Сумський державний університет

Діагностика і терапія вірусного гепатиту С

Дьяченко П.А.

Вступ

Ще 15 років тому майже ніхто у світі не знав про існування вірусного захворювання печінки, відомого нині як гепатит типу С, а тепер ця хвороба, без перебільшення, загрожує людству. Вірусний гепатит С (ВГС) належить до десятки найпоширеніших захворювань, але його небезпека полягає перш за все у грізних ускладненнях (цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома), які через деякий час розвиваються у значної кількості хворих на хронічний ГС. Саме тому ВГС і його збудник є об'єктами інтенсивного вивчення вченими і клініцистами.

ПостаВЛЕННЯ завдання

Узагальненню результатів досліджень, отриманих за останні роки, які стосуються епідеміології, діагностики і терапії, присвячена дана робота.

Епідеміологія ВГС

Гепатит C (ГС) - це інфекція, збудник якої (HCV, родина Flaviviridae) поширюється серед людей виключно шляхом абіогенної “кров'яної” трансмісії. ГС - одне з найпоширеніших захворювань печінки у світі. Темпи інфікування населення планети підвищуються з кожним роком [1,2]. У деяких регіонах світу (Африка, Близький Схід, Азія, Східна Європа) до 5-10% населення уражені ГС [3-6]. На сьогодні у світі зареєстровано близько 200 млн. носіїв вірусу гепатиту C [7], а кількість інфікованих, за експертними оцінками, перевищує 500 млн. осіб.

У Росії в 1998 р. захворюваність на ВГС складала 11,6 випадків на 100 тис. населення, але ці дані не враховують безжовтяничні форми, питома вага яких при ВГС доходить до 75-80%. Середній рівень інфікованості по Росії становить 1,5% [8]. Економічні втрати, пов'язані тільки з лікуванням хворих на ГС, щорічно становлять майже 700 млн. руб. [9].

Серед джерел HCV-інфекції переважають хворі на хронічні форми і носії вірусу, яких у Росії нараховується не менше 2 млн. чоловік.

Можливість зараження при переливанні анти-HCV негативної крові дорівнює 1:103000. Вона пов'язана з віремією у фазі так званого “вікна” (до появи антитіл). Її тривалість не перевищує 12 тижнів після інфікування. Названий ризик майже в 2 рази менший за ризик з посттрансфузійного гепатиту В (1:63000) і в 5 разів вище можливості інфікування ВІЛ-1 (1:493000) [10].

Серед сучасних епідеміологічних особливостей ГС необхідно підкреслити суттєву зміну вікового складу хворих і активність шляхів передачі збудника в інфекційних дозах. Зараз серед хворих на гострий ГС переважають особи віком 15-19 і 20-29 років (70-80%) здебільшого чоловічої статі. Захворюваність у цих вікових групах за останні 5 років зросла в 6-10 разів. Діти рідко беруть участь в епідемічному процесі.

Значно змінилась за останні роки активність шляхів передачі HCV. Так, у Росії після обов'язкового визначення в усіх категоріях донорів крові HВsAg і анти-HCV методом ІФА та впровадження в медичну практику інструментарію і систем одноразового використання суттєво зменшилася кількість нозокоміально інфікованих вірусами гепатитів В та С хворих і медичного персоналу (із 50-60% в 1990 р. до 5-17% в 1997 р.) [9]. Питома вага хворих на посттрансфузійний гострий ГС зменшилась із 42-46% до 2-4%. Навпаки, різко зростає кількість осіб, які були інфіковані HCV внаслідок внутрішньовенного введення наркотичних препаратів.

