проявления еще обратимы.

При наборе от 13 до 18 баллов диагностируется третья стадия курения. Она возникает при стаже курения более 20 лет и выкуривании более 15-20 сигарет в сутки. Возможно курение натощак, среди ночи, через равные промежутки времени. На этой стадии преобладает физиологическая зависимость от табака. Сомато-неврологическая патология встречается почти у всех курильщиков. Отказ от курения сопровождается симптомами тяжелой абстиненции.

В моем исследовании распространенность курения среди подростков ЮРГУЭС в зависимости от уровня АД статистически значимо не различалась, но подростки мужского пола употребляли табак более чем в 4,5 раз чаще, чем сверстницы женского пола (р<0,001), и у них более чем в 5,0 раз (р<0,001) чаще наблюдалась табачная зависимость (рис. 9).

Рис. 9. Характер потребления табака подростками в зависимости от пола:

* р<0,05 - при сравнении частоты потребления табака между лицами мужского и женского пола

Среди студентов ЮРГУЭС от 18 до 25 лет нами были получены аналогичные результаты по частоте потребления табака, которые представлены на рисунке 10 2].

Мужчины курили чаще, чем женщины: с Опт. АД - в 3,1 раза (р<0,001), с НАД - в 3,3 раза (р<0,001), с ВНАД - в 3 раза (р<0,001), с АГ - в 4,4 раза (р<0,001). Табачная зависимость у мужчин также встречалась чаще, чем у женщин: у лиц с Опт. АД - в 18,7 раза (р<0,001), с НАД - в 18 раз (р<0,001), с ВНАД - в 22 раза (р<0,001), с АГ - в 19,6 раза (р<0,001).

Наименьшая частота встречаемости табачной зависимости среди лиц мужского пола отмечалась в группе с Опт. АД (13,1 % случаев). Встречаемость табачной зависимости у мужчин с НАД была в 1,8 раза выше (р=0,001), с ВНАД - в 1,7 раза выше (р=0,024), чем у сверстников с Опт. АД (рис. 11).

Рис. 11. Характеристика потребления табака лицами молодого возраста в зависимости от пола и уровня АД:

Опт. АД - оптимальный уровень АД; НАД - нормальный уровень АД;

ВНАД - высокое нормальное АД; АГ - артериальная гипертония;

- р<0,05 при сравнении частоты потребления табака между лицами мужского и женского пола в однородной группе; * - р<0,05 при сравнении встречаемости табачной зависимости у лиц мужского пола по сравнению с Опт. АД

Таким образом, более высокая частота встречаемости курения среди мужчин при различных уровнях АД свидетельствовала о повышенном риске ССЗ и АГ у мужчин. Рост табачной зависимости у мужчин с повышением уровня АД требует проведения дополнительных организационных мероприятий в борьбе с курением.

5. Распространенность употребления алкоголя в зависимости от уровня артериального давления и пола

Курение как у молодых, так и у взрослых высоко коррелирует с употреблением алкоголя. Комбинация чрезмерного употребления алкоголя и табакокурения увеличивает риск развития определенных видов рака, увеличивает случаи суицидов.

По данным ВОЗ, между злоупотреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции существует линейная зависимость, которая ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Снижение употребления алкоголя на 80-85 % уменьшает САД и ДАД на 5 мм рт.ст. у лиц с АГ и на 3,8 мм рт. ст. у нормотоников, а сочетанный эффект ограничения потребления алкоголя и высококалорийной пищи приводит к снижению САД на 10,2 мм рт.ст. Пороговым уровнем употребления алкоголя является прием до 20-30 г чистого этанола в сутки для мужчин и 10-20 г для женщин, а употребление более пяти порций алкоголя в день расценивается как злоупотребление алкоголем [7].

В нашей стране в период проводимой национальной антиалкогольной кампании в 1985 г. было отмечено сокращение приема алкоголя на 55 %, что сопровождалось снижением общей смертности на 10 %, а смертности от травм и несчастных случаев - на 37 %.

Снижение общей продолжительность жизни в бывших социалистических странах связано с ухудшением демографической ситуации в бывших советских республиках и ростом алкогольных проблем, а рост данного показателя в большинстве стран Западной Европы в основном обусловлен снижением уровня употребления алкоголя в большинстве Европейских стран.

