Заболевания шейки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Заболевания шейки матки

Для клиницистов наиболее удобна следующая клинико-морфологическая классификация патологических изменений шейки матки:

* фоновые процессы (истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы шейки матки);

* предрак шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия);

* рак (преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный).

Фоновые процессы

шейка матка папиллома опухоль

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, которые способствуют возникновению и развитию рака шейки матки: псевдоэрозия (эндоцервикоз), эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия. К предраковым процессам относятся дисплазии различной степени.

Гинекологическое исследование остается доступным и достаточно информативным методом оценки состояния шейки матки, но не позволяет диагностировать минимально выраженные патологические процессы и осмотреть цервикальный канал.

Проба Шиллера подразумевает окраску влагалищной порции шейки матки (и сводов влагалища) йодсодержащими препаратами (раствор Люголя). Здоровые участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопленного гликогена промежуточных клеток, в йоднегативных зонах эпителий, оставшийся неокрашенным, имеет патологические изменения. При гипоэстрогении и в постменопаузс истонченный плоский эпителий, обедненный гликогеном, не окрашивается йодсодержащими веществами.

Кольпоскопия - осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа, которая может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). Обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зиять и выглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия.

Микрокольпоскопия - осмотр шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз и позволяющей оценить морфологию клетки. Этот метод иногда называют «прижизненным гистологическим исследованием».

Цервикоскопия - осмотр цервикального канала с использованием волоконной оптики (гистероскоп), в большинстве случаев сочетается с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). До настоящего времени существуют различные системы оценки цитологических результатов. В России нередко учреждения используют описательное заключение, в мире наиболее распространена оценка по шкале Папаниколау, применяется также мэрилендская система (Бетесда, США).

Морфологические методы исследования позволяют установить окончательный диагноз. Однако прибегать к ним, применяя прицельную ножевую биопсию шейки матки, целесообразно лишь при невозможности уточнить диагноз в процессе комплексного обследования пациентки (кольпоскопия, цитология, эхография).

На современном этапе при определении этиологии патологических изменений шейки матки можно идентифицировать вирусы и инфекционные агенты с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее важно определение вируса папилломы человека, а при необходимости его серотипирование.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, который позволяет оценить толщину и структуру слизистой цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого, эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда и тазовых лимфатических узлов.

В онкогинекологии при раке шейки матки для уточнения стадии процесса используют МРТ, КТ, ангио- и лимфографию.

1. Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. Считается, что истинная эрозия возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпителия в кислой среде влагалища, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны. При этом хотя бы частично сохраняется базальный слой клеток и тем самым потенция к заживлению. Истинная эрозия не имеет специфической клиники и очень часто пациентка не обращается к врачу. Бели или другие патологические выделения, зуд, как правило, обусловлены экзоцервицитом, кольпитом. Истинная эрозия существует от 2-3 дней до 1-2 недель и выглядит как участок эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием, диагностируется при кольпоскопии. Лечение должно быть направлено на устранение контаминации (антибактериальная терапия, мазевые тампоны и свечи с антибиотиками) и нормализацию микрофлоры влагалища (применение эубиотиков - лактобактерина и др.), стимуляцию регенерации (солкосерил, облепиховое масло). При гормональных нарушениях и отсутствии должного лечения возможна эпителизация эрозии с формированием цилиндрического эпителия (эктопия) шейки матки.

2. Эктопия шейки матки

Эктопия шейки матки подразумевает смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. Для обозначения эктопии отечественные клиницисты долго использовали термин «псевдоэрозия».

Выделяют приобретенную и врожденную эктопию (псевдоэрозию).

Приобретенная эктопия является полиэтиологичным заболеванием, в генезе которого отводится роль воспалительному, механическому, гормональному факторам. В результате воспалительных изменений многослойный плоский эпителий с рыхло уложенными, плохо сцепленными слоями при механическом воздействии может локально повреждаться и слущиваться. В последующем из резервных клеток на дисгормональном фоне при инфекционных воздействиях может формироваться цилиндрический эпителий, замещающий многослойный плоский. У женщин с нарушением менструального цикла эктопия возникает в 5-6 раз чаще, чем в популяции.

Пациентки с эктопией, как правило, не предъявляют никаких жалоб, иногда могут беспокоить бели, контактные кровяные выделения, что обычно бывает при сопутствующем экзо- и эндоцервиците. При гинекологическом осмотре псевдоэрозия выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто располагающийся асимметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой эктоцервикса.