Значну кількість захворювань (20-40%) не вдається пов'язати з відомими факторами ризику, що свідчить про існування інших шляхів поширення вірусу. Широко обговорюється можливість передачі HCV через статеві контакти. Така можливість реальна, але маловірогідна. На відміну від ВГВ, при якому до 40% хворих інфікується через статеві контакти, роль статевого шляху передачі HCV потребує з'ясування. Наприклад, для постійних статевих партнерів, один з яких інфікований HCV, ризик зараження не перевищує 1% на рік [11]. Також маловірогідною є передача HCV від матері новонародженій дитині. В дослідженні [12] проводилося спостереження 73 хронічно HCV-інфікованих жінок та 76 їх новонароджених дітей, яких матері годували своїм молоком. У жодній пробі молока не була знайдена РНК HCV. Тільки в одного із 76 немовлят були виявлені ознаки HCV-інфекції. Оскільки анти-HCV антитіла були знайдені через 1 місяць після народження, маловірогідно, що зараження відбулося через грудне молоко. Загалом це відбувається не частіше ніж в 1-5% випадків. Якщо інфікування відбулось у перинатальному періоді, вірус довго персистує без сероконверсії - антитіла можуть з'явитися лише в зрілому віці. Концентрація вірусу в слині недостатня для зараження у звичайних побутових ситуаціях.

Таким чином, в уявленнях про епідемічний процес ВГС є суттєві прогалини, а HCV-інфекцію можна частково вважати криптогенною з невстановленим епідеміологічним анамнезом (відсутність факторів ризику).

Діагностика гепатиту С

Діагностика ГС базується на даних епідеміології, клініки, лабораторних тестів. І хоча з моменту відкриття HCV (1989 р.) пройшло вже чимало часу, кардинальні питання діагностики і лікування хронічного ГС (ХГС) залишаються невирішеними перш за все через досі нез'ясований патогенез формування хронічної інфекції та відсутність чітко визначених критеріїв оцінки періоду і активності хвороби, стадії фіброгенезу, ефективності лікування. Саме через це існують кілька класифікацій хронічних гепатитів: етіологічна, морфологічна, клінічна. До того ж значно змінився наш погляд на HCV як на виключно гепатотропний вірус: встановлені позапечінкові мішені вірусу, які пов'язані в тому числі з проявами його лімфотропних властивостей [13-15].

Визначальними при діагностиці ГС є специфічні серологічні методи. Біохімічні методи мають лише орієнтуючий характер. Принципове значення має генодіагностика, яка ґрунтується на детекції РНК HCV.

Біохімічні тести. Оскільки ураження печінки призводить до дискоординації метаболічних процесів і розвитку “метаболічної інтоксикації” [16], біохімічні методи знайшли своє місце в дослідженнях ГС. У лабораторній практиці найбільш поширеними є визначення в сироватці крові активності ферментів: аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП); вмісту альбуміну та гамма-глобуліну, результатів тимолової проби, протромбінового часу та ін. [16].

Аналіз закономірностей змін біохімічних показників дозволяє прийти до висновку, що ні окремі показники, ні різні їх комбінації не мають вирішальної і самостійної діагностичної цінності. Зміни мають скоріше стохастичний, вірогідний, ніж закономірний характер. Тісний, а головне, стійкий кореляційний зв'язок між окремими біохімічними маркерами і клініко-патологічними змінами відсутній. Це, зрозуміло, значно звужує основу для трактування отриманих результатів. Незважаючи на це, біохімічні тести мають бути обов'язковими і різноманітними.

Ґрунтуючись на результатах біохімічних досліджень, можна, певною мірою, визначити характер патологічних процесів, що домінують у даного пацієнта:

— загибель гепатоцитів (цитоліз) супроводжується підвищенням активності АлАТ, АсАТ, підвищенням сироваткого вмісту загального білірубіну і заліза;

— порушення виділення жовчі (холестаз) супроводжується підвищенням рівня ферментних маркерів холестазу (ЛФ, ГГТП), загального білірубіну, холестеролу, фосфоліпідів, жовчних кислот;

— печінкова недостатність характеризується зменшенням вмісту в крові загального білка, особливо альбумінів, факторів згортання крові, протромбіну, збільшенням концентрації вільного білірубіну, амінокислот, аміаку;

— запальна реакція супроводжується збільшенням рівня гамма-глобулінів, появою аутоантитіл до ДНК, мікросом печінки тощо, змінами субпопуляційного складу Т-лімфоцитів і спектру цитокінів.

Необхідно пам'ятати, що біохімічні дані неоднозначні, їх важко трактувати, особливо у хворих зі стійко нормальною активністю АлАТ: досить часто спостерігаються випадки, коли гістологічні зміни можуть бути більш вираженими при нормальній активності АлАТ, ніж при підвищеній [16].