Во многих проспективных исследованиях, в том числе и отечественных, была показана U-образная связь употребления алкоголя с общей смертностью и J-образная связь с АГ. Общая смертность в группах мало и умеренно пьющих ниже, чем непьющих и много пьющих. Согласно данным литературы, вклад алкоголя в общую смертность составляет 8-10 %. Алкоголь оказывает прямое кардиотоксическое действие, а также вызывает такие системные эффекты, как гиперлипидемия, дефицит витаминов и белков, нарушение углеводного и минерального обмена. Злоупотребление алкоголем связано с высоким риском возникновения кардиомиопатии, аритмии, внезапной смерти, снижением фибринолитического потенциала крови.

Отношение к алкоголю как ФР ССЗ неоднозначно. По данным Фрамингемского исследования, употребление алкоголя сопровождается наименьшим риском развития эндартериита и способствует снижению резистентности периферических тканей к инсулину. Положительный эффект малых доз алкоголя связывают с повышением уровня липопротеинов высокой плотности [5] и снижением уровня триглицеридов , но последнее отечественное проспективное исследование это не подтвердило. Кроме того, алкоголь в умеренном количестве, воздействуя на прокоагулянтную активность крови, понижет агрегационную способность тромбоцитов, а также стимулирует образование тканевого активатора плазминогена и снижает концентрацию фибриногена в крови, оказывает антистрессовое влияние на нервную систему из-за снижения концентрации катехоламинов в крови в ответ на стресс. Несмотря на многочисленные доказательства положительного влияния умеренных доз алкоголя, в современных руководствах по лечению и профилактике ишемической болезни сердца не советуют начинать прием алкоголя с профилактической целью. Так как помимо прямого вреда, причиняемого алкоголем непосредственным потребителям, его негативное воздействие проявляется в виде вторичной проблемы, проблемы «созависимости». «Созависимость» с алкоголем приводит к увеличению количества употребления алкоголя, что увеличивает не только уровень алкоголя в крови, но и ацетальдегида. Ацетальдегид гораздо более активен, чем этанол, по отношению к широкому спектру биохимических реакций. Так, на образование ацетальдегида расходуется большая часть (до 75 %) окислительных возможностей печени. Это нарушает течение нормальных окислительных реакций: подавляется синтез гликогена, окисления жирных кислот и аминокислот. Сам ацетальдегид, соединяясь с белками, аминокислотами, другими органическими соединениями, подавляет дыхательные процессы в клетке.

Везде, без исключения, алкоголизм «феминизируется» и «омолаживается». Если раньше число больных алкоголизмом женщин и мужчин соотносились как 1:10, то за последние годы - как 1:6. По данным Е.С. Скворцовой (1989), при опросе 2000 учеников 8, 9 и 10 классов установлено, что пробовали алкогольные напитки хотя бы один раз в жизни 68 % мальчиков и 74 % девочек. Приобщение подростков к алкоголю в подавляющем большинстве случаев происходит в возрасте 11-16 лет, причем максимум первой пробы алкогольных напитков приходится на 13-14 лет. Анализ 6-летнего наблюдения за 465 подростками (249 девушек) в г. Осло показал, что средний возраст начала употребления алкоголя составляет 14,8 года и увеличение возраста начала употребления алкоголя на 10 % способно на 35 % уменьшать частоту неблагоприятных последствий.

По данным В.А. Таболина и соавт. (1988 г.), подростки в возрасте 15 лет злоупотребляют алкоголем в 1-9 % случаев. По данным Е.С. Скворцовой и Н.Г. Карпсен (2000) потребление алкоголя у подростков более распространено, чем курение. По данным их исследования в 1991 г., употребление алкоголя отмечено у 77,0 % мальчиков и 87,4 % девочек; а в 1994 г. - у 79,3 % мальчиков и 90,0 % девочек.

Алкоголизму предшествует длительный период злоупотребления спиртными напитками или так называемое бытовое пьянство. В этот период в организме постепенно развиваются выраженные патологические изменения, но организм их компенсирует, сохраняя функцию органов, в том числе и головной мозг. Несмотря на то что 95 % людей употребляют алкоголь на протяжении своей жизни, нет точных данных, которые бы адекватно определяли процент людей, злоупотребляющих алкоголем или имеющие зависимость от него. По данным В.А. Таболина и соавт. (1988), в разных профессиональных группах злоупотребляют алкоголем от 10 до 20 % и из каждых пяти лиц, злоупотребляющих алкоголем, у 1-2 развивается болезнь - алкоголизм. Данные проспективного наблюдения в течение 21,5 лет в нашей стране показали, что употребление алкогольных напитков среди мужчин в 16 раз превышает число непьющих, а общая смертность выше среди непьющих и много пьющих.

