Перебіг гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки

У хворих на ГЕРХ в поєднанні із ПВ ДПК домінували скарги, характерні для виразкової хвороби в разі загострення останньої, виникали вони переважно натще або ж в нічний час. У деяких хворих скарги втрачали свою ритмічність і проявлялись як натще, так і після вживання їжі. Езофагіти частіше у цих хворих були “німими”. У хворих ІІ групи домінували симптоми рефлюксної хвороби, які проявлялись переважно після вживання їжі, більш частою була печія.

У табл.2 показано, що ендоскопічні знахідки відрізняються в групах. Із 50 хворих І групи м'які форми РХ (0 ступінь - 13 осіб, І ступінь -15) були виявлені у 28 (56%) осіб. У 20 (40%) на фоні гіперемії були знайдені ерозії (ІІ ступінь -17 осіб, ІІІ ступінь -3 особи) та виразки (2 особи). Функція кардії була послаблена у 13 (26%) хворих, а в 11 (22%) був знайдений пролапс слизового шару шлунка в стравохід.

Таблиця 2 - Результати ендоскопії стравоходу у хворих на ГЕРХ

У ІІ групі хворих ендоскопічні зміни були такими: м'які форми РХ склали 82,4%. Ерозивні зміни стравоходу в цій групі були знайдені в 11 (14,9%) осіб. Двоє хворих мали виразку в дистальній частині органа. Недостатність кардії та пролапс слизової шлунка в стравохід склали відповідно 40,5% та 6,8%. Дані ендоскопії стравоходу свідчать про те, що І група пацієнтів характеризується більш тяжким перебігом ГЕРХ, оскільки у своїй структурі мала більшу питому вагу хворих на ерозивний рефлюкс-езофагіт порівняно із пацієнтами ІІ групи. У пацієнтів І групи порівняно з ІІ групою значніше виражені ознаки некомпетентності нижнього стравохідного сфінктера, що позначалося більшою питомою вагою пролапсу слизової оболонки шлунка в стравохід.

Згідно з даними ФЕГДС для пацієнтів І групи частішим було місцеве ураження антродуоденальної зони, в ІІ групі - кардії та тіла шлунка. Дані ендоскопії шлунка збігалися з даними морфологічного дослідження. Основні показники останнього подані у табл.3, згідно з якими питома вага антрального гастриту (АГ), так само, як і атрофічних змін в цій частині органа, переважає у І групі пацієнтів порівняно із ІІ групою та контрольними пацієнтами. Різниця в питомій вазі ураження антрума у хворих на ГЕРХ ІІ групи та контрольних пацієнтів була статистично незначущою. Частоти ураження кардії (гастрит та атрофічні зміни) були більш характерними для ІІ групи хворих на ГЕРХ. Але статистично значущої різниці між ІІ групою та контрольними пацієнтами ми теж не простежили.

Таблиця 3 - Основні показники морфологічного дослідження СОШ в досліджуваних групах

Інфікованість НР в І групі хворих склала 78% (39 осіб), в ІІ - 67,6% (50 осіб) (табл.1).

НР(+) хворі І групи мали більш тяжкий перебіг порівняно із НР(-). Ерозивні форми РХ були виявлені у 18 (46,2%) та 4 (36,4%) осіб відповідно в кожній із підгруп, неерозивні - в 21(53,8%) і 7(63,6%) Р<0,05 (рис. 1 а). В ІІ групі НР (+) хворі на ГЕРХ мали більш легкий перебіг захворювання порівняно із НР (-), але ця різниця є статистично невірогідною (р>0,05). Питома вага ерозивних форм ГЕРХ серед НР (+) та НР (-) хворих ІІ групи склала відповідно 16% та 20,8%; неерозивних - 84% та 79,2% (рис.1 б). Слід зазначити, що пацієнти підгруп НР (+) та НР (-) ІІ групи дещо відрізнялись між собою за віком. У підгрупі

НР (-) переважали хворі похилого віку.