Серологічні маркери HCV-інфекції. Одним з найбільш поширених і інформативних методів дослідження ГС є визначення сумарних анти-HCV антитіл. Пошук анти-HCV антитіл проводять за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА) на основі комплексу структурних і неструктурних вірусних пептидів. Зараз вже широко використовуються діагностичні системи 3-го покоління, котрі сконструйовані з рекомбінантних і/або синтетичних фрагментів структурних і неструктурних HCV-протеїнів (C, NS3, NS4, NS5). Впровадження діагностикумів 3-ї генерації дозволило скоротити терміни первинного виявлення анти-HCV при гострій інфекції і суттєво підвищити чутливість та специфічність реакції. Перші антитіла (зазвичай анти-с, анти-NS3, анти-NS5) вдається виявити через 20-150 днів (у середньому через 50 днів) після зараження.

У позитивних на РНК HCV хворих частота виявлення анти-HCV наближається до 100%. На тлі хронічної інфекції антитіла також визначаються постійно, а в разі елімінації вірусу зберігаються 5 і більше років [17]. Тому наявність антитіл не може бути референтним маркером присутності вірусу і не пов'язана з активністю процесу.

Певну додаткову інформацію можна отримати за допомогою детекції антитіл до окремих антигенів HCV. Іноді ці дані мають самостійне діагностичне значення. Наприклад, відомо, що сероконверсія починається з появи анти-core, анти-E та анти-NS3. Анти-NS4 і анти-NS5 з'являються пізніше [17,18]. Як правило, з часом титр анти-HCV антитіл зростає.

Поява анти-core антитіл корелює з наявністю у крові вірусспецифічної мРНК і тому може служити доволі надійним маркером активної вірусної реплікації [18]. Анти-HCV-core тест може використовуватись як референтний при дослідженні зразків із сумнівними результатами. Якщо титр названих антитіл у зразках крові становить 1:1000 і вище, вірогідність наявності в них вірусу дуже висока. Ці сироватки слід вважати чітко позитивними. Сироватки з титром анти-HCV-core до 1:200 вважаються негативними [18,19]. У разі проміжних значень титру необхідний моніторинг з інкрементом 1-1,5 місяця.

Антитіла до NS3-ділянки геному визначають гостру HCV-інфекцію. Високі титри анти-NS3 при гострому ГС є інформативним показником значного вірусного навантаження, а тривале їх перебування в гострій фазі пов'язано з високим ризиком хронізації інфекції. Антитіла до NS4-ділянки також прогнозують персистентну інфекцію, а їх титр, як вважають, корелює із ступенем ураження печінки. Предиктором хронізації інфекційного процесу є і високі титри анти-NS5 антитіл [17,18]. Анти-Е1/Е2 при хронічному гепатиті С свідчать про активну вірусну реплікацію.

Визначення анти-HCV антитіл, які належать до окремих класів імуноглобулінів (M, G), при HCV-інфекції не має інформаційного навантаження. Інформативна цінність досліджень суттєво зростає в разі одночасного аналізу спектру антитіл до окремих вірусних поліпептидів особливо в умовах динамічного контролю.

Незважаючи на високу специфічність і доволі високу чутливість, сучасні ІФА тест-системи не гарантовані від хибнопозитивних і хибнонегативних результатів.У першому випадку для верифікації результату необхідний динамічний серологічний аналіз як з титром антитіл, так і за їх спектром до дискретних антигенів (конфірмативні тести).

Хибнонегативні результати можуть спостерігатися при таких обставинах:

1) фаза “вікна”, серонегативна фаза на початку захворювання до появи антитіл;

2) HCV-інфекція хворих з первинним або набутим імунодефіцитом чи імунодепресією, викликана прийманням імуносупресантів. У таких хворих інфекція може проходити без сероконверсії;

3) зараження певними HCV-генотипами (насамперед 3-м і 4-м).

Таким чином, ефективна діагностика ГС потребує високочутливого тесту, який здатен адекватно реагувати з анти-HCV будь-якого генотипу. На жаль, далеко не всі пропоновані в комерційному продажі тест-набори спроможні задовольнити ці вимоги.