Для изучения употребления алкоголя используются различные формы опросников, позволяющие установить частоту и дозу употребления алкоголя. С этой целью используют скрининг-тест на алкоголизм МAST, разработанный в университете штата Мичиган США и имеющий чувствительность 90 % и точность 80 %, который позволяет выявить подозрение на алкоголизм.

При наборе суммарного от 0 до 4 делается заключение, что обследуемый не является алкоголиком или потребляет алкоголь умеренно.

Сумма баллов от 5 до 6 расценивалась как подозрение на алкоголизм.

При сумме баллов 7 и более обследуемый признавался алкоголиком.

Согласно полученным результатам, подростки в ЮРГУЭС практически с одинаковой частотой употребляли алкоголь в зависимости от пола и уровня АД, но у подростков мужского пола частота встречаемости подозрения на алкогольную зависимость была в 3 раза выше, чем у сверстниц женского пола, р<0,001 (рис. 12) [1].

Рис. 12. Характер употребления алкоголя подростками в зависимости от пола:

* р<0,05 - при сравнении частоты употребления алкоголя между лицами мужского и женского пола

В возрасте от 18 до 25 лет студенты ЮРГУЭС с Опт. АД и НАД употребляли алкоголь чаще, чем женщины (соответственно р=0,005 и р=0,002 соответственно). Разницы по частоте потребления алкоголя между мужчинами и женщинами с ВНАД и АГ не было выявлено (рис. 13).

Подозрение на алкогольную зависимость у молодых мужчин с Опт. АД (в 14 раз) и НАД (в 6,8 раза) отмечалась чаще, чем у сверстниц женского пола (соответственно р<0,001), а у лиц с ВНАД и АГ эта разница не выявлялась.



Рис.13. Характеристика употребления алкоголя лицами молодого возраста в зависимости от пола и уровня АД:

Опт. АД - оптимальный уровень АД; НАД - нормальный уровень АД;

ВНАД - высокое нормальное АД; АГ - артериальная гипертония;

- р<0,05 при сравнении частоты употребления алкоголя между лицами мужского и женского пола в однородной группе;

* - р<0,05 при сравнении встречаемости подозрения алкогольной зависимости между лицами мужского и женского пола в однородной группе

Таким образом, мужчины чаще, чем женщины, употребляли алкоголь, и у них чаще встречалось подозрение на алкогольную зависимость, что отражало наличие еще одного фактора риска, предрасполагающего к повышенному риску развития ССЗ и дислипидемии.

В целях профилактики факторов риска в университете пропагандируется и создается атмосфера к негативному отношению к табакокурению, алкоголю и наркотикам. Всем курящим рекомендуется начать свое оздоровление с отказа от курения, которое считается одной из самых опасных привычек современного человека. Профилактика курения и употребления алкоголя в ЮРГУЭС проводится в нескольких видах:

- Информация о вреде курения и алкоголя, представленная в форме лекций и демонстраций. Знание о риске для здоровья не является важным элементом в решении молодого человека относительно курения, но информация о непосредственных эффектах имеет большее значение, чем о долгосрочном риске. Поэтому информация имеет непосредственное отношение не столько к здоровью, сколько к внешнему виду самих подростков. Также используется информация о том, что курение ухудшает спортивные показатели, вызывает дурной запах и другие ясно ощутимые подростками и молодежью последствия.

- Обучение навыкам отказа от курения (употребления алкоголя) и самоуважения. Наибольшего успеха можно достичь, если вести урок с помощью методов, предполагающих вовлечение учащихся. Обсуждение с подростками любой табачной или алкогольной рекламы из журнала (о чем говорит и о чем умалчивает эта реклама, на какие потребности направлена, действительно ли она их выполняет) может показать подросткам, как табачная индустрия манипулирует ими во имя сверхприбылей.

- Антикурительное и антиалкогольное обучение, проводящееся сверстниками. Подражание сверстникам, вероятно, является наиболее важной причиной, почему молодые люди начинают курить и употреблять алкоголь, поэтому представляется обоснованным распространение о вреде курения и алкоголизма, проводящееся сверстниками.

