Внелегочный туберкулез

Сроки наблюдения в каждой подгруппе определяются с учетом динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий. Общая продолжительность диспансерного наблюдения больных, которым произведены радикальные операции по поводу туберкулеза костей и суставов, составляет 2-4 года и более в зависимости от состояния специфического процесса и функции пораженного отдела скелета. В этот период проводятся курсы противорецидивной химиотерапии. Лица с поражениями спинного мозга, не ликвидированными в результате операции, постоянно находятся под наблюдением диспансера в подгруппе А группы V диспансерного учета. Вопрос о трудоспособности или инвалидности пациентов, перенесших операцию по поводу спинальных осложнений туберкулезного спондилита, решается ВКК индивидуально.

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез мочевых и половых органов развивается в результате гематогенной (реже лимфогенной) диссеминации микобактерий туберкулеза из очагов в легких, внутригрудных лимфатических узлах и других органах в период, когда первичный туберкулез теряет активность, т.е. через 5-12 лет после первых клинических проявлений туберкулеза. У мужчин одновременное поражение мочевых и половых органов наблюдается примерно в половине случаен, у женщин - в 5-12% случаев.

Туберкулез мочевых органов. Патогенез и патологическая анатомия. В первую очередь туберкулез поражает почки. Возбудители инфекции попадают в почки главным образом гематогенно в период первичного туберкулеза. Однако нельзя исключить и лимфогенный путь проникновения микобактерий туберкулеза в ночки при экссудативном туберкулезном плеврите и туберкулезе забрюшинных лимфатических узлов. Обе почки, как правило, поражаются одновременно. В одной из них туберкулезная инфекция длительное время может локализоваться в корковом веществе и клинически не проявляться, в другой - вызывать деструкцию и прогрессировать.

Согласно клинико-рентгенологической классификации туберкулеза почек, предложенной В.Д. Грундом (1969), различают следующие его формы: туберкулез почечной паренхимы, туберкулезный папиллит, кавернозный туберкулез почек, фиброзно-кавернозный туберкулез почек, туберкулезный пионефроз. При попадании микобактерий туберкулеза в корковое вещество почки в нем образуются туберкулезные гранулемы, которые в дальнейшем сливаются в очаги различной величины, преимущественно располагающиеся под фиброзной капсулой (туберкулез почечной паренхимы). При прогрессировании туберкулеза почечной паренхимы в воспалительный процесс лимфогенно вовлекаются мочевые канальцы и почечные чашки (туберкулезный папиллит). Чаще изъязвляются своды почечных чашек, реже прямой каналец (соответственно форникальный и тубулярный папиллит). Иногда они поражаются одновременно (смешанный папиллит). Дальнейшее развитие туберкулезного процесса приводит к распаду ткани и образованию каверн в мозговом веществе почки, которые могут соединяться свищевым ходом с чашечно-лоханочной системой (кавернозный туберкулез почек). Часто микобактерии туберкулеза по лимфатическим сосудам заносятся в другие отделы чашечно-лоханочной системы, в соответствующий мочеточник и мочевой пузырь. Специфическое поражение эпителия чашечно-лоханочной системы и мочеточника способствует обтурации или облитерации просвета шеек почечных чашек и мочеточника (чаще тазовой его части, юкставезикального отдела), что приводит к нарушению уродинамики, ретенции (задержке) мочи в вышележащих отделах мочевых путей вплоть до развития гидронефроза и к резкому снижению функции почки. В результате фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспаления при сохраняющихся полостях распада развивается фиброзно-кавернозный туберкулез почки. Казеозно-гнойное расплавление ткани органа ведет к формированию туберкулезного пионефроза.

Туберкулезное поражение мочеточника и мочевого пузыря чаще возникает при кавернозном туберкулезе почек. В связи с преимущественно лимфогенным распространением туберкулезной инфекции в мочевых органах лимфоидные инфильтраты в мочеточнике образуются вначале в его субэпителиальном слое. Прогрессирование специфического воспаления приводит к изъязвлению эпителия и рубцеванию мышечного слоя мочеточника. Туберкулез мочевого пузыря начинается с поражения подслизистой основы, а затем слизистой оболочки в области отверстия мочеточника. Вначале образуются туберкулезные гранулемы, затем глубокие язвы. При туберкулезном воспалении слизистой оболочки в области отверстия мочеточника нарушается его клапанный механизм и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Быстрое рубцевание пораженных участков стенки мочевого пузыря приводит к его необратимому рубцовому сморщиванию и уменьшению объема. При туберкулезе мочеиспускательного канала патологический процесс, характеризующийся развитием туберкулезных гранулем, изъязвлением слизистой оболочки, вначале локализуется в его предстательной части, затем в перепончатой и губчатой. При рубцевании язв образуются стриктуры мочеиспускательного канала. В редких далеко зашедших случаях формируются наружные мочевые свищи.

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика туберкулеза почек зависит от формы поражения. Туберкулез почечной паренхимы проявляется только наличием микобактерий туберкулеза в моче, которые можно обнаружить при бактериологическом и биологическом исследовании. Изменений в осадке мочи не выявляется. При массивном поражении субкапсулярного отдела почки возможны тупые боли в поясничной области, субфебрилитет, транзиторная артериальная гипертензия.

Туберкулезный папиллит может проявляться болями в поясничной области, почечной коликой, гематурией. Характерны «асептическая» лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия. У больных, которые в прошлом лечились противотуберкулезными средствами по поводу туберкулеза других локализаций, микобактерии туберкулеза при бактериологическом и биологическом исследовании мочи могут не обнаруживаться. При рентгеноконтрастном исследовании верхних мочевых путей (экскреторной урографии или ретроградной пиелографии) выявляют небольшие дополнительные тени в области свода одной или нескольких почечных чашек, в более поздних стадиях - деструктивный процесс в почечных чашках (рис. 7), сопровождающийся стенозом или рубцеванием их шеек. В отличие от папиллитов нетуберкулезной этиологии, главной особенностью которых является постоянство урографической картины на протяжении длительного периода наблюдения, для туберкулезного папиллита характерна положительная или отрицательная урографическая динамика.