Не слід вважати, що можливості серодіагностики вичерпані. У біотехнологічних лабораторіях розробляють тест-системи з новими властивостями. Так, нещодавно розроблено метод серотипування вірусу ГС [20].

Генодіагностика. Визначення РНК HCV вважається арбітражним тестом у діагностиці ГС. Якщо імунологічні методи, які дозволяють виявляти вірусні антигени чи антитіла до них, відомі доволі давно, то методи генодіагностики увійшли в лабораторну практику порівняно недавно. Ці методи дозволяють виявляти і аналізувати безпосередньо нуклеотидні послідовності генів або німих фрагментів геному незалежно від того, який цукор утворює каркас нуклеотидного ланцюга - рибоза чи дезоксирибоза. Усі методи генодіагностики ґрунтуються на універсальному принципі комплементарності нуклеїнових кислот. На відміну від ІФА методи генодіагностики належать до прямих методів, що дозволяє, окрім іншого, визначати вірусне навантаження, оцінювати активність інфекційного процесу і поширення збудника в різних органах і тканинах. Слід також пам'ятати, що досі не розроблені клітинні лінії, які б дозволяли культивувати HCV in vitro. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, встановлення діагнозу ГС можливе на підставі трикратного виявлення РНК HCV у сироватці хворого за відсутності інших маркерів гепатиту. У гострій фазі вірусну РНК можна виявити вже через 1-2 тижні після зараження, тобто задовго до появи анти-HCV.

У світі розроблені сотні варіантів методів генодіагностики, які досить умовно можна поділити на кілька груп і підгруп. Одну із двох основних груп складають гібридизаційні методи, які в цілому менш чутливі, але більш репродуцибельні. До другої групи належать ампліфікаційні технології, які мають неперевершену чутливість і, саме через це, деякі обмеження, пов'язані з можливістю контамінації лабораторного довкілля ампліконами (фрагментами геному) і хибнопозитивними результатами. Ампліфікувати (багаторазово помножити) можна матрицю, сигнал або зонди. Сучасні методи часто поєднують кілька різних принципів, тому скоріше є комбінованими, ніж суто гібридизаційними чи ампліфікаційними. Скажімо, метод ДНК-ДНК гібридизації доповнюється ампліфікацією сигналу, що значно збільшує чутливість тесту (так званий branch-DNA метод). Він ґрунтується на гібридизації матриці з гіллястим зондом, який має кілька місць посадки для ферментів, що беруть участь у процесі детекції. При цьому інтенсивність кінцевого сигналу прямо залежить від концентрації матриці. Принцип bDNA покладений в основу “Quantiplex^TM HCV RNA assay” фірми “Chiron” (“Bayer”), який дозволяє кількісно визначати HCV у крові хворих. На використанні принципу імунного захоплення ДНК-РНК гібриду з подальшою імунохімічною детекцією ґрунтуються тест-система “Hybrid Capture” фірми “Digene” для виявлення ДНК вірусів ВГВ, цитомегала, простого герпесу та ін.

Але найпоширенішими залишаються методи прямої ампліфікації матриці або зондів. Запропонована в 1985 р. полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) ґрунтується на ампліфікації вибраної нуклеотидної послідовності за допомогою пари комплементарних запалів (праймерів) і термофільної ДНК-полімерази. Специфічність реакції забезпечується праймерами, підбором унікальної послідовності, що ампліфікується, проведенням відпалу в жорстких умовах та ін. Теоретична чутливість реакції сягає однієї молекули в реакційному об'ємі при 100% ефективності. На практиці ефективність коливається в межах 10-50%, тому чутливість реакції загалом складає 5-50 молекул в об'ємі реакції, тобто 500-5000 eq/мл.

У лабораторній діагностиці ГС методи генодіагностики займають провідні позиції, що обумовлено труднощами встановлення діагнозу за допомогою лише традиційних методів. Більшість відомих тест-систем використовує за матрицю висококонсервативний фрагмент в 5'-нетрансльованій ділянці геному. Чутливість реакції становить 700 копій РНК в 1 мл для системи “Amplicor HCV” фірми “Roche” і 200 копій/мл - для “Abbott LCx”. Трохи меншу чутливість має поширений тест “Quantiplex^TM HCV RNA assay” фірми “Chiron” (“Bayer”).

