Застосування дискретного плазмаферезу при усуненні медикаментозних ускладнень на протитуберкульозні препарати у хворих на туберкульоз легень

Визначена ефективність застосування дискретного плазмаферезу при лікуванні побічних реакцій на протитуберкульозні препарати у хворих на туберкульоз легень. Установлено вплив цієї операції на деякі показники перикисного окислення ліпідів (ПОЛ).

Вступ

Епідемічна ситуація щодо туберкульозу в усіх країнах світу останніми роками, навіть розвинутих, не поліпшується. Зберігається низькою ефективність хіміотерапії, високою - захворюваність та смертність від цієї недуги. Туберкульоз з 1993 року став глобальною світовою проблемою. До переліку країн, в яких спостерігається епідемія туберкульозу, з 1995 року увійшла й Україна [9]. У боротьбі з цією хворобою сучасна медицина має ефективні заходи, до яких, безумовно, треба віднести специфічні засоби. Історія хіміотерапії (ХТ) туберкульозу налічує не один десяток років. Завдяки їй в минулі роки були отримані значні результати в лікуванні туберкульозу [8]. Однак ситуація в наш час помітно змінилася. Побільшало об'єктивних та суб'єктивних причин, які суттєво впливають на проведення повноцінного та ефективного лікування хворих на туберкульоз, - несвоєчасне виявлення туберкульозу, зараження хворих стійкими до протитуберкульозних препаратів (ПТП) формами мікобактерій туберкульозу, наявність супутніх туберкульозу легень хвороб тощо. Однією з важливих причин незадовільної ефективності ХТ хворих на туберкульоз стали побічні реакції на специфічні засоби. Вони мали місце і в минулому [4]. Проте ця проблема у сучасній фтизіатрії набула ще більшої актуальності та гостроти [6,7], як і взагалі в широкій медичній практиці [2,3]. Із запровадженням останніми роками нових підходів у лікуванні хворих на туберкульоз питання переносимості ПТП зберігаються [1,14]. Побічні реакції на ПТП часто є причиною відмови від подальшого використання тих чи інших схем лікування. Їх заміна в подібній ситуації не завжди є повноцінною. У зв'язку з цим безперечний практичний інтерес становлять різні методи та способи профілактики і лікування лікарських ускладнень. Частота побічних реакцій на ПТП перебуває в широких межах - від 10,4% до 79,0% [1,11,12]. Така різниця в цифрах залежить від багатьох факторів: суб'єктивності в оцінці скарг, характеру ХТ хворих на туберкульоз, неоднорідності контингентів хворих, які спостерігаються, наявності або відсутності супутніх захворювань тощо [5,10,13]. Частота побічних реакцій при ХТ туберкульозу помітно зросла за останні 15-20 років, в першу чергу за рахунок ускладнень алергічного типу [11,12]. Виразні побічні реакції, рецидивні ускладнення антибактеріальної терапії, побічна дія ліків у поєднанні з супутніми захворюваннями та значною інтоксикацією вимагають застосування більш радикальних методів впливу на організм, що й зумовило звернути нашу увагу на екстракорпоральні методи детоксикації. При лікуванні різного роду алергозів, інших досить серйозних захворювань високу ефективність має плазмаферез (ПФ) [15]. Цей метод здатен бути не тільки лікувальним заходом, але й профілактичним засобом можливого розвитку побічних реакцій на ПТП. Основу будови біологічних мембран складають ліпіди та їх природні комплекси, які сприяють перебігу життєво необхідних процесів у клітинах. Вільнорадикальне окислення ненасичених жирних кислот відіграє важливу роль у життєдіяльності організму. Перекисне окислення ліпідів (ПОЛ) - нормальний метаболічний процес, який постійно здійснюється в усіх органах і системах. Активізація цього процесу супроводжується збільшенням продуктів ліпопероксидації, які негативно впливають на організм при значному їх накопиченні. На противагу ПОЛ існує система антиоксидантного захисту (АОЗ). Завдяки рівновазі в оксидантно-антиоксидантній системі, можливе нормальне існування організму. Дисбаланс між ПОЛ і АОЗ спостерігається при багатьох захворюваннях.

