Состояние медицинского обслуживания отделения анестезиологии и реаниматологии ОГУЗ "ГНОКБ"

Содержание

Введение

1. Анализ ситуации

1.1 Состояние в области здравоохранения России на 2000-2004 годы

1.2 Состояние с медицинскими услугами по анестезиологии и реаниматологи в стране

1.3 Состояние в отделении стационара

2. Стратегическое планирование

3. Тактическое планирование

Заключение

Список литературы

Введение

Состояние здравоохранения в России находится на самом низком уровне от возможного минимума. Необходимо разрабатывать условия о совершенствовании системы здравоохранения и необходимости реального обеспечения прав граждан на бесплатное медицинское обслуживание.

Лечение больных любой патологии тесно связано с работой службы анестезиологии-реанимации. Клиника анестезиологии-реанимации ГНОКБ включает в себя 5 специализированных отделений реанимации; 2 отделения анестезиологии-реанимации, отделение гравитационной хирургии и переливания крови.

Целью данной работы является проведение маркетинговой стратегии по изучению состояния медицинского обслуживания отделения анестезиологии и реаниматологии ОГУЗ «ГНОКБ». Для реализации данной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать ситуацию здравоохранения в России;

рассмотреть состояние услуг анестезиологии и реаниматологии;

на примере отделения анестезиологии и реаниматологии ОГУЗ «ГНОКБ» провести маркетинговое исследование;

сделать выводы.

1. Анализ ситуации

1.1 Состояние в области здравоохранения России на 2000-2004 годы

Состояние здравоохранения в России находится на самом низком уровне от возможного минимума. Необходимо разрабатывать условия о совершенствовании системы здравоохранения и необходимости реального обеспечения прав граждан на бесплатное медицинское обслуживание.

Таблица 1 - Население России в 2000-2004гг.

Каждый год население страны уменьшается на 600 000 - 800 000 человек. Поляков И.В., Зеленская Т.М., Ромашов П.Г., Пивоварова Н.А. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 2002, 221с.

Основная причина сокращения числа россиян - устойчивая естественная убыль населения вследствие превышения числа умерших над числом родившихся.

Естественная убыль в 2000 года составила 954 тысяч человек, или 6,6 на 1000 человек постоянного населения. Затем она стала понемногу снижаться, сократившись в 2004 году до 790 тысяч человек, или 5,5‰ (в 2003 году - 889 тысяч человек, или 6,2‰).

В 2001 году средняя продолжительность жизни составила 65,3 года, в 2002 - 64,82 года. В настоящее время средняя продолжительность жизни мужчин составляет 58 лет, женщин - 72 года. Средняя продолжительность жизни мужчин в 2003 г. составила 58,82 года, в 2002 г. - 58,47 года, в 1993 г. - 58,91 года; женщин в 2003 г. - 71,99 года, в 2002 г. - 72,04 года, в 1993 г. - 71,88 года. Общая средняя продолжительность жизни в России в 2003 г. составляла 65,07 года, тогда как в 2002 г. - 64,82 года, в 1993 г. - 65,14 года.

Таблица 2 - Стандартизированные показатели смертности по причинам смерти и полу на 100 тыс. чел.

Населению Росси предстоит сокращаться и далее, в среднем примерно на 0,6-0,8 млн. человек ежегодно, причем размер убыли будет определяться как разницей между смертностью и рождаемостью, так и величиной миграционного прироста. Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях //Экономика и управление здравоохранением /под ред. Ю.П. Лисицына. - М., 2003, с. 105. В 2000-2004 годах ежегодное превышение умерших над родившимися в целом по стране стабильно составляло около 1 млн. человек. Вместе с тем, компенсирующая роль положительного межгосударственного миграционного прироста в восполнении потерь в численности населения России за последние годы значительно снизилась. Если в 1994г естественная убыль населения на 93% была замещена регистрируемой внешней миграцией, то в 1998 - уже на 41%, а в 2001-2002 годах - только на 8%.

