Диагностика боли тазобедренно-поясничной локализации

Диагностика боли тазобедренно-поясничной локализации

Н.Н. Яковенчук

Проведен анализ клинического обследования 100 больных с деструктивно-дистрофической патологией поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов от 16 до 78 лет и сроком заболевания от 3 месяцев до 25 лет. Все больные предъявляли жалобы на боль тазобедренно-поясничной локализации. С целью определения доминирующего фактора возникновения боли последовательно выполнялся комплекс диагностических блокад 1% раствором лидокаина по общепринятым методикам. Достигнутое обезболивание подтверждало клинически диагностируемый источник боли и оценивалось как прогностически благоприятный фактор для получения положительного результата от планируемого курса лечебных блокад. Установлено у 75 больных наличие сложного болевого паттерна: в 30 случаях доминировали вертебральные факторы, в 15 случаях - компрессионные, в 10 случаях - миотонические и в 5 случаях доминировал интраартикулярный фактор.

Введение

В структуре ортопедических заболеваний сочетанная патология поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов характеризуется значительным удельным весом (7,2%) и высокой степенью инвалидности [1]. Боль тазобедренно-поясничной локализации (ТПБ), зачастую доминирует в клинической картине заболевания и является не только ведущей жалобой, но и основной причиной нетрудоспособности пациентов. Патологические процессы в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника многие авторы перестали рассматривать раздельно как конкурирующие или стимулирующие друг друга, а объединили их в концепцию тазобедренно-поясничного синдрома [2].

Клиническая и лучевая диагностики не всегда позволяют достоверно установить причинную связь между объективно выявляемыми структурно-функциональными нарушениями и клинической симптоматикой патологии позвоночника и тазобедренных суставов. Отсутствие методологической основы для диагностики главенствующего фактора в возникновении болевого синдрома затрудняет реабилитацию указанного контингента и вынуждает расширять показания к различным видам оперативных вмешательств [3,4], необоснованно выполнять инъекции гормональных препаратов в тазобедренный сустав, проводить массированное физиотерапевтическое лечение. В этом аспекте вопрос изучения диагностики ТПБ особенно актуален в настоящее время.

Патогенез боли, локализующейся в области поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава, сложен [5]. Для него, как правило, характерна взаимозависимость различных патогенетических ситуаций, формирующих единую патологическую систему, которая в каждом конкретном случае реализует тот или иной клинический вариант болевого синдрома [6,7,8,9]. Знание главенствующей патогенетической ситуации является основным в выработке плана лечения, методик и объекта приложения проводимой терапии [10,11]. Диагностика такой патогенетической ситуации проводилась нами с применением блокад с местными анестетиками в соответствии с разработанной схемой.

Аналгетический эффект диагностических блокад достигается прерыванием путей проведения болевой импульсации и угнетением афферентных и эфферентных звеньев измененных рефлексов со скелетных мышц, энтезисов, капсулы сустава, бурс и т.д [12]. Непосредственное воздействие местного анестетика на ноцирецепторы, или пути проведения болевой чувствительности, позволяет получить информацию об основной зоне продукции боли, топическом уровне замыкания болевой импульсации, зонах отраженной боли.

Материалы и методы

В условиях ортопедотравматологического центра Сумской городской клинической больницы №1 были обследованы 100 больных в возрасте от 16 до 78 лет. Все больные имели болевые синдромы тазобедренно-поясничной локализации, которым сопутствовали различные нарушения функции опоры и движения. Среди обследованных 100 больных 81 считал зоной основной боли область тазобедренного сустава, 14 человек - пояснично-крестцовую область, 5 больных затруднялись в уточнении локализации основной боли, боль одинаковой интенсивности беспокоила их как в области тазобедренного сустава, так и в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. В соответствии с диагностированным болевым паттерном тазобедренная боль распределилась следующим образом: в паховой области боль беспокоила 56 (69,13%) человек, в области большого вертела - 16 (19,75%) человек и седалищный паттерн обнаружен у 9 (11,12%) больных. С помощью предложенной нами схемы диагностических блокад проведены диагностика и анализ доминирующей ортопедической патологии, её участие в формировании ТПБ. В качестве местного анестетика использовался 1% раствор лидокаина с соблюдением общепринятых дозировок.

Результаты и их обсуждение

Выбор объекта и определение последовательности блокирования различных анатомических образований (нервные проводники, триггерные пункты, тканевые рецепторы) проводились в соответствии с жалобами пациента, ортопедическим, неврологическим обследованиями, особенностями болевого паттерна, мышечным тестированием, результатами рентгенологического, томографического исследований. В процессе работы мы пришли к выводу, что схема выполнения диагностических блокад индивидуальна для каждого больного и может состоять из нескольких последовательных диагностических этапов, что позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемую патогенетическую ситуацию. По выраженности и продолжительности аналгетического эффекта оценивалось участие данных структур в формировании болевого синдрома и функциональных нарушений. Эффект анальгезии оценивали используя 10-бальную ВАШ, модифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (слова-дескрипторы) [13]. Результат считали положительным при уменьшении болевого синдрома более чем на 75% от исходного уровня.

