Нейрофизиология мозжечка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Нейрофизиология мозжечка

2. Семиотика поражений мозжечка и координационной сферы в целом

3. Особенности морфофункциональной организации и связи мозжечка

4. Мозжечковый контроль двигательной активности

5. Взаимодействие мозжечка и коры большого мозга

6. Влияние мозжечка на вегетативные функции

7. Симптомы нарушений функций мозжечка и его проводящих путей. Методы исследования

Заключение

мозжечок мозг нейрофизиология

ВВЕДЕНИЕ

Мозжечок (лат.cerebellum-- букв. «малый мозг»)-- часть заднего мозга позвоночных животных, играющая важную роль в координации движений. Мозжечок расположен над продолговатым мозгом и мостом, так же, как и большой мозг, покрыт оболочками. Связь мозжечка с другими структурами мозга осуществляется через ножки мозжечка. Мозжечок млекопитающих, так же как и головной мозг, состоит из правого и левого полушария (hemisphaeria cerebelli) и соединяющей их непарной структуры-- «червя» (vermis cerebelli). Полушария и червь обычно образуют три доли: верхнюю, заднюю и нижнюю. Доли отграничены друг от друга постоянными бороздами. Доли разделяются на десять долек. Червь и полушария покрыты серым веществом (корой мозжечка), внутри которого находится белое вещество. На сагиттальных срезах мозжечка виден своеобразный рисунок, получивший название «древа жизни». Внутри белого вещества залегают подкорковые ядра мозжечка. C остальными мозговыми структурами мозжечок связывается через ножки. Сквозь нижние ножки (или так наз. верёвчатые тела) мозжечок получает информацию от спинного мозга, олив, ретикулярной формации и вестибулярных ядер. Через средние ножки (ручки моста) идёт информация от структур моста, а через верхние ножки (соединительные ручки)-- информация от спинного мозга, по ним же идут эфферентны к красному ядру и таламусу. Ядра мозжечка развивались параллельно его развитию и представляют собой парные скопления серого вещества, залегающие в глубине белого, ближе к «червю». Различают:

· зубчатое (nucleus dentatus);

· пробковидное (nucleus emboliformis);

· шаровидное (nucleus globosus),

· ядро шатра (nucleus fastigii).

Ядро шатра располагается в белом веществе «червя», остальные ядра залегают в полушариях мозжечка. Практически вся информация выходящая из мозжечка переключается на его ядра (исключением является только связь клочково- узелковой дольки с вестибулярным ядром Дейтерса).

1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ МОЗЖЕЧКА

С точки зрения нейрофизиологии, мозжечок - это отдел мозга, представляющий координационное звено нервной системы.

Мозжечок выполняет три основных функции

1. координация движений

2. регуляция равновесия

3. регуляция мышечного тонуса

Мозжечок имеет два структурно-функциональных отдела

1. полушария мозжечка (отвечают за динамическое равновесие, главным образом - конечности)

2. червь мозжечка (отвечает за статическое равновесие, главным образом - туловище)

Связи мозжечка

Мозжечок связан с другими отделами НС с помощью ножек мозжечка, в которых проходят афферентные (к мозжечку) и эфферентные (от мозжечка) пути. Причем эфферентные пути есть только в верхних ножках.

1. Верхние ножки (связь со средним мозгом):

1. афферентные пути

· tractus spino-cerebellaris anterior (Hoversi)

2. эфферентные пути

· tractus dento-rubralis

· tractus cerebello-thalamicus

· tractus cerebello-reticularis

2. Средние ножки (связь с мостом):

1. афферентные пути

· tractus fronto-ponto-cerebellaris

· tractus temporo-ponto-cerebellaris

· tractus occipito-ponto-cerebellaris

3. Нижние ножки (связь с продолговатым мозгом):

1. афферентные пути

· tractus spino-cerebellaris posterior (Flexigi)

· tractus olivo-cerebellaris

· tractus vestibulo-cerebellaris

· tractus reticulo-cerebellaris

Следует отметить, что пути мозжечка не перекрещиваются вообще либо перекрещиваются дважды. Поэтому при половинном поражении самого мозжечка либо одностороннем поражении ножек мозжечка симптоматика поражения наблюдается всегда со стороны поражения (гомолатерально).

2. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ МОЗЖЕЧКА И КООРДИНАЦИОННОЙ СФЕРЫ В ЦЕЛОМ

Единственным синдромом поражения координационной сферы является атаксия.

Существует несколько видов атаксий:

1. сенситивная (при поражении путей глубокой чувствительности - задних канатиков СМ, медиальной петли ГМ, таламуса, внутренней капсулы ГМ)

2. вестибулярная (при поражении вестибулярного анализатора - преддверия, полукружных каналов и их путей)

3. мозжечковая (см. ниже)

4. корковая (лобная) - при поражении коры ГМ, в основном лобных долей

5. истерическая

Мозжечковая атаксия бывает статической и динамической (в зависимости от зоны поражения).

1. Статическая атаксия (при поражении червя мозжечка)

· неустойчивость в позе Ромберга (отклонение в сторону поражения)

· шаткая походка (отклонение в сторону поражения)

· диссинергия Бабинского

2. Динамическая атаксия (при поражении полушарий мозжечка)

· скандированная речь

· промах при пальце- носовой пробе (ПНП)

· дисдиадохокинез/ адиадохокинез

· дизметрия

· агравия

· мегалография

· симптом Стюарта-Холмса (симптом отсутствия "обратного толчка")

· промах при пяточно-коленной пробе (ПКП)

· миогипотония

3. ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И СВЯЗИ МОЗЖЕЧКА

Реализация указанных функций обеспечивается следующими морфологическими особенностями мозжечка:

1) кора мозжечка построена достаточно однотипно, имеет стереотипные связи, что создает условия для быстрой обработки информации; 2) основной нейронный элемент коры -- клетка Пуркинье, имеет большое количество входов и формирует единственный аксонный выход из мозжечка, коллатерали которого заканчиваются на ядерных его структурах; 3)на клетки Пуркинье проецируются практически все видысенсорных раздражений: проприоцептивные, кожные, зрительные,слуховые, вестибулярные и др.; 4) выходы из мозжечка обеспечивают его связи с корой большого мозга, со стволовыми образованиями и спинным мозгом. Мозжечок анатомически и функционально делится на старую, древнюю и новую части. К старой части мозжечка (archicerebellum) -- вестибулярный мозжечок -- относится клочково-флоккулярная доля. Эта часть имеет наиболее выраженные связи с вестибулярным анализатором, что объясняет значение мозжечка в регуляции равновесия. Древняя часть мозжечка (paleocerebellum) -- спинальный мозжечок -- состоит из участков червя и пирамиды мозжечка, язычка, околоклочкового отдела и получает информацию преимущественно от проприорецептивных систем мышц, сухожилий, надкостницы, оболочек суставов. Новый мозжечок (neocerebellum) включает в себя кору полушарий мозжечка и участки червя; он получает информацию от коры, преимущественно по лобно-мостомозжечковому пути, от зрительных и слуховых рецептирующих систем, что свидетельствует об его участии в анализе зрительных, слуховых сигналов и организации на них реакции.