Для кількісної оцінки вірусного навантаження реалізується підхід, який опановує принцип конкурентної ампліфікації РНК HCV і внутрішнього стандарту (“Amplicor HCV monitor kit” фірми “Roche” і “NASBA HCV” фірми “Organon”). Метод NASBA ґрунтується на ізотермічній ампліфікації РНК-мішені за допомогою зворотної транскриптази та РНК-полімерази. На відміну від ПЛР під час реакції за методом NASBA накопичуються фрагменти молекул РНК. Ця тест-система має більшу чутливість у порівнянні із системами, що базуються на ПЛР. Фірми “Gen-Probe” i “Bayer Diagnostics” розробляють нові тест-системи кількісного визначення РНК HCV методом ТМА (transcription-mediated amplification) з надзвичайно високою чутливістю (50 eq/мл) [21].

На жаль, досі не встановлені критерії оцінки значення величини вірусного навантаження при HCV-інфекції. Нема навіть згоди щодо питання, яке навантаження слід вважати низьким, середнім чи високим. Згідно з виробником тест-систем для кількісної детекції РНК HCV («Литех», Росія) у клінічно значущому діапазоні концентрацій вірусної РНК малотиражними вважаються сироватки з кількістю копій до 30000 eq/мл, середніми - від 30000 до 100000 eq/мл, а високотиражними - вище 100000 eq/мл [21].

Також не з'ясована роль величини вірусного навантаження в розвитку патологічного процесу. Прихильники однієї точки зору визнають існування прямого зв'язку рівня віремії пацієнта з рівнем тканинних трансаміназ і тяжкістю перебігу хвороби, інші цей зв'язок відвертають. Рівень віремії не залишається стабільним, а постійно змінюється. Можливо, ступінь флуктуації віремії має більше значення, ніж сам рівень. Показано, наприклад, що відповідність на інтерферонотерапію найбільш вірогідна у пацієнтів з «постійним» типом віремії (співвідношення максимальної і мінімальної концентрацій РНК HCV, які реєструються під час моніторингу, не перевищують 5) [22]. Враховуючи значні природні коливання концентрації вірусу в крові пацієнтів, інформативність одноразового визначення рівня віремії слід вважати недостатньою для встановлення ступеня активності процесу і прогнозу ефективності інтерферонотерапії.

Лікування хронічного вірусного гепатиту C

Лише у невеликій кількості хворих на ХГС спостерігається тяжкий або середньої тяжкості перебіг хвороби, проте лікування необхідно не тільки для того, щоб зупинити вірусну реплікацію і прогресуюче ураження печінки. Енергійне лікування хворих на ХГС є також важливим імперативом у загальному контролі HCV-інфекції. Існуючі терапевтичні можливості неспроможні зараз кардинально вирішити проблему ерадикації інфекції. Дотепер єдиним засобом етіотропного лікування ХГС з доведеною ефективністю є використання інтерферону (ІФН-) або різних комбінацій на його основі. На жаль, ця ефективність досить обмежена і супроводжується великою кількістю ускладнень і побічних реакцій [23]. Дотепер існує важлива терапевтична ділема: чи слід лікувати пацієнтів з незначними клініко-морфологічними проявами інфекції?

Відкриття інтерферону в 1957 р. [24] викликало надзвичайну зацікавленість і численні прогнози перспективності його використання в клінічній практиці. Інтерферони - це складна група невеликих поліпептидів, які виробляються багатьма клітинами організму у відповідь на різноманітні стимули. Інтерферони поділяються на три імунологічно різних класи: ІФН-, ІФН- та ІФН-. Перші два типи мають спільний рецептор і можуть синтезуватись майже усіма клітинами організму, навіть неімунокомпетентними. Останній експресують лише імунокомпетентні клітини протягом імунної відповіді. Він відрізняється від перших за структурою і зв'язується з іншим рецептором.

