Региональные особенности динамики эхоплотности вещества головного мозга у новорожденных

Региональные особенности динамики эхоплотности вещества головного мозга у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией

С.В. Попов проф.

Введение

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является одним из наиболее частых патологических состояний периода новорожденности, по данным ряда авторов, от 8 до 700 на 1000 новорожденных [1]. Причинами ГИЭ служат факторы, ведущие к анте- и интранатальной гипоксии плода на фоне особенностей индивидуальной чувствительности и реактивности [2].

Закономерным итогом гипоксического поражения центральной нервной системы является развитие - через каскад цитотоксических реакций - отека головного мозга. Наличие отека ухудшает как неврологический прогноз, так и прогноз относительно жизни ребенка, поскольку ведет к повышению внутричерепного давления и ухудшению перфузии тканей ЦНС [3].

Однако до настоящего времени нет единого представления о частоте отека головного мозга при гипоксическом поражении, его выраженности и связи с глубиной повреждения тканей ЦНС, влиянии на исход заболевания. Некоторые исследователи считают, что частота его не так высока - лишь у 20-25% новорожденных детей, перенесших асфиксию [4]. Другие указывают на значительную роль отека головного мозга в развитии грубых неврологических осложнений [5].

Имеются различные представления о региональных особенностях поражения ЦНС. Считается, что у доношенных новорожденных зоной риска являются парасаггитальные регионы, но в то же время существуют данные о значительной частоте повреждений стволовых структур [6].

Таким образом, литературные данные показывают разнородность взглядов на особенности гипоксического поражения ЦНС у новорожденных. Данное обстоятельство затрудняется и отсутствием по настоящее время доступных и достоверных методов диагностики и верификации отека головного мозга.

Целью настоящей работы было изучение плотности ткани головного мозга выполнением гистограмм при нейросонографии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой степени.

Материалы и методы

Материал исследования составили 34 доношенных новорожденных ребенка в возрасте от 4 до 26 дней жизни. Из них мальчиков было 21 (61,768,46), девочек - 13 (38,248,46). Гестационный возраст составил 39,970,21 недели, масса тела - 3228,4894,28 грамма, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 5,350,44 балла, на 5-й - 6,670,39 балла. Критерием постановки диагноза гипоксически-ишемической энцефалопатии являлась классификация H.B. Sarnat, M.S. Sarnat [1976] в модификации A.Hill, J.J. Volpe [1994] [7].

Методом исследования служила нейросонография, выполняемая конвексным датчиком с частотой 5 МГц. Она выполнялась в коронарной плоскости в сечениях, проходящих через лобные доли головного мозга (ЛД), межжелудочковое отверстие и третий желудочек (3Ж), треугольник боковых желудочков (ТБЖ), затылочные доли (ЗД) в положении ребенка на спине [8]. При достижении адекватной картины на нейросонограмме изображение замораживалось, после чего на симметричные участки НСГ, слева (L) и справа (R), накладывался стандартный контрольный объем гистограммы с последующим расчетом значения компьютером ультразвукового аппарата. Обязательным условием исследования являлась идентичная программа предустановки всех регулируемых параметров работы ультразвукового аппарата. Результаты гистограммы позволяли дать количественную оценку изменения эхогенности.

Кроме того, выполнялась допплерография сосудов головного мозга - базиллярной (BА), передней (AА), левой и правой (LM и RM) средних мозговых артерий. Изучались показатели средней скорости кровотока (Vav), углонезависимый индекс резистентности (IR) для последующего изучения взаимосвязи с параметрами гистограммы.

Результаты были подвергнуты статистическому анализу с расчетом средней ее ошибки, корреляционному анализу с использованием множественных корреляций.

Результаты и обсуждение

Изучение взаимосвязи эхоплотности мозговой ткани с возрастом ребенка (age) показала низкую ее величину для параметров ЛД, 3Ж, ТБЖ и высокую - для ЗД (табл. 1).

Таблица 1 - Взаимосвязи эхоплотности мозговой ткани с возрастом

Указанные данные могли свидетельствовать, по-видимому, о преимущественном влиянии на изменение эхоплотности в регионах лобных и теменных долей временного фактора, не связанного с возрастом, а именно:: динамики повреждения ткани голоного мозга на фоне основного заболевания. Эти данные подтверждаются собственными, ранее проведенными исследованиями [9]. Повышение эхоплотности при НСГ обычно связывается с развитием отека и ишемии [8]. Но затылочные доли отличались изначально повышенными показателями относительно остальных регионов головного мозга (p<0,05), что видно из нижеследующих данных (табл. 2).

Таблица 2 - Значения эхоплотности ткани головного мозга в зависимости от варианта сечения

Причина более высокой эхогенности затылочных долей не вполне ясна. Возможно, это связано с изменением кровенаполнения в зависимости от расположения головы пациента, тем более что влияние последнего указывается как возможная причина асимметрии боковых желудочков у исследуемых пациентов.

Из полученных результатов следует, что эхоплотность левого и правого полушарий симметрична на уровне всех исследуемых коронарных сечений. Это означает, в свою очередь, и симметричность повреждения регионов левого и правого полушарий при гипоксическом поражении ЦНС.

Как указывалось выше, основными причинами повышения эхогенности считаются наличия ишемии и отека головного мозга [8], развивающиеся на фоне гипоперфузии. В то же время некоторыми авторами указывается, что одним из важных повреждающих факторов может служить гиперперфузия как итог ряда локальных метаболических сдвигов.