Кора мозжечка имеет специфическое, нигде в ЦНС не повторяющееся, строение. Верхний (I) слой коры мозжечка -- молекулярный слой, состоит из параллельных волокон, разветвлений дендритов и аксонов II и III слоев. В нижней части молекулярного слоя встречаются корзинчатые и звездчатые клетки, которые обеспечивают взаимодействие клеток Пуркинье. Средний (II) слой коры образован клетками Пуркинье, выстроенными в один ряд и имеющими самую мощную в ЦНС дендритную систему. На дендритном поле одной клетки Пуркинье может быть до 60 000 синапсов. Следовательно, эти клетки выполняют задачу сбора, обработки и передачи информации. Аксоны клеток Пуркинье являются единственным путем, с помощью которого кора мозжечка передает информацию в его ядра и ядра структуры большого мозга. Под II слоем коры (под клетками Пуркинье) лежит гранулярный (III) слой, состоящий из клеток-зерен, число которых достигает 10 млрд. Аксоны этих клеток поднимаются вверх, Т-образно делятся на поверхности коры, образуя дорожки контактов с клетками Пуркинье. Здесь же лежат клетки Гольджи. Из мозжечка информация уходит через верхние и нижние ножки. Через верхние ножки сигналы идут в таламус, в мост, красное ядро, ядра ствола мозга, в ретикулярную формацию среднего мозга. Через нижние ножки мозжечка сигналы идут в продолговатый мозг к его вестибулярным ядрам, оливам, ретикулярной формации. Средние ножки мозжечка связывают новый мозжечок с лобной долей мозга. Импульсная активность нейронов регистрируется в слое клеток Пуркинье и гранулярном слое, причем частота генерации импульсов этих клеток колеблется от 20 до 200 в секунду. Клетки ядер мозжечка генерируют импульсы значительно реже -- 1--3 импульса в секунду. Стимуляция верхнего слоя коры мозжечка приводит к длительному (до 200 мс) торможению активности клеток Пуркинье. Такое же их торможение возникает при световых и звуковых сигналах. Суммарные изменения электрической активности коры мозжечка на раздражение чувствительного нерва любой мышцы выглядят в форме позитивного колебания (торможение активности коры, гиперполяризация клеток Пуркинье), которое наступает через 15-- 20 мс и длится 20--30 мс, после чего возникает волна возбуждения, длящаяся до 500 мс (деполяризация клеток Пуркинье). В кору мозжечка от кожных рецепторов, мышц, суставных оболочек, надкостницы сигналы поступают по так называемым спинно-мозжечковым трактам: по заднему (дорсальному) и переднему (вентральному). Эти пути к мозжечку проходят через нижнюю оливу продолговатого мозга. От клеток олив идут так называемые лазающие волокна, которые ветвятся на дендритах клеток Пуркинье. Ядра моста посылают афферентные пути в мозжечок, образующие мшистые волокна, которые оканчиваются на клетках-зернах III слоя коры мозжечка. Между мозжечком и голубоватым местом среднего мозга существует афферентная связь с помощью адренергических волокон. Эти волокна способны диффузно выбрасывать норадреналин в межклеточное пространство коры мозжечка, тем самым гуморально изменяют состояние возбудимости его клеток. Аксоны клеток III слоя коры мозжечка вызывают торможение клеток Пуркинье и клеток-зерен своего же слоя. Клетки Пуркинье в свою очередь тормозят активность нейронов ядер мозжечка. Ядра мозжечка имеют высокую тоническую активность и регулируют тонус ряда моторных центров промежуточного, среднего, продолговатого, спинного мозга. Подкорковая система мозжечка состоит из трех функционально разных ядерных образований: ядра шатра, пробковидного, шаровидного и зубчатого ядра. Ядро шатра получает информацию от медиальной зоны коры мозжечка и связано с ядром Дейтерса и РФ продолговатого и среднего мозга. Отсюда сигналы идут по ретикулоспинальному пути к мотонейронам спинного мозга. Промежуточная кора мозжечка проецируется на пробковидное и шаровидное ядра. От них связи идут в средний мозг к красному ядру, далее в спинной мозг по руброспинальному пути. Второй путь от промежуточного ядра идет к таламусу и далее в двигательную зону коры большого мозга. Зубчатое ядро, получая информацию от латеральной зоны коры мозжечка, связано с таламусом, а через него -- с моторной зоной коры большого мозга.

