Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Российский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

РЕФЕРАТ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Выполнил студент

562 гр. Горохов К.Р.

Москва 2010

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиология и патогенез

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов:

1. Сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат).

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикоэмии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени.

Классификация острого аппендицита

1. Простой аппендицит (без выпота, с выпотом);

2. Деструктивный аппендицит (без выпота, с выпотом):

а) флегмонозный;

б) гангренозный;

в) прободной (перфоративный).

3. Осложненный аппендицит:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) разлитой гнойный перитонит;

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и др.).

Клиническая картина

Существует три основные стадии острого аппендицита:

1) ранняя (до 12 часов);

2)стадия развития деструктивных изменений в отростке (от 12 до 48 часов);

3)стадия возникновения осложнений (от 48 часов и далее).

Подобное деление на стадии весьма условно, и заболевание может протекать совсем по-другому, гораздо более быстротечному сценарию, однако чаще всего оно развивается именно так.

Заболевание начинается остро, среди полного здоровья, без каких-либо продромальных явлений или предвестников. Лишь некоторые больные до возникновения болей отмечают ухудшение общего состояния и слабость, отсутствие аппетита. В жалобах больного, как правило, присутствуют три кардинальных признака: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов.

Боль - первый и наиболее постоянный симптом острого аппендицита. Чаще возникает ночью, становится постоянной, с постепенно нарастающей интенсивностью. Боль характеризуется больными как колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, дёргающая. В первой стадии заболевания интенсивность боли невелика, она вполне терпима. Больные не кричат, не стонут, но и не проявляют излишней двигательной активности, так как резкие движения туловища, например при кашле, (симптом кашлевого толчка) усиливают боль.

Локализация боли различна. В типичных случаях она сразу локализуется в правой подвздошной области, но может и не иметь строгой локализации, распространяясь вначале по всему животу. Примерно у половины больных боль вначале локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера-Волковича) и только спустя некоторое время (через 1-2 часа), опускается в правую подвздошную область. Во второй стадии заболевания, когда в отростке развиваются деструктивные процессы, боль усиливается, причиняя больным настоящие страдания. Особенно сильная боль при эмпиеме, когда в просвете червеобразного отростка повышается давление. Больные при этом мечутся, не могут найти себе места. На фоне постоянной боли, неожиданно больной ощущает внезапное их усиление - это “симптом перфорации”. Но часто бывает и парадоксальная реакция, когда параллельно с процессами деструкции боли уменьшаются до полного их исчезновения (симптом “обрыва болей”), что связано с гангреной стенки отростка - яркое несоответствие тяжёлого состояния больного и клинических данных со стороны живота. В третьей стадии выявляется клиническая картина или аппендикулярного инфильтрата, или абсцесса брюшной полости, или перитонита.

Боли могут иррадиировать в разные отделы живота: в пупок, в подложечную область, в поясницу, вниз. Это во многом связано с расположением слепой кишки и червеобразного отростка.

Тошнота и рвота - наблюдается у 60-80% больных. Тошнота обычно предшествует рвоте, но иногда является самостоятельным симптомом. Важно, что эти симптомы никогда не предшествуют болям, а возникают в течение первого или второго часа от начала заболевания. В первой её стадии рвота имеет рефлекторный характер, обычно одноразовая, слизью или съеденной пищей. Во второй и третьей стадиях острого аппендицита рвота возникает вновь, но здесь её частота и характер больше зависят от выраженности перитонита, интоксикации и развивающейся динамической (паралитической) кишечной непроходимости.

Задержка стула и газов - в первой стадии заболевания задержка стула и газов возникает как физиологическая, рефлекторная реакция на посторонние раздражения, то в дальнейшем - она результат паралитической кишечной непроходимости при перитоните. Жидкий стул бывает исключительно редко, чаще у детей, при распространении воспалительного процесса на сигмовидную или прямую кишки. При тазовом расположении и соприкосновении его со стенкой мочевого пузыря, возможны дизурические расстройства.