При кавернозном туберкулезе почек субъективные симптомы те же, что и при туберкулезном папиллите. Выявляют пиурию, микобактерии туберкулеза в моче (при бактериоскопии, культуральном и биологическом исследовании). При экскреторной урографии или ретроградной пиелографии (рис. 8) обнаруживают рентгенологические признаки разрушения почечного сосочка либо каверну в мозговом веществе почки, не сообщающуюся или сообщающуюся свищевым ходом с чашечно-лоханочной системой. Обтурация или облитерация просвета шеек почечных чашек или мочеточника сопровождаются болями в поясничной области, иногда почечной коликой, рентгенологически характеризуются прогрессированием ретенционных изменений вплоть до гидронефротической трансформации почки с резким подавлением ее функции.

По клиническим проявлениям фиброзно-кавернозный туберкулез почек сходен с кавернозным. При рубцевании шеек отдельных почечных чашек на экскреторных урограммах и ангиограммах выявляют «выключение» соответствующих сегментов почки (рис. 9). Рубцевание лоханочно-мочеточникового сегмента или тазовой части мочеточника приводит к подавлению секреторной и экскреторной функции почки и к тотальному ее «выключению». Участки сегментарного или тотального «выключения» почки могут подвергаться обызвествлению или рубцовому сморщиванию, что может быть причиной артериальной гипертензии. У больных туберкулезом обеих или единственной почки преобладает симптоматика хронической почечной недостаточности.

При развитии пионефроза появляются чувство тяжести и боли в пораженной области, возможны интоксикация, лейкоцитурия, бактериурия. Хронический гнойный процесс в почках может привести к вторичному амилоидозу, что ускоряет развитие хронической почечной недостаточности.

По клинико-рентгенологическим проявлениям туберкулез почки нередко трудно отличить от другой патологии почек. Так, туберкулезный папиллит имеет сходство с некротическим папиллитом, тубулярным и форникальным рефлюксом, пороками развития чашечно-лоханочной системы, неспецифическим пиелонефритом, мочекаменной болезнью. Кавернозный туберкулез почки дифференцируют с кистозными образованиями почечной паренхимы, ретенционными изменениями чашечно-лоханочной системы натуберкулезного генеза; фиброзно-кавернозный туберкулез почек - с инфарктом, опухолью, ксантогранулематозом почки. Стандартное рентгенологическое обследование в сложных диагностических случаях дополняют многоосевой ретроградной или антеградной (с ультразвуковым наведением) пиелоуретерографией, сегментарной артериографией, венографией, уротомографией, реже - компьютерной томографией. Следует отметить, что специфических, свойственных исключительно туберкулезу, рентгенологических и ангиографических признаков не существует.

Диагноз туберкулеза почек может быть поставлен только при бактериологическом или гистологическом подтверждении. До получения результатов бактериологического и биологического исследования мочи на микобактерии туберкулеза или биопсии пораженных органов предварительный диагноз основывается на клинико-рентгенологической картине, результатах провокационных туберкулиновых проб и противотуберкулезной терапии ex juvantibus. Обнаружение наряду с поражением почек язвенных изменений слизистой оболочки мочеточника или мочевого пузыря в области отверстия мочеточника в ряде случаев позволяет до получения положительного результата бактериологического исследования мочи с большой вероятностью предположить туберкулезную природу болезни.

Большую роль в установлении туберкулезной природы болезни почек играют провокационные туберкулиновые пробы, позволяющие выявить реакцию очага поражения в почечной ткани на подкожное введение туберкулина. Если при клиническом исследовании мочи осадок ее не изменен, что возможно при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, проводят провокационную туберкулиновую пробу с подсчетом количества форменных элементов в 1 мл мочи до и через 72 ч после подкожного введения 20-50 ТЕ туберкулина. При лейкоцитурии для дифференцирования ее источника (почка или предстательная железа) прибегают к провокационной радионуклидной ренографической пробе с выполнением радионуклидной ренографии или сцинтиграфии до и через 48-72 ч после подкожного введения 20-50 ТЕ туберкулина. При оценке пробы ориентируются на изменение качества секреторного и экскреторного сегмента кривой (кривых) после подкожного введения туберкулина. Более доступной и столь же чувствительной, как и радионуклидная ренографическая проба, является фармакологическая (индигокарминовая) провокационная туберкулиновая проба, основанная на колориметрическом определении концентрации индигокармина в отдельных порциях мочи после его внутривенного введения (одновременно для обеспечения полиурии внутривенно вводят лазикс). При провокационной туберкулинотрансаминидазной пробе оценивают количественные изменения концентрации этого фермента - специфического продукта воспалительного или деструктивного процесса в почечной ткани - в моче после подкожного введения туберкулина. Провокационные туберкулиновые пробы используются и для определения активности туберкулезного процесса после проведенного противотуберкулезного лечения. Положительные провокационные туберкулиновые пробы позволяют начать противотуберкулезное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования мочи.