4. МОЗЖЕЧКОВЫЙ КОНТРОЛЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

Эфферентные сигналы из мозжечка к спинному мозгу регулируют силу мышечных сокращений, обеспечивают способность к длительному тоническому сокращению мышц, способность сохранять оптимальный тонус мышц в покое или при движениях, соразмерять произвольные движения с целью этого движения, быстро переходить от сгибания к разгибанию и наоборот. Мозжечок обеспечивает синергию сокращений разных мышц при сложных движениях. Например, делая шаг при ходьбе, человек заносит вперед ногу, одновременно центр тяжести туловища переносится вперед при участии мышц спины. В тех случаях, когда мозжечок не выполняет своей регуляторной функции, у человека наблюдаются расстройства двигательных функций, что выражается следующими симптомами. 1)астения (astenia -- слабость) -- снижение силы мышечного сокращения, быстрая утомляемость мышц; 2) астазия (astasia, от греч. а -- не, stasia -- стояние) -- утрата способности к длительному сокращению мышц, что затрудняет стояние, сидение и т. д.; 3) дистония (distonia -- нарушение тонуса) -- непроизвольное повышение или понижение тонуса мышц; 4) тремор (tremor -- дрожание) -- дрожание пальцев рук, кистей, головы в покое; этот тремор усиливается при движении; 5) дисметрия (dismetria -- нарушение меры) -- расстройство равномерности движений, выражающееся либо в излишнем, либо недостаточном движении. Больной пытается взять предмет со стола и проносит руку за предмет (гиперметрия) или не доносит ее до предмета (гипометрия); 6) атаксия (ataksia, от греч. а -- отрицание, taksia -- порядок) -- нарушение координации движений. Здесь ярче всего проявляется невозможность выполнения движений в нужном порядке, в определенной последовательности. Проявлениями атаксии являются так же адиадохокинез, асинергия, пьяная-шаткая походка. При адиадохокинезе человек не способен быстро вращать ладони вниз--вверх. При асинергии мышц он не способен сесть из положения лежа без помощи рук. Пьяная походка характеризуется тем, что человек ходит, широко расставив ноги, шатаясь из стороны в сторону от линии ходьбы. Врожденных двигательных актов у человека не так уж много (например, сосание), большинство же движений он выучивает в течение жизни и они становятся автоматическими (ходьба, письмо и т.д.). Когда нарушается функция мозжечка, движения становятся неточными, негармоничными, разбросанными, часто не достигают цели. Данные о том, что повреждение мозжечка ведет к расстройствам движений, которые были приобретены человеком в результате обучения, позволяют сделать вывод, что само обучение шло с участием мозжечковых структур, а следовательно, мозжечок принимает участие в организации процессов высшей нервной деятельности; 7) дизартрия (disartria) -- расстройство организации речевой моторики. При повреждении мозжечка речь больного становится растянутой, слова иногда произносятся как бы толчками (скандированная речь). При повреждении мозжечка наблюдается повышение тонуса мышц-разгибателей. Регуляция мышечного тонуса с помощью мозжечка происходит следующим образом: проприоцептивные сигналы о тонусе мышц поступают в область червя и клочково- узелковую долю, отсюда -- в ядро шатра, далее -- к ядру преддверия и РФ продолговатого и среднего мозга и, наконец, по ретикулярно- и вестибулоспинальным путям к нейронам передних рогов спинного мозга, иннервирующих мышцы, от которых поступили сигналы. Следовательно, регуляция мышечного тонуса реализуется по принципу обратной связи. Следует отметить, что характер влияния на тонус мышц определяется частотой генерации импульсов нейронов ядра шатра. При высокой частоте (30--300 имп/с) тонус мышц-разгибателей снижается, при низкой (2--10 имп/с) -- увеличивается.

Промежуточная область коры мозжечка получает информацию по спинальным трактам от двигательной области коры большого мозга (прецентральной извилины), по коллатералям пирамидного пути, идущего в спинной мозг. Коллатерали заходят в мост, а оттуда -- в кору мозжечка. Следовательно, за счет коллатералей мозжечок получает информацию о готовящемся произвольном движении, и возможность участвовать в обеспечении тонуса мышц, необходимого для реализации этого движения. Латеральная кора мозжечка получает информацию из двигательной области коры большого мозга. В свою очередь латеральная кора посылает информацию в зубчатое ядро мозжечка, отсюда по мозжечково-кортикальному пути в сенсомоторную область коры большого мозга (постцентральная извилина), а через мозжечково-рубральный путь к красному ядру и от него по руброспинальному пути к передним рогам спинного мозга. Параллельно сигналы по пирамидному пути идут к тем же передним рогам спинного мозга. Таким образом, мозжечок, получив информацию о готовящемся движении, корректирует программу подготовки этого движения в коре и одновременно готовит тонус мускулатуры для реализации этого движения через спинной мозг. Изменение тонуса мышц после повреждения мозжечка обусловлено тем, что исчезает торможение лабиринтных и миотатических рефлексов, которое в норме осуществляется мозжечком. В норме вестибулярные ядра активируют мотонейроны спинного мозга мышц-разгибателей, а мозжечок тормозит активность нейронов преддверного ядра. При повреждении мозжечка вестибулярные ядра бесконтрольно активируют мотонейроны передних рогов спинного мозга, в результате повышается тонус мышц-разгибателей конечностей. При повреждении мозжечка усиливаются и проприоцептивные рефлексы спинного мозга (рефлексы, вызываемые при раздражении рецепторов сухожилий, мышц, надкостницы, оболочек суставов), но в этом случае снимается тормозное влияние на мотонейроны спинного мозга ретикулярной формации продолговатого мозга. В норме мозжечок активирует пирамидные нейроны коры большого мозга, которые тормозят активность мотонейронов спинного мозга. Чем больше мозжечок активирует пирамидные нейроны коры, тем более выражено торможение мотонейронов спинного мозга. При повреждении мозжечка это торможение исчезает, так как активация пирамидных клеток прекращается. Таким образом, в случае повреждения мозжечка активируются нейроны вестибулярных ядер и ретикулярной формации продолговатого мозга, которые активируют мотонейроны спинного мозга. Одновременно активность пирамидных нейронов снижается, а следовательно, снижается их тормозное влияние на те же мотонейроны спинного мозга. В итоге, получая возбуждающие сигналы от продолговатого мозга при одновременном уменьшении тормозных влияний от коры большого мозга (после повреждения структур мозжечка), мотонейроны спинного мозга активируются и вызывают гипертонус мышц.

5. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МОЗЖЕЧКА И КОРЫ БОЛЬШОГО МОЗГА

Это взаимодействие организовано соматотопически. Функционально мозжечок может оказывать облегчающее, тормозящее и компенсаторное влияние на реализацию функций коры большого мозга. Роль взаимодействия лобной доли коры большого мозга с мозжечком хорошо проявляется при частичных повреждениях мозжечка. Одномоментное удаление мозжечка приводит к гибели человека, в то же время, если удаляется часть мозжечка, это вмешательство, как правило, не смертельно. После операции частичного удаления мозжечка возникают симптомы его повреждения (тремор, атаксия, астения и т. д.), которые затем исчезают. Если на фоне исчезновения мозжечковых симптомов нарушается функция лобных долей мозга, то мозжечковые симптомы возникают вновь. Следовательно, кора лобных долей большого мозга компенсирует расстройства, вызываемые повреждением мозжечка. Механизм данной компенсации реализуется через лобно-мостомозжечковый тракт. Мозжечок за счет своего влияния на сенсомоторную область коры может изменять уровень тактильной, температурной, зрительной чувствительности. Оказалось, что повреждение мозжечка снижает уровень восприятия критической частоты мельканий света (наименьшая частота мельканий, при которой световые стимулы воспринимаются не как отдельные вспышки, а как непрерывный свет). Удаление мозжечка приводит к ослаблению силы процессов возбуждения и торможения, нарушению баланса между ними, развитию инертности. Выработка двигательных условных рефлексов после удаления мозжечка затрудняется, особенно в случаях формирования локальной, изолированной двигательной реакции. Точно так же замедляется выработка пищевых условных рефлексов, увеличивается скрытый (латентный) период их вызова.