Біологічні функції ІФН надзвичайно різноманітні і охоплюють широкий спектр проліферативної, антипроліферативної, імуномодулюючої, противірусної активності [див. огляди 25-27]. Інтерферон справедливо вважається одним з найважливіших регуляторів міжклітинної взаємодії. Противірусний ефект ІФН здійснюється опосередковано через експресію нових ферментів, таких, як олігоаденілатсинтетаза і ендонуклеаза, які викликають блокаду синтезу вірусних поліпептидів і нуклеїнових кислот і розщеплення вже утворених.

Ще кілька років тому монотерапія інтерфероном у дозах 3-9 МЕ тричі на тиждень протягом 6-12 місяців викликала стійку ремісію лише у мінорної частини хворих [28]. Результати монотерапії ІФН можна узагальнити таким чином: близько 50% пацієнтів не відповідали на лікування (не було змін у рівнях АлАТ і РНК HCV). Невідповідність, принаймні частково, може бути пов'язана з розвитком анти-ІФН антитіл при лікуванні інтерфероном [29,30]. У половини з тих хворих, які реагували на лікування зменшенням активності ферментів і вірусного навантаження, через короткий час після закінчення терапії спостерігалося загострення процесу. Тобто лише 20-25% пацієнтів, що лікувалися ІФН-, входили в тривалу ремісію. Ці результати пов'язані, певною мірою, із очевидною неоднорідністю хронічної HCV-інфекції. Зараз виділяють кілька варіантів перебігу ХГС: вірусоносійство, латентний, активний ХГС, активний з позапечінковими проявами. Деякі автори виділяють також серед хворих латентною формою окрему групу пацієнтів з малоактивним перебігом процесу [31].

Пацієнти усіх груп, крім носіїв, повинні пройти курс антивірусної терапії. Необхідність її проведення визначається такими критеріями:

— двократне протягом 6 місяців виявлення анти-HCV антитіл;

— підвищена активність (в 1,5 разу і вище) АлАТ у разі виявлення її не менше 3 разів за цей період;

— наявність РНК HCV у сироватці.

Хоча головної мети противірусної терапії - ерадикації HCV-інфекції - не завжди вдається досягнути, дуже важливо попередити прогресування захворювання або уповільнити його.

Сьогодні у світі стандартним методом терапії ХГС є комбінація ІФН- із рибавірином (ламівудином) [23]. Численні мультицентрові клінічні випробування показали, що ця комбінація до 40% підвищує рівень стійкої біохімічної і вірусологічної відповіді у нелікованих пацієнтів із ХГС [31-34]. Внаслідок терапії у пацієнтів, „які відповідають”, відновлюється контроль імунної системи над HCV-віремією, що пов'язано з розвитком HCV-специфічної Т-клітинної відповіді з посиленням продукції ІФН- і супресією HCV-специфічної продукції IL-10 [35,36]. Таким чином, вдається ефективно лікувати не тільки ХГС, але і HCV-індуковані екстрапечінкові прояви, наприклад, кріоглобулінемічний васкуліт [37].

Інтерферонова терапія запобігає розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) у значної частки хворих на ХГС. Рівень розвитку ГЦК у групі пацієнтів, які отримали лікування ІФН-, був вдвічі нижче, ніж серед нелікованих пацієнтів [38,39], а серед тих, які відповідають ІФН-терапії, він був на порядок нижче, ніж у тих, які не відповідають [40].

Згідно з рекомендаціями Другої узгоджувальної конференції щодо лікування гепатиту С [41] висновок про ефективність противірусної терапії хронічного ГС повинен ґрунтуватися на трьох групах критеріїв: біохімічних (амінотрансферази), вірусологічних (рівень РНК HCV) і гістологічних (позитивна динаміка змін у біоптатах печінки). Останні дві групи показників не стандартизовані, але в основному вони корелюють з клінічними критеріями ефективного лікування, а саме: із зниженням віремії або елімінацією вірусу та призупиненням процесу ушкодження печінки.

Сучасний діапазон противірусних засобів включає стандартний рекомбінантний ІФН-2а або 2b і пегільований інтерферон (пІФН). пІФН - це стандартний ІФН, який ковалентно кон'югований із поліетиленгліколем з молекулярною масою 12 кD. Завдяки збільшенню молекулярної маси лікарської речовини при повному збереженні її біологічних властивостей, значно зменшилася швидкість виведення препарату нирками, збільшився термін його циркуляції в крові в терапевтичній концентрації і термін напіввиведення його з організму, що сприяло зменшенню кількості необхідних ін'єкцій до 1 разу на тиждень.