Симптоматика туберкулеза мочеточника зависит от характера и распространенности морфологических изменений. Могут возникать тупые боли в поясничной области, реже почечная колика. Развитие туберкулеза мочеточника отрицательно сказывается на течении туберкулеза почки, способствуя повышению внутрилоханочного давления, прогрессированию деструктивных изменений в почечной ткани и гидронефроза. Диагностика туберкулеза мочеточника осуществляется с помощью хромоцистоскопии (см. Цистоскопия). При этом выявляют запаздывание или отсутствие признаков выделения индигокармина из отверстия пораженного мочеточника, буллезный отек слизистой оболочки или воронкообразную рубцовую деформацию устья мочеточника. На уретерограмме (ретроградной - при проходимости отверстия мочеточника, антеградной - при его облитерации) определяют отдельные, различной протяженности стриктуры и характерный четкообразный контур мочеточника, иногда его натяжение за счет периуретерита.

При туберкулезе мочевого пузыря вначале больные могут жаловаться на учащенное днем и ночью мочеиспускание, в дальнейшем с прогрессированием болезни оно становится болезненным и еще более частым. При цистоскопии в начальной стадии болезни обнаруживают ограниченные участки гиперемии на фоне неизмененной слизистой оболочки, позднее по ходу отдельных сосудов выявляются единичные желтые туберкулезные гранулемы, окруженные тонким поясом гиперемии. При дальнейшем прогрессировании процесса на слизистой оболочке мочевого пузыря образуются язвы, захватывающие и более глубокие слои его стенки. При своевременно начатой противотуберкулезной терапии очаги гиперемии и гранулемы быстро регрессируют, туберкулезную природу патологического процесса в этом случае можно подтвердить с помощью эндовезикальной биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря с подслизистой основой.

Туберкулез мочеиспускательного канала - редкое и тяжелое осложнение туберкулеза мочевых органов или предстательной железы. Проявляется затрудненным, болезненным мочеиспусканием, инициальной гематурией (наибольшее количество крови определяется в первой порции мочи). Затруднение мочеиспускания усиливается при рубцевании специфических очагов поражения и развитии периуретрального воспаления. В запущенных случаях иногда возникают мочевые свищи, открывающиеся на коже полового члена, мошонки или промежности. В моче и в гнойном отделяемом из свищей при бактериологическом исследовании могут быть найдены микобактерии туберкулеза.

Лечение больных туберкулезом почек проводится в условиях фтизиоурологического отделения. При нормальной функции почек и печени в первые 3 мес. назначают изониазид в сочетании с этамбутолом и рифампицином. За этот период уточняют характер поражения мочевых органов. В случае выявления туберкулезного пионефроза, нефункционирующей почки или фиброзно-кавернозного туберкулеза почки с множественными туберкулезными изменениями мочеточника и язвенным туберкулезом мочевого пупыря рекомендуется нефрэктомия. При необходимости она может быть выполнена и после более короткого курса противотуберкулезной терапии. Если характер специфических изменений в почке или мочеточнике позволяет прогнозировать возможность после проведения более длительного противотуберкулезного лечения выполнения органосохраняющей операции на почке (кавернэктомии, кавернотомии, резекции почечного сегмента) или реконструктивной операции на мочеточнике (уретероцистонеостомии, уретероуретеростомии) ежедневный прием трех противотуберкулезных препаратов (в разных их сочетаниях) продолжают до 6-10 и более месяцев. По показаниям применяют эндоурологические методы восстановления проходимости пораженного мочеточника: ретроградное или антеградное бужирование, ретроградное или антеградное стентирование (введение в просвет мочеточника самоудерживающегося катетера - стента), баллонную дилатацию стриктур, чрескожную пиелостомию.

В послеоперационном периоде противотуберкулезные средства применяют до абациллирования мочи в условиях специализированного санатория или стационара. При плохой переносимости указанные препараты назначают в меньших дозах или интермиттирующими курсами (через два дня на третий) в сочетании с антигистаминными препаратами, антиоксидантами, в т.ч. тиосульфатом натрия, токоферола ацетатом, дибунолом.

Комплексная терапия, проводимая по поводу основного процесса в почках, способствует излечению поражений и других отделов мочевой системы. Так, после проведения (в показанных случаях) нефрэктомии быстро исчезают дизурические явления при туберкулезе мочевого пузыря, особенно если далеко зашедший туберкулез почки сопровождался массивным специфическим периуретеритом. При туберкулезе мочевого пузыря противотуберкулезные средства, назначаемые для общего лечения, инстиллируют в полость мочевого пузыря (предпочтительнее в виде эмульсий). Местное лечение противопоказано при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. При рубцовых изменениях мочевого пузыря в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом показана пластическая операция с использованием кишечного трансплантата и пересадкой в него мочеточника. При туберкулезе мочеиспускательного канала проводят дилатацию стриктур, внутреннюю уретротомию или пластическое восстановление проходимости мочеиспускательного канала.

Диспансерное наблюдение. Больные туберкулезом мочевых органов наблюдаются фтизиоурологом противотуберкулезного диспансера в группе V диспансерного учета. В подгруппе А наблюдаются больные с активным туберкулезным процессом, в т.ч. бактериовыделители и пациенты, не выделяющие микобактерии туберкулеза в результате медикаментозного или оперативного лечения. Сроки пребывания в этой группе зависят от объема туберкулезного процесса и эффективности проведенного лечения. Больные посещают противотуберкулезный диспансер не реже одного раза в месяц для динамического контроля за переносимостью лечения и его эффективностью. Значительная часть времени пребывания в подгруппе А относится к периоду стационарного и санаторного лечения.

В подгруппе Б наблюдаются больные с регрессирующим активным туберкулезом. Врачебный контроль за эффективностью и стойкостью лечения осуществляется не реже 4 раз в год. Два раза в год больным назначают профилактические курсы противотуберкулезной терапии, причем один из этих курсов проводят в условиях специализированного стационара или санатория. Только стойкая потеря активности туберкулезного процесса, определяемая положительной динамикой клинико-рентгенологических проявлений, отрицательными результатами провокационных туберкулиновых проб и повторными отрицательными результатами бактериологического исследования мочи (которые проводят на протяжении двух лет не реже трех раз в год) позволяет перевести больного в подгруппу В, где наблюдаются больные неактивными формами туберкулеза. В этой группе больные состоят на учете от 3 до 10 лет в зависимости от стабильности достигнутого лечебного эффекта. При наличии неспецифических посттуберкулезных изменений в мочевых органах наблюдение продолжается в подгруппе Г.

