Особенности применения сурфактант-терапии у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СУРФАКТАНТ-ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

С.В. Попов*, д-р мед. наук, профессор*;

С.И. Кривцун*;

Ю.В. Василенко**;

Л.П. Василенко**;

Н.А. Кривокобыльская***

*Сумский государственный университет

**Бахчисарайская центральная районная больница

***Сумский областной центр акушерства, гинекологии и репродукции

Целью работы являлась оценка эффективности при определенных особенностях сурфактант-терапии у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Были проанализированы исходы патологических состояний у 65 недоношенных в зависимости от особенностей терапии и морфометрических показателей. Отмечены высокая летальность, ее зависимость от гестационного возраста и низкая зависимость от особенностей сурфактант-терапии.

Состояние здоровья новорожденных детей является одним из важнейших факторов, определяющих уровень здравоохранения в целом и вносящих значительную роль в адекватность дальнейшего роста и развития ребенка. Главенствующей проблемой неонатологии остаются вопросы адекватной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС), особенно в условиях принятия европейских норм установления границ жизнеспособности плода. Частота РДС обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ). При ГВ менее 30 недель около половины недоношенных могут развить респираторный дистресс-синдром. В возрасте 32 недели у 30% новорожденных возможна диагностика РДС [1].

Лечение респираторного дистресс-синдрома является комплексной задачей. Значительна роль мероприятий, направленных на интенсификацию созревания легких плода перед родами. Терапия собственно РДС опирается на адекватное протезирование функции дыхания. Важнейшим компонентом лечебно-профилактических мероприятий новорожденных с данным патологическим состоянием является введение сурфактанта. Это позволило снизить смертность новорожденных на 30-50% за счет улучшения функции дыхания, хотя влияние на отдаленный прогноз относительно жизни и здоровья неочевидно [2].

Введение сурфактанта патогенетически обосновано его дефицитом у глубоко и экстремально недоношенных. Согласно практическим стандартам введения данного препарата он вводится всем новорожденным с гестационным возрастом менее 27 недель эндотрахеально максимально быстро после родов. Недоношенные с ГВ 27-30 недель должны получить сурфактант при наличии дыхательных расстройств и требуемой интубации и инсуффляции кислорода. Новорожденным с гестационным возрастом более 30 недель препарат вводится при поставленном диагнозе РДС и проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Критически важным считается использование сурфактанта в течение первых 30 минут жизни. Если постнатальный возраст ребенка более 48 часов, то инициальная терапия не рекомендуется. Распределение препарата считается более униформным при достаточно большом объеме вводимой жидкости и отсутствии предшествующей ИВЛ.

Вторая доза сурфактанта вводится через 6-12 часов после первой, если продолжается механическая вентиляция вне зависимости от концентрации кислорода (при ГВ менее 30), а также, если последняя составляет более 30% (при ГВ более 30).

Имеет значение происхождение медикамента, синтетическое или натуральное. В настоящее время последнему отдается предпочтение, что определяется рядом факторов, в частности, меньшей зависимостью эффекта от величины позитивного давления на выдохе [3, 4, 5].

Таким образом, терапия сурфактантом является в настоящее время одним из основных факторов, обеспечивающих выживание глубоко и экстремально недоношенных детей при респираторном дистресс-синдроме. Препарат достаточно дорог, цена одной дозы зарубежного производства составляет несколько сот условных единиц, разработанного в Крымской АР отечественного аналога (Сукрим) - около 100 условных единиц.

Целью работы являлась оценка эффективности при определенных особенностях сурфактант-терапии у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Были проанализированы результаты применения отечественного сурфактанта - «Сукрим» (Докфарма, Украина) у детей с респираторным дистресс-синдромом, представленные отделениями новорожденных родовспомогательных учреждений г. Бахчисарая (БЦРБ) и г. Сум (СОЦАГР). Введение препарата осуществлялось по протоколу интратрахеального введения, разработанного в Крымском республиканском перинатальном центре. Первая доза составила 100 мг/кг, вторая _ 50 мг/кг. Наличие эффекта определялось по клиническому эффекту, изменению параметров сатурации и механической вентиляции.

Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Определялась достоверность различий по критерию (t) Стьюдента. Кроме того, проводился дисперсионный анализ по альтернативному комплексу.

Результаты применения сурфактанта изложены в таблице 1. Поскольку представленные данные родовспомогательных учреждений включают данные за неодинаковое количество лет, основное внимание уделялось анализу относительных показателей.