1.2 Состояние с медицинскими услугами по анестезиологии и реаниматологии в стране

Общее обезболивание, или наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Общее количество врачей анестезиологов-реаниматологов в России составляет 56120 чел. Получается, что на 10000 жителей приходится 3,87 чел. анестезиологов-реаниматологов.

В настоящее время в России действует 10,6 тыс. больничных учреждений, в которых насчитывается в общей сложности 1,6 млн. больничных коек. Получается на 10000 жителей приходится 0,73 больницы. Для отделения анестезиологии и реаниматологии нет койко-мест, есть только ординаторская и операционная. Российский статистический ежегодник. - Официальное издание, 2005, с. 78.

Средняя продолжительность пребывания составляет 5,9 дней. Число хирургических операций составляет 2,89 чел. на 1000 жителей.

Реанимация - это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма. Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 2004г, с.145.

Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма.

1.3 Состояние в отделении стационара, который изучаем

Государственная Новосибирская областная клиническая больница (ГНОКБ) - крупный современный, многопрофильный лечебно-профилактический и организационно-методический центр Западносибирского Федерального округа. На 1643 койках функционируют 35 лечебных отделений хирургического, терапевтического, акушерско-гинекологического, педиатрического профилей. Основной задачей больницы является оказание круглосуточной высококвалифицированной специализированной медицинской помощи жителям Новосибирской области и города Новосибирска.

Основной контингент - это больные с хронической, часто запущенной патологией, по поводу которой неоднократно проходили лечение в центральных районных, участковых больницах. Именно поэтому среди больных хирургического профиля основной процент приходится на плановую хирургическую помощь, которой предшествует детальное обследование по всем органам и системам, оптимальная предоперационная подготовка в профильном или специализированном реанимационном отделении.

Лечение больных любой патологии тесно связано с работой службы анестезиологии-реанимации. Клиника анестезиологии-реанимации ГНОКБ включает в себя 5 специализированных отделений реанимации; 2 отделения анестезиологии-реанимации, отделение гравитационной хирургии и переливания крови.

Клиника анестезиологии и реаниматологии включает в себя 9 отделений, из них 6 - профилированных отделений реанимации и интенсивной терапии, 2 отделения анестезиологии-реанимации и отделение гравитационной хирургии и переливания крови.

В клинике анестезиологии и реаниматологии работают 2 доктора медицинских наук, 8 кандидатов медицинских наук, 41 врач высшей квалификационной категории, 54 медицинских сестры высшей квалификационной категории, 10 медицинских сестер имеют повышенный уровень образования, 1 - высшее сестринское образование.

Таблица 3 - Количество больных в отделении анестезиологии и реаниматологии за 2004г.

Таблица 4 - Распределение больных по нозологиям в 2004г.

Отмечается рост процента больных с сопутствующей патологией 2000г. - 84%, 2001г. - 87%, 2002г. - 86 % . Из числа всех сопутствующих заболеваний наиболее частыми являлись: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ожирение, патология дыхательной системы. Эта группа больных требовала тщательного предоперационного обследования, обоснованной медикаментозной подготовки, независимо от объема оперативного вмешательства. Региональные методы анестезии предпочтительны у данной категории больных.

Таблица 5 - Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре (по нозологиям)

Ежегодно в больнице выполняется более 15000 анестезиологических пособий при операциях, лечебных и диагностических процедурах. В структуре анестезий преобладает общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. Эйткенхед А.Р., Смит Г.П. Руководство по анестезиологии, в двух томах. - М.: «Дело», 1999г., с. 365. Регионарные методы обезболивания составляют 15 процентов.

Отделение осуществляет комплекс мероприятий по подготовке и проведению общей и регионарной анестезии при оперативных вмешательствах, диагностических и лечебных процедурах. Сотрудники отделения владеют всеми методами и способами оказания анестезиологического пособия больным различных возрастных групп с использованием современных фармакологических средств. В практику работы отделения внедрен метод общей анестезии с использованием минимальных и низких потоков свежего газа.

