Отдалённые результаты пункционной лазерной нуклеотомии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Ю.Е. Педаченко Институт нейрохирургии АМН Украины, г. Киев.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника занимает первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения экономически развитых стран [1, 2]. Медицинская и социальная значимость изучения вертеброгенной патологии определяется огромными трудопотерями и значительной инвалидизацией.

Частым и наиболее грозным проявлением остеохондроза является грыжа поясничного межпозвонкового диска, приводящая к развитию компрессионных болевых синдромов, нередко осложняющихся чувствительными и двигательными дисфункциями в нижних конечностях, расстройствами функций тазовых органов, а также вегетативно-трофическими нарушениями. По данным разных авторов, до 19% таких больных нуждаются в оперативном лечении [3, 4].

В период до 80-х годов в хирургическом лечении остеохондроза широко использовалась методика ламинэктомии. Однако методика хирургического лечения компрессионных дискогенных радикулитов в поясничном отделе позвоночника с использованием ламин- или гемиламинэктомии сопряжена с широким разрезом, соответственно со значительной травматизацией мягких тканей, резекцией дужек и суставных отростков поясничных позвонков, что в последующем формирует нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте. Появившиеся в последующем и широко применяющиеся в настоящее время во многих клиниках на основе интраламинарного доступа микродискэктомии менее травматичны, однако не всегда удовлетворяют нейрохирургов, что зачастую сопряжено с формированием стойкого болевого синдрома, обусловленного развитием рубцово-спаечного эпидурита у оперированных больных.

Поэтому с середины 80-х годов предприняты попытки изменить доступ к позвоночному каналу, сделать его более щадящим, в результате чего были разработаны новые медицинские технологии на основе пункционного доступа, получившие название «амбулаторной хирургии», хирургический смысл которых заключается в достижении максимального терапевтического эффекта при минимизации самого хирургического вмешательства [5, 6].

Одной из технологий, относимой к «малоинвазивной» нейрохирургии, является предложенная австрийским нейрохирургом W. Ascher (1989 г.) пункционная лазерная нуклеотомия (перкутанная дискэктомия, пункционная нуклеотомия, пункционная дискдекомпрессия), применяемая в лечении дискогенных шейных, грудных и пояснично-крестцовых радикулитов.

Суть метода - в вапоризации (испарении) пульпозного ядра диска под воздействием пульсирующего лазерного излучения определённой разовой и суммарной мощности, что приводит к дерецепции и декомпрессии межпозвонкового диска с последующим регрессом болевого синдрома. По причине малотравматичности и относительной простоте выполнения в умелых руках хирурга, а главное, высокой результативности при отсутствии осложнений эта методика становится всё более привлекательной в научно-практическом аспекте. Это категория наиболее щадящих и физиологичных по своей сути операций, которая выполняется преимущественно в амбулаторном режиме.

Нами накоплен большой клинический опыт в течение 8 лет применения пункционной лазерной нуклеотомии (584 наблюдения) с хорошими исходами, однако нам представляется важным оценить результаты спустя год и более после проведенного хирургического лечения.

Цель исследования. Данная работа посвящена анализу отдалённых результатов лечения больных с дискогенными компрессионными синдромами (470 человек), которым в отделении эндоскопической и лазерной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины было проведено хирургическое лечение по данной методике в период с 1996 по 2002 год.

Материал и методы исследования. В отделении эндоскопической нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины пункционная лазерная дискэктомия (ПЛД) произведена 584 больным, страдающим дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, отдалённые результаты лечения (год и более) были оценены у 470 пациентов.

Абсолютными показаниями к проведению ПЛД признаны: безуспешность консервативной терапии в течение 2-6 недель при наличии неврологических расстройств, включающих симптомы натяжения, чувствительные, рефлекторные нарушения при давности заболевания не более двух лет, без двигательного дефекта при грыже диска (по данным МРТ) не более 1/3 саггитального просвета спинномозгового канала или до 6 мм преимущественно срединной и парамедианной локализации.

ПЛД абсолютно противопоказана при выраженной соматической патологии, инфекционно-воспалительных процессах, а также при психических расстройствах (особенно при аггравации болевого синдрома), при беременности, нарушениях свертывающей системы крови (гемофилии), при ранее проводимых оперативных вмешательствах на этом уровне (включая папаинизацию диска), при клинико-лабораторных признаках дисцита.

ПЛД противопоказана больным со свободным фрагментом диска, сопровождающимся сдавлением дурального мешка, больным с выраженным спондилолистезом и спондилоартрозом, больным с узким спинномозговым каналом, больным с наличием эпидурита, варикозом, а также больным с функциональной нестабильностью в поясничном отделе.

Результаты и их обсуждение. Отдаленные результаты изучались нами в сроки от 1 до 7 лет после оперативного лечения. При их анализе мы, прежде всего, обращали внимание на степень достижения основной цели оперативного лечения - ликвидацию болевого синдрома и возвращение больных к нормальному образу жизни и прежней работе. Состояние больных оценивали с использованием как объективных, так и субъективных критериев по модифицированным шкалам Nurick (1 - полный регресс неврологической симптоматики, 2 - улучшение, 3 - состояние без изменений, 4 - ухудшение неврологического статуса) и MacNab (субъективная оценка своего состояния самими больными). Объективные критерии состояния больных оценивались по данным клинико-неврологического статуса и данным дополнительных методов исследования (МРТ, ЭНМГ и др.).

Анализ результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде показал следующее: субъективно - положительный результат лечения отмечался у 376 (80%) больных, а данные объективного обследования свидетельствуют о хороших результатах у 395 (84%) пациентов.

ВЫВОДЫ

Методика пункционной лазерной нуклеотомии является высокоэффективным малоинвазивным методом хирургического лечения, и при чётко отработанных показаниях к ее применению обеспечивается положительный результат в отдаленном периоде при субъективной оценке - 80%, при объективном анализе в 84% наблюдений.

It was studed the results of using a new treatment method for lumbar disc herniation. The method of percutaneous endoscopic laser discectomy is very effective miniinvasive method of surgical treatment.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Педаченко Е.Г., Косинов А.Е., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах - выбор метода, результаты и перспективы // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1997. - Т.1 - № 1, С.86-88.

2. Ascher W. P., Holzer P., Claici G., Choy D. C., Jury H. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs // Int. Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy ( Berlin, August 12-13 ). - Berlin. - 1988. - Р.34-39.

3. Hujikata S., Yamagishi M., Nakayama T., Oomori K. Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for lumbar disc herniation // J. Toden Hosp. - 1975. - ? 5. - P.39-42.

4. Mayer H.M., Brock M. Percutaneous lumbar discectomy - the Berlin technique // In : Mayer H.M., Brock M.(eds.). Percutaneous lumbar discectomy - Springer Berlin Heidelberg New York. - 1989. - P.107-117.

5. Mayer H.M., Brock M., Berlin H.-P., Weber B. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical technique for non - sequestrated lumbar discs // Acta Neurochirurgica. - Suppl. 54. - 1992. - P.53-58.

6. Perneczky A. Endoscopy assisted microsurgery «Minimally invasive neurosurgery» // 3-nd Inf. Congress (Paris, Frаnce, 30.06-02.07.97 ). - Paris. - 1997. - Р.143-144.