Мета роботи - вивчити ефективність застосування дискретного плазмаферезу при лікуванні хворих на туберкульоз легень із побічною дією ліків (ПДЛ) та визначити деякі показники оксидантно-антиоксидантної системи при проведенні цієї операції. Основними завданнями дослідження було вивчення можливостей плазмаферезу при усуненні клінічних проявів ПДЛ та впливу цього заходу на деякі показники оксидантно-антиоксидантної системи.

Для вивчення стану ПОЛ оцінювали такі показники, як гідроперекиси ліпідів (ГПЛ) за методикою Б.В.Гаврилова та М.І.Мишкарудної (1988), малоновий діальдегід (МДА) за методикою М.С.Гончаренко та А.Н.Латанової (1985). Про стан антиоксидантної системи (АОС) судили за рівнем у крові вітамінів Є (токоферол) та А (ретинол) - метод J.N.Thompson та співавт.(1973) в модифікації Р.Г.Черняускене (1982), активності каталази за методикою М.А. Королюка із співавт. (1988). Наведені показники вивчали у хворих з ускладненим лікуванням при виникненні клінічних проявів ПДЛ та після їх усунення.

Оцінку взаємовідношень у системі ПОЛ-АОЗ визначали інтегральним показником - ПОЛ/АОЗ (відношення суми показників ПОЛ до суми показників АОЗ). Більш детальне визначення цих взаємовідношень здійснювали завдяки вивченню складових частин цих показників: ПОЛінт/ПОЛрів (відношення проміжних продуктів ПОЛ до кінцевих) та АОЗф/АОЗнф (сума активності ферментної ланки до суми неферментних антиоксидантів). Нормальне значення показників для перших двох відношень знаходили в межах 0,9-1,1, для останнього - 0,8-1,2 [16].

Обстежено 138 стаціонарних хворих на різні форми туберкульозу легень віком від 20 до 70 років (основна група). Чоловіків було 94 (68,1%), жінок - 44 (31,9%). Туберкульоз легень мав переважно поширений характер. Інфільтративна форма спостерігалась у 47 (34,0%) хворих, дисемінована - у 46 (33,3%), фіброзно-кавернозна - у 35 (25,4%). Бактеріовиділення мали 123 (89,1%) пацієнти, деструкцію легеневої тканини - 120 (87,0%) осіб. З уперше діагностованим туберкульозом було 57 (41,3%) хворих, із загостренням та рецидивами туберкульозу - 81 (58,7%). Загальний стан 68 (49,3%) осіб було оцінено як тяжкий та середнього ступеня тяжкості. Супутні туберкульозу легень захворювання мали 66 (47,8%) пацієнтів. Побічні реакції на ПТП у 85 (61,6%) осіб супроводжувалися рецидивними та поширеними важкоусуваними висипами на шкірі, болючим зудінням шкіри, у 30 (21,7%) - стійкими гепатитами зі змінами у формулі крові. У 13 (9,4%) осіб ПДЛ супроводжувалася гіпертермією, у 6 (4,3%) - бронхоспазмом.

Контролем були 97 хворих на туберкульоз легень з ускладненою ХТ, яким дискретний ПФ не проводили, та 28 практично здорових донорів.

Перед призначенням ПФ у хворих досліджували кров (розгорнутий аналіз, час її згортання та кількісний вміст білка у крові повинен бути не нижче 55,0 г/л), визначали рівень артеріального тиску (систолічний повинен бути не нижче 90 мм рт.ст.).

Результати дослідження

Щотижня кожному хворому проводили 2-3 сеанси. Курс складався з 4-5 сеансів. За один сеанс у хворого забиралося в середньому (1104,7 + 42,3) мл крові та вилучалося після центрифугування в середньому (642,0+23,8) мл плазми. Клінічний ефект від застосування ПФ отримано у 122 (88,4%) хворих, частковий - ще у 13 (9,4%). Не отримали ефекту у трьох пацієнтів (2,2%). Клінічні прояви ПДЛ зникали досить швидко. Так, після двох сеансів дискретного плазмаферезу це спостерігалося у 78 (56,5%) хворих, після трьох - ще у 54 (39,1%) та після чотирьох - у решти хворих - 3 (2,2%).