Температура - в начале заболевания колеблется между 37-38⁰С. Пульс при этом соответствует температуре - 80-100 уд. в 1 мин. Лишь при деструктивных формах аппендицита температура достигает 38,5-39⁰С, а тахикардия возрастает до 130-140 уд. в 1 мин (симптом токсических ножниц). Определённое диагностическое значение имеет сравнение ректальной и подмышечной температур острой патологии в брюшной полости (симптом Паскалиса-Маделунга-Ленандера).

Осмотр больного

червеобразный отросток аппендицит пальпация

В первой стадии болезни состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное, кожный покров обычной окраски или слегка бледен. Состояние и внешний вид больного изменяются при деструктивных формах аппендицита. Появляется бледность кожного покрова, лихорадочный блеск глаз, страдальческое, тревожное выражение лица, черты больного при развитии перитонита заостряются (лицо Гиппократа). Больные, как правило, малоподвижны, апатичны, неохотно, с трудом, односложно отвечают на вопросы. Плохим признаком является эйфория.

Язык. В первой стадии болезни язык влажный, обложенный белым налётом. С развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке и перитоните язык становится сухим, покрытым грязно-серым налётом.

Исследование живота.

В начале заболевания живот сохраняет обычную форму, участвует в дыхании, симметричен. У худощавых больных сравнительно рано можно заметить отставание правой половины живота в дыхательных движениях за счёт напряжения мышц (симптом Иванова). При перфорации отростка дыхательные движения передней брюшной стенки исчезают. Вздутие живота - поздний симптом. Он говорит о развившемся перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки (defanse musculare) - важнейший симптом острого аппендицита. В тяжёлых случаях место наибольшей болезненности и локальное напряжение брюшной стенки соответствует правой подвздошной области, степень напряжения мышц возрастает соответственно интенсивности воспалительного процесса в брюшине.

Локальные болевые точки - Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация - сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (defans muscule); может отсутствовать:

* в раннем периоде заболевания, когда боли еще не локализованы; * при тазовом расположении отростка;

* при ретроцекальном и забрюшинном, околопочечном расположении (дефанс может быть в боковом отделе, над крылом подвздошной кости;

* у пожилых и истощенных больных;

* в поздние сроки заболевания, после перфорации гангренозного аппендицита, в период «мнимого благополучия»;

* при катаральном аппендиците.

Симптом Щеткина-Блюмберга - медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

Симптом Ровзинга. При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль появляется или усиливается в правой.

Симптом Ситковского. Появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Раздольского. Усиление боли при перкуссии в правой подвздошной области.

Симптом Крымова. Болезненность в правом паховом канале при пальцевом его исследовании.

Симптом Бартомье-Михельсона. Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Поясничный симптом Варламова. Появление боли в правой подвздошной области при поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном аппендиците.

Ряд симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, возникает в результате напряжения тех или иных мышц.

Симптом Образцова определяется следующим образом: исследующий правой кистью придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в правой подвздошной ямке.

Симптом Коупа наблюдается при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения правой нижней конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. При наличии воспалительного процесса и тазовом расположении отростка появляется боль в правой подвздошной области.

Некоторые клиницисты придают диагностическое значение местной гиперестезии кожи. Зона кожной гиперестезии располагается в виде эллипса или треугольника у передне-верхней ости правой подвздошной кости. Линия, соединяющая ость с пупком, делит зону гиперестезии пополам.

Аускультация живота позволяет оценивать перистальтику кишечника. Уже в ранних стадиях заболевания она ослаблена, но сохраняется длительное время. Отсутствие перистальтики - грозный симптом перитонита.

1) Аппендикулярная колика. Подразумевается спазм мускулатуры отростка, вызванный каким-то патологическим процессом и проявившим себя болью в правой подвздошной области. Хирург приходит к этому диагнозу в тех случаях, когда клинические проявления быстро исчезают или тогда, когда во время операции он не видит каких-либо воспалительных изменений в червеобразном отростке.

2) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Как правило, боли при остром аппендиците сначала появляются в верхних отделах живота, в желудке или околопупочной области и в течение нескольких часов, постепенно нарастая, перемещаются в правую подвздошную область. Возможна умеренная тошнота, однократная рвота и повышение температуры тела до 37,5 гр. В крови повышается уровень лейкоцитов до 12000000/мл. На этой стадии не всегда удается точно установить диагноз, так как при пальпации живота может определяться только умеренная болезненность в правой подвздошной области.

3) Флегмонозный аппендицит (6-24 часа). По мере нарастания воспалительных изменений в аппендиксе боли в правой подвздошной области также нарастают, усиливаются диспептические расстройства (тошнота), сухость во рту, температура тела повышается до 38 гр. Уровень лейкоцитов увеличивается до 18-20000000/мл. На стадии флегмонозного аппендицита за счет перехода воспаления с аппендикса на брюшину (внутренняя выстилка брюшной полости) появляются характерные перитонеальные симптомы, позволяющие в большинстве случаев хорошему клиницисту уверенно подтвердить диагноз острого аппендицита и немедленно начать предоперационную подготовку.

4) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. За счет этого больные иногда отмечают уменьшение болей, также возможно снижение уровня лейкоцитов в крови. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако на стадии гангренозного аппендицита нарастает интоксикация, больной слабеет. Воспалительный процесс распространяется далее по брюшине. Продукты распада клеток всасываются в кровь. Нарастает рвота, сухость во рту, температура тела повышается более 38 гр., учащается пульс. Больной может ввести врача в заблуждение, отмечая уменьшение болей. Однако затягивание оперативного вмешательства на этой стадии с каждой минутой существенно уменьшает шансы на выздоровление.

5) Перфоративный аппендицит характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми. Однако после прободения стенок аппендикса и попадания инфекции в брюшную полость эти боли трудно локализовать именно в правой подвздошной области. Начинает болеть весь живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается, он не может встать с постели. Больного мучит жажда, многократная рвота, температура тела повышается до 39 гр. и выше. В этот период даже оперативное вмешательство не гарантирует выздоровления.

Клиническая картина «атипичных форм» чаще всего определяется расположением червеобразного отростка в брюшной полости:

· ретроцекальным;

· нисходящим (в сторону таза);

· медиальным (к средней линии живота);

· латеральным;

· высоким (в области печени);

· левосторонним;

· забрюшинным.

При ретроцекальном и латеральном расположении червеобразного отростка отсутствует напряжение мышц в правой подвздошной области при поверхностной пальпации; симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отрицательный.

Тазовый аппендицит сопровождается болью внизу живота, над лоном, иногда слева. При переходе воспалительного процесса контактным путем на стенку мочевого пузыря отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание, в осадке мочи выявляется большое количество лейкоцитов. Установить диагноз помогает ректальное исследование (болезненность передней стенки прямой кишки).

При медиальном расположении отростка болевые ощущения, боль при пальпации и напряжение мышц определяются около пупка, ближе к белой линии живота. Нередки поносы в связи с переходом воспалительного процесса на брыжейку тонкой кишки.

Клиническая картина подпеченочного аппендицита подобна таковой при холецистите, остром холецистите. В правом подреберье при пальпации отмечается болезненность, напряжение мышц, здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Левосторонний аппендицит встречается при обратном расположении внутренних органов и незавершенном повороте кишечника. Все клинические признаки, характерные для острого аппендицита, определяются в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза используют ирригоскопию.

Забрюшинное расположение отростка встречается редко. Характерны боль в поясничной области, иррадиация ее в половые органы, вынужденное положение в постели со сгибанием бедра в тазобедренном суставе.. Клиническая картина сходна с таковой при паранефрите.

Лабораторная диагностика

В ранней стадии заболевания наблюдается умеренный лейкоцитоз. При катаральном воспалении от 10х10⁹/л до 12х10⁹/л, при деструктивных формах достигает 14х10⁹/л - 18х10⁹/л, а иногда и выше. Всегда настораживает нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Увеличение (до 10-16%) палочкоядерных нейтрофилов и появление юных форм свидетельствует о высокой интоксикации.