При кольпоскопии эктопия представляет собой участки, покрытые множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает эффект бархатистой поверхности. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток. Иногда картину может дополнять «зона трансформации» - метаплазированный и незрелый многослойный плоский эпителий в зоне эктопии, открытые и закрытые протоки желез. «Зона трансформации» отражает процессы замещения цилиндрического эпителия эктопии многослойным плоским. Гистологически выделяют железистую, папиллярную псевдоэрозии и с плоскоклеточной метаплазией.

Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивидуальной, при неосложненной псевдоэрозии возможно наблюдение с регулярным кольпоскопическим и цитологическим контролем. При лечении эктопии применяют криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие (сургитрон), диатермоэлектроконизацию. Ограниченно применима химическая коагуляция (солкогин).

Развитие врожденной эктопии связывают с гормональными воздействиями организма матери в антенатальном периоде. У 50% новорожденных девочек имеется эктопия цилиндрического эпителия. С началом полового созревания в норме происходит миграция границы эпителиев, к его концу переходная зона располагается в области наружного зева шейки матки. При нарушении этих процессов на эктоцервиксе может оставаться цилиндрический эпителий. С точки зрения гистогенеза врожденную эктопию можно рассматривать как вариант физиологической нормы.

3. Эктропионом называют выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах, диагностических выскабливаниях слизистой матки и по сути представляет собой сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. Патогномоничных жалоб пациентки не предъявляют. При осмотре на деформированной шейке матки с зияющим или щелевидным наружным зевом видны красные участки цилиндрического эпителия, нередко с зоной трансформации. В зависимости от степени деформации шейки матки, гипертрофии, кист наботовых желез, а также с учетом возраста и состояния репродуктивной функции больной выбирают тот или иной метод хирургического лечения (криодеструкция, лазерокоагуляция. радиохирургическое воздействие - диатермоэлектроконизация)

4. Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого - «белое пятно») представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток. Лейкоплакию с атипией клеток относят к предраку шейки матки и классифицируют в зависимости от степени атипии. По современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.

Эта патология не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании лейкоплакия может иметь клинически выраженные формы, видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе, или выявляемые только кольпоскопически. Кольпоскопическая картина лейкоплакии может выглядеть как йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью за счет развития рогового слоя эпителия.

Множественные красные точки в основе лейкоплакии (пунктация) и линии, образующие многоугольники в полях лейкоплакии (мозаика), обусловлены кровеносными сосудами в соединительнотканных сосочках и выростах, вдающихся в эпителиальные пласты при лейкоплакии.

В участках лейкоплакии отсутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Шиллера. Клетки накапливают кератин. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.

Лечение проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При лейкоплакии с атипией предпочтительны методы с гистологическим контролем удаляемой части шейки матки - диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конизация. У молодых женщин при простой лейкоплакии во избежание Рубцовых изменений на шейке матки применяют криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиохирургическое лечение.

5. Эритроплакия (в переводе с греческого - «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе, что обусловлено просвечиванием сосудов стромы через истонченный эпителий. До настоящего времени этиология, патогенез и прогноз этой редко встречающейся патологии четко не изучены. Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

6. Полипы слизистой оболочки цервиксильного канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Различают железистые (покрыты однорядным цилиндрическим эпителием) и эпидермизированные (покрыты метапластическим многослойным эпителием) полипы. Полипы выглядят как ярко-розовые образования продолговатой или листовидной формы, свисающие из наружного зева шейки матки. Необходима дифференциальная диагностика с полипами эндометрия больших размеров или с полипами, исходящими из нижней трети полости матки, поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. Современная ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать полипы небольших размеров, не выходящие за пределы наружного зева. Они выглядят, как включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале. После установления диагноза полипа слизистой оболочки цервикального канала независимо от возраста пациентки показана полипэктомия с тщательным удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопическим контролем.

Предраковый процесс

Предраковый процесс (дисплазия): легкая, умеренная, тяжелая.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Считают, что канцерогены попадают на шейку матки при половых контактах. Многим традиционным канцерогенам и инфекционным агентам сейчас отводится очень скромная роль (трихомонады, хламидии, вирус герпеса, сперма, смегма и др.). Только вирус папилломы человека в настоящее время считают реальной причиной предрака и рака шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и рака шейки матки.

Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы).

В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незамеченным, инфекция бессимптомна и происходит элиминация вируса. У части больных, имеющих наследственную предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки. Среди больных, у которых не происходит удаления вируса серотипов 16 и 18, вирус инфицирует клетку, встраивается в геном, начинается репликация, а в последующем в 80% случаев развиваются дисплазия и рак. Считается, что в возникновении дисплазии и рака шейки матки могут играть роль наследственно обусловленные дефекты механизмов зашиты, восприимчивость эпителия.

Под цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую CIN. Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о CIN I, в нижней и средней третях - о CIN II, если вышеуказанные изменения захватывают весь пласт - о CIN III.

Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия. Все эти состояния являются последовательными этапами развития одного достаточно длительного злокачественного процесса. Переход дисплазии в рак in situ занимает в среднем 2-10 лет, для возникновения инвазивного рака также требуется в среднем 10-15 лет.

Следовательно, для выявления предракового процесса и начальных стадии рака шейки матки есть достаточно времени.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизмененной шейке матки (10%) и при фоновых процессах (90%). Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера. Цитологическое исследование оказывается информативным в 60-90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения. Прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала позволяет получить материал для гистологического исследования. Не рекомендуется производить биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не позволяет оценить подлежащую строму. Не приветствуется и электропетлевая биопсия, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданной биопсии шейки матки и стремиться к полному удалению патологического очага с последующим гистологическим исследованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия и рак может перейти в следующую стадию.

При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая дисплазия в 50-60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в остальных наблюдениях стабилизируется или прогрессирует.

При легкой дисплазии показаны динамическое наблюдение и специфическое лечение при выявлении урогенитальных инфекций. Если в течение 1-2 лет регрессии патологии не происходит или наступает ухудшение, производят конизацию. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация). При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки. У пациенток в постменопаузе с раком in situ, расположенным в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

Рак шейки матки

Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%).

Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

Стадия 0 - рак in situ.

Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки.

Iа - микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется:

Iа, - глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);

Iа² - глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли до 7-10 мм (частота метастазов. 4-8%);

I6 - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II - опухоль, распространяется за пределы шейки матки:

IIа - инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;

II6 - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III-опухоль за пределами шейки матки(продолжение стадии II):

Ша - инфильтрация нижней трети влагалища;

III6 - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или.. вторично сморщенной почкой.

Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.

IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;

IV6 - отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют.

Патогномоничными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гноевидные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шейки матки). Кольпоскопическая картина, подозрительная на рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацето-белый эпителий, отрицательную пробу Шиллера. При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки патологии цервикального канала требуют более углубленного обследования: гистероцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение рака шейки

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.

· При стадии Iа, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками.

· При стадии Iа² молодым женщинам выполняют экстирпацию матки с трубами, яичники с целью выведения из зоны последующего облучения с сохраненной сосудистой ножкой фиксируют в области нижнего полюса почек. Остальным пациенткам производят пангистерэктомию. В дальнейшем проводят лучевую терапию.

· При стадии I6 и IIа производят операцию Вертгейма и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую терапию, показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.

В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять операции лапароскопическим доступом.

· При стадиях IIб, IIIa, Шб проводится только сочетанная лучевая терапия.

· При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цистплатином.

Прогноз

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70-85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III - 30%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

Профилактика

Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, формирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательных и ранних беременностей, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и т.д. направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

В отношении диспансерного наблюдения в мире до сих пор не существует единой точки зрения. Одни авторы считают, что каждая женщина 1 раз в полгода должна проходить кольпоскопию с цитологическим исследованием. Другие клиницисты обращают внимание на экономические затраты и проводят кольпоскопию и цитологическое исследование только в группе риска. Первой точки зрения придерживаются отечественные клиницисты.

Факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

* раннее начало половой жизни;

* ранняя первая беременность;

* большое число половых партнеров;

* венерические заболевания в анамнезе;

* низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;

* длительный прием оральных контрацептивов;

* курение.

Для аденокарциномы цервикального канала одним из факторов риска является воздействие диэтилстильбэстрола, который принимала пациентка при беременности.

Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес. с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков, а при необходимости и с использованием инвазивных методов обследования.

Размещено на Allbest.ru