Оптимальними режимами терапії з використанням пІФН вважаються такі:

— пІФН-2b (1,5 мкг/кг маси тіла на тиждень) + рибавірин (800 мг, 1000 мг і 1200 мг на день при масах тіла менше 65 кг, 65-85 кг і більше 85 кг відповідно);

— пІФН-2а (180 мкг на тиждень) + рибавірин у вищезазначених дозах.

Термін лікування складає щонайменше 24 тижня, оптимально - 48 тижнів. Щоправда за відсутності ефекту від терапії після перших 12 тижнів хворого слід вважати такими, що «не відповідає», і лікування можна припинити.

На жаль, до 10% хворих мають відносні, а 35% - абсолютні протипоказання до такої терапії [23,42]. Тобто ефективно використовувати даний метод можна лише у 50-55% пацієнтів, які мають у ньому потребу. Для прогнозування відповідності на стандартну схему лікування користуються такими критеріями: низький рівень віремії (менше 1 Meq/мл), не 1-й генотип вірусу, термін захворювання менше 5 років, невелика кількість квазівидів, низький рівень заліза в сироватці, вік, молодший від 50 років. З наявності усіх цих критеріїв стійкий ефект може спостерігатися у 80% пацієнтів.

Таким чином, ІФН є на сьогодні єдиним засобом етіотропної терапії хронічних вірусних гепатитів з доведеною і досить значною ефективністю. Не виправдало надій використання індукторів ендогенного інтерферону типу циклоферон чи аміксин.

Добре відомо, що чимала частка хворих на ХГС у світі і особливо у Східній Європі інфікована генотипом 1 чи 1а вірусу, що з самого початку робить перспективу ефективного їх лікування стандартною комбінацією досить ефемерною. До того ж у значної кількості хворих, як ми знаємо, невідповідність на стандартну терапію. Це спонукало пошук нових підходів до терапії ХГС. Доречно нагадати, що при хронізації інфекції відбувається фундаментальна перебудова імунної відповіді: замість Т-хелперів І типу (Th1) головним інструктором імуноцитів стає ІІ тип Т-хелперів (Th2) [43]. З урахуванням цього факту цілком логічною здається спроба використання відповідних імунокоректорів з метою стимулювання Th1 клону Т-хелперів. У цьому аспекті раціональним є використання тимозину альфа (комерційна назва «задаксин»), одного з невеликих тимусних пептидів, який посилює експресію Th1 цитокінів IL-12, IL-2, IFN-г, IL-2R (CD25) і пригнічує продукцію IL-4 - головного цитокіну Th2 клону Т-хелперів. Використання задаксину в різних схемах лікування хворих на хронічний гепатит С показало високу ефективність препарату навіть у пацієнтів, котрі погано відповідають на лікування ІФН [42,44]. Отримані результати дозволяють розглядати задаксин як ад'ювантний засіб і засіб монотерапії. Навпаки, один з найважливіших медіаторів Th1 імунної відповіді, IL-2 (рекомбінантний аналог -- Ронлейкін), не показав очікуваної ефективності.

Відомо, що активність циркулюючих прозапальних цитокінів модулюється специфічними розчинними рецепторами за механізмом зворотного зв'язку (down-regulation) і цитокінами із протизапальною активністю [45]. Відомо також, що при хронічних ураженнях печінки має місце дисбаланс між продукцією про- і протизапальних цитокінів. Ці зміни є фіналом загального шляху еволюції хронічних запалень печінки (ХЗП) незалежно від причин їх виникнення. З цих позицій ХГС можна розглядати як незбалансовану цитокінемію. «Цитокінова» модель патогенезу ХГС передбачає можливість ефективного впливу на перебіг захворювання за допомогою нових класів лікарських засобів -- інгібіторів синтезу прозапальних цитокінів, перш за все фактору некрозу пухлин (ФНП-б) (веснаринон, пентоксифілін), або інгібіторів активності ФНП-б (етанерцепт).