Лабораторные исследования крови можно расширить исследованием С-реактивного белка, фагоцитарной активности нейтрофилов, изучением щелочной фосфатазы, пероксидазы, оксидазы, цитохромоксидазы. Однако, неспецифичность этих реакций и значительная трудоёмкость снижает их диагностическую ценность в неотложной хирургии. Исследование мочи выявляет патологические изменения при тяжёлой интоксикации и перитоните. При неясной диагностике острого аппендицита практическое значение приобретает лапароскопия, которая примерно в 90% случаев снимает сомнения в диагнозе.

Осложнения острого аппендицита

Причинами осложнений при остром аппендиците являются:

1. позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления диагноза

2. дефекты хирургической техники

3. непредвиденные причины

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: разлитой перитонит, аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), тромбофлебит воротной вены - пилефлебит, абсцессы печени, сепсис. В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:

1. Перфорация;

2. Аппендикулярный инфильтрат;

3. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.);

4. Перитонит;

5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

Классификация осложнений в послеоперационном периоде.

1. Осложнения операционных ран: нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ

2. Осложнения со стороны брюшной полости: перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка, абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего перитонита), кишечные свищи, кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны - подкожные, межмышечные, так и в брюшную полость), острая послеоперационная кишечная непроходимость

3. Осложнения со стороны других органов и систем: дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной и др.

Перфорация

Перфорация - развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания.

Аппендикулярный инфильтрат

Термином “аппендикулярный инфильтрат” принято обозначать конгломерат воспалительно-измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток.

Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1-3% случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже - результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе.

Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в первые дни болезни самостоятельные боли полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительную роль играет анамнез.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства, заболеваниями правой почки, заболеваниями гениталий у женщин.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной: в первые дни постельный режим, щадящая диета, антибактериальная терапия, местно - холод; по стихании острых явлений - рассасывающая физиотерапия. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит спустя 3-5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2-3 месяца после выписки из стационара.

Аппендикулярные абсцессы

Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.

Общие признаки абсцедирования: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

При объективном исследовании отмечается пальпируемое в брюшной полости болезненное образование, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются. Все они подлежат вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии.

Их вскрывают вне- или черезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.

Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане), забрюшинно.

Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию.

Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища - у женщин.

В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.

Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом.

При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.

Более трудным для: распознавания и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, не болезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгенологическом обследовании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой - почти патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение имеет пробный прокол. Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных тяжелых сращений. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.

Перитониты аппендикулярного происхождения

Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии и являются основной причиной смерти больных острым аппендицитом. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах.

Пилефлебит

На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит - гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40^о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий.

Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.

Осложнения со стороны операционной раны

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.

Лечение острого аппендицита оперативное.

Все больные, у которых поставлен диагноз острого аппендицита, подлежат срочной операции. Это правило в настоящее время является законом для всех хирургов, несмотря на то, что в известном проценте случаев приступ острого аппендицита мог бы самостоятельно закончиться выздоровлением больного. Аппендэктомия, произведенная вначале заболевания, является почти безопасной операцией и дает очень небольшую смертность (0,04%). Только аппендикулярный инфильтрат (без нагноения) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стихания воспалительных изменений.

Поэтому все больные, даже с подозрением на острый аппендицит, подлежат госпитализации и наблюдению. При операциях, произведенных в поздние сроки, смертность увеличивается до 0,5%.

Дифференциальная диагностика

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит, необычайно велик. Диагностика острого аппендицита основана на клинической картине, и правильный диагноз при достаточном опыте удается поставить в 75-80% случаев. Возможная гипердиагностика оправдана, если учесть высокий процент летальных исходов и осложнений в случае несвоевременного распознавания острого аппендицита. В отсутствие перфорации летальность составляет 0,1% (это лишь слегка превышает летальность, обусловленную общей анестезией); при перфорации летальность в среднем составляет 3%, а у пожилых достигает 15%. В сомнительных случаях допустимо наблюдение 4-6 ч.