6. ВЛИЯНИЕ МОЗЖЕЧКА НА ВЕГЕТАТИВНЫЕ ФУНКЦИИ

Мозжечок оказывает угнетающее и стимулирующее влияние на работу сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В результате двойственного влияния мозжечок стабилизирует, оптимизирует функции систем организма. Сердечно- сосудистая система реагирует на раздражение мозжечка либо усилением (например, прессорные рефлексы), либо снижением этой реакции. Направленность реакции зависит от фона, на котором она вызывается. При раздражении мозжечка высокое кровяное давление снижается, а исходное низкое -- повышается. Раздражение мозжечка на фоне учащенного дыхания (гиперпноэ) снижает частоту дыхания. При этом одностороннее раздражение мозжечка вызывает на своей стороне снижение, а на противоположной -- повышение тонуса дыхательных мышц. Удаление или повреждение мозжечка приводит к уменьшению тонуса мускулатуры кишечника, из-за низкого тонуса нарушается эвакуация содержимого желудка и кишечника. Нарушается также нормальная динамика секреции и всасывания в желудке и кишечнике. Обменные процессы при повреждении мозжечка идут более интенсивно, гипергликемическая реакция (увеличение количества глюкозы в крови) на введение глюкозы в кровь или на прием ее с пищей возрастает и сохраняется дольше, чем в норме, ухудшается аппетит, наблюдается исхудание, замедляется заживление ран, волокна скелетных мышц подвергаются жировому перерождению. При повреждении мозжечка нарушается генеративная функция, что проявляется в нарушении последовательности процессов родовой деятельности. При возбуждении или повреждении мозжечка мышечные сокращения, сосудистый тонус, обмен веществ и т. д. реагируют так же, как при активации или повреждении симпатического отдела вегетативной нервной системы. Таким образом, мозжечок принимает участие в различных видах деятельности организма: моторной, соматической, вегетативной, сенсорной, интегративной и т. д. Однако эти функции мозжечок реализует через другие структуры центральной нервной системы. Мозжечок выполняет функцию оптимизации отношений между различными отделами нервной системы, что реализуется, с одной стороны, активацией отдельных центров, с другой -- удержанием этой активности в определенных рамках возбуждения, лабильности и т. д. После частичного повреждения мозжечка могут сохраняться все функции организма, но сами функции, порядок их реализации, количественное соответствие потребностям трофики организма нарушаются.

7. СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЙ ФУНКИЙ МОЗЖЕЧКА И ЕГО ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расстройства координации движений, являющиеся основным симптомом поражения мозжечка, проявляются неловкими, негармоничными, неточными движениями, а также нарушением равновесия при ходьбе (динамическая атаксия) и стоянии (статическая атаксия).

Для выявления этих нарушений существуют специальные приемы и пробы.

1. Исследования расстройства походки. Это расстройство выявляют следующим образом. Больной сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами должен несколько раз пройти вперед и назад в прямом направлении, а затем сделать шаговые движения в стороны (фланговая походка). Рекомендуется проводить эти тесты медленно, а потом быстро. Затем по приказу обследуемый делает быстрый поворот (тоже сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами). При поражении мозжечка во время этих тестов обнаруживается динамическая атаксия. Выраженное проявление ее- «пьяная» походка: больной ходит пошатываясь, широко расставляя ноги, особенно при поворотах. Такая походка обусловлена не только нарушением равновесия, но и асинергией, вернее, диссинергией (нарушение сочетанных простых движений в результате потери способности их контроля при выполнении сложных двигательных актов). Наличие асинергии определяют с помощью пробы Бабинского. Больной лежит на спине на жесткой постели без подушки. Из такого положения он должен сесть со скрещенными на груди руками. При выполнении такого движения у больного поднимаются ноги, а не туловище, причем нога на стороне поражения мозжечка поднимается выше.

Такая походка обозначается как атаксически- мозжечковая. Динамическая атаксия проявляется у больных также в дисметрии: их ноги чрезмерно разгибаются и выбрасываются вперед (гиперметрия), туловище как бы отстает от них, поэтому больной может упасть назад. При попытке больного откинуться назад отсутствует сгибание (гипометрия) в поясничных суставах, наблюдающееся у здоровых людей. Поражения полушария мозжечка обусловливает пошатывание при ходьбе и падение в сторону очага. При поражении червя мозжечка больной шатается в разные стороны.