В связи с этим было проведено изучение влияние некоторых показателей допплерографии на данные гистограммы. Углонезависимый индекс IR является одним из наиболее воспроизводимых параметров и, по данным некоторых авторов, может свидетельствовать о развитии отека головного мозга. Результаты зависимости региональных данных гистограммы от показателя IR различных церебральных сосудов представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Зависимости региональных данных гистограммы от показателя IR

При трактовке результатов следует учитывать большую или меньшую роль в кровоснабжении регионов головного мозга тех или иных мозговых артерий. С этой точки зрения понятна отрицательная динамика зависимости параметров гистограммы от IR передней мозговой артерии в передне-заднем направлении. В то же время аналогичным образом изменялась региональная зависимость для индекса резистентности базиллярной артерии, что, возможно, говорит о ее роли в кровотоке передней мозговой артерии. Величина IR средних мозговых артерий имела более высокую корреляцию с данными гистограммы как лобных, так и теменных долей. Это свидетельствовало как о значительном влиянии кровотока средних мозговых артерий на состояние перфузии всех регионов головного мозга, так и о диффузном характере отека. Результаты множественной корреляции (табл. 4) позволили уточнить региональные особенности повреждения ЦНС у новорожденных с ГИЭ.

Таблица 4 - Зависимости региональных данных гистограммы от показателя IR по множественной корреляции

Полученные данные показывают, с одной стороны, возможность использования гистографического исследования для подтверждения наличия отека головного мозга, с другой - указывают регионы, наиболее подверженные его развитию. Такими, судя по данным множественной корреляции, являются области кровоснабжения передней мозговой артерии и области треугольника боковых желудочков.

Для уточнения влияния перфузии ткани головного мозга по средней скорости кровотока церебральных сосудов была изучена взаимосвязь указанных показателей с данными гистограммы (табл 5).

Таблица 5 - Взаимосвязь региональных показателей гистограммы от средней скорости кровотока

Полученные данные показали общую отрицательную коррелятивную зависимость величины гистографического исследования и средней скорости кровотока всех исследуемых артерий. Это подтверждало тезис о влиянии гипоперфузии и следующей за ней ишемии на повышение эхоплотности по всей вероятности вследствие цитотоксических реакций и развивающегося отека. Региональные особенности взаимосвязей - по значениям ЛД:Vav BA, 3Ж: Vav BA, ЛД: Vav AA, 3Ж: Vav AA - свидетельствовали о более высокой роли снижения кровотока передней мозговой и базиллярной артерий на развитие повреждения в лобных долях и парасаггитальных регионах головного мозга. Уменьшение средней скорости средних мозговых артерий оказывало влияние на повышение эхоплотности как в теменных, так и в затылочных долях. В то же время эхогенность области треугольника боковых желудочков мало зависела от кровотока исследуемых церебральных сосудов. Это положение подтверждалось результатами исследования множественной корреляции (табл. 6).

Таблица 6 - Взаимосвязь региональных показателей гистограммы от средней скорости кровотока по множественной корреляции

Области треугольника боковых желудочков кровоснабжаются концевыми ветвями мозговых артерий с небольшим радиусом, поэтому их кондуктивность (прямо пропорциональная квадрату радиуса и обратно пропорциональная длине артерии) является наиболее низкой [10], что, видимо, и определяет такую зависимость.

Таким образом, результаты исследования показали возможность использования гистографического исследования эхоплотности головного мозга новорожденных для оценки наличия и степени отека головного мозга, а следовательно, определения региональных особенностей тканевого повреждения. Анализ данных показал зависимость динамики эхогенности от возраста лишь для затылочных долей мозга, что, возможно, говорит о меньшей степени ее вовлеченности в патологический процесс либо большем влиянии иных факторов. Отмечена межполушарная симметричность повреждения ткани головного мозга. С другой стороны, имелась определенная разница степени выраженности изменений в каждом полушарии - наличие более значительных изменений бассейна передней мозговой артерии и области треугольника боковых желудочков. Причем зависимость данных гистограммы от индекса резистентности не всегда совпадала с таковой от средних скоростей кровотока соответствующих сосудов. Это было характерным для региона треугольника боковых желудочков.

Выводы

При гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени зонами наибольшего повреждения являются области кровоснабжения передней мозговой артерии и область треугольника боковых желудочков при сохранении межполушарной симметричности поражений.

Наиболее зависимым от скорости кровотока регионом повреждения ткани головного мозга являются области кровоснабжения передней мозговой артерии.

Исследование эхоплотности ткани головного мозга с помощью гистограмм при выполнении нейросонографии является методом, способным определить региональные особенности повреждения ЦНС.

Summary

The purpose of research was the study of the brain tissue density by echoencephalography at newborn with hypoxemic-ischemic encephalopathy serious degree. The 34 term newborns was studied in term from 4 for 26 days of life. The method of research was echoencephalography with performance of histograms. The results of researches have shown, that zones of the greatest damage are the areas of a blood supply of a forward cerebral arteria and area of a triangle of lateral ventricles at conservation left-to-right symmetry of a defeat. Most dependent from rate blood circulation region of damage of a brain tissue are the areas of a blood supply of a forward cerebral arteria.

Список литературы