У больных активным туберкулезом мочевых органов, подлежащих оперативному лечению, но отказавшихся или имеющих противопоказания к нему, сроки диспансерного наблюдения в отдельных группах учета могут быть продлены.

Туберкулез мужских половых органов. Патогенез и патологическая анатомия. Среди мужских половых органов туберкулезом чаще поражается предстательная железа, инфицирование которой происходит преимущественно лимфогематогенным путем из очагов туберкулеза в мочевых органах. Туберкулез придатков яичек, семявыносящих протоков и семенных пузырьков развивается главным образом вследствие лимфогематогенного распространения возбудителей инфекции из туберкулезного очага в предстательной железе. Яичко и его оболочки поражаются только при специфических изменениях придатка яичка. Половой член вовлекается в процесс редко, при туберкулезе мочеиспускательного канала.

Морфологически в предстательной железе, яичке и его придатке обнаруживаются туберкулезные гранулемы, очаги, каверны, в семявыносящих протоках и семенных пузырьках - туберкулезные гранулемы, очаги, язвы. При туберкулезе придатка яичка в случае преобладания экссудативных изменений туберкулезный процесс переходит на оболочки яичка, что сопровождается скоплением экссудата между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной оболочки яичка (водянка яичка). В придатке яичка формируются каверны, вскрывающиеся между оболочками яичка или под кожу мошонки, а затем наружу. Туберкулезные каверны предстательной железы могут вскрываться в предстательную часть мочеиспускательного канала, реже в мочевой пузырь, прямую кишку и на кожу промежности. Преобладание пролиферативных изменений туберкулезного процесса ведет к облитерации семявыносящих протоков, фибротизации очагов поражения вплоть до их обызвествления.

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика туберкулеза предстательной железы (туберкулезного простатита) зависит от характера, объема и локализации патологических изменений. В начальных стадиях болезнь протекает, как правило, бессимптомно. При кавернозном туберкулезе предстательной железы больные жалуются на боли в промежности, прямой кишке, выделение капель гноя или крови из мочеиспускательного канала при дефекации, гемо- и пиоспермию. Характерна пиурия во второй порции мочи при двухстаканной пробе. Если туберкулезный процесс локализуется главным образом в средней доле предстательной железы, преобладают жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание. Вовлечение в воспалительный процесс мочеиспускательного канала приводит к затруднению мочеиспускания.

Пальпаторно в предстательной железе могут определяться участки уплотнения, западения (над опорожнившимися кавернами), флюктуация (если каверна не вскрылась). В стадии рубцевания предстательная железа уменьшена в размере, уплотнена; могут пальпироваться кальцинаты. На ультразвуковых сканограммах выявляются неоднородность эхографической структуры предстательной железы, деформация ее контуров и семенных пузырьков. При микционной цистоуретрографии могут быть обнаружены признаки деструкции предстательной железы (рис. 10).

Решающее значение для установления этиологии болезни и дифференциальной диагностики с неспецифическим простатитом, опухолью предстательной железы (см. Предстательная железа, опухоли) имеют результаты бактериологического исследования эякулята, гистологического и бактериологического исследования биоптата предстательной железы, а при сопутствующем эпидидимите - данные гистологического исследования операционного препарата.

Туберкулез семенных пузырьков (туберкулезный везикулит) сочетается, как правило, с туберкулезом предстательной железы. По клиническим проявлениям не отличается от везикулитов другой этиологии (см. Семенные пузырьки). Поражение семенных пузырьков, как и семявыносящих протоков, может быть причиной обструктивной аспермии. Диагностируется с помощью рентгеноконтрастной везикулографии: рентгеноконтрастный препарат, как правило, не заполняет полости семенных пузырьков из-за облитерации семявыносящего или семявыбрасывающего протоков. При их проходимости определяются только деформированные («изъеденные») контуры семенных пузырьков. Туберкулезная природа везикулита подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в моче и (или) эякуляте.

Туберкулез придатка яичка (туберкулезный эпидидимит) наблюдается у мужчин 20-40 лет и составляет, по данным Б.М. Резника (1972), около 82% всех болезней мошонки. Предрасполагающими факторами могут быть острая или хроническая травма органов мошонки, половые излишества. Возможно острое начало туберкулеза придатка яичка, при котором клинические проявления такие же, как при остром неспецифическом эпидидимите. Больные жалуются на повышение температуры тела до 37,8-39°, боли в соответствующей половине мошонки и в паховой области. Кожа мошонки становится гиперемированной, отечной, складки ее сглаживаются, пальпация яичка, его придатка и семявыносящего протока болезненна. При проведении противотуберкулезной химиотерапии и иммобилизации мошонки острые явления затихают. Пальпаторно определяется увеличенный, плотный бугристый придаток яичка, чаще отграниченный от яичка. Семявыносящий проток на стороне поражения, всегда вовлекающийся в патологический процесс при туберкулезном эпидидимите, пальпируется в виде утолщенного четкообразного, натянутого тяжа.

Нередко туберкулез придатка яичка развивается торпидно, незаметно. В этом случае изменения придатка яичка и семявыносящего протока могут быть обнаружены случайно самим больным, при массовых профилактических медосмотрах или при обследовании больных туберкулезом другой локализации. У пациентов с нераспознанным туберкулезом придатка яичка, в т.ч. у длительно лечившихся по поводу неспецифического эпидидимита, туберкулезный процесс переходит на яичко (орхит), что существенно не меняет клинической картины болезни. Косвенным признаком поражения яичка является гидроцеле (см. Яичко). Туберкулезный процесс может распространяться и на органы противоположной стороны мошонки.