Мозжечковая походка отличается от походки при поражении проводников двигательного анализатора, воспринимающих мышечно-суставные раздражения, т.е. от заднестолбовой атаксии, тем, что при последней больной чрезмерно высоко поднимает ноги во время ходьбы, сильно сгибая их в коленных и тазобедренных суставах и с излишней силой опуская (штампующая походка). У таких больных всегда нарушено восприятие небольших тонких движений в дистальных отделах конечностей (особенно пальцев рук и ног). Заднестолбовая атаксия проявляется в меньшей степени, если координаторные тесты проделываются под контролем зрения. Для исключения вестибулярной атаксии проводят дополнительные тесты на ходьбу, во время которых больной должен делать различные повороты головы в стороны. При вестибулярной атаксии поворот головы изменяет направление, в котором обследуемый падает. Наблюдается также системное головокружение. Окончательное заключение о наличии вестибулярной атаксии делается после калорической и вращательной проб. Атаксия у детей не старше 3 лет выявляется путем систематического наблюдения за ними (как они берут рукой игрушку, как стоят, ходят, бегают). 2. Исследование расстройства равновесия при стоянии. Для определения этого нарушения больному предлагают сдвинуть ноги так, чтобы носки соприкасались, а затем закрыть глаза. Если у больного поражен мозжечок, он в таком положении пошатывается или падает (симптом Ромберга). Для выявления нерезкой атаксии больному предлагают встать таким образом, чтобы пальцы одной ноги прикасались к пятке другой при положении ступней на одной линии. Рекомендуется сначала ставить правую ногу впереди левой, а затем левую впереди правой. При выполнении этого теста компенсация атаксии зрением значительно снижается. Иногда для сенсибилизации (усиления) симптома Ромберга больному предлагают вытянуть руки вперед, смотреть вверх и при этом считать. К расстройствам равновесия при стоянии относится гиптокинез: больной, страдающий атаксией, будучи поставлен на ноги, падает при отклонении головы назад. Симптом считается характерным для поражения красного ядра и его путей (рубральная атаксия при экономовской форме энцефалита). Иногда рекомендуется исследовать симптом Ожеховского: больному предлагают опираться на ладони врача, который неожиданно быстро убирает их вниз и в сторону. При отсутствии атаксии наблюдается легкое отклонение назад, при мозжечковой атаксии больной падает вперед. 3. Исследование координации движения конечностей. Это исследование обычно включает семь проб. Пальце-носовая проба. Больному предлагают с открытыми, а затем с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа; на стороне поражения мозжечка наблюдается промахивание, иногда сочетающееся с дрожанием (интенционное) кисти. Пальце-носовую пробу необходимо проделывать поочередно правой и левой рукой. Колено-пяточная проба. Больному предлагают в положении лежа коснуться пяткой одной ноги колена другой, затем сделать движение по голени вниз до стопы и обратно вверх до колена. Эту пробу больной должен проделывать каждой ногой при открытых и закрытых глазах. Поражение полушария мозжечка обусловливает нарушение координации нижней конечности на стороне очага. При корковой атаксии координация нижней конечности нарушается на противоположной очагу стороне и выражена в меньшей степени, чем при мозжечковой. Проба на пальцепопадание. Больному предлагают с открытыми глазами 2-3 раза попасть указательным пальцем в неподвижно поставленный на некотором расстоянии от него палец исследующего; после этого больной закрывает глаза и повторяет эту пробу. Пробу рекомендуется проделывать также, изменяя положение пальца исследующего сверху вниз, снизу вверх в вертикальном и горизонтальном направлениях. На стороне поражения мозжечка палец обследуемого часто уклоняется кнаружи от пальца исследующего - мимопопадание. При поражении корково-мозжечковых путей мимопопадание наблюдается на стороне, противоположной локализации патологического очага. Эта проба неспецифична, ибо используется также для исследования вестибулярного анализатора. Проба на диадоxокинез (выявление нарушения последовательных движений). Здоровый человек может совершать поочередно противоположные по своему характеру движения (например, чередующаяся пронация и супинация кисти с раздвинутыми пальцами). Этот тест обозначается как диадохокинез. При выполнении этого теста больным с поражением мозжечка наблюдаются неловкие, размашистые, несинхронные движения- адиадохокинез. На стороне поражения мозжечка он чаще выражен больше. Нередко адиадохокинез бывает асимметричным или сочетается с замедлением движений, которое может быть обусловлено не только патологией мозжечка, но и сопутствующим парезом руки. Поэтому данный тест приобретает диагностическое значение при исключении пареза рук; для этого до проведения теста следует использовать пробы Барре, Русецкого и феномен Будды, устанавливающие парез рук. Проба на дисметрию, или несоразмерность движений. Обследуемому предлагают вытянуть руки вперед ладонями кверху с раздвинутыми пальцами, а затем быстро повернуть кисти ладонями вниз. На стороне поражения мозжечка этот жест сопровождается избыточной ротацией кисти. Для определения дисметрии применяют также прием со стаканом воды. Больному предлагают взять стакан рукой. Он сжимает кисть только при самом приближении к стакану, делая излишне резкие, несоразмеренные смыкающие движения и расплескивает воду или даже раздавливает стакан. Дисметрия больше проявляется на стороне поражения мозжечка. Дисметрия, возможно, возникает в результате дисфункции мышечных веретен вследствие чрезмерной импульсации из пораженного мозжечка, при котором мышцы лишаются сигналов от своего сервомеханизма (переключателя, направляющего возбуждения по альфа- или гамма-волокнам), измеряющего величину растяжения. Проба Шильдера. Она состоит из трех тестов. Обследуемому предлагают вытянуть обе руки вперед на одном уровне, а затем закрыть глаза. Далее дают команду поднять одну руку кверху, а затем быстро или медленно опустить ее в исходное положение другой руки. После этого движения предлагают эту же руку быстро опустить, а затем по команде поднять ее до уровня неподвижной руки. При различных видах атаксии невозможно установление руки на исходном уровне и одновременно наблюдаются дискоординационные движения. Исследование расстройства почерка. Нарушение координации тонких движении и наличие интенционного дрожания приводят к изменению почерка, который делается размашистым, неровным, зигзагообразным. Иногда буквы слишком крупные (мегалография).