Таблица 6 - Численность работников в отделении анестезиологии и реаниматологии

Как уже было сказано ранее, у данного отделения имеется только ординаторская и операционные. По санитарным нормам и правилам все операционные и инструментарий подвергаются обязательной стерилизации, что помогает избежать многих послеоперационных осложнений. В больнице очень строго соблюдаются все нормы и правила по ведению операций и уходу за больными.

В отделении используется современное медицинское оборудование:

- наркозно-дыхательная аппаратура -- Fabius CE, Sulla 909 V, Titus, SA-2 (Drдger);

- шприцевые насосы Argus 600 (Argus Medical);

- мониторы витальных функций пациента SC 7000 (Siemens), Eagle 1000, 3000, 4000 (Marquette-Hellige), РМ 8014 (Drдger);

- многофункциональные мониторы для измерения концентрации газов Vamos (Drдger);

- мониторы дыхательных параметров и газов PM 8035 (Drдger).

Список используемых перевязочных материалов: стерильные бинты, вата, жгут.

Список предметов ухода за больными: грелка обычная, грелка комбинированная, калоприемник одноразовый, клеенка компрессная, клеенка подкладная, мочеприемное устройство, пипетка медицинская глазная в футляре, пузырь д/льда, спринцовка.

Таблица 7 - Список используемых препаратов

Выделяют 4 стадии наркоза: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение. Эйткенхед А.Р., Смит Г.П. Руководство по анестезиологии, в двух томах. - М.: «Дело», 1999г., с. 67.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигает исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.

Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок. А премедикацию проводят на операционном столе. лекарственные препараты вводят внутривенно.

Внутривенный наркоз. Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания. Регистр лекарственных средств. Энциклопедия лекарств. - 2000, с. 185.

Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии.

Наркозу барбитуратами, особенно тиопеитал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.

Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - «на конце иглы». Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в хирургической практике для проведения малых операций.

Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами пропанидидом. Чаще, используется для вводного наркоза.

Кетамин (кеталар) Научная монография о препарате Кетамин (Кеталар). Новый подход к безопасности и эффективному уменьшению массы тела и ее длительному контролю, 2001. с. 15. может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы. Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

2. Стратегическое планирование

Стратегическое планирование - это одна из функций управления, которая представляет собой процесс выбора целей организации и путей их достижения. Стратегическое планирование обеспечивает основу для всех управленческих решений, функции организации, мотивации и контроля ориентированы на выработку стратегических планов. Динамичный процесс стратегического планирования является тем зонтиком, под которым укрываются все управленческие функции, не используя преимущества стратегического планирования, организации в целом и отдельные люди будут лишены четкого способа оценки цели и направления корпоративного предприятия. Васнецова О.А. Учебно-методическое пособие к лабораторно-практическим занятиям по медицинскому и фармацевтическому товароведению для студентов фармацевтических институтов и факультетов - М.: 2004, с.72 Процесс стратегического планирования обеспечивает основу для управления членами организации. Проецируя все выше написанное на реалии обстановки в нашей стране, можно отметить, что стратегическое планирование становится все более актуальным для российских предприятий, которые вступают в жесткую конкуренцию как между собой так и с иностранными корпорациями. Белявский И.К., Маркетинг. М.: «Дело», 1997, с. 125.

Целью стратегического планирования является выявление возможных путей улучшения ситуации в отделении.

Задачи стратегического планирования. Работа врача анестезиолога-реаниматолога в ГНОКБ предъявляет высокие требования к его профессиональным и человеческим качествам:

Каждое специализированное отделение имеет свои особенности, определяющие анестезиологическую тактику:

Анестезиологические пособия, представляющие многокомпонентную защиту от хирургической агрессии, приходится проводить в плановом, экстренном порядке больным с разнообразной основной и сопутствующей патологией в широком возрастном диапазоне (от новорожденных до лиц старше 80 лет):

Врач анестезиолог-реаниматолог Областной больницы должен обладать достойным запасом теоретических знаний, практических навыков, владеть всеми основными методами современного общего и регионарного обезболивания, реанимации и интенсивной терапии;

Проводить научно-исследовательскую работу, внедрять новые методики, повышать свои знания, участвуя в научно-практических и др. конференциях. Значительная их часть проводится на базе ГНОКБ, но участие в них врачей анестезиологов-реаниматологов больницы проблематично из-за постоянной занятости в операционных;

При освоении новых хирургических методик желательно «бригадное обучение» в центральных институтах (хирург, анестезиолог-реаниматолог, операционная сестра) для согласованной работы в последующем.