а) б)

Рисунок 1 - Співвідношення між ерозивними та неерозивними формами ГЕРХ в І (а) та ІІ (б) групах пацієнтів залежно від НР-статусу (внутрішнє коло-НР(+), зовнішнє коло-НР (-)

Якщо розглядати тільки підгрупу НР (+), то можна помітити таке: загострення пептичної виразкової хвороби в 100% було пов'язане із

НР-інфекцією і в 48% випадків (в 12 із 25) були прояви ерозивного рефлюкс-езофагіту. Запалення в антрумі було пов'язано з НР-інфекцією в 90,2% випадків (37 із 41) в І групі та в 93,6% (44 із 47) - в ІІ групі; тоді ж як запалення в тілі органа корелювало із м'якими формами ГЕРХ, і його причиною завжди була НР-інфекція в обох групах (100%).

Переважна більшість НР (+) пацієнтів І групи (29-74,3%) мала помірний (22-56,4%) та виражений (7-17,9%) НР індукований АГ, гастрит тіла був м'який (14-35,9%) та помірний (10-25,6%). Більшість НР(+) пацієнтів ІІ групи (27-54%) мали м'який АГ. Помірний та виражений АГ був у 12(24%) та 5 (10%) хворих відповідно. Гастрит тіла шлунка був помірний та виражений у 31 хворого (62%), м'який - лише у 15 (30%) осіб.

Ступінь засіяності НР відповідав ступеню активності як АГ, так і гастриту тіла шлунка в обох групах хворих на ГЕРХ, але не було залежності між ступенем тяжкості АГ і ступенем тяжкості ГЕРХ (табл.4). Тоді як гістологічна оцінка слизової тіла шлунка інфікованих пацієнтів показала, що м'які форми ГЕРХ мали більш виражений гастрит тіла органа і, навпаки, у хворих на ерозивний рефлюкс-езофагіт тяжкість гастриту була менш вираженою.

Дослідження шлункового рН за допомогою експрес-методики показало, що хворі на РХ в поєднанні із ПВ ДПК майже в половині випадків (48%) мають помірно (13-26%) чи надмірно (11-22%) підвищену кислотність, тоді як переважна більшість пацієнтів ІІ групи (64-86,5%) мають нормальні показники базальної шлункової секреції (табл.5). Середні значення рН базального шлункового соку у хворих на ГЕРХ в поєднанні із ПВ на стадії загострення складали 1,26±0,06, на стадії ремісії - у НР(+) та НР(-) І гр-1,37±0,24 та 1,49±0,28; у НР (+) та НР (-) ІІ групи 1,8 ±0,18 та 1,9 ± 0,21 відповідно.

Таблиця 4 - Тяжкість ГЕРХ залежно від ступеня тяжкості гастриту у НР (+) хворих досліджуваних груп

Таблиця 5 - Розподіл НР (+) та НР (-) хворих на ГЕРХ обох груп за показниками базальної шлункової секреції та функціональними інтервалами рН

Таким чином, НР(-) хворі як І, так і ІІ груп мають дещо вищий рівень рН базальної секреції порівняно із НР(+) хворими, але ця різниця є статистично незначущою. Статистично значущою була різниця в кислотопродукції в цілому між пацієнтами І та ІІ груп. Середні значення рН базального шлункового соку склали відповідно 1,34 ±0,14 та 1,83 ±0,22 в кожній із груп (p<0,05).

Згідно з даними табл.6 досить часто як в першій, так і другій групі хворих на ГЕРХ спостерігається дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) жовчі, але його питома вага переважає у другій групі порівняно з першою. Причому в обох групах не було різниці в його частоті між ерозивними та неерозивними формами захворювання. Наші результати збігаються з даними літератури про часте порушення антродуоденальної кінетики у хворих на ГЕРХ [4]. Можна припустити, що причиною виникнення ерозій як у шлунку, так і в стравоході є дуоденогастральний рефлюкс. Але більша частота ДГР у хворих ІІ групи з меншою вираженістю запальних змін в пілороантральному відділі і меншою частотою ерозивних езофагітів ставить під сумнів таку можливість.