- Вовлечение родителей в программу борьбы с курением и употреблением алкоголя. Подростки и молодые люди, которые чувствуют, что их родители не одобряют их курение, приблизительно в 7 раз менее вероятно станут курильщиками, чем те, кто думает, что родители одобрят это.

- «Университетская политика в отношении курения» - это набор правил о курении. В ЮРГУЭС действует приказ ректора от 31.08.2001 г. № 202 о запрещении курения в университете на основании приказа Министерства образования Российской Федерации от 16.08.2001 г. № 297 В одном из исследований было обнаружено, что в вузах с политикой запрета курения как для работников, так и для учащихся распространенность курения среди учащихся была вдвое меньше, чем в учреждениях, где курение было разрешено. Курильщики курили меньшее количество сигарет как в самом вузе, так и вне его.

Библиографический список

риск сердечный заболевание гипертония распространенность

1. Смирнов, И. Образование через всю жизнь: новое прочтение концепции. Статья 3 [Текст] / И. Смирнов // Учительская газета. - 2008. - № 47 (9712). - www.vg.ru/8.47/t12.htm

2. Солодкая, М.С. Управление образованием: философско-методологический аспект [Текст] / М.С. Солодкая // CREDO. - 2008. - № 4. - credo.osu.ru/004/01.shtml

3. Аверкин, В.Н. Стратегия и тактика управления развитием региональной системы образования [Текст] / В.Н. Аверкин // Вестник НовГУ. - 2007. - № 6. - www.novu.ac.ru/library/

4. Воронова, Н.П. Опыт сертификации системы менеджмента качества ЮРГУЭС в международном органе NQA [Текст] / Н.П. Воронова, А.Г. Сапронов, С.П. Петросов // Управление качеством образования в современной России : сб. ст. Всерос. науч.-практич. конф. - Пенза : Приволжский Дом знаний, 2006. - С. 24-26.

5. Байденко, В.И. Стандарты в непрерывном образовании: концептуальные, теоретические и методологические проблемы [Текст] / В.И. Байденко. - М., 2009. - 295 с.

6. Майер, Г.В. Нормативно-правовые и организационно-финансовые аспекты функционирования учебно-научно-инновационного комплекса классического университета [Текст] / Г.В. Майер, Г.Е. Дунаевский // Университетское управление: практика и анализ. - 2011. - № 33. - С. 42-47. - Библиогр. : с. 47.

7. Маклаков, С.В. Bpwin и Erwin. CASE-средства разработки информационных систем [Текст] / С.В. Маклаков. - 2-е изд. - М. : ДИАЛОГ-МИФИ, 2011. - 304 с.

8. Челышкова, М.Б. Теория и практика конструирования педагогических тестов [Текст] : учеб. пособие / М.Б. Челышкова. - М. : Логос, 2007. - 432 с. : ил.

9. Аванесов, В.С. Основы научной организации педагогического контроля в высшей школе [Текст] / В.С. Аванесов. - М. : Исслед. центр по проблемам управления качеством подготовки специалистов при МИСиС, 2009. - 68 с.

10. Lord, F.M. Statistical Theories of Mental Test Scores / F.M. Lord, M. Novick. - Mass : Addison-Wesley Publ. Co. Reading, 2008.

11. Фомин, В.Н. Квалиметрия. Управление качеством. Сертификация. Курс лекций [Текст] / В.Н. Фомин. - М. : ТАНДЕМ; ЭКМОС, 2010. - 320 с.

12. Мальцева, Г.И. Применение системы сбалансированных показателей в процессе стратегического планирования вуза (на примере Владивостокского государственного университета экономики и сервиса) [Текст] / Г.И. Мальцева, Р.А. Луговой, Ю.А. Солдатова // Университетское управление: практика и анализ. - 2008. - № 5-6(33). - С. 96-103. - Библиогр. : 10 назв.

13. Александров, А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) [Текст] / А.А. Александров // Русский медицинский журнал. - 2007. - № 5(9). - С. 559-565.

14. Глазунов, И.С. Разработка системы мониторирования поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в России. Исследование в Москве [Текст] / И.С. Глазунов, Р.А. Потемкина, М.В. Попович [и др.]. - М., 2008. - 120 с.

Размещено на Allbest.ru