В случае ошибочной диагностики во время операции чаще всего выявляют острый мезаденит, далее в порядке убывания частоты следуют: отсутствие какой-либо органической причины, воспалительные заболевания матки и придатков, овуляторная боль, разрыв кисты желтого тела и острый гастроэнтерит. Помимо них причиной ошибочного диагноза нередко бывают острый холецистит, прободная язва желудка или прободная язва двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый дивертикулит, странгуляционная кишечная непроходимость, камень мочеточника, пиелонефрит.

Воспалительные заболевания матки и придатков иногда невозможно отличить от острого аппендицита. Для исключения гонореи необходим посев; микроскопического исследования мазка, окрашенного по Граму, недостаточно. Боль при смещении шейки матки тоже не является патогномоничным признаком, поскольку иногда наблюдается при перфорации аппендикса или примыкании его к матке или придаткам. Овуляторная боль наблюдается в середине менструального цикла и обусловлена тем, что при разрыве фолликула небольшое количество крови и фолликулярной жидкости попадает в прямокишечно-маточное углубление, вызывая раздражение брюшины. Боль в животе и болезненность живота при пальпации при этом менее сильные и более разлитые, чем при остром аппендиците. Лихорадка и лейкоцитоз обычно отсутствуют. Разрыв кисты желтого тела по клинической картине не отличается от овуляторной боли, но происходит незадолго до менструации. О прервавшейся трубной беременности свидетельствуют объемное образование в области придатков, признаки кровопотери и положительный тест на беременность. Однако, если произошел не разрыв маточной трубы, а трубный аборт, тест на беременность может быть отрицательным. Перекрут ножки кисты яичника и эндометриоз тоже часто путают с аппендицитом. При всех этих заболеваниях большое значение имеют УЗИ малого таза и лапароскопия.

Об остром мезадените говорят в тех случаях, когда у больного с болезненностью в правой подвздошной области и лихорадкой (более выраженной, чем обычно бывает при остром аппендиците) во время операции аппендикс оказывается неизмененным, а лимфоузлы корня брыжейки увеличены и гиперемированы. Является ли острый мезаденит самостоятельным заболеванием, неизвестно, так как его причины пока не установлены. У некоторых больных мезаденит обусловлен Yersinia pseudotuberculosis или Yersinia enterocolitica; диагноз в таких случаях ставят на основании результатов посева биоптата брыжеечных лимфоузлов и серологических исследований. Диагностировать мезаденит по клинической картине невозможно, однако ретроспективно удается установить более разлитой характер боли в животе и болезненности при пальпации. У детей это заболевание встречается чаще. Если симптомы не исчезают за короткий срок, необходима операция.

Острый гастроэнтерит обычно сопровождается профузным поносом, тошнотой и рвотой, а местная симптоматика отсутствует. Боль в животе схваткообразная, в промежутках живот мягкий.

Сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с похожей клинической картиной, однако боль более сильная и более локализованная, часто наблюдаются лихорадка и озноб. Подобные симптомы у других членов семьи помогают поставить правильный диагноз.

Сходство с гастроэнтеритом - ведущая причина несвоевременной диагностики перфорации при тазовом аппендиците. Стойкая болезненность при пальпации живота или прямой кишки позволяет исключить гастроэнтерит.

При болезни Крона в анамнезе обычно обнаруживают подобные приступы, которые расценивались самим больным или его врачом как эпизоды гастроэнтерита.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически отличить от острого аппендицита невозможно, однако оно встречается очень редко.

Профилактика

Способов предупреждения заболевания острым аппендицитом не существует. Раннее обращение за медицинской помощью позволяет своевременно произвести операцию и избежать осложнений заболевания. Для профилактики острого аппендицита имеет значение рациональное питание (умеренное потребление белковой пищи, которая приводит к снижению перистальтики кишечника, и достаточное количество пищи богатой растительной клетчаткой, которая способствует хорошей перистальтике и опорожнению кишечника), гигиеническая гимнастика, особенно для лиц умственного труда, борьба с хроническими запорами, изгнание гельминтов, правильное и своевременное лечение тонзиллитов и других хронических инфекций.

Размещено на Allbest.ru