Кроме того, при поражениях мозжечка наблюдаются следующие симптомы.

Изменение тонуса мышц. При поражении коры мозжечка отмечается мышечная гипотония. Одностороннее поражение коры выявляется гомолатеральной мышечной гипотонией. На этой же стороне может наблюдаться понижение сухожильного рефлекса и маятникообразный коленный рефлекс, проявляющийся в нескольких качающихся движениях. При поражении старого мозжечка (червь) возможна гипертония мышц.

Расстройство речи. У больных с поражением мозжечка и его путей, расположенных в продолговатом мозге и варолиевом мосту, нарушается плавность речи; она становится скандированной (рассеченной по слогам), взрывчатой, смазанной, замедленной, растянутой.

Интенционное дрожание. Оно характеризуется возникновением при произвольном движении конечности колебаний, усиливающихся по мере приближения к цели.

Горизонтальный нистагм. Этот симптом наблюдается при поражении связей мозжечка с вестибулярным анализатором и задним продольным пучком.

Головокружение. При поражении мозжечка головокружение возникает в результате распространения патологической импульсации в образования вестибулярного анализатора, расположенного в продолговатом мозге.

При поражении мозжечка может наблюдаться быстро развивающаяся физическая утомляемость. Возможно, что она обусловлена поражением не мозжечка, а близлежащей ретикулярной формации ствола.

Атаксия может наблюдаться при опухолях и травматических поражениях, а также при кровоизлияниях в мозжечке, арахноидитах заднечерепной ямки, рассеянном энцефалите, рассеянном склерозе.

Корковая атаксия может отмечаться при опухолях и нарушениях мозгового кровообращения, локализующихся в лобной или височно-затылочных областях. Она встречается при различных энцефалитах аналогичной локализации. В начале болезни эта патология нередко бывает односторонней - гемиатаксия. Корковая атаксия обычно сочетается с различными симптомами, характерными для поражения лобной или височно-затылочной области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезни нервной системы проявляются теми или иными другими симптомами, значимость которых различна. Закономерное сочетание нескольких симптомов, наличие которых указывает на локализацию патологического процесса в нервной системе, обозначается как синдром. Поэтому после выявления симптомов следует их проанализировать, определив значение каждого, выделить ведущие, второстепенные, закономерное их сочетание, особенно важно точно установить последовательность развития симптомов. Затем нужно продумать их обусловленность: механизмы их возникновения. Определенное сочетание и развитие симптомов позволяет определить расположение патологических очагов в нервной системе- поставить топический диагноз поражения.

Сопоставление анамнестических данных развития, симптомов, топического диагноза, обобщение их и сопоставление с существующими сведениями о болезнях нервной системы, их патогенезе позволяют поставить гипотетический диагноз, который после проведения дифференциальной диагностики становиться нозологическим. На основании этого диагноза назначается соответствующее лечение и проводятся профилактические мероприятия.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Архангельский Г.В., Руководство к практическим занятиям по невропатологии. М.: Медицина, 1971., 271с.

2. Боголепов Н.К., Клинические лекции по невропатологии. М.: Медицина, 1971., 431с.

Размещено на http://www.allbest.ru/