У хворих на туберкульоз легень з ПДЛ, яким призначено ПФ, середній рівень ГПЛ у плазмі крові становив (2,59+0,15) од. опт. щільності, що було значно менше ніж у контролі ((4,84+0,24) од. опт. щільності, Р<0,001). Рівень одного з кінцевих продуктів ПОЛ - МДА був також дещо більшим ((12,75+0,36) мкмоль/л проти (12,01+0,88) мкмоль/л, Р>0,05). У процесі проведення ПФ перелічені вище показники мали слабку тенденцію до нормалізації. ГПЛ у цей період дорівнювали (2,64+0,15) од. опт. щільності (у контролі (5,44+0,42) од. опт. щільності, Р<0,001), а МДА - (11,65+0,36) мкмоль/л (у контролі (8,25+0,29) мкмоль/л, Р<0,001). У здорових осіб ці показники мали відповідно такі дані: ГПЛ - (4,31+0,27) од. опт. щільності (Р<0,001), МДА - (10,45+0,42) мкмоль/л (Р<0,05).

АОЗ у цієї групи хворих характеризувалось високими показниками активності каталази - до (48,6+1,48) мкат/л, при (40,5+3,92) мкат/л у контролі (Р<0,1). Після ПФ цей показник практично не змінився ((48,0+2,41) мкат/л при (19,4+1,34) мкат/л у контролі, Р<0,001). У здорових цей показник дорівнював (26,7+1,91) мкат/л. Показники ретинолу не мали суттєвих зрушень на фоні ПФ і мало відрізнялися від рівня показників осіб контрольної групи. Ці цифри перевищували лише дані здорових осіб (Р<0,01). Рівень у крові токоферолу у хворих основної групи дорівнював (12,04+0,60) мкмоль/л (у контрольній - (19,9+1,04) мкмоль/л, Р<0,001). Після курсу ПФ середні показники склали (15,74+0,80) мкмоль/л (у контролі (20,3+1,32) мкмоль/л, Р<0,01). У здорових цей показник складав (18,8+0,73) мкмоль/л, що також було суттєво (Р<0,02) більше, ніж у контролі.

Наведені дані свідчать про те, що у хворих на туберкульоз легень з ПДЛ спостерігаються значні зміни у системі ПОЛ. Зростають як первинні, так і кінцеві продукти ПОЛ - коефіцієнт ПОЛінт/ПОЛрів складає 0,98. Активізується АОЗ, особливо його ферментна ланка - коефіцієнт АОЗф/АОЗнф дорівнює 1,39. Можливості АОЗ в цей період ще достатні - коефіцієнт ПОЛ/АОЗ дорівнює 0,85. Перебіг медикаментозних ускладнень супроводжується виснаженням антиоксидантної системи, головним чином, за рахунок ферментної ланки. Коефіцієнт АОЗф/АОЗнф в цей період складає 0,66. Накопичуються первинні продукти ПОЛ. Коефіцієнт ПОЛінт/ПОЛрів сягає 1,61. Через два тижні після усунення клінічних проявів ПДЛ оксидантно-антиоксидантна система набуває майже таких показників, як і у хворих з неускладненою ХТ, хоча і не дорівнює показникам здорових осіб.

У хворих, які були направлені на ПФ, також суттєво змінювалися показники оксидантно-антиоксидантної системи. Так, коефіцієнт ПОЛ/АОЗ склав 0,24, що свідчить про помітну активізацію антиоксидантної системи. Наведені зрушення зберігались і після курсу ПФ - індекс дорівнював 0,21. Така активність була обумовлена ферментною ланкою АОЗ, оскільки індекс АОЗф/АОЗнф склав 3,10 на початку лікування і зберігався на рівні 2,45 після курсу ПФ. Підвищена активність елементів АОС супроводжувалася зростанням показників ПОЛ. Проте у хворих цієї групи превалювали кінцеві продукти ПОЛ - індекс ПОЛінт/ПОЛрів дорівнював 0,20, а після курсу ПФ - 0,23.