Образование у больных эпидидимитом и орхитом одного или нескольких свищей с гнойным отделяемым на коже мошонки дает основание заподозрить туберкулез, особенно при наличии пальпаторных изменений в предстательной железе, семявыносящем протоке и семенных пузырьках. При нелеченом туберкулезе кожные свищи длительно не заживают, но могут спонтанно закрыться после секвестрации пораженных тканей с образованием втянутых рубцов на коже мошонки. Существенно облегчает диагностику туберкулеза половых органов наличие туберкулезного поражения других органов в прошлом или в момент обследования, Для подтверждения диагноза прибегают к бактериологическому исследованию мочи, секрета предстательной железы и эякулята, а также гнойного отделяемого из свища на микобактерии туберкулеза. До получения его результатов диагноз может быть верифицирован на основании гистологического исследования биоптата или операционного препарата. В сомнительных случаях проводят бактериологическое исследование биоптата или операционного препарата.

Дифференциальный диагноз при поражении яичка и его придатка проводят с орхиэпидидимитами нетуберкулезной этиологии, опухолью и перекрутом сосудов яичка (см. Яичко), реже с сифилисом и бруцеллезом органов мошонки.

Быстрый эффект, наблюдаемый при назначении больному орхиэпидидимитом антибиотиков широкого спектра действия (за исключением стрептомицина, канамицина и рифампицина) в сочетании с глюкокортикостероидами, позволяет исключить туберкулезную природу болезни. При подозрении на опухоль или перекрут сосудов яичка необходима операция, в ходе которой уточняют характер поражения яичка и его придатка. В пользу бруцеллеза свидетельствуют положительные результаты серологических реакций (реакции Райта, Хаддлсона и др.), обнаружение бруцелл в гнойном отделяемом свищей, биоптате пораженного участка яичка или его придатка. Сифилис характеризуется образованием гнойного свища, исходящего из яичка, положительными серологическими реакциями (реакция Вассермана, Кана и др.).

Лечение. При туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков в первые 3-4 мес. назначают три противотуберкулезных препарата: стрептомицин, изониазид и этамбутол. Если имеются каверны, сообщающиеся с мочеиспускательным каналом, 2-3 раза в неделю в предстательную часть мочеиспускательного канала инстиллируют 5-10 мл 10% эмульсии изониазида или взвесь 0,6 г рифампицина в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Инстилляции проводят при опорожненном мочевом пузыре, в течение 2-3 нед. В дальнейшем до абациллирования мочи и секрета предстательной железы лечение проводят двумя противотуберкулезными препаратами (изониазидом и этамбутолом или этионамидом, либо этамбутолом и рифампицином). Одновременно назначают спиртовой раствор эргокальциферола по 50 000 ME в сутки в течение 3-4 мес. При очаговой форме туберкулеза предстательной железы продолжительность основного курса химиотерапии составляет 10 - 12 мес. Затем в течение последующих двух лет проводятся двухмесячные профилактические курсы весной и осенью. Сроки лечения кавернозной формы туберкулеза предстательной железы зависят от степени ее поражения, переносимости противотуберкулезных препаратов, наличия сопутствующей патологии верхних мочевых путей.

При туберкулезе придатка яичка, семявыносящего протока и яичка проводят химиотерапию тремя противотуберкулезными средствами (стрептомицином, изониазидом и этамбутолом). Важное значение имеет своевременное определение показаний к оперативному лечению. Для выявления возможных латентных специфических изменений верхних мочевых путей и деструкций в предстательной железе выполняют экскреторную урографию и микционную цистоуретрографию. При пальпаторно не измененном придатке противоположного яичка, выраженных признаках туберкулеза предстательной железы проводят одностороннюю эпидидимэктомию или орхиэктомию, которую у лиц, не заинтересованных в сохранении детородной функции, дополняют профилактической вазэктомией на неоперированной стороне. Длительность предоперационной противотуберкулезной химиотерапии составляет не менее 30 дней. После операции лечение противотуберкулезными средствами продолжают не менее 6 мес. В последующие 2 года назначают сезонные курсы противотуберкулезного лечения (изониазидом, протионамидом или этамбутолом) весной и осенью по 2 мес.

Прогноз для жизни при своевременно начатом и рациональном лечении туберкулеза мужских половых органов благоприятный. Он ухудшается при сопутствующих поражениях почек и мочеточников, развитии хронической почечной недостаточности. Туберкулез мужских половых органов может быть причиной бесплодия.

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом мужских половых органов основывается на тех же принципах, что и больных туберкулезом мочевых органов.

Туберкулез женских половых органов в гинекологической клинике диагностируется у 10-22% женщин Т. бесплодием. Туберкулезный эндометрит среди пациенток с бесплодием гистологически подтверждается примерно в 7% случаев.

Патогенез и патологическая анатомия. Микобактерии туберкулеза проникают в половые органы в период первичного инфицирования гематогенным или лимфогенным путем из легочных очагов, реже из кишечника, либо по контакту с соседних органов (например, с брюшины). Возможно попадание возбудителей инфекции в половые органы в период бактериемии при отсутствии туберкулезных очагов в других органах. В связи с тем, что первичное инфицирование туберкулезом чаще происходит в первые два десятилетия жизни человека, туберкулез женских половых органов возникает именно в этом периоде. Клинические признаки генитального туберкулеза у женщин появляются обычно в периоды гормональной перестройки организма (период полового созревания, начало половой жизни, беременность, климактерический период), способствующий активизации латентных туберкулезных очагов.