Таблиця 6 - Порівняння частоти ДГР у пацієнтів з ерозивними і неерозивними формами ГЕРХ в досліджуваних групах

Вражає досить висока частота деформацій цибулини ДПК у хворих на ГЕРХ, асоційованої із ПВ ДПК (41,82%), при цьому у 10% (4 випадки із 41) спостерігається сповільнення евакуації із шлунка незначною мірою під час рентгенологічного дослідження.

Питома вага ерозивних езофагітів у хворих І групи, так само, як і ІІ групи, не залежала від стажу РХ. Але питома вага хворих на РХ прямо корелювала із стажем самої ПВ (рис. 2).

Рисунок 2 - Питома вага ерозивних форм ГЕРХ залежно від тривалості захворювання на ПВ

Отже, хворі на ГЕРХ з виразковим анамнезом мають більш тяжкий перебіг захворювання порівняно із тими, які не мають такого. Ураження антродуоденальної зони, що обумовлене переважно НР-інфекцією, призводить до підвищеного кислотодобування в шлунку. А цей фактор поряд з більш вираженою некомпетентністю НСС в досліджуваних хворих посилює пошкодження слизової оболонки стравоходу. Зважаючи й на те, що хворі ІІ групи мають більшу частоту ДГР порівняно із пацієнтами І групи, можна припустити, що запалення у стравоході хворих на РХ, асоційовану із ПВ ДПК, більшою мірою пов'язано із агресивною дією шлункового соку, тоді як у хворих без супутньої ПВ в патогенезі пошкодження слизової стравоходу більшою мірою мають значення порушення пілороантральної кінетики. Але порушення пілороантральної кінетики має меншу пошкоджувальну дію на слизову оболонку стравоходу порівняно із підвищеною кислотністю шлункового соку.

Відомо, що чоловіки частіше хворіють на ПВ. У нашій роботі ми теж простежили, що ерозивні езофагіти більшою мірою притаманні особам чоловічої статі, і саме з виразковим анамнезом. Збільшення питомої ваги ерозивних езофагітів із збільшенням стажу хвороби на ПВ, з одного боку, і збільшенням питомої ваги деформацій цибулини ДП, з іншого - дає нам змогу розглядати ерозивні форми ГЕРХ як ускладнення ПВ. Вони виникають не внаслідок проведення ерадикаційної терапії, а як результат порушень моторики шлунка у зв'язку із деформацією цибулини ДПК, яка характерна для більшості хворих на ПВ в поєднанні з РХ, підтримує тимчасове розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, що є центральним патогенетичним фактором розвитку РХ.

У нашому дослідженні НР(+) хворі на ГЕРХ в поєднанні з ПВ мають більш складний перебіг захворювання, тоді як НР (+) ІІ групи -навпаки. Згідно з літературними даними висунуто декілька гіпотез, які пояснюють механізм захисту НР проти розвитку ГЕРХ. По-перше, аміак, який виділяє НР, має алканізуючу здатність. По-друге, наявність гастриту, індукованого НР в слизовій дна, теж призводить до зниження кислотопродукції за рахунок дії продуктів запалення [15,16]. Наслідком є зменшення агресивної дії шлункового соку на слизову стравоходу під час спонтанної релаксації нижнього стравохідного сфінктера. Гіпохлоргідрію пояснюють і прямою дією мікроорганізму, оскільки була показана така його здатність in vitro [17]. Запропонована і теза про те, що гіпергастринемія, викликана інфекцією, збільшує тиск у НСС і відповідно знижує частоту рефлюкс-епізодів [18].