Таким чином, застосування дискретного плазмаферезу помітно прискорює усунення клінічних проявів ПДЛ, а в комбінації з іншими заходами може суттєво зменшити ризик їх рецидиву, що дає підстави рекомендувати цю операцію до більш широкого впровадження.

Повноцінно проведений курс ПФ сприяє зменшенню напруги у системі ПОЛ-АОЗ та зберігає її в стані, який сприяє повноцінній боротьбі з можливими рецидивами ПДЛ.

Summary

There has been determined the efficiency of discrete plasmapheresis application on treating side-effects caused by antituberculous preparations in patients suffering from pulmonary tuberculosis. There has been established the influence of this operation on some indices of lipids' peroxidation (LP).

Список літератури

1. Гурецька А.О. Короткострокова поліхіміотерапія хворих з рецидивами деструктивного туберкульозу легень та з неефективно лікованим раніше деструктивним туберкульозом // Укр. пульмонол. журн. - 1996. - № 3. - С. 36-38.

2. Заболотный Д.И., Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия - нерешённая проблема здравоохранения // Астма и аллергия. - 2002. - № 3-4. - С. 5-9.

3. Колесник Ю.М., Лашкул З.В., Севальнева Н.А. и др. Фармакологический надзор: итоги 2003 года // Запорожский мед. журн. - 2004. - №2. - С.101-107.

4. Мишин В.Ю., Васильева И.А., Макиева В.Г. и соавт. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулёзом лёгких при химиотерапии основными препаратами // Пробл. туб. и б-ней лёгких. - 2003.- №7. - С. 24-29.

5. Николаева О.Д. Побочное действие химиопрепаратов у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими заболеваниями // Врачеб. дело. - 2003. - №3-4. - С.74- 78.

6. Панова Л.В., Овсянкина Е.С. Частота развития и виды побочных реакций на химиотерапию у подростков, больных туберкулёзом // Пробл. туб. и б-ней лёгких. - 2003. - №1. - С. 28-30.

7. Пухлик Б.М., Тхоровський М.А., Горбатюк І.М., Русанова В.Б. Проблема лікарської алергії у хворих на туберкульоз // Укр. пульмонол. журн. - 2002. - №1. - С. 47-51.

8. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г., М'ясников В.Г. Лікування туберкульозу. - Київ: Логос, 1996. - 120с.

9. Фещенко Ю.И. Ситуация с туберкулёзом в Украине // Доктор. - 2002.- №4.- С.11-14.

10. Мельник В.П. Частота и характер побочного действия этиотропных препаратов в процессе лечения больных туберкулезом // Україн. пульмонол. журнал. -1993. -№ I. -С.37-39.

11. Мясников В.Г. Химиотерапия и ее осложнения у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста: Автореф. дис... д-ра мед.наук. -Киев, 1986. -41с.

12. Просветов Ю.В. Клиническое значение некоторых иммунологических показателей и экскреции катехоламинов при побочном действии противотуберкулезных препаратов: Дис... канд.мед.наук. -Запорожье,1982. -179с.

13. Тарасов А.С., Поташова В.А., Шубников И.В. Результаты лечения больных туберкулезом легких с сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта и печени // Пробл. туб. -1986. -№ 12. -С.31-34.

14. Юхименко Н.В. Побочные реакции у детей при укороченных курсах химиотерапии внутригрудного туберкулёза // Пробл. туб. -2002. - №2. - С.24-27.

15. Гаврилов О.К. (ред.). Гравитационная хирургия крови. - М.: Медицина, 1984.-304с.

16. Просвєтов Ю.В. Стан деяких показників оксидантно-антиоксидантної системи у хворих на туберкульоз легень з ускладненнями хіміотерапії //Укр. пульмонол. журн. - 2003. - №4. - С.35-37.