Туберкулезный процесс локализуется преимущественно (в 90-100% случаев) в маточных трубах (см. Сальпингит). Одновременно у 20-35% больных поражается и слизистая оболочка матки (см. Эндомиометрит), у 12% больных - яичники (см. Сальпингоофорит). Иногда в процесс вовлекается мышечная оболочка матки. Туберкулез вульвы и влагалища в современных условиях практически не встречается. Экспериментальными исследованиями показано, что первоначальное поражение маточных труб обусловлено особенностями микроциркуляции: обширностью микроциркуляторного бассейна, замкнутым кровотоком, интимным контактом кровеносного русла с тканями в связи с наличием истонченных участков цитоплазмы (фенестры), сквозных отверстий и межэндотелиальных щелей в стенках микрососудов. Поражение тела и шейки матки, вульвы и влагалища возникает вследствие нисходящего распространения туберкулезного процесса из ампулы маточной трубы по слизистой оболочке и межтканевым щелям. Кроме того, микобактерии туберкулеза по слизистой оболочке маточной трубы через ее ампулу могут попадать на серозную оболочку и брыжейку маточной трубы. В яичник они проникают главным образом с брыжейки маточной трубы.

Различают три формы туберкулез придатков матки (сальпингоофорита): с незначительными воспалительными изменениями; с выраженными воспалительными изменениями; с образованием туберкулем. При незначительных воспалительных изменениях придатки матки не увеличены либо несколько утолщены вследствие воспаления; микроскопически в толще стенки маточной трубы (иногда и в яичнике) определяются туберкулезные гранулемы (рис. 11). При выраженных воспалительных изменениях формируются тубоовариальные образования, в стенке которых микроскопически определяются сливные туберкулезные гранулемы с очагами гнойного расплавления ткани. Туберкулемы, представляющие собой очаги колликвационного некроза, окруженные соединительнотканной капсулой (рис. 12), могут располагаться в тубоовариальных воспалительных образованиях или в толще маточной трубы, яичника. В последнем часто развиваются параспецифические и неспецифические изменения (кистозная атрезия фолликулов и др.), обусловленных периоофоритом и гормональными нарушениями. Вокруг туберкулемы иногда возникает перифокальное воспаление. В запущенных случаях при распаде туберкулезного очага возможно формирование свищей, соединяющих придатки матки с кишечником, влагалищем, мочевым пузырем или открывающихся на коже передней брюшной стенки.

Туберкулезное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть очаговым (рис. 13), милиарным (тотальное поражение эндометрия), казеозным (рис. 14). Возможно развитие подобных изменений и в мышечной оболочке матки (метрит). Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы проявляется в виде язв.

Клиническая картина и диагностика. Основной жалобой при генитальном туберкулезе является бесплодие. Первичным бесплодием страдают 82-95% больных, вторичным - 4,5-17%. У 58-65% женщин наблюдаются боли в животе, не связанные с менструальным циклом. Симптомы туберкулезной интоксикации и нарушения менструального цикла (нерегулярные, скудные и редкие менструации, аменорея) чаще отмечаются при туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями. Обильные менструации и маточные кровотечения не характерны для генитального туберкулеза, их возникновение может быть обусловлено миомой матки, эндометриозом и другими сопутствующими болезнями. Ведущим симптомом туберкулезного эндометрита в периоде постменопаузы служит появление кровянистых выделений из половых путей,

При бимануальном гинекологическом исследовании определяются неизмененные или слегка утолщенные придатки матки (при незначительных воспалительных изменениях) или тубоовариальные образования (при выраженных воспалительных изменениях). Туберкулезные язвы влагалища и шейки матки выявляют при исследовании с помощью влагалищных зеркал. По виду они не отличаются от эрозий нетуберкулезной этиологии. Туберкулезные язвы вульвы располагаются на внутренней поверхности малых половых губ, очень болезненны.

В условиях поликлиники всем женщинам из группы риска в отношении генительного туберкулеза (т.е. женщинам, страдающим одновременно хроническим воспалением придатков матки и бесплодием и перенесшим туберкулез другой локализации или контактировавшим с больным туберкулезом) проводят рентгенологическое исследование легких, обзорную рентгенографию брюшной полости, пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина, определяют степень чистоты влагалища, выполняют (при отсутствии противопоказаний) гистеросальпингографию с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. При генитальном туберкулезе на гистеросальпингограммах (рис. 15, 16) обнаруживают ригидные маточные трубы, расширенные на конце в виде луковицы, сегментированные или с дивертикулами и негомогенными тенями в виде ватного тампона; туберкулемы в придатках матки; деформацию или облитерацию полости матки (последняя часто свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе эндометрия). У ряда больных туберкулезом придатков матки выявляют сактосальпинксы.

Для дообследования и определения активности туберкулезного процесса больных госпитализируют. В стационаре выполняют подкожную туберкулиновую пробу с 50 ТЕ туберкулина (проба Коха). С целью уточнения общей реакции организма на туберкулин до его введения и в течение 4 сут. после введения измеряют температуру тела, проводят общий анализ крови, реакцию непрямой гемагглютинации, тест розеткообразования лимфоцитов периферической крови больной с эритроцитами барана, обработанными туберкулином, определяют уровень церулоплазмина и гистамина в крови. Для выявления очаговой реакции на введение туберкулина проводят бимануальное гинекологическое исследование и кольпоскопию до введения туберкулина и через 24 и 48 ч после введения. Увеличение придатков матки и изменение сосудистого рисунка шейки матки после введения туберкулина служат косвенным подтверждением туберкулеза. Кроме того, осуществляют бактериологическое исследование отделяемого половых путей и мочи на микобактерии туберкулеза, термографию органов малого таза (при активном генитальном туберкулезе индивидуальные температурные показатели повышаются после введения туберкулина более чем на 0,5°) и цервикальную электротермометрию (очаговая реакция расценивается как положительная при повышении температуры на 0,7° и более).