Мы выяснили, что диагностические блокады, выполняемые при ТПБ, позволяют решить несколько важных в клиническом отношении задач:

1) определить структуру болевых паттернов (наличие миофасциального, нейрокомпрессионного, периартикулярного и интраартикулярного компонентов);

2) уточнить характер боли - боль отраженная или локальная;

3) определить наличие вертебрального компонента в ТПБ и участие в ней различных вертеброгенных структур;

4) провести дифференциальную диагностику соматической и висцеральной боли.

Первый этап диагностических блокад применялся у больных с четкой картиной определенного болевого паттерна и заключался в выполнении рецепторных блокад в месте продукции локальной боли (тазобедренный сустав и периартикулярные ткани). Интраартикулярная инъекция анестетика выполнялась больным с присутствием клинических признаков патологии тазобедренного сустава (болезненность ротационных движений с их ограничением, ограничение отведения бедра), рентгенологической картиной деструктивно-дистрофического процесса II - III стадий или же с интенсивной болью в области тазобедренного сустава. При отсутствии обезболивающего эффекта блокады выполнялась инфильтрация анестетиком периартикулярных тканей. Успешное купирование или значительное уменьшение интенсивности боли в этом случае подтверждало экстраартикулярный фактор её формирования.

Исчезновение боли при выполнении блокад больным с коксалгией, у которых отсутствуют патологические изменения в рентгенологической картине тазобедренного сустава и объем движений в суставе полный или ограничен незначительно, свидетельствовало либо о наличии зоны отраженной боли в области тазобедренного сустава, либо о наличии нейродистрофического процесса в периартикулярных тканях (в т.ч. бурситов), причиной которых, как правило, является патология пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Поставленная перед нами вторая задача заключалась в определении характера боли. Так, диагностические блокады, произведенные в зону продукции боли (в том числе и вторичной, например, в грушевидную мышцу при поясничном остеохондрозе), вызывали стойкий обезболивающий эффект, подтверждая наше предположение о локальном генезе боли. Блокады, выполнявшиеся в зонах отраженных болей, когда ориентиром для врача служили субъективные ощущения больных, приводили к нестойкому или неполному эффекту анальгезии. Вышеизложенное не относится к периневральным блокадам, во всех случаях блокирующим проведение болевого импульса. Использование диагностической блокады на этом этапе позволяло дифференцировать истинную причину локальной боли, определяя какое анатомическое образование вовлечено в патологический процесс - бурса, энтезис, мышца или периферический нерв. Если же данные клинического осмотра и дополнительных методов исследования говорили в пользу отраженного характера боли, необходимыми являлись анализ механогенеза боли и уточнение топического уровня поражения. В этих случаях возможными причинами отраженной боли могли быть раздражение вследствие различных патогенетических процессов спинномозговых корешков, периферических нервов или симпатического ствола, нейродистрофические изменения в ПДС, активация мышечных ТТ в структуре соответствующих миофасциальных синдромов. Найденные ТТ в нескольких мышцах, иннервируемых одним нервом, служили предпосылкой для выполнения диагностической блокады с целью дифференциальной диагностики корешкового синдрома (эпидуральная блокада или селективная корешковая блокада), туннельной нейропатии заинтересованного нерва (периневральная инъекция местного анестетика).

Полное исключение участия вертеброгенного фактора в формировании ТПБ или определение возможной его роли в возникновении мышечных дисфункций, нарушении постуральных и двигательных стереотипов являлось третьей задачей. Для верификации вертеброгенных рефлекторных факторов в формировании ТПБ мы применяли периартикулярные вертебральные блокады и сакральные эпидуральные блокады. Раствор анестетика, вводимый эпидурально, блокировал рецепторы пораженных позвоночных сегментов. При наличии дискогенной патологии пациент отмечал усиление боли в зонах иннервации пораженных нервных корешков. При отсутствии диск-радикулярного конфликта введение лекарственного препарата осуществлялось почти безболезненно. Если диск-радикулярный конфликт обусловлен протрузией или грыжей диска, интенсивность болевого синдрома после однократного эпидурального введения анестетика уменьшалась, минимум, на 10 - 15%.

В случае отсутствия анальгезии или минимального уменьшения болевых проявлений в результате проведенной эпидуральной блокады мы осуществляли инъекцию анестетика в зону иннервации задней ветви спинномозгового нерва - периартикулярную блокаду, не уступающую по нашим наблюдениям, в обезболивающем эффекте интраартикулярному введению анестетика. Периартикулярные блокады дугоотростчатых суставов позволяли дифференцировать спондилоартрогенный и интраканальный генезы боли, уточнить топический уровень поражения. У 86% больных в результате проведенных блокад мы отмечали значительное уменьшение боли не только в области позвоночника, но и нижних конечностей. При отсутствии эффекта обезболивания или достижения кратковременной анальгезии с возобновлением прежней интенсивности боли пациентам предлагалось проведение дополнительных методов исследования (КТ, ЯМР) с целью исключения онкопатологии, воспалительного очага и т.д.