В організмі людини ФНП-б синтезується у вигляді мономера, який не має біологічної активності. Полімеризований у вигляді гомотримеру ФНП-б стає високоактивним плюрипотентним фактором. Молекула

ФНП-б має на своїй поверхні місця зв'язування тканинних рецепторів двох типів (Т₁ і Т₂), взаємодія з якими активує ядерні фактори транскрипції (NF-кB, AP-1). Вважають, що препарати, які підвищують вміст внутрішньоклітинного циклічного АМФ (пентоксифілін і меншою мірою веснаринон), запобігають транскрипції ФНП-б через блокаду внутрішньоклітинної акумуляції цитокіну та його РНК [46].

Одним із нових доволі перспективних напрямків у терапії ХВГ є використання препаратів антитіл до ФНП-б.. Першим препаратом цієї групи, що вже використовується у клініці, є «ремикейд» (інфліксимаб), який являє собою моноклональні антитіла до ФНП-б. Доведена його висока протизапальна та імуномодулююча активність при захворюваннях з високим сироватковим рівнем ФНП-б [47]. На жаль, велика кількість серйозних побічних ефектів обмежує широке використання цього препарату у клінічній практиці. Нещодавно в Росії поступив у комерційний продаж новий протизапальний і аналгетичний засіб «Артрофоон», у складі якого є надмалі дози антитіл до ФНП-б. Тривале лікування хворих із хронічними запальними процесами, що супроводжуються підвищеним рівнем ФНП-б, показало його високу клініко-лабораторну ефективність без будь-яких небажаних ускладнень [48].

Зважаючи на роль вірусіндукованого апоптозу у патогенезі ураження печінки при ХВГ, існує теоретична можливість втручання в цей процес з метою його пригнічення. Терапевтичний вплив можливий на різних етапах реалізації апоптозу: через інактивацію рецепторів апоптозу чи їх лігандів або шляхом інгібування каспаз. Так, показано, що препарат «гліциризин» вибірково блокує апоптоз гепатоцитів шляхом пригнічення експресії Fas-рецепторів гепатоцитів [49]. Вивчаються також інгібітори каспаз [50-53].

ФНП-б та інші прозапальні цитокіни активуються у відповідь на появу в організмі чужорідного антигену. На ступінь визначеності запальної реакції і перш за все на рівень ФНП-б, окрім специфічних регуляторів, впливає активність симпатоадреналової системи [54]. Тісний зв'язок імунних запальних реакцій і активності САС визначає доцільність використання у хворих на ХГС в-адреноблокаторів. Вже отримані перші результати. Так, додання бісопрололу фумарату до традиційної терапії хворих з підвищеним рівнем ФНП-б в плазмі крові приводило до значного покращання клінічної картини і зниження рівня цитокіну на 30% [54]. Ефективність препарату прямо залежала від рівня цитокіну. Виявлено також дозозалежний ефект еналаприлу відносно едукції підвищеного рівня цитокінів [55].

Нещодавно розпочаті спроби використання для лікування хворих на ХГС інших рекомбінантних цитокінів, насамперед IL-10 i IL-12 [56,57], але їх ефективність ще необхідно довести. Це стосується і деяких інших запропонованих останніми роками препаратів, наприклад, металоендопептидази-F [58], яка належить до складу 2-макроглобулінпротеїнази. Цей комплекс через активацію макрофагів посилює противірусні специфічні і неспецифічні імунні реакції, значно знижує сироватковий рівень РНК HCV, нейтралізує супресивну і фіброгенну активність трансформуючого фактору росту бета.

Окрім етіотропної противірусної терапії, при лікуванні хронічного ГС корисне призначення так званих гепатопротекторів, наприклад, глутаргіну. Препарати лактобактерій (L.brevis) не тільки нормалізують дисбіоз у кишечнику хворих на ХГС, але й стимулюють продукцію інтерферонів і стійку біохімічну відповідь на лікування [59].

Таким чином, враховуючи участь у патогенезі ХГС різних механізмів і систем, у тому числі нейрогуморальної та імунної, необхідне розроблення особливої фармакотерапевтичної тактики ведення цих хворих.

SUMMARY