Диагностическое значение имеют также следующие исследования: выскабливание слизистой оболочки матки в секреторную фазу менструального цикла с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием соскоба: многократные (10-12) посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза; лапароскопия с хромогидротубацией (см. Гидротубация); ультразвуковое сканирование (см. Ультразвуковая диагностика). При лапароскопии выявляют такие признаки генитального туберкулеза, как выраженный спаечный процесс в малом тазу, укороченные маточные трубы, иногда просовидные высыпания на брюшине (их следует исследовать гистологически). Лапароскопия позволяет обнаружить и сопутствующую патологию: малые формы эндометриоза, пороки развития внутренних половых органов, небольшие миомы и др. Ультразвуковое сканирование дает возможность отличить межспаечные кисты, часто встречающиеся при генитальном туберкулезе, от воспалительных тубоовариальных образований, а также выявить сопутствующую патологию половых органов.

Туберкулезный процесс в женских половых органах считают активным при морфологическом и микробиологическом подтверждении туберкулеза, положительных общей и очаговой реакциях на подкожное введение туберкулина. Характерная для генитального туберкулеза рентгенологическая картина при отсутствии вышеперечисленных признаков свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе.

Лечение. Противотуберкулезную химиотерапию проводят в два этапа: 1-й этап - в стационаре или специализированном санатории (ежедневный прием препаратов); 2-й этап - амбулаторное долечивание в противотуберкулезном диспансере (прерывистое лечение). Продолжительность основного курса химиотерапии - 6-18 мес.

При туберкулезе придатков матки с незначительными воспалительными изменениями назначают внутрь два противотуберкулезных средства (изониазид в сочетании с рифампицином или этамбутолом, этионамидом, протионамидом, пиразинамидом) в течение 6-8 мес. При туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями рекомендуется в течение 4-6 мес. применять три противотуберкулезных средства: изониазид, стрептомицин и рифампицин (или этамбутол); изониазид, этамбутол и этионамид (или протионамид, пиразинамид). Затем один из препаратов отменяют, а два препарата продолжают принимать еще 8-12 мес. На 1-м этапе химиотерапии при этой форме туберкулеза придатков матки изониазид вводят внутривенно и внутримышечно.

При туберкулезе придатков матки с наличием туберкулем химиотерапию проводят в течение 1-2 мес. как предоперационную подготовку. Используют препараты, хорошо проникающие в очаги казеоза; изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом; изониазид вводят внутривенно и внутримышечно. Туберкулезный эндометрит лечат с учетом процесса в придатках матки. Туберкулезные язвы шейки матки, влагалища, вульвы обкалывают растворами стрептомицина или изонидиаза, внутрь назначают рифампицин или этамбутол. Для предупреждения образования спаек (при отсутствии противопоказаний) одновременно с противотуберкулезными средствами назначают биостимуляторы, антиоксиданты, а также физиопроцедуры (электрофорез цинка, натрия тиосульфата, террилитина, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи). Больным с затихающим активным и неактивным туберкулезом рекомендуется грязелечение (температура грязи 35-36°).

Показаниями к оперативному вмешательству помимо туберкулемы придатков матки являются тубоовариальные воспалительные образования с плотной капсулой, сохраняющиеся после 3-5-месячной химиотерапии; свищевые формы генитального туберкулеза; сактосальпинкс; сочетание генитального туберкулеза с «симптомной» миомой матки, эндометриозом, кистами и кистомами яичников.

Прогноз серьезный. Рецидивы болезни наблюдаются примерно у 7% больных. По данным Г.И. Заборовского и В.Д. Чернецкого (1982), 2,7% больных генитальным туберкулезом становятся инвалидами. Причинами инвалидности являются спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулеза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5-7% больных.

Диспансерное наблюдение. Больные генитальным туберкулезом наблюдаются фтизиогинекологом противотуберкулезного диспансера в группе V. Подгруппа А включает больных активным туберкулезом, которым проводится основной курс лечения. В подгруппе Б наблюдаются больные с затихающим активным туберкулезом, которым назначают профилактические курсы химиотерапии в осеннее и весеннее время. При подтверждении клинического излечения больных переводят в подгруппу В, противотуберкулезные средства этим больным показаны только в период интеркуррентных заболеваний. При больших остаточных изменениях после излечения генитального туберкулеза больные пожизненно наблюдаются в подгруппе Г.

Туберкулез кожи

Первичный туберкулез кожи развивается при попадании микобактерии туберкулеза на поврежденную кожу извне у лиц, ранее не инфицированных туберкулезом. На месте внедрения возбудителя инфекции, чаще на губах, образуется бугорок (первичный аффект), который впоследствии изъязвляется. В патологический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Через несколько дней (недель) очаг поражения отграничивается и обызвествляется. Эта форма туберкулеза кожи встречается чрезвычайно редко. В большинстве случаев туберкулез кожи - вторичное проявление туберкулезной инфекции (вторичный туберкулез кожи). Он развивается чаще вследствие заноса в кожу возбудителей туберкулеза из очагов в других органах гематогенным и (или) лимфогенным путем, а также по соприкосновению. Вторичный туберкулез кожи может возникать у больных с туберкулезным процессом в других органах или у лиц, ранее перенесших туберкулез, вследствие экзогенной инокуляции (заражения извне); у бактериовыделителей он может быть следствием аутоинокуляции (самозаражения). В современной клинической практике наибольшее значение имеют следующие формы вторичного туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, индуративный папулонекротический и лихеноидный туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек.