3. Тактическое планирование

Обобщенной научной темой развития клиники анестезиологии и реаниматологии является «Оптимизация методов анестезии и интенсивной терапии больных высокой степени риска». В клинике анестезиологии и реанимации осуществлялась научно-исследовательская работа по оценке различных методов анестезии, а также диагностических и лечебных мероприятий у больных в критических и терминальных состояниях.

Общая характеристика клинических наблюдений: Исследования на базе отделения анестезиологии ОГУЗ «ГНОКБ»: Изучение органно-протекторных свойств даларгина, оценка гемодинамической картины эндокринного гомеостаза у пациентов при обширных продолжительных брюшнополостных операциях с кровопотерей. Практическая значимость: Существенно расширены показания к использованию даларгина у больных с гиповолемией, массивной кровопотерей. Оптимизированная методика анестезиологического пособия позволила осуществить более надежную защиту на этапах операционного периода, снизить риск развития осложнений в 4 раза. Даларгин повышает устойчивость организма к операционному стрессу и способствует повышению компенсаторных резервов поврежденных органов.

Ситуацию в отделении необходимо улучшать, так как больница теряет ценные кадры из-за низкой заработной платы. Так как финансирование осуществляется из федеральных органов, то правительству необходимо провести реформу.

На сегодняшний день многие готовы лечиться за деньги у специалистов. Поэтому нужно открывать частные клиники, который в настоящее время запрещены.

Заключение

Ситуация здравоохранения в России претерпевает кризис. Рождаемость падает, смертность растет.

Состояние услуг анестезиологии и реаниматологии выявило, что врачей в России не хватает.

На примере отделения анестезиологии и реаниматологии ОГУЗ «ГНОКБ» была изучена ситуация, в ходе которой выяснили, что основной контингент - это больные с хронической, часто запущенной патологией, по поводу которой неоднократно проходили лечение в центральных районных, участковых больницах. Именно поэтому среди больных хирургического профиля основной процент приходится на плановую хирургическую помощь, которой предшествует детальное обследование по всем органам и системам, оптимальная предоперационная подготовка в профильном или специализированном реанимационном отделении, провести маркетинговое исследование;

Все проблемы отделения анестезиологии и реаниматологии ОГУЗ «ГНОКБ» необходимо решать на государственном уровне, прежде всего, повысить зарплату работникам.

Список литературы

1. Белявский И.К., Маркетинг. М.: «Дело», 1997, 368с.

2. Ванецова О.А. Маркетинг в фармации. - М.: Книжный мир, 1999. - 334с.

3. Васнецова О.А. Учебно-методическое пособие к лабораторно-практическим занятиям по медицинскому и фармацевтическому товароведению для студентов фармацевтических институтов и факультетов. - М.: 2004. - 118с.

4. Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 2004г, 451.

5. Научная монография о препарате Ксеникал (Орлистат). Новый подход к безопасности и эффективному уменьшению массы тела и ее длительному контролю, 2001. - 45с.

6. Поляков И.В., Зеленская Т.М., Ромашов П.Г., Пивоварова Н.А. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 2002, 421с.

7. Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях //Экономика и управление здравоохранением /под ред. Ю.П. Лисицына. - М., 2003, 205с.

8. Российский статистический ежегодник. - Официальное издание, 2005, 126с.

9. Регистр лекарственных средств. Энциклопедия лекарств. - 2000, 485с.

10. Эйткенхед А.Р., Смит Г.П. Руководство по анестезиологии, в двух томах. - М.: «Дело», 1999г., 678с.