Дифференциальная диагностика соматической и висцеральной патологии, также являющейся возможной причиной ТПБ, представляла собой четвертую и заключительную из поставленных перед нами задач. Диагностические блокады этого этапа выполнялись пациентам, на основании клинического обследования которых сложно было выявить доминирующую патогенетическую ситуацию и оценить роль вертебральной патологии в возникновении коксалгии, а распространение боли не ограничивалось ни одним из названных болевых паттернов, в таких случаях нами выполнялась блокада поясничного сплетения.

При отсутствии эффекта обезболивания, кратковременности анальгезии, восстановлении прежней интенсивности боли проводилось дополнительное инструментальное обследование с целью исключения висцеральной патологии, так как известно, что заболевания внутренних органов могут быть источниками висцеральной вегетативной импульсации: паховые и бедренные грыжи, нефроптоз, объемные образования в малом тазу, аденома простаты, послеоперационные рубцово-спаечные процессы в малом тазу и брюшной полости. Для подтверждения висцерального генеза ТПБ выполнялась блокада симпатического ствола.

Выводы

В процессе выполнения различных комбинаций диагностических блокад с соблюдением этапности их применения у больных с жалобами на боль тазобедренно-поясничной локализации мы пришли к следующим выводам:

1) воспроизведение привычной локальной и отраженной боли в момент инъекции следует расценивать как подтверждение правильности предварительного диагноза;

2) отсутствие аналгетического эффекта при условии правильного технического выполнения блокады позволяет исключить блокируемый объект из числа возможных источников боли;

3) кратковременный эффект блокады (на срок действия местного анестетика) свидетельствует либо о доминировании механического (компрессионного), воспалительного или деструктивного фактора в генезе болевого синдрома, либо о превалирующей роли висцеральной вегетативной импульсации;

4) неполный эффект блокады может расцениваться как свидетельство полифакторности болевого синдрома;

5) длительный эффект блокады, намного превышавший известную продолжительность действия анестетика, может расцениваться как прогностически благоприятный для получения положительного эффекта от планируемого курса лечебных блокад.

Таким образом, блокады с локальными анестетиками являются важным диагностическим методом, не имеющим аналогов и позволяющим получить информацию о возможном источнике болевой импульсации, путях ее проведения и механизмах реализации.

Список литературы

1. Хвисюк О.М., фон Фреєден Г. Діагностичні та лікувальні блокади при кульшово-поперековому синдромі. //Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України 21-22 травня 1998 р. Розділ 1. - Київ; Одеса, 1998. - С. 170 - 173.

2. Offierski C., Macnab I. Hip-spine syndromе// Spine. - 1983. - Vol. 8, №3. - P.316 - 321.

3. Каменев Ю.Ф., Берглезов М.А., Батпенов И.Д., Надгериев В.М. и др. Патогенез и лечение болевого синдрома при деформирующем артрозе крупных суставов// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова.- 1996. - №4. - С. 48-52.

4. Климовицкий В.Г., Вакуленко В.М., Худобин В.Ю. и др. Консервативное лечение коксартрозов, сочетающихся с поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника// Травма. - 2000. - Т.1, №2. - С. 227-233.

5. Казьмин А.И., Ветрилэ С.Т., Плотников И.И. Поясничный остеохондроз и боли в области тазобедренных суставов// Актуальные вопр. травматологии и ортопедии. - М. _ 1980. - Вып. 22. - С. 15-20.

6. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. - М.:Медицина, 1997. - 22 с.

7. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях// Болевые синдромы в неврологической практике. - М., 1999. - С. 217-283.

8. Гиммельфарб А.Л., Акбердин Д.Л., Неттов Г.Г. Мышечные контрактуры и их возможный вертеброгенный компонент при коксартрозе// Синдромы позвоночного остеохондроза. - Казань, 1978. - С. 141-145.

9. Иваничев Г.А., Левит К., Карлов В.А. Триггерные феномены// Неврол. вестн. - 1993. - Т.25, №1-2. - С. 81-84.

10. Михайлович В.А., Игнатова Ю.Д. Болевой синдром.- Л.:Медицина, 1990. - 336с.

11. Хвисюк А.Н. Тазобедренно-поясничный синдром (патогенез, диагностика, принципы лечения):Дис… д-ра мед. наук. - Харьков, 2002. - С.114-119.

12. Дедух Н.В., Зупанец И.А., Черных В.Ф., Дроговоз С.М. Остеоартрозы. Пути фармакологической коррекции. - Харків: Основа, 1992. - 140 с.

13. Дуринян Р.А., Арeфьев В.В., Василенко А.М. Разработка опросника для регистрации болевых ощущений и методы их количественной оценки// Анестезиология и реаниматология. - 1983. - № 5. - С. 3-5.