Туберкулезная волчанка, или волчаночный туберкулез кожи, развивается при заносе микобактерии туберкулеза в кожу гематогенным и лимфогенным путем. На коже лица (нос, губы, щеки, ушные раковины и др.), на слизистой оболочке носа и рта, реже на коже туловища и конечностях появляются мягкие красновато-оранжевые бугорки диаметром от 0,2 до 0,8 см. Сливаясь, они образуют более крупные очаги поражения (рис. 17). При легком надавливании на поверхность бугорка пуговчатым металлическим зондом образуется ямка (симптом «проваливания зонда», или симптом Поспелова); надавливание болезненно, может привести к кровотечению. При диаскопии (рассматривании сквозь предметное стекло или прозрачный шпатель, придавливающие бугорок) он выглядит полупрозрачным коричневато-желтым - симптом «яблочного желе» (рис. 18).

Очаги поражения в процессе эволюции часто изъязвляются и в последующем рубцуются. Язвы обычно поверхностные, с мягкими нависающими краями, легко кровоточащим дном, гнойным отделяемым. Рубцы тонкие, нежные, складчатые (напоминают по виду мятую папиросную бумагу), легко ранимые. В случае рецидива болезни на них могут появляться новые бугорки. Возможен и так называемый сухой путь эволюции бугорка, т.е. регресс без нарушения целости кожи с образованием на месте бывшего очага поражения участка рубцевидной атрофии.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма, развивается вследствие попадания в кожу микобактерий туберкулеза преимущественно лимфогенным путем и по соприкосновению (из лимфатических узлов, суставов). Характеризуется появлением в дерме (собственно коже) и подкожной основе шаровидного узла диаметром 0,5-3 см. Чаще узел располагается в области крупных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, шейных, подмышечных, паховых) и по краю грудины. Вначале узел небольшой, подвижный. Постепенно он увеличивается и спаивается с окружающими тканями. Кожа над ним истончается, приобретает синюшно-красный цвет. Затем узел некротизируется и прорывается в нескольких местах наружу с выделением жидкого гноя и крошковатых масс. После заживления остаются характерные неровные рубцы с «сосочками» и «мостиками», позволяющие безошибочно ретроспективно установить перенесенный колликвативный туберкулез кожи.

Бородавчатый туберкулез кожи в подавляющем большинстве случаев является результатом профессионального экзогенного заражения. Болеют главным образом хирурги, акушеры-гинекологи, патологоанатомы, лаборанты, ветеринары, зоотехники, скотники, мясники, а также рабочие кожевенного и мехового производств. Инфицирование происходит от больных туберкулезом людей и животных (или трупов), а также при соприкосновении с предметами. загрязненными патологическим материалом, содержащим микобактерии туберкулеза.

Поражаются преимущественно пальцы рук в области макро- и микротравм. Первичным морфологическим элементом является бугорок диаметром 0,5-1,5 см, сформировавшийся бугорок имеет 4 зоны: в центре находится язва, к ней прилежат бородавчатые разрастания со щелями и трещинами, из которых при надавливании выделяется гной, затем располагаются воспалительный валик и по периферии - венчик застойной гиперемии. Могут поражаться регионарные лимфатические узлы, но далее процесс обычно не распространяется.

Индуративный туберкулез кожи (индуративная эритема Базена) развивается при гематогенном и лимфогенном инфицировании кожи микобактериями туберкулеза. Болеют в основном молодые женщины. Заболевание обостряется и рецидивирует чаще ранней весной или позднем осенью. В дерме и подкожной основе, преимущественно в области голеней появляются малоболезненные продолговатые инфильтраты или узлы диаметром до 3 см, между которыми нередко образуются шнурообразные перетяжки. Кожа над очагами поражения приобретает синюшно-багровый цвет (рис. 19). Инфильтраты и узлы разрешаются «сухим путем» либо частично распадаются и изъязвляются. Язвы неглубокие, с мягкими нависающими краями и скудным серозно-гнойно-кровянистым отделяемым (рис. 20), При заживлении язв образуются рубцы.

Папулонекротический туберкулез кожи развивается преимущественно в детском, юношеском и молодом возрасте при гематогенном заносе микобактерий туберкулеза в кожу. Поражается главным образом кожа разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц, лица, в т.ч. ушных раковин, где появляются множественные высыпания. Первичным морфологическим элементом сыпи является шаровидный цианотично-бурый бугорок диаметром 0,2-0,3 см, который по виду напоминает папулу. Бугорок распадается, но некротические массы не отторгаются, а засыхают в плотно прикрепленную пробкообразную корку, если ее удалить (что не рекомендуется), то под ней обнаруживается язва. На месте заживших бугорков остаются округлые вдавленные бесцветные «штампованные» рубчики. Обнаружение подобных рубчиков на соответствующих участках кожи достоверно свидетельствует о перенесенном заболевании.

Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных) возникает чаще в результате гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза и всегда сочетается с другими туберкулезными поражениями кожи, например с туберкулезной волчанкой, колликвативным туберкулезом. Характеризуется образованием множественных конических желтовато-розовых бугорков диаметром 0,1-0,2 см, покрытых плотно прикрепленными чешуйками. Бугорки располагаются преимущественно на коже туловища скоплениями по несколько десятков, но не сливаются. При пальпации отмечается шероховатость кожи - «симптом терки». Субъективные ощущения отсутствуют.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек развивается при тяжелом течении туберкулеза гортани, легких, почек, кишечника и других органов. Микобактерии туберкулеза попадают на кожу и слизистые оболочки с мокротой, мочой, калом и другими выделениями, поэтому очаги поражения располагаются в области естественных отверстий: вокруг рта, ноздрей, половой щели, заднего прохода, наружного отверстия мочеиспускательного канала.