Проте, як показують результати наших досліджень, НР-інфекція може діаметрально протилежно впливати на верхній гастроінтестинальний тракт. З одного боку, наявність інфекції в антрумі сприяє підвищенню кислотопродукції і тим самим провокує ПВ ДПК і ГЕРХ, з іншого - наявність інфекції в тілі шлунка сприяє пригніченню кислотопродукції і відповідно зменшенню ризику ГЕРХ. Але разом з цим виникає ризик виникнення пухлин в проксимальній частині шлунка (рис. 3).

Рисунок 3 - Схема взаємовідношень між H.pylori -інфекцією, кислотопродукцією і хворобами верхнього відділу травного тракту (Sonnenberg A., El-Serag H.B., 1999)

Згідно з даними наших досліджень більш легкий перебіг у НР(+) хворих ІІ групи порівняно із НР(-) ще не може свідчити про “захисну” роль мікроорганізму в розвитку РХ у пацієнтів без супутньої патології. Можливо на отримані нами результати у пацієнтів ІІ групи вплинула різниця у віці досліджуваних підгруп. НР (-) пацієнти ІІ групи дещо старші за віком (54 порівняно із 49 у НР (+), тому є велика ймовірність системних склеротичних розладів у цих хворих, в тому числі і з ураженням стравоходу. Адже, згідно з даними літератури, системний склероз в шість разів підвищує ризик захворювання на ерозивний езофагіт [19]. Крім цього, з віком відбуваються атрофічні зміни м'язів, а це, у свою чергу, призводить до дисфункції НСС, що також посилює тяжкість езофагіту. Згідно з літературними даними інфікованість пацієнтів також зменшується у осіб похилого віку [2]. Тому, можливо, саме збіг таких факторів вплинув на більш тяжкий перебіг у НР(-) хворих ІІ групи, а не саме факт відсутності НР. Можливо різний перебіг ГЕРХ у НР (+) хворих І та ІІ груп пов'язаний із різними штамами НР, адже в літературі є дані, що Vag+ НР-штами частіше є причиною розвитку ПВХ [20]. В деяких роботах продемонстровано, що у хворих на РХ вакуолізуючий цитотоксин-штам НР частіше спостерігається у пацієнтів саме із ерозивними езофагітами [21]. Але не можна при цьому не враховувати і спадково-конституційну схильність людей до ерозивних та виразкових пошкоджень слизових травного тракту під дією тих чи інших несприятливих факторів зовнішнього середовища [22].

Висновки

У хворих на ГЕРХ у поєднанні із ПВ ДПК симптоматика РХ маскується і на перший план виходить клініка ПВ, поки не загоїться виразка. Ендоскопічні прояви ГЕРХ у даної групи хворих більш маніфестні порівняно із тими, які не мають виразкового анамнезу. Переважна більшість пацієнтів І групи мають помірний та виражений НР, індукований АГ, тоді як хворі на РХ ІІ групи мають більш виражений гастрит тіла шлунка. Ступінь засіяності НР відповідає ступеню активності як АГ, так і гастриту тіла шлунка в обох групах, але не було залежності між ступенем тяжкості АГ і ступенем тяжкості ГЕРХ. Гістологічна оцінка слизової тіла шлунка інфікованих пацієнтів показала, що неерозивні форми ГЕРХ мали більш виражений гастрит тіла поруч із більш вираженою засіяністю НР. І навпаки, у хворих на ерозивний РЕ тяжкість гастриту, так само, як і ступінь засіяності НР, була менш вираженою. Для пацієнтів І групи характерний підвищений рівень базальної секреції шлункового соку порівняно із пацієнтами

ІІ групи, серед яких переважна більшість мають нормальні показники рН базального секрету. Пацієнти І групи мають більш виражені прояви некомпетентності НСС, що позначається більшою питомою вагою пролапсу слизової оболонки шлунка у стравохід порівняно із питомою вагою недостатності кардії, але у пацієнтів ІІ групи частіше спостерігається ДГР.

Список літератури

1. Sonnenberg A., El-Serag H.B. Clinical epidemiology and natural history of gastro-oesophageal reflux Disease // Yale J. of Biol. and Med.- 1999.- Vol.72.-P.81-92.

2. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1998.-№3.-С.71-74.

3. El-Serag H.B., Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease

4. // Gut.-1998.-Vol. 43. - P. 327-333.

5. Lee J.M., O'Morain C.A. Different management for Helicobacter pylori positive and negative patients with gastro-oesophageal reflux disease? // Gut.- 1998.-Vol. 43 (Suppl.1).- S.14-20.

6. Varanasi R.V., Fantry G.T., Wilson K.T. Decreased prevalence of Helicobacter pylori infection in gastroesophageal reflux disease // Helicobacter.- 1998.-Vol.3.-P.188-194.

7. Labenz J., Blum A.L., Bayerdorffer E., Meining A., Stolte M., Borsch G. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis// Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-P.1442-1447.

8. O'Connor H.J., McGee C., Ghabash N.M. et al. Prevalence of oesophagitis in H. pylori-positive peptic ulcer disease and the impact of eradication therapy // Hepato-Gastroenterology.-2001.-Vol. 48.-P.1064-1068.

9. O'Connor H.J. Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease; clinical implications and management// Aliment.Pharmacol. Ther.- 1999.-Vol. 13.-P. 117-127.

10. Werdmuller B.F.M., Loffeld R.J.L.F. Helicobacter pylori infection has no role in the pathogenesis of reflux esophagitis// Dig. Dis. Sci.-1997.-Vol. 42.-P. 103-105.

11. Boyd E.J.S. The prevalence of esophagitis in patients with duodenal ulcer or ulcer-like dyspepsia// Am.J.Gastroenterol.-1996.-Vol.91.-P.1539-1543.

12. Garnett W.R. Efficacy, safety, and cost issues in managing patients with gastroesophageal reflux disease// Am. J. Hosp. Pharm.- 1993.-Vol.50 (Suppl. 1).-S.11-18.

13. Dent J.Management of reflux disease// Gut.- 2002.-Vol. 50.-P. 67-71.

14. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит.- Amsterdam, 1993.- 361 с.

15. Новокшенова Т.П. Терапия больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с дуоденогастральным рефлюксом: клинико-эндоскопические и морфологические аспекты: Автореферат дис... канд. мед. наук.- Самара, 2000.-32 c.

16. Kuipers E.J., Uyterlinde A.M., Pena A.S. et al. Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis// Lancet.- 1995.-Vol. 345.-P.1525-1528.

17. Ruiz B., Correa P., Fontham E.T.H., Ramakrishan T. Antral atrophy, Helicobacter pylori colonization, and gastic pH // Am. J. Gastroenterol.- 1996.-Vol. 105.-P. 96-101.

18. Cave D.R., Vargas M. Effect of a Campylobacter pylori protein on acid secretion by parietal cells// Lancet.- 1989.-Vol.329.-P.187-189.

19. Murthy U.K., Narayana N., Linscheer W.G. et al. Esophagitis post Helicobacter pylori eradication is associated with persistenly low antral D-cell density // Digestive Disease Week. New Orleans, May 1998. A-634.-P.2533.

20. Weston S., Thumshirn M., Wiste J., Camilleri M. Clinical and upper gastrointestinal motility features in systemic sclerosis and related disorders // Am. J. Gastroenterol.-1998.-Vol. 93.-P. 1085-1089.

21. Atherton J.C., Cao P., Peek R.M. Mosaicism in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobacter pylori association of specific vagA types with cytotoxin production and peptic ulceration // J.Bid.Chem.-1995.-V.270.-P.1771-1777.

22. Tee W., Lambert J.R., Dryer B. Cytotoxin production by Helicobacter pylori infection from patients with upper gastrointestinal tract diseases // J. Clin. Microbiol.- 1995.-

23. Vol. 33.-P.1203-1205.

24. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: новые факты-новые вопросы// Архив патологии.- 1998.-№23.-С.63-67.