Таблица 1 - Исходы различных патологических состояний у новорожденных, получавших сурфактант-терапию

Сравнение исходов по основному заболеванию - респираторному дистресс-синдрому _ показало несколько большую выживаемость и соответственно меньшую смертность в условиях БЦРБ. Однако эти различия не носили достоверного характера. В то же время, по литературным данным, смертность новорожденных с РДС составляет 10%. В условиях БЦРБ она была 25%, в условиях СОЦАГР несколько выше - 38,5%.

Были оценены исходы новорожденных с РДС СОЦАГР в зависимости от гестационного возраста и времени введения сурфактанта (табл. 2). Большинство новорожденных получали препарат позже, нежели первые 30 минут жизни. В то же время зарубежные стандарты введения сурфактанта предусматривают его использование в возможно ранние сроки.

Исходя из полученных данных, выживаемость новорожденных с РДС прямо пропорциональна гестационному возрасту. Среднее значение ГВ у умерших детей составило 29,63±0,41 недели, выживших - 33±0,63 (р<0,001). При этом сроки введения препарата были одинаковыми.

Таблица 2 - Исходы случаев респираторного дистресс- синдрома в зависимости от гестации и особенностей сурфактант-терапии

Была проанализирована выживаемость в зависимости от массы тела при рождении (табл. 3). Как и ожидалось, они также находились в прямой пропорциональной зависимости. Однако достоверной разницы средних показателей массы между выжившими и умершими новорожденными с РДС не было - 1943±271,59 и 1420±107,21 грамм соответственно, хотя такая тенденция имелась.

Таблица 3 - Исходы случаев респираторного дистресс- синдрома в зависимости от массы тела и особенностей сурфактант-терапии

Была проведена оценка наличия дефицита массы тела относительно гестационного возраста, используя таблицу Дементьевой Г.М., Короткой Е.В. [1981]. Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Исходы случаев респираторного дистресс- синдрома в зависимости от дефицита массы относительно гестационного возраста

Дефицит массы относительно ГВ был найден у 7 (53,8%) новорожденных с РДС, выживаемость составила 14,3%. Отсутствия дефицита не было у 6 (46,2%) детей, а выживаемость среди данной группы младенцев - 50% (p>0,05).

Таким образом, полученные данные показывают меньшую выживаемость новорожденных с РДС сравнительно с таковой по литературным данным. Причем в представленных данных новорожденных с гестационным возрастом менее 27 недель не было, хотя именно они в первую _ очередь формируют группу детей, требующих проведения сурфактант-терапии и определяющих уровень летального исхода. В значительной степени на выживаемость детей с РДС влиял гестационный возраст, в то время как масса тела и наличие дефицита массы относительно ГВ такого влияния не имели, хотя таковая тенденция отмечалась.

С другой стороны, во всех выборках не было различий в выживаемости новорожденных в зависимости от возраста ребенка при введении сурфактанта. В то же время необходимость использования сурфактанта в первые минуты жизни подчеркивается в зарубежных стандартах. Проведение дисперсионного анализа по альтернативному комплексу в имеющихся данных не показало связи между исходом заболевания и проведением сурфактант-терапии. Это противоречит патогенетическому обоснованию использования препарата, его эффективности в многочисленных зарубежных исследованиях. Учитывая количество случаев введения сурфактанта в течение первых минут жизни, вывод может быть достаточно однозначен - необходимо использование данного медикаментозного средства сразу после родов. В то же время этому препятствуют технические трудности, связанные с особенностями использования сурфактанта.

Выживаемость новорожденных с респираторным дистресс-синдромом остается низкой и меньшей сравнительно с литературными данными.

Необходимо обеспечить техническую возможность введения сурфактанта в первые минуты жизни недоношенного новорожденного.

Требуется дальнейшее проведение исследования по эффективности сурфактант-терапии по достижении стандартов введения данного медикаментозного средства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

A multicenter randomized masked comparison trial of synthetic surfactant versus calf lung surfactant extract in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome /M .L. Hudak, D.J. Martin, E.A. Egan et al.// Pediatrics. - 1997. - Vol. 100, N 1. - P. 39-50.

Early versus late surfactant treatment in preterm infants of 27 to 32 weeks' gestational age: a multicenter controlled clinical trial/ L. Gortner, R.R. Wauer, H. Hammer et al.// Pediatrics. - 1998. - Vol. 102, N 5. - P.153-160.

Schwartz R.M., Luby A.M., Scanlon J.W., Kellogg R.J. Effect of surfactant on morbidity, mortality, and resource use in newborn infants weighing 500 to 1500 g.// N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 1476-1480.

Основы перинатологии / Под ред. Н.П.Шабалова, Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 2-е изд., перераб. и доп. -576 с.

Шабалов Н.П. Неонатология. - СПб.: Специальная литература, 1995. - Т. 1. - 494 с.